Anda di halaman 1dari 22

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

Nama Mahasiswa

: Agustina Marielsa

NIM

: 030.09.005

Dokter Pembimbing : Dr. Irianto Sp.S

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. J

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia

: 32 tahun

Suku bangsa : Manado

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Protestan

Pekerjaan

: TNI AL

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Cilincing-Jakarta Utara

Tanggal masuk : 6 Juni 2014

I.

ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis pada tanggal 7 Juni 2014


Keluhan Utama: Nyeri pada punggung bagian bawah sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Poli Saraf RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan nyeri punggung
bawah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan baru pertama kali dirasakan. Nyeri
pada punggung ini dirasakan muncul mendadak saat pasien ingin mengambil mainan anaknya
dalam posisi membungkuk. Sejak saat itu nyeri dirasakan makin tajam, terutama saat jalan,
berdiri dan duduk. Nyeri berkurang jika dalam posisi istirahat. Sifat nyeri tajam menusuk,
menetap dan menjalar sampai ke bokong. Demam, gangguan BAB dan BAK, dan nyeri-nyeri di
tempat lain disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien belum pernah mengalami nyeri pada pinggangnya sebelumnya. Pasien tidak memiliki
riwayat hipertensi. Riwayat kencing manis / Diabetes Mellitus disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien belum pernah ada yang mengalami keluhan serupa. Hipertensi (-). DM (-)
Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Pribadi
Pasien merupakan anggota TNI AL. Pernah ada riwayat jatuh saat SMP. Pasien sering
berolahraga. Tidak ada riwayat merokok dan minum alcohol sebelumnya.

II.

PEMERIKSAAN FISIK
a.

Status Generalis (tanggal 7 Juni 2014)


Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis / GCS 15 (E4V5M6)

Tanda vital

Tekanan darah

Nadi

: 60 x/menit

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,2oC

: 100/70 mmHg

Kesan Gizi

: Gizi baik

Kepala
Mata
Mulut
Leher
Thoraks

: Normocephali
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
: Tidak sianosis.
: KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Paru-paru

: Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri


: Auskultasi suara napas vesikuler, ronki tidak

ditemukan,

wheezing tidak ditemukan


Jantung
: Auskultasi BJ I-II reguler, murmur dan gallop negatif
Abdomen
:
o Inspeksi
: Datar
o Auskulatasi
: Bising usus positif
o Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar
o Perkusi
: Timpani
Ekstremitas
:
o Atas
: akral hangat, tidak ada oedem
o Bawah
: akral hangat, tidak ada oedem

Status Psikikus
A. Cara berpikir

: Normal.

B. Perasaan hati

: Normothym, tenang

C. Tingkah laku

: Baik

D. Ingatan
E. Kecerdasan

: Baik
: Baik

Status Neurologis
A. Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Brudzinki I

: (-)

Brudzinski II : (-)
Laseque

: (+/+)

Kernig

: (-/-)

B. Kepala
Bentuk

: Normocephali

Nyeri tekan

:-

Pulsasi

:-

Simetri

: Simetris

Sikap

: Tegak

Pergerakan

: Rotasi ke kanan dan kiri tidak terganggu.

C. Leher

D. Kemampuan berbahasa
Afasia Motorik
Afasia Sensorik
Disartria
E. Nervus kranialis

:::-

Nervus Kranialis

Kanan

Kiri

N. I Olfaktorius

Subjektif

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dengan beban

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. II Optikus

Tajam penglihatan

Visus 6/6

Visus 6/6

Lapang penglihatan

Normal

Normal

Melihat warna

Fundus okuli

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. III Okulomotorius

Sela mata

Ptosis (-)

Ptosis (-)

Pergerakan bulbus

Normal

Normal

Strabismus

(-)

(-)

Nistagmus

(-)

(-)

Eksoftalmus

(-)

(-)

Pupil
Diameter 3 mm

Diameter 3 mm

Bulat isokor

Bulat isokor

(+)

(+)

(+)

(+)

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

konvergensi

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Melihat kembar

(-)

(-)

Baik

Baik

Ortoforia

Ortoforia

(-)

(-)

