Anda di halaman 1dari 45

PENEGAKAN DIAGNOSA DAN

PENATALAKSANAAN TB MDR
Oleh :
Alif Alfi ansyah, S.Ked
Cut Ramadhani, S.Ked
Indra Nurullah, S.Ked
Nova Shanti, S.Ked
Supri Nyakdin, S.Ked

Pembimbing
Dr. Rosniar Nasution, Sp.P

LAPORAN KASUS
STATUS PASIEN PULMONOLOGI
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. FA
Umur : 57 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn. Lama Ds Telaga Meuku 11
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Suku Bangsa : Aceh-Jawa
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 17 Desember 2014
Tanggal Keluar RS : 24 Desember 2014

Banda Mulia Atam


Anamnesa :

Keluhan utama : Batuk berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Aceh Tamiang diantar oleh keluarganya dengan
keluhan batuk di sertai darah yang telah dialami sejak 1 hari SMRS. Pasien
mengaku frekuensi darah yang keluar 1 sendok makan. Darahnya berwarna
merah segar. Sebelum timbul batuk berdarah, pasien sudah mengalami batuk
berdahak 3 tahun. Pasien juga mengeluhkan demam (+) sekali-kali, keringat
malam banyak (-), sesak (-), nyeri dada (+) sekali-kali, nafsu makan menurun
(+) dan berat badan menurun (+). BAB dan BAK normal tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut pengakuan pasien dan anaknya, pasien sudah


mengalami keluhan yang sama sejak 3 tahun yang lalu
dan sudah pernah mendapatkan obat paket TB selama 3
bulan kemudian putus, dan kemudian kembali mendapatkan
OAT selama 6 bulan tuntas.
DM (-) Hipertensi (-), Asma (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Kebiasaan

: Disangkal

: Merokok (-)

Riwayat kontak dengan tetangga yang batuk-batuk : (-)


Riwayat Penggunaan obat : Obat Anti Tuberkulosis (OAT) 6 bulan

STATUS PRESENT

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x /menit, regular, isi
cukup
Frekuensi nafas : 20 x/menit, regular
Suhu
: 36,8 oC

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

Bentuk : Normochepali
Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm ka-ki,
reflek cahaya (+/+).
Hidung :Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-),
darah (-), deviasi septum (-).
Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-), darah (-)
Bibir : Bibir kering (-), sianosis (-)
Rongga mulut: Mukosa buccal hiperemis (-), ukuran tonsil T1/T1,
Faring hiperemis (-)
Leher: Tampak pembesaran kelenjar tiroid (-),
TVJ meningkat (-), deviasi trakea (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-)

THORAKS
Thoraks Anterior
Inspeksi
Dinding dada asimetris
Ketinggalan bernafas (-)
Penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi
Strem
fremitus

Paru kanan,
paru kiri

Kesan

Lap. Paru Atas

Ka > Ki

Abnormal

Lap. Paru
Tengah

Ka > Ki

Abnormal

Lap. Paru
Bawah

Ka > Ki

Abnormal

Perkusi
Kanan

Kiri

Lap. Paru Atas

Sonor
memendek

Sonor memendek

Lap. Paru Tengah

Sonor
memendek

Sonor memendek

Lap. Paru Bawah

Sonor
memendek

Sonor memendek

Auskultasi

Suara nafas

Paru kanan

Paru kiri

Lap. Paru Atas

Vesikuler (+)

Vesikuler
melemah

Lap. Paru Tengah

Vesikuler (+)

Vesikuler
melemah

Lap. Paru Bawah

Vesikuler (+)

Vesikuler

Suara nafas tambahan Paru kanan

Paru kiri

Lap. Paru Atas

Ronkhi (+)

Ronkhi (+)

Lap. Paru Tengah

Ronkhi (+)

Ronkhi (-)

Lap. Paru Bawah

Ronkhi (+)

Ronkhi (-)

Thoraks Posterior
Inspeksi
Dinding dada simetris
Ketinggalan bernafas (-)
Penggunaan otot bantu nafas ( - )
Palpasi
Strem fremitus

