Anda di halaman 1dari 30

A.

DEFINISI
PPOK adalah penyakit yang pada umumnya dapat dicegah dan
diobati, ditandai dengan adanya hambatan aliran udara yang terus-menerus
biasanya progresif dan berhubungan dengan meningkatnya respon saluran
napas terhadap inflamasi kronis..6,7
B. ETIOLOGI
1. Merokok
Pada tahun 1964, the Advisory Committee to the Surgeon General of
the United States telah menyimpulkan bahwa merokok merupakan faktor
risiko utama mortilitas pada bronkitis kronis dan emfisema. Studi longitudinal
berikutnya menunjukkan penurunan FEV1 yang cepat dalam hubungan doserespons terhadap intensitas merokok, yang biasanya dinyatakan sebagai
jumlah batang pertahun (rata-rata jumlah batang rokok yang dihisap per hari
dikalikan dengan lamanya merokok dalam tahun). Hubungan dose-respons ini
diantara menurunnya fungsi paru dan intensitas merokok terhadap tingginya
prevalensi PPOK dengan bertambahnya usia. 2Dikatakan perokok ringan
apabila angka yang didapat 0-200, dikatakan sedang apabila angka yang
didapat 200-600 dan dikatakan berat apabila angkanya >600. 6Semakin besar
angkanya, maka semakin tinggi kemungkinan untuk menderita PPOK. Secara
histrois, tingginya perokok di kalangan laki-laki adalah penjelasan yang paling
mungkin untuk prevalensi PPOK yang lebih tinggi di kalangan laki-laki,
namun, prevalensi PPOK di kalangan perempuan meningkat sebagai
kesenjangan jenis kelamin dalam angka perokok yang telah berkurang dalam
50 tahun terakhir. Kelainan struktur jaringan berkaitan erat dengan respons
inflamasi ditimbulkan oleh paparan partikel atau gas beracun, tetapi
dinyatakan faktor utama dan paling dominan ialah asap rokok dibanding yang
lain.7

2. Respon saluran napas dan PPOK

11

Cenderung meningkatkan bronkokonstriksi sebagai respon terhadap


stimulus eksogen, termasuk metakolin dan histamin, adalah salah satu bentuk
melukiskan tentang asma. Namun, banyak pasien dengan PPOK juga
menunjukkan respon saluran napas yang berlebihan. Diantara orang dengan
asma dan orang dengan PPOK terdapat tumpang tindih dalam respon saluran
napas yang berlebihan, obstruksi aliran udara, dan gejala paru yang
menyebabkan terjadinya rumusan hipotesis Belanda. Hal ini menunjukkan
bahwa asma, bronkitis kronis, emfisema adalah variasi dari penyakit dasar
yang sama, yang dimodulasi oleh faktor lingkungan dan genetik untuk
menghasilkan kesatuan yang secara patologis berbeda. Hipotesis alternatif
British menyatakan bahwa asma dan PPOK adalah penyakit yang berbeda
secara fundamental: Sebagian besar asma dipandang sebagai fenomena alergi,
sedangkan PPOK hasil dari kerusakan dan inflamasi yang berhubungan
dengan merokok. Penentuan validitas antara hipotesis Belanda dan hipotesis
British menunggu identifikasi faktor predisposisi genetik untuk asma dan /
atau PPOK, serta mendalilkan interaksi antara faktor genetik dan faktor risiko
lingkungan.
Studi longitudinal membandingkan respon saluran napas yang
berlebihan pada awal penelitian untuk menurunkan fungsi paru yang telah
menunjukkan bahwa respon saluran napas yang berlebihan jelas merupakan
prediktor menurunkan fungsi paru yan signifikan. Dengan demikian, respon
saluran napas yang berlebihan merupakan faktor risiko untuk PPOK.2
3. Infeksi saluran napas
Ini telah di selidiki sebagai faktor resiko yang potensial terhadap
perkembangan dan kemajuan PPOK pada orang dewasa; infeksi saluran napas
pada anak-anak ditaksirkan sebagai faktor predisposisi yang potensial
terhadap perkembangan PPOK. Pengaruh infeksi saluran napas pada orang
dewasa dalam menurunkan fungsi paru masih kontroversial, tetapi penurunan
fungsi paru jangka panjang secara signifikan tidak mengikuti episode bronkitis