Besar
Bentuk

Refleks cahaya

Refleks

cahaya

konsensual

Refleks

cahaya

N. IV Trokhlearis

Pergerakan

mata

(kebawah-kedalam)

Sikap bulbus

Melihat kembar

N. V Trigeminus

Membuka mulut

Normal

Normal

Mengunyah

Normal

Normal

Mengigit

Normal

Normal

Refleks kornea

(+)

(+)

Sensibilitas muka

Normal

Normal

Normal

Normal

Ortoforia

Ortoforia

(-)

(-)

N. VI Abducen

Pergerakan mata (ke


lateral)

Sikap bulbus

Melihat kembar
N. VII Fasialis

Mengerutkan dahi

(+)

(+)

Menutup mata

(+)

(+)

Memperlihatkan gigi

(+)

(+)

Bersiul

(+)

(+)

Perasaan lidah (2/3

Normal

Normal

(-)

(-)

depan)

Hiperakusis
N.VIII
Vestibulokoklearis

Detik arloji

(+)

(+)

Suara berbisik

(+)

(+)

Tes Swabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Normal

Normal

(+)

(+)

N. IX Glossofaringeus

Perasaan lidah (1/3


belakang)

Sensibilitas laring
N. X Vagus

Arkus faring

Simetris uvula ditengah

Berbicara

Normal

Menelan

Nadi

Refleks

Normal tidak pernah tersedak


Dalam batas normal
Tidak dinilai

okulokardiak
N. XI Accecorius

Mengangkat bahu

(+)

(+)

Memalingkan kepala

(+)

(+)

Normal

Normal

N. XII Hypoglossus

Pergerakan lidah

Tremor lidah

(-)

(-)

Artikulasi

Baik

Baik

F. Badan dan Anggota Gerak


Jenis Pemeriksaan

Kanan

Kiri

Simetris

Simetris

Terbatas

Terbatas

Pergerakan

Baik

Baik

Kekuatan

Eutrofi

Eutrofi

Normotoni

normotoni

(+)

(+)

(+)

(+)

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

1. Badan

Prespirasi

Gerak

kolumna

vertebralis
2. Anggota gerak atas

Motorik

Trofi
Tonus

Refleks fisiologis
Biseps
Triseps
Radius
Ulna

Refleks patologis
(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Pergerakan

Baik

Baik

Kekuatan

Eutrofi

Eutrofi

Normotoni

Normotoni

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

Babinski

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Hoffman-Tromner

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Suhu
Diskriminasi 2 titik

3. Anggota gerak bawah

Motorik

Trofi
Tonus

Refleks fisiologis
Patella
Achilles

Refleks patologis

Schaefer

(-)

(-)

Oppenheim

(-)

(-)

Gordon

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

(-)

(-)

(-)

(-)

Mendel
Bechterew
Rossolimo

Klonus
Paha
Kaki

Tidak

dapat

dinilai

Sensibilitas

Tidak

Taktil

Tidak dapat dinilai


dapat

dinilai

Nyeri

Tidak

Suhu

dinilai

Diskriminasi 2 titik

Tidak

Tidak dapat dinilai

dapat

Tidak dapat dinilai


Tidak dapat dinilai

dapat

dinilai
4.

Koordinasi,

gait,

keseimbangan

Cara berjalan

Tes Romberg

Disdiadokokinesia

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

10

Ataksia

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Rebound phenomenon

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dismetri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

5. Gerak abnormal

Tremor

(-)

(-)

Athetose

(-)

(-)

Mioklonik

(-)

(-)

Chorea

(-)

(-)

6. Alat vegetative

Miksi

Normal

Normal

Defekasi

Normal

Normal

Refleks anal

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Refleks kremaster

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Refleks

Tidak dinilai

Tidak dinilai

bulbocavernosus
7. Laseque

Patrick

(-)

(-)

Kontra Patrick

(-)

(-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

11

Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 6 Juni 2014 saat pasien masuk meliputi
pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan fungsi ginjal, pemeriksaan fungsi hati, pemeriksaan
serta pemeriksaan kadar gula darah sewaktu dengan hasil:
Jenis Pemeriksaan
Pemeriksaan Darah Rutin
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Pemeriksaan Fungsi Ginjal
Ureum
Creatinin
Pemeriksaan Fungsi Hati
SGOT
SGPT
Pemeriksaan Gula Darah
Gula darah sewaktu

