STATUS ILMU JIWA

___________________________________________________________________________
___

III. STATUS MENTAL (tanggal 13 Februari 2015, pukul 10.00 WIB)

A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu (perilaku kacau, sikap dan gerak gerik

tidak tenang, namun pasien terkadang berbicara sendiri)

Tanda Vital
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 86x/ menit
Suhu
: 36,5 oC
Pernafasan
: 20x/ menit
1. Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan, berusia 40 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,
postur tubuh tegap, berkulit coklat tua, berambut hitam pendek bergelombang.
Pada saat wawancara pasien mengenankan baju seragam RSJSH, terlihat tidak
rapih. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara, namun kontak mata kurang
dan konsentrasi baik
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara
: Pasien sedang duduk di kursi sendiri.
Selama Wawancara
: Pasien duduk dengan tenang di

depan

pemeriksa, Pasien kurang melakukan kontak mata

dengan pemeriksa. Perhatian Pasien terhadap
semua pertanyaan dan menjawab pertanyaan yang
Sesudah Wawancara

kurang baik.
: Pasien kembali duduk sendirian.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien pada awalnya kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan dari
pemeriksa dan tidak memperhatikan pertanyaan yang ditanyakan. Namun setelah
beberapa kali ketemu, pasien nampak kooperatif dan menjawab dengan baik.
4. Pembicaraan
Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas, kualitas dan
kecepatan saat berbicara baik. Pasien dapat berbicara spontan jelas, nada suara
cukup. Jawaban pasien cukup konsisten pada tiap wawancara.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : euthym
2. Afek / Ekspresi Afektif : menyempit
3. Keserasian
: Serasi
2

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi (+), auditorik, pasien dapat mendengar suara ular yang berbisik-bisik
b) Ilusi
: Tidak ada
c) Depersonalisasi
: Tidak ada
d) Derealisasi
: Tidak ada
D. Fungsi Intelektual
1.
2.
3.
4.

Taraf Pendidikan
Pengetahuan Umum
Kecerdasan
Konsentrasi dan

5.

Perhatian
Orientasi

Sesuai dengan tingkat pendidikan (lulus SMP)

Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)
Rata-rata
Cukup baik dan Maksimal

Waktu

Baik (Pasien dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

Tempat

Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana

ia berada dan dirawat).

Orang

Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter

muda).

Situasi

Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara

berlangsung).

9.

Daya Ingat
-

Jangka Panjang

Baik (Pasien dapat mengingat nama SD dan SMP nya

dengan benar).

Jangka Pendek

Baik (Pasien dapat mengingat nama pemeriksa yang

diberitahu oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).

Segera

Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas

dari pagi, dan menu sarapan pagi).

12.

Pikiran Abstrak

Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola

13.

Visuospasial

dengan jeruk.)
Baik (dapat menggambar jam.)

14.
15.

Bakat dan kreativitas

Kemampuan Menolong

Tidak dapat terlihat

Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

Diri
E. Proses Pikir
3

1. Arus Pikir
a. Produktifitas
b. Kontinuitas
c. Hendaya Berbahasa

: Cukup
: Inkoheren
: tidak ada

2. Isi Pikir
a. Waham
: Tidak ada
b. Obsesi
: Tidak ada
c. Fobia
: Tidak ada
d. Gagasan Rujukan
: Tidak ada
e. Gagasan Pengaruh
: Tidak ada
F. Pengendalian Impuls

: Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa)
Uji Daya Nilai
Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan

dompet yang terjatuh di jalanan).

Daya Nilai Realita
Terganggu (adanya waham dan halusinasi)

H. Tilikan
Derajat 1 (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit Jiwa)
I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 13 Februari 2015, pukul 10.00 WIB)
A. Status Internus
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
TB/BB
Kulit

: Baik, tampak tidak sakit

: Compos Mentis
: 110/80 mmHg
: 86x/ menit
: 36,5 oC
: 20x/ menit
: 159 cm / 45 kg
: Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban

Kepala

....normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

: Normocephali, rambut warna hitam sedikit beruban, distribusi

Mata

merata, ..tidak mudah ...dicabut.

: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak

Hidung
Telinga

...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.
: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/: Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
4

Mulut

: Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-),

Lidah

trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).