12

atau pneumonia. Efek infeksi saluran napas pada anak-anak pada


perkembangan PPOK sulit ditaksirkan akibat kurangnya data longitudinal
yang adekuat. Kemudian, meskipun infeksi saluran napas merupakan
penyebab terpenting eksaserbasi PPOK, hubungan keduanya baik infeksi
saluran napas dewasa dan anak-anak terhadap perkembangan dan kemajuan
PPOK tetap dibuktikan.2
4. Terpajan polusi di tempat kerja
Meningkatnya gejala pada saluran napas dan obstrusi aliran udara
telah dinyatakan sebagai hasil dari terpajannya debu di tempat kerja. Beberapa
pajanan di tepat kerja, meliputi tambang batu bara, tambang emas, dan tekstil
katun, yang telah dinyatakan sebagai faktor resiko obstruksi aliran udaran
kronis. Namun meskipun bukan perokok di tempat kerja menimbulkan
penurunan FEV1, terpajannya debu merupakan faktor resiko PPOK, sedangkan
ketidaktergantungan rokok, tidak terjadi. Setiap pekerja yang terpajan
cadmium (asap bahan kimia), FEV 1, FEV1/FVC, dan DLCO secara signifikan
menurun, konsisten dengan obstruksi aliran udara dan emfisema. Meskipun
beberapa debu dan asap tempat kerja merupakan faktor resiko PPOK, efek ini
secara substansi nampak kurang penting daripada efek merokok. 2
5. Polusi udara lingkungan
Beberapa peneliti melaporkan meningkatnya gejala saluran napas di
kota dibandingkan di pedesaan, berhubungan dengan meningkatnya polusi di
kota. Namun, hubungan polusi udara dengan obstuksi saluran napas kronis
tetap tidak terbukti. Terpajan rokok terlalu lama yang dihasilkan oleh
pembakaran biomass juga nampak menjadi faktor resiko PPOK dikalangan
perempuan di pedesaan. Namun, kebanyakan populasi, polusi udara
lingkungan merupakan faktor resiko PPOK yang sedikit daripada merokok.2
6. Terpajan rokok, pasif, atau secara tidak langsung

13

Anak-anak yang terpajan rokok saat kehamilan secara signifikan


pertumbuhan paru menurun. Terpajan rokok dalam kandungan juga
berhubungan dengan menurunnya fungsi paru setelah kelahiran. Meskipun
terpajan rokok pasif dihubungkan dengan menurunnya fungsi paru, faktor
resiko PPOK ini penting dalam menurunkan fungsi paru tetap tidak jelas.2
7. Genetik
Meskipun rokok merupakan faktor resiko lingkungan utama
terjadinya COPD, terjadinya obstruksi aliran udara pada perokok sangat
bervariasi. Defisiensi antitripsin 1 (1AT) berat

merupakan faktor risiko

genetik yang terbukti untuk PPOK, ada peningkatan bukti bahwa faktor
genetik lainnya juga ada.2
8. Defisiensi antitripsin 1
Banyak varian dari lokus inhibitor protease (PI atau SERPINA1)
yang mengkodekan 1AT telah dijelaskan. Umumnya alel M dikaitkan dengan
1AT normal. Alel S, dikaitkan dengan sedikit berkurangnya 1AT, dan Z
alel, dikaitkan dengan nyata mengurangi 1AT, juga terjadi dengan frekuensi>
1% pada sebagian besar populasi Kaukasia. Individu jarang mewarisi alel nol,
yang menyebabkan tidak adanya produksi 1AT melalui mutasi heterogen.
Individu dengan dua alel Z atau satu Z dan satu alel nol disebut sebagai Pi z,
yang merupakan bentuk paling umum dari defisiensi 1AT berat.
Meskipun hanya 1-2% pasien PPOK ditemukan mengalami
defisiensi 1AT berat sebagai penyebab PPOK, pasien ini menunjukkan
bahwa faktor genetik memiliki pengaruh besar terhadap kerentanan terjadinya
PPOK. Individu Piz sering menjadi PPOK onset dini, tapi memastikannya bias
dalam mengumumkan individu Piz yang biasanya termasuk subyek Piz yang
diuji terhadap defisiensi 1AT karena mereka mengalami PPOK berarti bahwa
fraksi individu Piz yang akan menjadi PPOK dan distribusi usia untuk
terjadinya PPOK pada subyek Piz tetap tidak diketahui. Sekitar 1 dari 3000
orang di Amerika Serikat mewarisi defisiensi 1AT berat, tetapi hanya
14

