Anda di halaman 1dari 31

Manajement

Kasus meningoensefalitis dengan


afasia motorik DM tipe II dan Fistula
Ani DD Stroke hemoragik
subaraknid
Oleh Alyda Choirunnissa Sudiratna
Sudirman
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ISLAM INDONESIA

Pembimbing

DR IQBAL MOCHAMAD SP,S

Identitas Pasien
Nama
: Tn. S
Umur
: 52 tahun
alamat
: Paron
Pekerjaan
: Petani

Keluhan Utama
Demam terus menerus

RPS

Pasien tidak dapat membuka mulutnya, tidak mau


bicara (+) kadang kadang mengerang, namun
mengerti perintah.
Terdapat lubang pada pantat sebelah kiri, keluar
nanah terasa nyeri bila dipegang. Lubang muncul
sekitar 1 minggu SMRS
Pasien DM sejak 3 tahun SMRS, kontrol rutin di
puskesmas.
pasien tidak melihat padangan double,

RPD
Pasien belum pernah punya riwayat seperti ini
sebelumnya.
Riwayat Demam sebelum masuk rumah sakit (+)
namun naik turun.
Lubang pada anus pasien sudah 3 minggu SMRS,
karena GDS tinggi pasien belum operasi.
Riwayat DM (+) kontrol rutin ke puskesmas dan
mendapatkan terapi, Gula darah tertinggi 450 mmdl,
pernah terdapat luka ulkus diabetikum pada kaki
namun sudah membaik.
Riwayat HT (+) kontrol rutin ke puskesmas dan
mendapatkan terapi
Riwayayat Obesitas (-)
Riwayat nyeri dada atau penyakit jantung (-)

RPK

Riwayat Sroke (+)


Riwayat DM (+)
Riwayat obesitas dalam keluarga (-)
Riwayat HT (+)

Kebiasaan
Pasien sebelumnya bekerja sebagai
petani
bedasarkan cerita keluarga paasien tidak
pernnah menjaga pola makan
Rajin minum obat HT dan DM
Merokok sudah berhenti sekitar 5 tahun
sebeum masuk rumah sakit
Tidak pernah berolah raga

Anamnesis Sistem
C : Nyeri kepala (-) demam (-)
penurunan kesadaran (-) Pelo (+)
K : Berdebar debar (-) nyeri dada (-)
mengunakan satu bantal (+)
R : sesak (-) ngik ngik (-) batuk (-)
G : Nyeri perut (-) Bab (+) nyeri pada
dubur (+) lubang pada dubur (+)
U : BAK (+)
I : Gatal gatal (-)
E : edem (-)

Resume anamnesis
Demam 2 mingu SMRS naik turun

Pemeriksaan Fisik
KU
: cukup
Kesadaran : Baik , Composmentis E3 VX M4
Vital Sign :
HT : 170/100 mmhg
RR: 20x/ menit
HR: 110x/menit, Kuat angkat, Reguler
Suhu : 38,5 C
Kepala : AICD (-)
Mata : pupil isokor, RC +/+ , Diameter pupil
3mm/3mm

Leher : kaku Kuduk ( + )


Thorax : Retaksi (-) simetris (+)
Pulmo
:

Dextra

Sinistra

Palpasi

Simetris

Simetris

Perkusi

sonor

sonor

Fokalpermikus

Simetris

Simetris

Auskultasi

Vesikuler

Vesikuler

Cor
Galop (-)

: SI, S2 Reguler murmur (-)

abdomen
:
Auskultasi : BU + Normal
Palpasi : nyeri (-)

ektrimitas
: Akral teraba hangat , udem
(-) , Arteri dorsalpedis (+) kuat
angkat
Reguler

Status lokalis
look :
tampak lubang dengan diameter
sekitar 0,5 cm
lubang mengeluarkan pus
Feel
Terasa nyeri saat di tekan

STATUS NEUROLOGI

Nervi Cranialis

N. I (Olfaktorius )
dextra dan sinistra

Penciuman

(+)