: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi

(-)
Gigi geligi
: Baik
Uvula
: Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil
:T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan :Faring tidak hiperemis
Leher
:KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak
teraba .membesar, trakea letak normal
Thorax
Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun

dinamis,

efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas

simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi
: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi
: Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi
: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/ Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tidak tampak

: Tidak dilakukan.
: Tidak dilakukan
: S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas
-

Atas
: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia

: Tidak diperiksa

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)
2. Tanda rangsang meningeal
3. Refleks fisiologis
4. Refleks patologis
5. Motorik
6. Sensorik
7. Fungsi luhur
8. Gangguan khusus
9. Gejala EPS

: Baik
: Tidak ada
: (+) normal
: Tidak ada
: Baik
: Baik
: Baik
: Tidak ada
: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot ..................................................(N), resting tremor (-), distonia (-)

5

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
Pemeriksaan
10 Oktober
2014

Nama Test

Hasil

Flag Unit

Nilai Rujukan

11,9
34
335
7,6
4,1
10

g/dL
g%
ribu/uL
ribu mm3
juta/mm3
mm/1 jam

11,3-16,0
33-48
130-450
4-10
3,6-5,3
<20

0
3
2
70
20
4

%
%
%
%
%
%

0-1
1-3
2-6
50-70
20-40
2-8

111
17
9

mg/dL
U/L
U/L

<180
<32
<31

HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Lekosit
Eritrosit
LED
Hitung Jenis:
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limposit
Monosit
KIMIA DARAH
GDS
SGOT
SGPT

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang wanita, Ny.K usia 16 tahun datang dengan keluhan mengamuk-ngamuk dan
memukul adik nya sejak 2 minggu SMRS. Keluhan juga disertai dengan sulit tidur dan
mendengar bisikan-bisikan seperti suara ular. Pasien telah mengamuk dan mendengar bisikan
sejak 6 bulan SMRS. Faktor pencetus didapatkan dari pernikahan yang dilakukan terlalu dini
dan bercerai.
Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan afek yang menyempit dan didapatkan arus
pikir yang inkoheren serta ada nya depersonalisasi dari diri pasien, karena pasien merasa
tubuh nya sakit. Daya nilai realitanya terganggu (adanya halusinasi). Tilikannya derajat 1
(Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit Jiwa).

Dari Pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi, dan pemeriksaan penunjang,

keseluruhan dalam batas normal.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
6

 Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial seperti

gangguan hubungan intrapersonal (Os memukul adiknya)

Distress / penderitaan: bicara sendiri, marah-marah tanpa alasan yang jelas dan
sulit tidur.

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi
NAPZA.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya:
- Halusinasi
- Perilaku terdisorganisasi

:
:

auditorik
marah marah dan bicara sendiri.

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.

4. Skizofrenia ini termasuk tak terinci karena :
Memenuhi kriteria umum skizofrenia
Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik,

atau katatonik
Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pascaskizofrenia.

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada diagnosis
Aksis III:Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Masalah dengan keluarga dan pernikahan ( pasein bercerai dengan suaminya)
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current
: 60-51 (gejala sedang/moderate, disabilitas sedang)

GAF saat masuk RS

: 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat

GAF HLPY

berat dalam komunikasi & mengurus diri.)

: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,hendaya
ringan ..dalam fungsi, tapi secara umum masih baik)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
: Skizofrenia Tak Terinci (F20.3)
Aksis II
: tidak ada.
Aksis III
: tidak ada.
Aksis IV
: Masalah dengan keluarga dan pernikahan ( pasein bercerai dengan
Aksis V

suaminya)
: GAF current
: 60-51
GAF saat masuk RS : 20-11
GAF HLPY
: 70-61

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik
B. Psikologik
C. Sosiobudaya

: tidak diketemukan kelainan organik

Tidak diketemukan faktor herediter
: Halusinasi auditorik
: Masalah dengan Pernikahan.

