Pemegang Polls / ‘Nomor Polis /
Policy Holder = snes Policy Number
‘iis! bila pasion adalah keluarga karyawan :
To be files shculd the patient i he employee's family member
‘Nama Karyawan /
Employees Name ‘Nama Pasion
Patent’ Nemo
Rapa Sa ws Hutungan Keuarga/: [J ist = CJ sua =] anak
Care Family Refationships: wife ‘husband chit
Nomor Sortifat : sevensneene ) Tanga Laie
Certs Nurer Dato ith
Nomor Sotifikat) :
Certeate Number
PERNYATAAN PEMBERIAN KUASA
POWER OF ATTORNEY
‘Saya monyatakan bahwa: (i) Saya telah mombaca, mengerti dan menjawab pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan bener.
Dengan Int saya momberi Kusea kopada setap Doktor, rumah sake, Kink, puskemas, porusahaan aeuransl, badan hukum,
perorangan atau organisa! lainnya Yeng mempunyal catatan tau mengetohul Keadaan Kesehatan sey untuk memberktahuken
Kepada PT AJ Manulife Indonesia etau mereka yang