N. II ( Optikus )
Dextra

Sinistra

Pengelihatan

Normal

Normal

Pengenalan warna

Normal

Normal

Reflek cahaya

Normal

Normal

Fundus Okuli

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Papil

Tidak Dilakukan

Tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius)
N .IV ( Troklearis )
N.VI. ( Abdosen )
Dextra

Sinistra

Gerakan mata
(kanan, medial
,bawah)

Bebas, simetris

Reflek cahaya

Ukuran pupil

3mm

Bentuk pupil

Bulat, isokor, simetris

N. V ( Trigeminus )
Kanan

Kiri

Mengigit

Normal

Membuka Mulut

Normal

Sensibilitas
Atas

Normal

Bawah

Normal

Tengah

Normal

N. VII Fasialis
Kerutan kulit dahi

Dextra

Sinistra

Kedipan mata

Normal

Normal

Lipatan naso-labial

menurun

Normal

Sudut mulut

Lebih rendah

Normal
Normal
Normal
Normal

Mengerutkan dahi
Mengerutkan alis
Menutup mata
Meringis

perot

Normal

Mengembangkan Pipi

melemah

Normal

Tik Fasialis

Lakrimalisasi

Tidak Dilakukan

N. VIII ( Hipoglosus)
Interprestasi
Arkus Faring

Uvula Berada Ditengah

Daya Kecap Lidah

DBN

Tersedak

(-)

Sengau

(-)

N. X ( Vagus )
Intepertasi
Arkus faring

Uvula berada ditengah

Nadi

DBN

Bersuara

Normal

Menelan

Normal

N. XI ( Ascessorius )
Dextra

Sinistra

Memalingkan Wajah

(+)

Mengangkat Bahu

(+)

Sikap Bahu

Simetris

Trofi bahu

Eutrofi

N. XII ( Glosofarigeus)
Inspeksi

Sikap lidah

deviasi ke kanan

Artikulasi

Idak dapat dinilai

Menjulurkan lidah

(+)

PEMERIKSAAN MOTORIK
Ekstrimitas atas

Ekstrimitas bawah

Dextra

Sinistra

Dextra

Sinistra

Gerakan

Terbatas

Bebas

Terbatas

Bebas

Kekuatan

Skoring 1

Skoring 5

Skoring 1

Skoring 5

Tonus

Normotonus

Normotonus

Normotonus

Normotonus

Nyeri

(-)

(-)

(-)

(-)

Trofi

Eutrofi

Eurotrofi

Eutrofi

Eurotrofi

Pemeriksaan Fisiologis Dan


Pemeriksaan Pathologis
Dextra

Sinistra

Bisep

Normal

Normal

Trisep

Normal

Normal

Patela

Normal

Normal

Achiles

Normal

Normal

Dextra

Sinistra

Hoffman

(-)

(-)

Tomner

(-)

(-)

Atetosis(-)
Tremor
(-)
Tremor
Atetosis(-)
(-)

Meningeal sign
intepretasi
Tes kaku kuduk
Tes brudzinki
Tes Kernig

(+)

Pemeriksaan Lab
WBC
PLT
HB

: 18.000 ( 9.000 12.000 )


: 220.000 ( 150.000 300.000 )
: 11 mg/dl ( > 10 mg/dl )

Resume
Pemeriksaan
Fisik
1) Pada
2)
3)
4.
5)
6)
7)
8)
Tonus
Vital
Pupil:
Gerakan
R.Patologi
Kesadaran
Nervi
Sign,
glutea
cranialis:
bentuk
R.Fisiologi
: Terbatas
TD:
:: Babinski
sinistra
compos
bulat,
170/100mmHg,
parese
D=
terdapat
mentis,
(-/-)
N.VIII
3mm, (N.
lubang
GCS
isokor,
N:110
Fasialis
E4V5M6
0,5
reflek
x/menit,
cm
) N.XI
cahaya
mengeluarkan
RR:20
( Glosofarigeus
(+/+),
x/menit,
pusS:
+

DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis kinis

USULAN PEMERIKSAAN

Head

PENATALAKSANAAN
Tegakan
Observasi
diagnosis
penurunan kesadaran
Monitor diagnosis
Tegakan
Monitor
Observasi penurunan kesadaran
Monitor
ABC intake
Monitor
ABC intake