sebagian kecil dari individu telah mengakuinya. Uji laboratorium klinis yang
paling sering digunakan untuk menampilkan adanya defisiensi 1AT adalah
pengukuran imunologi 1AT dalam serum.
Sebuah persentase yang signifikan dari variabilitas fungsi paru di
antara individu Piz dijelaskan oleh perokok, perokok dengan defisiensi 1AT
berat lebih mungkin untuk menjadi PPOK pada usia dini. Namun, PPOK pada
subyek Piz, bahkan di kalangan perokok saat ini atau bekas perokok, tidak
pasti. Di antara Piz bukan perokok, variabilitas yang mengesankan telah
dicatat dalam terjadinya obstruksi aliran udara. Faktor genetik dan / atau
lingkungan lainnya mungkin berkontribusi terhadap variabilitas ini.2
C. KLASIFIKASI
Berdasarkan GOLD, PPOK dibagi atas 4 derajat berdasarkan tingkat
keparahannya, yaitu :5
Tabel 1. Kriteria GOLD Untuk Tingkat Keparahan PPOK
Stadiu
Tingkat
m
Gejala
Spirometri
Keparahan
GOLD
0
Beresiko
Batuk kronis , produksi Normal
sputum
I
Ringan
Dengan atau tanpa batuk FEV1/FVC<0.7 dan FEV1kronis atau produksi sputum 80% terprediksi
IIA
Sedang
Dengan atau tanpa batuk
FEV1/FVC<0.7
dan
kronis atau produksi sputum 50%FEV1<80% terprediksi
III
Berat
Dengan atau tanpa batuk
FEV1/FVC<0.7
dan
kronis atau produksi sputum 30%FEV1<50% terprediksi
IV
Sangat berat
Dengan atau tanpa batuk
FEV1/FVC<0.7 dan FEV1kronis atau produksi sputum <30% terprediksi atau FEV1<50% terprediksi dengan
tanda gagal napas atau gagal
jantung kanan
Sumber : Fauci, Anthony S, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Harrisons
Principles of Internal Medicine 17th Edition. United States of America: The McGraw-Hill
Companies; 2008; Chapter 254

D. PATOGENESIS

15

Keterbatasan aliran udara, merupakan perubahan fisiologis utama pada


PPOK, hasil dari baik obstruksi saluran napas kecil dan emfisema.
Patogenesis emfisema dapat dibagi menjadi 4 peristiwa yang berhubungan :
(1) Terpajan asap rokok yang lama menyebabkan pengumpulan sel inflamasi
dalam paru-paru. (2) Sel-sel inflamasi melepaskan proteinase yang merusak
matriks ekstraseluler paru. (3) Hilangnya sel matriks menyebabkan terjadinya
apoptosis sel-sel paru. (4) perbaikan elastin yang tidak efektif dan mungkin
komponen matriks ekstraseluler lainnya menyebabkan pembesaran celah
udara yang mengidentifikasi emfisema pulmoner.2