Paru kanan, paru


kiri

Kesan

Lap. Paru Atas

Ka > Ki

Abnormal

Lap. Paru Atas

Ka > Ki

Abnormal

Lap. Paru Atas

Ka > Ki

Abnormal

kanan

kiri

Lap. Paru Atas

Sonor memendek

Sonor memendek

Lap. Paru Tengah

Sonor memendek

Sonor memendek

Lap. Paru Bawah

Sonor memendek

Sonor memendek

perkusi

Auskultasi
Suara nafas

Paru kanan

Paru kiri

Lap. Paru Atas

Vesikuler

Vesikuler melemah

Lap. Paru Tengah

Vesikuler

Vesikuler melemah

Lap. Paru Bawah

Vesikuler

Vesikuler melemah

Suara nafas
tambahan

Paru kanan

Paru kiri

Lap. Paru Atas

Ronkhi (+)

Ronkhi (+)

Lap. Paru Tengah

Ronkhi (+)

Ronkhi (-)

Lap. Paru Bawah

Ronkhi (+)

Ronkhi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Pemeriksaan
Haematology

Hasil

Normal

Satuan

Erytrocyte
Haemoglobin
Leucocyte
Trombocyte
Hematokrit

3.32
8.3
6.900
289.000
27.4

4,5 6,2 x 10
14 -16
4000 10000
150000 350000
35 - 50

mm3
g%
mm3
mm3
%

Klinik Darah
Glukosa AD

65

70 140

mg/dl

Bakteriology
Pewarnaan ZNP,
ZN

Positif (+++)

Foto Thorak

Interpretasi Foto :
Identitas Foto
Nama

: Ny. FA

Umur

: 57 tahun

Tanggal pembuatan: 17 Desember 2014


Posisi / Marker

: Posisi PA / Terdapat Marker R pada foto


Pembacaan Foto
KV
Trakea

: Penyinaran foto berlebih


: tertarik ke arah sakit

Soft tissue

: Dalam batas normal

Klavikula

: Simetris (+) deformitas (-) destruksi (-)

Costae intake

ICS kiri

: tidak ada fraktur dan adanya penyempitan

Scapula : Superposisi pada skapula

kanan dan

kiri
Diafragma : Tampak diafragma kanan dan
dan
diafragma kiri tidak dapat dinilai
Jantung : terjadi penarikan jantung kearah
kiri
dan batas kiri jantung tertutup
perselubungan.
CTR tidak dapat dinilai

Paru : tampak fibroinfiltrat di lapang paru

kanan dan Tampak adanya


perselubungan
homogen pada lapang paru kiri bawah sampai
lateral atas. Tampak penebalan di kiri paru atas.

Mediastinum
Para trachea : tampak adanya infiltrat pada para

trakeal
kanan dan kiri tertutup
perselubungan
Para hilus
: Hipervaskularisasi para hilus
kanan dan kiri
tertutup perselubungan
Para kardial : Hipervaskularisasi pada para kardial
kanan
dan kiri tertutup perselubungan
Sinus Costoprhenikus : Tampak tajam pada sisi

kanan
dan tertutup perselubungan
pada
sisi kiri.
Sinus Kardioprenikus : Tampak tajam pada sisi
kanan
dan tertutup perselubungan
pada
sisi kiri.

Kesan foto
Dari hasil foto torak ditemukan KV yang
berlebih sehingga discus intervetebralis yang
terlihat sampai vetebrae thoracalis 7. Tampak
adanya fibroinfiltrat di lapang paru kanan dan
adanya perselubungan homogen di lapang paru
kiri bawah sampai lateral atas. Tampak
penyempitan ICS kiri atas disertai penarikan
trakea dan tampak penebalan pleura kiri atas.

