Anda di halaman 1dari 2
Pemegang Polls / ‘Nomor Polis / Policy Holder = snes Policy Number ‘iis! bila pasion adalah keluarga karyawan : To be files shculd the patient i he employee's family member ‘Nama Karyawan / Employees Name ‘Nama Pasion Patent’ Nemo Rapa Sa ws Hutungan Keuarga/: [J ist = CJ sua =] anak Care Family Refationships: wife ‘husband chit Nomor Sortifat : sevensneene ) Tanga Laie Certs Nurer Dato ith Nomor Sotifikat) : Certeate Number PERNYATAAN PEMBERIAN KUASA POWER OF ATTORNEY ‘Saya monyatakan bahwa: (i) Saya telah mombaca, mengerti dan menjawab pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan bener. Dengan Int saya momberi Kusea kopada setap Doktor, rumah sake, Kink, puskemas, porusahaan aeuransl, badan hukum, perorangan atau organisa! lainnya Yeng mempunyal catatan tau mengetohul Keadaan Kesehatan sey untuk memberktahuken Kepada PT AJ Manulife Indonesia etau mereka yang

Anda mungkin juga menyukai