Gambar 1. Patogenesis emfisema2

.Elastase : Hipotesis antielastase


Elastin, komponen utama serabut elastis, adalah komponen matriks

ekstraseluler yang sangat stabil yang mengintegritas baik saluran napas kecil
16

dan parenkim paru. Elastase : hipotesis antielastase dikemukakan pada


pertengahan 1960 menyatakan bahwa keseimbangan elastin-degrading
enzyme

dan

inhibitornya

menentukan

kerentanan

untuk

terjadinya

destruemfisema.ksi paru yang menyebabkan pembesaran celah udara. Hingga


hari ini, elastase : hipotesis antielastase merupakan mekanisme utama
terjadinya emifisema.2
2. Proteolisis matriks ekstraseluler dan inflamasi
Makrofag beredar di celah udara bawah dalam kondisi normal. Ketika
terpajan oksidan dari asap rokok, histone deacetylase-2 tidak aktif, perubahan
keseimbangan kromatin longgar atau asetylated, terpajan nuclear factor kB
dan menghasilkan transkripsi matrix metalloproteinase-9, proinflammatory
cytokines interleukin 8 (IL-8), dan tumor necrosis factor (TNF ); ini
menyebabkan terkumpulnya neutrofil. CD8+ T cell didapatkan dalam respon
terhadap asap rokok dan melepaskan interferon inducible protein-10 (IP-10,
CXCL-7)

yang

menyebabkan

mealloproteinase-12

produksi

(MMP-12)).

serineproteinase, khususnya

elastase

elastase

Matrix

makrofag

mealloproteinase

(matrix
dan

neutrofil, bekerja bersama-sama

menurunkan inhibitor lainnya, menyebabkan destruksi paru.


Seiring dengan hilangnya silia pada epitelium saluran napas yang
diinduksi asap rokok memberi kecendrungan terjadinya infeksi bakteri dengan
neutrofilia. Anehnya penyakit paru tahap akhir,setelah penghentian rokok yang
lama masih terdapat respon inflamasi yang banyak, menyatakan bahwa
mekanisme inflamasi yang diinduksi asap rokok yang mengawali terjadinya
penyakit yang berbeda dengan mekanisme pertahanan inflamasi setelah
berhenti merokok.
Kolagen yang beredar di PPOK sangat kompleks. Terdapat 3 kolagen
(MMP-1, MMP-8, dan mMP-13) yang mengawali pembelahan kolagen
interstisial yang diinduksi baik oleh sel inflamasi maupun sel struktural di
PPOK. Sementara kolagen dipecah sebagai unit alveolar yang terobliterasi,
17

secara keseluruhan jaringan meningkatkan kolagen di paru yang mengalami


PPOK, dengan secara jelah terdapat akumulasi di submukosa.2
3. Kematian sel
Pembesaran celah udara dengan hilangnya unit alveolar jelas
membutuhkan keduanya matriks ekstraseluler dan sel yang hilang. Teori
tradisional menunjukkan bahwa proteinase sel inflamasi mendegradasi matriks
ekstraselular paru sebagai peristiwa utama, dengan hilangnya sel mengarah ke
terjadinya apoptosis. Apakah apoptosis adalah peristiwa primer atau sekunder
pada PPOK masih harus ditentukan.2
4. Perbaikan tidak efektif
Kemampuan paru-paru orang dewasa untuk memperbaiki kerusakan
alveoli nampaknya terbatas. Apakah proses septation yang bertanggung jawab
untuk alveogenesis selama pengembangan paru-paru dapat diinisiasi kembali
tidak jelas. Pada model hewan, pengobatan dengan asam trans retinoic telah
menghasilkan

beberapa

perbaikan.