RESUME
Pasien perempuan, umur 57 tahun datang dengan keluhan
batuk berdarah sejak 1 hari SMRS. Batuk berdarah timbul
sekali dalam sehari dengan warna darah merah segar
sebanyak kira-kira 1 sendok makan. Sebelum timbul batuk
berdarah, pasien sudah mengalami batuk berdahak 3
tahuns. Pasien juga mengeluhkan demam (+) sekali-kali,
Sesak (-), nyeri dada(+) sekali-kali, keringat malam banyak
(-), nafsu makan menurun (+) dan berat badan menurun
(+). Pasien mengalami keluhan yang sama sejak 3 tahun
yang lalu dan pernah mendapatkan obat paket TB dan
putus dalam masa 3 bulan pengobatan, dan selanjutnya
mendapatkan OAT kembali selama 6 bulan hingga tuntas.

Pada pemeriksaan fisik: stem fremitus abnormal pada

seluruh lapang paru kiri pada thoraks anterior dan


posterior. Pada perkusi didapatkan sonor memendek pada
seluruh lapang paru kiri dan kanan serta pada auskultasi
terdengar vesikuler melemah pada seluruh lapang paru
kiri. Ditemukan ronkhi pada paru kanan bagian atas
sampai paru bawah serta pada paru kiri atas medial.

Pada foto thoraks PA :

Dari hasil foto torak ditemukan KV yang berlebih sehingga


discus intervetebralis yang terlihat sampai vetebrae
thoracalis 7. Tampak adanya fibroinfiltrat di lapang paru
kanan dan adanya perselubungan homogen di lapang paru
kiri bawah sampai lateral atas. Tampak penyempitan ICS kiri
atas disertai penarikan trakea dan tampak penebalan
pleura kiri atas.

DIAGNOSA BANDING
1. TB Paru relaps Susp. TB MDR + 1. Anemia
Penyakit Kronis
2. Pneumonia
2. Anemia Defisiensi Besi

DIAGNOSA KERJA

TB Paru Relaps Susp. TB Paru MDR +


Anemia Penyakit Kronis

PENATALAKSANAAN

IVFD RL + 1 amp crome 20 gtt/menit


Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Kalnek 1 amp/8 jam
Inj. Vit k 1 gr/hr 1 im
Codein 3 x 2 mg
SF tab 3x1
Benevit C 1x1

TABEL FOLLOW UP

Tanggal

Follow

Terapi

18-122014

TD : 140/100mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,8 C

Ku : batuk berdarah (+),


batuk berdahak (+),
sesekali, sesak napas (-),
keringat malam (-)
Pem.fisik : suara nafas
vesikuler pada
seluruhlapang paru kanan
dan ronkhi (+) pada paru
kanan bagian atas dan
tengah

IVFD RL + 1 amp crome


20 gtt/menit
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 gr
Inj. Ranitidin 1 amp/12
jam
Inj. Kalnek 1 amp/8 jam
Inj. Vit k 1 gr/hr 1 im
Codein 3 x 2 mg
Benevit C 1 x 1
SF tab 3x1

Diagnosa :
TB Paru Relaps susp
TB Paru MDR +
Anemia

19-122014

TD : 130/90 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 C

Ku : batuk berdarah
(+), batuk berdahak (+),
sesekali, sesak napas
(-), keringat malam (-)
Pem.fisik : suara nafas
vesikuler pada seluruh
lapang paru kanan dan
ronkhi (+) pada paru
kanan bagian atas dan
tengah

IVFD RL + 1 amp crome


20 gtt/menit
Inj. Cefotaxime 1 gr/12
gr
Inj. Ranitidin 1 amp/12
jam
Inj. Kalnek 1 amp/8 jam
Inj. Vit k 1 gr/hr 1 im
Codein 3 x 2 mg
Benevit C 1 x 1
SF tab 3x1

Diagnosa :
TB Paru Relaps susp TB
Paru MDR + Anemia

20-122014

TD : 100/70 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 C

Ku : batuk berdarah
(+), batuk berdahak
(+), sesekali, sesak
napas (-), keringat
malam (-)
Pem.fisik : suara nafas
vesikuler pada seluruh
lapang paru kanan dan
ronkhi (+) pada paru
kanan bagian atas dan
tengah