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Ad malam (Pasien pernah membahayakan diri sendiri)

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam (Pasien masih dapat menjalankan kegiatan

sehari-hari, dan fungsi sosialnya masih baik selama gejala-gejala
psikotiknya terkontrol)

Quo ad sanationam

: Dubia ad malam (Tilikan pasien adalah 1. Pasien menyangkal

dirinya sakit)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:
Dukungan keluarga
Pernah bersekolah
Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA
Gejala positif (halusinasi)
b. Faktor Yang Memperberat:
Telah Bercerai
Riwayat sosial pramorbid yang buruk
Riwayat bunuh diri
8

XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Untuk menstabilkan medikasi
Os tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya
2. Psikofarmaka
Risperidon 2x2mg tab per oral
3. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
a) Psikoterapi suportif
Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. Karena
pasien mudah marah, perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan
pengendalian diri dan menghadapi masalah. Pada terapi kelompok adalah
kesempatan untuk menilai dan mengamati respon pasien dalam menghadapi
berbagai sifat, perilaku orang lain dan masalah yang timbul.
b) Psikoterapi reedukatif
Terhadap Pasien
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit
yang

dideritanya,

gejala-gejala,

dampak,

faktor-faktor

penyebab,

pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien

tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala

serupa di kemudian hari

Memotivasi pasien untuk berobat teratur
Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah dan gelisah
ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat mengontrol
marahnya

Terhadap Keluarga Pasien

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan

kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih

Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta
dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan
kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna perbaikan kualitas
hidup pasien

4. Sosioterapi
a) Pelatihan Ketrampilan Sosial
Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJS
Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH
9

Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

10

BAB II
ANALISIS KASUS

Pada pasien ini penegakan diagnosis didasari oleh anamnesis, pemeriksaan status
mental, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Berdasarkana anamnesis yang didapatkan, Pasien memiliki ciri- ciri gangguan
kejiwaan karena adanya gangguan fungsi/ hendaya dan disabilitas yaitu berupa gangguan
dalam fungsi sosial seperti gangguan hubungan intrapersonal (pasien memukul adik nya dan
mengamuk ke keluarga nya) dan Distress / penderitaan: bicara sendiri, marah-marah tanpa
alasan yang jelas, sulit tidur dan berusaha untuk bunuh diri. Os juga memiliki gejala seperti
halusinasi auditorik (pasien dapat mendengar suara seperti suara ular. Halusinasi audiotorik
yang telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih merupakan kriteria
diagnosis Skizofrenia menurut PPDGJ III. Dalam kasus ini terdapat halusinasi saja
(halusinasi audiotorik) terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol, adanya inkoherensi,
kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang datar atau sangat tidak sesuai, yang menunjukkan
gejala umum dari skizofrenia menunjukan kriteria diagnosis Skizofrenia Tak Terinci.
Gejala psikosis seperti adanya halusinasi dapat juga disebabkan oleh berbagai macam
keadaan medis nonpsikiatrik. Pada kasus ini, di dalam anamnesis tidak ditemukan adanya
riwayat gangguan medik, dan pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran Os Compos
mentis, Orientasi dan memori pasien baik, status internus dan status neurologis dalam batas
normal serta dalam pemeriksan penunjang juga tidak terdapat kelainan sehingga
kemungkinan gejala psikosis akibat keadaan medis nonpsikiatrik dapat disingkirkan. Pada
umumnya, pasien dengan gangguan neurologis mempunyai lebih banyak tilikan pada
penyakitnya dan lebih menderita akibat gejala psikiatriknya daripada pasien skizofrenik. Pada
pasien ini ditemukan tilikannya adalah 1. Gejala psikosis juga dapat disebabkan oleh berbagai
macam zat. Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis tidak di dapatkan riwayat penggunaan
Napza.
Pada kasus ini, diberikan obat risperidon untuk mengobati gejala positif yang terdapat
pada pasien ini berupa halusinasi. Risperidon

merupakan obat lini pertama dalam

pengobatan skizofrenia karena kemungkinan obat ini adalah lebih efektif dan lebih aman
daripada antagonis reseptor dopaminegik yang tipikal. Obat ini efektif dalam mengobati
gejala positif maupun gejala negatif dari skizofrenia. Pemberian risperidon 2 kali sehari
dimulai dosis awal dengan dosis anjuran, kemudian dinaikkan setiap 2 sampai 3 hari sehingga
mencapa dosis efektif dan dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikan sampai dosis
11

optimal (2-4 mg) dan dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) kemudian diturunkan
setiap 2 minggu dengan dosis maintanance dan dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun
(diselingi drug holiday 1-2 hari/ minggu) sampai pada tahap taperring of (dosis diturunkan
tiap 2-4 minggu). Lama minimal percobaan antipsikotik adalah 4 sampai 6 minggu pada dosis
yang adekuat. Jika percobaan tidak berhasil, suatu antipsikotik, yang biasanya dari kelas lain
dapat dicoba.

12