Juga,

reseksi paru

menghasilkan

pertumbuhan paru terkompensasi yang tersisa pada model hewan. Selain


memulihkan selularitas setelah cedera, tampaknya sulit bagi orang dewasa
untuk sepenuhnya mengembalikan matriks ekstraseluler yang sesuai, terutama
serabut elastis yang fungsional.2
E. DIAGNOSIS
1. Riwayat
Tiga Gejala yang paling utama pada PPOK adalah batuk, produksi
sputum, dan exertional dyspnea. Banyak pasien yang mengalami gejala seperti
ini selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun sebelum mencari perhatian
medis. Meskipun proses terjadinya obstruksi aliran udara bertahap, banyak
pasien saat timbulnya penyakit menjadi penyakit akut atau eksaserbasi.
Namun, biasanya menunjukkan adanya gejala sebelum menjadi eksaserbasi
akut. Terjadinya exertional dyspnea, sering digambarkan sebagai peningkatan
18

upaya untuk bernapas, berat, rasa lapar akan udara, atau terengah-engah, bisa
berbahaya. Ini adalah cara terbaik yang ditimbulkan oleh riwayat yang
dipusatkan pada kegiatan fisik yang khas dan bagaimana kemampuan pasien
untuk melakukan itu telah berubah. Kegiatan tersebut melibatkan kerja lengan
yang signifikan, terutama pada atau di atas bahu, yang sangat sulit terutama
bagi pasien dengan PPOK. Sebaliknya, aktivitas yang memungkinkan pasien
untuk memperkuat lengan dan menggunakan otot bantu pernapasan yang
ditoleransi lebih baik. Contoh kegiatan tersebut meliputi mendorong kereta
belanja, berjalan di treadmill, atau mendorong kursi roda. PPOK fase lanjut,
ciri utamanya adalah sesak yang memburuk saat aktivitas dengan
meningkatnya gangguan untuk melakukan pekerjaan atau hobi. Pada fase
lanjut, pasien terengah-engah melakukan kegiatan biasa sehari-hari. 2,5
Yang mengiringi memburuknya obstruksi aliran udara adalah
peningkatan frekuensi eksaserbasi. Pasien juga mungkin mengalami
hipoksemia saat istirahat dan memerlukan oksigen tambahan.2,5
2. Pemeriksaan Fisik
Pada fase awal PPOK, pasien biasanya mengalami pemeriksaan fisik
yang sepenuhnya normal. Saat ini perokok mungkin memiliki tanda-tanda
merokok aktif, termasuk bau asap rokok atau pewarnaan nikotin pada kuku.
Pada pasien dengan penyakit yang lebih berat, pemeriksaan fisiknya
khususnya adalah fase ekspirasi yang memanjang dan mengi saat ekspirasi.
Selain itu, tanda-tanda hiperinflasi termasuk dada seperti tong dan volume
paru-paru membesar dengan letak diafragma yang rendah yang dinilai dengan
perkusi. Pasien dengan obstruksi aliran udara yang berat mungkin juga
menunjukkan penggunaan otot bantu pernapasan, duduk dalam karakteristik
"tripod" posisi untuk memudahkan menggerakkan sternokleidomastoid, sisi
tak sama panjang, dan otot interkostal. Pasien dapat mengembangkan sianosis,
terlihat di bibir dan kuku tempat tidur.

19

Meskipun pengajaran sebelumnya bahwa pasien dengan emfisema


dominan, disebut "pink puffers," kurus dan tidak sianosis saat istirahat dan
menggunakan otot bantu, dan pasien dengan bronkitis kronis lebih cenderung
menjadi gemuk dan sianosis ("blue bloaters"), saat ini bukti menunjukkan
bahwa sebagian besar pasien memiliki elemen dari keduanya baik bronkitis
dan emfisema dan pemeriksaan fisik tidak dapat dipercaya dapat membedakan
dua kesatuan.
Penyakit fase lanjut dapat disertai dengan gejala sisa sistemik, dengan
kehilangan