IVFD RL + crome 1 amp


20 gtt/menit
IVFD Levofloxacin 500
1fls/hr
Inj. Ranitidin 1 amp/12
jam
Inj. Vit k 1 gr/hr im
Inj. Kalnex 1 amp/8 jam
Codein 3 x 2 mg
Benevit C 1 x 1
SF tab 1 x 1

Diagnosa :
TB Paru Relaps susp TB
Paru MDR + Anemia

21-122014

TD : 130/90 mmHg
HR : 86 x/i
RR : 24 x/i
T : 37 C

Ku : batuk berdarah
(+), batuk berdahak
(+), sesekali, sesak
napas (-), keringat
malam (-)
Pem.fisik : suara nafas
vesikuler pada seluruh
lapang paru kanan dan
ronkhi (+) pada paru
kanan bagian atas dan
tengah

IVFD + crome 1 amp


20 gtt/menit
IVFD Dextrose 5 %
IVFD levofloxaxin 1
fls/hr
Inj. Ranitidin 1 amp/12
jam
Inj. Kalnek 1 amp/8 jam
Inj. Vit K 1 amp/hr im
Codein 3 x 1
Benevit C 1 x 1
SF tab 3 x 1

Diagnosa :
TB Paru Relaps susp TB
Paru MDR + Anemia

22-122014

TD : 130/90 mmHg
HR : 90 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,9 C

Ku : batuk berdarah (+),


batuk berdahak (+),
sesekali, sesak napas (-),
keringat malam (-)
Pem.fisik : suara nafas
vesikuler pada seluruh
lapang paru kanan dan
ronkhi (+) pada paru
kanan bagian atas dan
tengah

IVFD + crome 1 amp


20 gtt/menit

IVFD Dextrose 5 %
IVFD levofloxaxin 1 fls/12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Kalnek 1 amp/8 jam
Inj.Metoclopramid 1 amp/12
jam (K/P).
Inj. Vit K 1 amp/12 jam
Codein 3 x 1
Benevit C 1 x 1
SF tab 3 x 1
Diagnosa :
TB Paru Relaps susp TB Paru
MDR + Anemia

23-122014

TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,5 C

Ku : batuk berdarah
(+), batuk berdahak
(+), sesekali, sesak
napas (-), keringat
malam (-)

Pem.fisik : suara nafas


vesikuler pada seluruh
lapang paru kanan dan
ronkhi (+) pada paru
kanan bagian atas dan
tengah.

IVFD RL 20 gtt/menit
IVFD levofloxaxin 1 fls/12
jam
Inj. Streptomisin amp/hr
im.
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Kalnek 1 amp/8 jam
Inj.Metoclopramid 1
amp/12 jam (K/P)
Rimstar 4 FDC 1 x 2
Codein 3 x 1
Benevit C 1 x 1
SF tab 3 x 1
Lesipar 300 1 x 1

Diagnosa :
TB Paru Relaps susp TB
Paru MDR + Anemia

24-122014

TD : 110/70 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 24 x/i
T : 37 C

Ku : batuk berdarah (+),


batuk berdahak (+),
sesekali, sesak napas (-),
keringat malam (-)

Pem.fisik : suara nafas


vesikuler pada seluruh
lapang paru kanan dan
ronkhi (+) pada paru kanan
bagian atasdan tengah.

Pukul 16:00 wib pasien PBJ

Rimstar 4 FDC 1 x 2
Lesipar 300 1 x 1

Diagnosa :
TB Paru Relaps susp
TB Paru MDR +
Anemia

Penegakan diagnosa dan


Penatalaksanaan
TB Paru MDR

Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan

oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis


complex.
TB MDR dimana basil M. Tuberculosis resisten
terhadap Rifampisin dan Isoniazid, dengan
atau tanpa OAT lainnya.
TB MDR dapat berupa resistensi primer dan
resistensi sekunder.

