FAKULTASEKONOMIKADANBISNIS

UNIVERSITASGADJAHMADA

FORMUNTUKDIISIPEMINJAM

02.01.ADM.01.B

FORMULIRPEMINJAMANFASILITASFEBUGM

NAMA

:____________________________________________________________
NIM/NIP

:____________________________________________________________

Intansi/Organisasi/Lembaga
BERTINDAKATASNAMA
:Pribadi

Lainnya:___________

Kepanitiaan
UNITKERJA/KEGIATAN
:____________________________________________________________
ALAMATUNITKERJA/KEGIATAN :____________________________________________________________
TELPONUNITKERJA/KEGIATAN :____________________________________________________________
NO.HP(PRIBADI)

:____________________________________________________________

Mengajukanpermohonanpeminjamanberupa:

A. ALAT
SoundSystem
Viewer
Laptop
WerelesTOA
Lainnya:

B. RUANG
RuangSidangFakultas
RuangSidangMahasiswa
RuangKelas:_______
RuangAudioVisual
RuangTransitDosen
Lab.Komputer(A/B)
PertaminaTower
Ruang:_____
Lainnya:

C. TEMPAT
Selasar

Plaza
PasangSpanduk
HalamanParkir
Lainnya:_____

Adapunruang/alatalattersebutakandigunakanpada:

Hari/Tanggal

:______________________________________________

Waktu

:______________________________________________

Keperluan/Acara

:______________________________________________

______________________________________________

Perkiraanpeserta

:_____________________orang

MelibatkanpesertadariluarFEB:
Ya
tidak

Menggunakanparkir
:
mobil
sepedamotor

Sayasudahmembacadanmemahamipoinpoindalamketentuanpeminjamanfasilitas/alatini.Saya
akan bertanggungjawab atas segala konsekuensi peminjaman dan sanggup mentaati ketentuan
ketentuanyangberlaku.

Yogyakarta,___________________
NB:Apabilasudahselesaisegera
Hormatkami(peminjam)

dikembalikanataumelaporpada

petugaskeamanan(SKKK).

__________________
............................................................................................................................................................
DIISIOLEHFAKULTAS

BagianUmum
PelayananKuliah
KasieAkademik
DisetujuiTidaksetuju DisetujuiTidaksetuju DisetujuiTidaksetuju

FAKULTASEKONOMIKADANBISNIS
UNIVERSITASGADJAHMADA

FORMUNTUKDIISIPEMINJAM

02.01.ADM.01.B

SURATPERNYATAAN

Sayayangbertandatangandibawahini:

Nama
:____________________________
NIM

UnitKerja

:____________________________
:____________________________

KETENTUANKHUSUS

1.

PeminjamwajibmentaatidanmenjaganamabaikFakultasEkonomikadanBisnisUGM(berperilaku
yangbaikdantidakmembawaobatterlarang,minumankerasatausejenisnya).

2.

Dilarangmembawamakanandanminuman,kecualidalambentukboxataukemasan.Khususuntuk
RuangAudioVisual,dilarangmembawamakanandanminumandalambentukapapun.

3.

Kerusakan dan/atau kehilangan prasarana dalam ruang dan peralatan selama penggunaan, menjadi
tanggungjawabpengguna/peminjam.

4.

Peminjam harus menjaga kebersihan dengan menyediakan kantong plastik besar dan membuang
kotoran/sampah ke dalam kontong plastik besar tersebut, lalu dibuang ke tempattempat sampah
yangtelahdisediakan.Untukperaturankateringbisadilihatdanditaatiketentuanyangsudahdibuat.

5.

Peminjamwajibmerapikandanmembersihkanfasilitassepertikeadaansemulasetelahselesaimasa
pakainya.Pembersihaninijugatermasukpelepasanspanduk/umbulumbul.

6.

Peminjam dilarang memindahmindahkan kursi, meja, sound system atau barangbarang lainnya di
ruanganyangdipinjamtanpakonfirmasikepadapihakfakultas.

7.

PengecualianterhadapsemuaketentuandiatasakandiputuskantersendiriolehrapatFakultas.

Sayasudahmembacadanmemahamipoinpoindalamketentuanpeminjamanfasilitasruang/alatini.
Saya akan bertanggungjawab atas segala konsekuensi peminjaman dan sanggup mentaati ketentuan
ketentuanyangberlaku.

Yogyakarta,______________________
Hormatkami(peminjam)

_______________________________