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

13.200/ mm3 ()
5.05 juta/ mm3
14,9 g/dl
39% ()
164.000/ mm3

5.000 10.000/ mm3


4.6 6.2 juta/ mm3
13 16 g/dl
40 48%
150 400 ribu/ mm3

24 mg/dl
1.0 mg/dl

17-43 mg/dl
0.9-1.5 mg/dl

40 u/l ()
113 u/l()
90 mg/dl

< 35 u/l
< 41 u/l
80-140 mg/dl

Hasil laboratorium tanggal 10 Juni 2014


Pemeriksaan Darah Rutin
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

10.800/ mm3 ()
4,37 juta/ mm3
8,3 g/dl
26% ()
279.000/ mm3

5.000 10.000/ mm3


4.6 6.2 juta/ mm3
13 16 g/dl
40 48%
150 400 ribu/ mm3

Hasil laboratorium tanggal 12 Juni 2014


Pemeriksaan Darah Lengkap
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil

7.600/ mm3
5.51 juta/ mm3
16,1 g/dl
45%
154.000/ mm3
(dalam %)
20
1

5.000 10.000/ mm3


4.6 6.2 juta/ mm3
13 16 g/dl
40 48%
150 400 ribu/ mm3
(dalam %)
0-1
2-4
12

Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

LED

42
27
10

2-6
50-70
20-40

58 mm/jam

2-8
0-5 mm/jam

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan pasien kadar eritrosit, Hb, dan
hematokrit yang rendah menandakan pasien mengalami anemia. Juga ada peningkatan
leukosit pada hari pertama pasien masuk, menandakan pasien mengalami infeksi. Lalu
menurun pada hari terakhir. Kemudian didapatkan juga peningkatan fungsi hati. Adanya
peningkatan eosinophil yang tinggi menunjukan pasien mempunyai riwayat alergi.

Pemeriksaan Rontgen

Pemeriksaan Rontgen Lumbosacral AP-LAT dengan interpretasi sebagai berikut:


- Struktur tulang baik
13

- Alignment tidak baik, tampak listhesis pada L5-S1 (ringan)


- Corpus dan pedikel baik
-

Diskus Intervertebralis baik

Kesan: Listhesis lumbosacral ringan

MRI LUMBAL

14

15

IV.

DIAGNOSIS KERJA
Ax 1

Ax 2

V.

: Low Back Pain

Diagnosis Klinis

: low back pain

Diagnosis Topis

: radix dorsalis vertebrae lumbalis

Diagnosis Etiologis

: trauma

Diagnosis Patologis

: Spondylosis Lumbal

: Peningkatan fungsi hati

PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa

Rawat Inap

Tirah baring.

16

Observasi tanda vital

Observasi lab darah rutin dan elektrolit darah

Fisioterapi

Medikamentosa

IVFD: RL 20 tpm

Drip ketorolac 30mg / kolf

Tramadol 2x50 mg

Amitriptilin 2 x tab

Diagnostik

VI.

Pemeriksaan Rontgen Lumbosacral

MRI Lumbal

PROGNOSIS
Ad Vitam

: Ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam


Ad Functionam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tgl

Subjective

Objective

Assessment

Planning

17

7/6

Nyeri

TD: 110/70

Diagnosis

D-I

punggung

S: 36.0C

Klinis :

IVFD:
low

RL

20

tpm

bawah (+) N: 80x/m

back pain

dan pusing

RR: 20x/m

Diagnosis

GCS E4V5M6

Topis : radix

Laseq +/+

dorsalis

mg tab

Patrick -

vertebra

Diazepam

Kontra Patrick -

lumbal

mg tab

Drip

ketorolac

30mg / kolf
Tramadol

Diagnosis

Amitriptilin

Etiologis:

2x1/2 tab

trauma

2x50
3x2

Inj.Rantin 2 x 1

Diagnosis
Patologis:
spondylosis
lumbal
8/6

Nyeri

TD 130/90

Diagnosis

IVFD:

D-2

punggung

S: 36.5C

Klinis :

bawah(+),

N: 78x/m

back pain

pusing

RR: 20x/m

Diagnosis

berkurang

GCS E4V5M6

Topis : radix

Laseq +/+

dorsalis

mg tab

Patrick -

vertebra

Diazepam

Kontra Patrick -

lumbal

mg tab

low

RL

tpm
Drip

ketorolac

30mg / kolf
Tramadol

Diagnosis

Amitriptilin

Etiologis:

2x1/2 tab

trauma

20

2x50
3x2

Inj.Rantin 2 x 1

Diagnosis
Patologis:
spondylosis
9/6

Nyeri

TD 140/90

lumbal
Diagnosis

IVFD:

RL

20
18

D-3

punggung

S 36.7C

Klinis :

low

bawah(+).

N: 80x/m

back pain

RR: 20x/m

Diagnosis

Laseq +/+

Topis : radix

tpm
Drip

ketorolac

30mg / kolf
Tramadol

dorsalis

mg tab

vertebra

Diazepam

lumbal

mg tab

Diagnosis

Amitriptilin

Etiologis:

2x1/2 tab

trauma

Konsul

Patologis:

fisioterapi

spondylosis
10/6

Nyeri

TD 130/90

lumbal
Diagnosis

D-4

punggung

S 36.5C

Klinis :

bawah (+)

N: 82x/m

back pain

RR: 20x/m

Diagnosis

Laseq +/+

Topis : radix

IVFD:
low

RL

Drip

ketorolac

30mg / kolf
Tramadol
mg tab

vertebra

Diazepam

lumbal

mg tab

Diagnosis

Amitriptilin

Etiologis:

2x1/2 tab

Patologis:
spondylosis
lumbal

20

tpm

dorsalis

Diagnosis

3x2

Inj.Rantin 2 x 1

Diagnosis

trauma

2x50

2x50
3x2

Inj.Rantin 2 x 1
Paracetamol 3 x
500 mg tab
Curcuma 3 x 1
tab
Rencana

MRI

Lumbal
19

11/6

Nyeri

TD 100/80

Klinis :

low

Tramadol

D-5

punggung

S 36.C

back pain

mg tab

bawah (+)

N: 80x/m

Diagnosis

Diazepam

RR: 20x/m

Topis : radix

Laseq +/+

dorsalis

Amitriptilin

vertebra

2x1/2 tab

2x50
3x2

mg tab

lumbal

Rantin 2 x 1 tab

Diagnosis

Paracetamol 3 x

Etiologis:

500 mg tab

trauma

Curcuma 3 x 1

Diagnosis

tab

Patologis:
spondylosis
12/5

Nyeri

TD 110/70

lumbal
Klinis :

D-6

berkurang

S 36,2C

back pain

mg tab

N: 84x/m

Diagnosis

Diazepam

RR: 20x/m

Topis : radix

Laseq +/+

dorsalis

Amitriptilin

vertebra

2x1/2 tab

low

Tramadol

2x50
3x2

mg tab

lumbal

Rantin 2 x 1 tab

Diagnosis

Paracetamol 3 x

Etiologis:
trauma
Diagnosis
Patologis:

500 mg tab
Curcuma 3 x 1
tab

spondylosis
lumbal

20

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta P, Mardjono M. Neurologi Klinis Dasar. Edisi 15. 2010. Jakarta: Dian
Rakyat.

21

2. Medscape.
Low
Back
Pain
http://emedicine.medscape.com/article/1144130-overview.
[Accessed June 9, 2014]

and
[Updated

Sciatica
Jun
13]

3. Adams and Victor's Neurology. Chapter 11. Pain in the Back, Neck, and Extremities.
9th ed. McGrawhill.
4. Bone. http://bone.co.id/2011/04/28/hernia-nucleus-pulposus-saraf/ accessed on June
9, 2014.
5. Medicastore
http://medicastore.com/penyakit/3226/Herniated_Nucleus_Pulposus_
%28Slipped_Disk%29.html accessed on June 9, 2014.

22