Faktor yang Mempengaruhi


Resistensi
1. Faktor Mikrobiologik
2. Faktor Klinik

a. Penyelenggara kesehatan
b. obat
c. Pasien
3. Faktor Program
4. Faktor AIDS- HIV
5. Faktor Kuman

Kategori Resistensi terhadap OAT


Mono-resistance
Poly-resistance
Multidrug-resistance (MDR)
Extensive drug-resistance (XDR)

Mekanisme Resistensi OAT


Mekanisme Resistensi terhadap isoniazid
Mekanisme Resistensi Terhadap Rifampisin
Mekanisme resistensi terhadap Pyrazinamid
Mekanisme Resistensi Terhadap Etambutol
Mekanisme resistensi terhadap streptomysin

Diagnosis
Diagnosis dan pengobatan yang cepat dan tepat untuk
TB-MDR didukung oleh :
pengenalan factor risiko untuk TB-MDR
pengenalan kegagalan obat secara dini
uji kepekaan obat
Pengenalan kegagalan pengobatan secara dini :
Batuk tidak membaik yang seharusnya membaik
dalam waktu 2 minggu pertama setelah pengobatan
Tanda kegagalan : sputum tidak konversi, batuk tidak
berkurang, demam, berat badan menurun atau tetap

Penatalaksanaan

1. OAT Untuk pengobatan TB MDR


Golongan
Golongan-1

Golongan-2

Jenis
Obat Lini Pertama

Obat suntik lini kedua

Obat

Isoniazid (H)

Rifampisin (R)

Etambutol (E)

Pirazinamid (Z)

Streptomisin (S)

Kanamisin (Km)

Amikasin (Am)

Kapreomisin (Cm)

Golongan-3

Golongan-4

Golongan-5

Golongan Florokuinolon

Obat bakteriostatik lini kedua

Samb
Levofloksasin (Lfx)

Moksifloksasin (Mfx)

Ofloksasin (Ofx

Etionamid (Eto)

Protionamid (Pto)

Sikloserin (Cs)

Terizidon (Trd)

Para amino salisilat (PAS)

Obat yang belum terbukti efikasi-nya dan

Clofazimin (Cfz)

tidak direkomendasikan oleh WHO untuk

Linezolid (Lzd)

pengobatan rutin TB MDR

Klaritromisin (Clr)

Imipenem (Ipm)

Amoksilin/
(Amx/Clv)

Asam

Klavulanat

2. Panduan obat TB MDR di Indonesia


Pilihan Panduan OAT TB MDR saat ini adalah :
Km Eto Lfx Cs Z-(E) / Eto Lfx Cs
Z-(E)
Tahap awal : 6 atau 4 bulan setelah terjadi
konversi biakan
Gagal : bila 8 bulan belum terjadi konversi

Samb..
Jika terbukti resisten terhadap kanamisin

maka panduannya

Cm Lfx Eto Cs Z (E) / Lfx Eto


Cs Z (E)
Jika terbukti resisten thd kuinolon
Km Mfx Eto Cs PAS Z (E) / Mfx Eto Cs
PAS Z (E)

Samb
Pasien yang berdasarkan uji kepekaan ulangan

menunjukkan resistansi tambahan terhadap


kanamisin dan kuinolon maka pengobatan standar
MDR dianggap gagal dan pasien akan memulai
pengobatan untuk TB XDR yaitu:
Cm Mfx Eto Cs PAS Z (E) / Mfx Eto Cs
PAS Z (E)

3. Dosis OAT
OAT

Berat Badan (BB)

< 33 kg

33-50 kg

70. Kg

>70 kg

Pirazinamid

20-30 mg/kg/hari

750-1500 mg

1500-1750 mg

1750-2000

Kanamisin

15-20 mg/kg/hari

500-750 mg

1000 mg

1000 mg

Etambutol

20-30 mg/kg/hari

800-1200 mg

1200-1600 mg

1600-2000 mg

Kapreomisin

15-20 mg/kg/hari

500-750 mg

1000 mg

1000 mg

OAT

Berat Badan (BB)

< 33 kg

Levofloksasin

33-50 kg

51-70 Kg

>70 kg

(dosis 7,5-10 mg/kg/hari

750 mg

750 mg

750-1000 mg

1000 mg

1000 mg

1000 mg

1000 mg

Moksifloksasin

7,5-10 mg/kg/hari

400 mg

400 mg

400 mg

Sikloserin

15-20 mg/kg/hari

500 mg

750 mg

750-1000mg

Etionamid

15-20 mg/kg/hari

500 mg

750 mg

750-1000mg

PAS

150 mg/kg/hari

8g

8g

8g

standar)

Levofloksasin
(dosis tinggi)

Pengobatan TB MDR, rekomendasi WHO tahun


2002
Obat resisten

Fase inisial

Fase lanjutan

Durasi (bulan)

OAT

Durasi (bulan)

OAT

H+S

R+Z+E

R+E

H+E+S

R + Z + Amk + Pth,

R + Pth

diikuti
1

R + Z + Pth

H+RS

36

Z+E+Pth+Amk+Fqn

18

E+Pth+Fqn

H+R+E+S

36

Z+Pth+Amk+Fqn+Cyc

18

Pth+Fqn+Cyn

H+R+Z+E+S

36

Pth+Amk+Fqn+Cyc+Pas

18

Pth+Fqn+Cyc

4. Pemantauan Selama pengobatan TB MDR


Evaluasi Pemantauan

Waktu yang di anjurkan

Evaluasi klinik

Pada awal pengobatan, tiap 1 bulan, setelah konversi tiap 2-3


bulan

Penapisan oleh petugas DOT

Setiap pertemuan

Pemeriksaan sediaan apus dan kultur

Tiap bulan sampai konversi, setelah itu sediaan


apus tiap bulan dan kultur tiap 3 bulan.

Berat badan

Pada awal dan tiap bulan

Uji sensitivitas obat

Pada awal pengobatan standar atau perorangan.


Pasien yang tetap positif tak perlu mengulang uji sensitivitas
kurang dari 3 bulan

Foto toraks

Pada awal pengobatan, kemudian tiap 6 bulan

Kreatinin serum

Pada awal pengobatan, kemudian tiap bulan


(jika mungkin) apabila pasien mendapat obat
suntik.

Kalium serum

(TSH)

Tiap bulan jika pasien mendapat suntikan.

Tiap 6 bulan jika mendapat Eto/Pto dan atau


PAS. Pantau tiap bulan tanda/gejala hipotiroid.

Enzim faal hati

Memantau secara periodik selama 1-3 bulan


pada pasien yang mendapat Z untuk jangka lama atau pasien dengan
risiko atau gejala hepatitis.

Skrining HIV

Pada awal pengobatan dan diulang jika ada


indikasi.

Tes kehamilan

Perempuan produktif pada awal pengobatan


dan dapat diulang jika ada indikasi

Prognosis
Dari beberapa studi yang ada menyebutkan
bahwa adanya keterlibatan ekstrapulmoner,
usia tua, malnutrisi, infeksi HIV, riwayat
menggunakan OAT dengan jumlah yang cukup
banyak sebelumnya terapi yang tidak adekuat (
< 2 macam obat yang aktif) dapat menjadi
petanda prognosis buruk pada penderita
tersebut.

Kesimpulan
TB resistensi ganda dimana terjadi resistensi minimal
terhadap obat rifampicin dan isoniazid kini menyebar
dengan sangat cepat diberbagai belahan dunia. Teknik
diagnostic, pemberian obat dan kepatuhan penderita
sangat penting dalam tatalaksana TB dengan resistensi
ganda ini.
Terapi yang dianjurkan dengan memberikan 4 sampai
6 macam obat. Pilihan obat yang diberikan yaitu obat
lini pertama yang masih sensitive disertai obat lini
kedua berdasarkan aktivitas intrinsik terhadap kuman M.
Tuberculosis. Pembedahan perlu dipertimbangkan bila
setelah 3 bulan terapi OAT tidak terjadi konversi
negative sputum.