berat badan yang signifikan, gejala sisa bitemporal, dan

kehilangan difus jaringan adiposa subkutan. Sindrom ini telah dikaitkan


dengan keduanya asupan oral yang tidak adekuat dan peningkatan kadar
sitokin inflamasi (TNF-). Sisa-sisa tersebut merupakan faktor prognosis
buruk yang independen pada PPOK. Beberapa pasien dengan penyakit fase
lanjut mengalami gerakan tulang rusuk ke arah dalam yang paradoksal dengan
inspirasi (tanda Hoover), hasil perubahan vektor dari kontraksi diafragma pada
tulang rusuk akibat hiperinflasi kronis.
Tanda-tanda gagal jantung kanan yang jelas, yang disebut cor
pulmonale, relatif jarang terjadi sejak munculnya terapi oksigen tambahan.
Clubbing finger bukanlah tanda PPOK, dan kehadirannya harus
diwaspadai oleh dokter untuk memulai investigasi penyebab clubbing. Pada
populasi ini, terjadinya kanker paru adalah penjelasan yang paling mungkin
untuk terjadinya clubbing baru-baru ini.2,4,5
3. Pemeriksaan Laboratorium
Tanda khas PPOK adalah obstruksi aliran udara. Uji fungsi paru
menunjukkan obstruksi aliran udara dengan penurunan FEV1 dan FEV1/FVC.
Dengan memburuknya tingkat keparahan penyakit, volume paru dapat
meningkat, menyebabkan meningkatnya kapasitas total paru, kapasitas residu
fungsional, dan volume residu. Pada pasien dengan emfisema, kapasitas difus
menurun, menggambarkan karakteristik penyakit berupa destruksi parenkim.
20

Derajat obstruksi aliran udara merupakan faktor prognostik penting pada


PPOK dan merupakan dasar untuk klasifikasi penyakit menurut GOLD. Barubaru ini telah menunjukkan bahwa indeks multifaktorial memasukkan
obstruksi aliran udara, latihan, dyspnea, dan indeks massa tubuh sebagai
prediktor mortalitas yang lebih baik daripada fungsi paru saja.
Walaupun analisa gas darah dan oksimetri tidak sensitif, mereka dapat
menunjukkan hipoksemia saat istirahat dan aktivitas. Analisa gas darah
memberikan informasi mengenai peredaran alveolus dan asam-basa dengan
mengukur PCO2 dan pH. Perubahan pada pH dengan PCO2 adalah 0,08 unit/10
mmHg akut dan 0,03 unit/10 mmHg kronis. Gagal ventilasi didefinisikan
PCO2>45 mmHg, kondisi akut atau kronis. Analisa gas darah merupakan
komponen penting untuk mengevaluasi gejala eksaserbasi. Peningkatan
hematokrit memberikan kesan adanya hipoksemia kronis, seperti tanda
hipertrofi ventrikel kanan.
Tabel 2 . Indikator Utama Mempertimbangkan Diagnosis PPOK
Mempertimbangkan PPOK, dan melakukan spirometri, jika semua indikator ada pada
individu >40 tahun. Indikator ini meningkatkan kemungkinan diagnosis PPOK. Spirometri
diperlukan untuk menegakkan diagnosis PPOK.
Dispnue : Progresif (memburuk setiap waktu)
Secara karakteristik memburuk saat aktivitas
Persisten
Batuk kronis : Mungkin intermiten dan mungkin tidak produktif
Produksi sputum kronis
Riwayat terpajan faktor resiko : Rokok
Asap dari dapur dan gas
Asap dan bahan kimia ditempat kerja
Riwayat keluarga dengan PPOK
Sumber : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Pocket Guide
To COPD Diagnosis, Management, and Prevention; 2013

F.

DIAGNOSIS BANDING
Tabel 3. Diagnosis banding PPOK
Diagnosis
PPOK

Bentuk Klinis
Onset paruh baya
21

Asma

Gagal jantung
kongestif
Bronkiektasis

Tuberkulosis

Obliterative
bronchiolitis

Diffuse
panbronchiolitis

Gejala progresif lambat


Riwayat merokok atau terpajan asap lainnya
Onset dini (sering pada masa kanak-kanak)
Gejala bervariasi dari hari ke hari
Gejala memburuk pada malam hari/dini hari
Alergi, rhinitis, dan/atau ekzema juga ada
Riwayat keluarga mengalami asma
X-ray dada menunjukkan jantung berdilatasi,
edema paru
Uji fungsi paru mengindikasikan restriksi volume,
bukan keterbatasan aliran udara
Jumlah sputum purulen banyak
Paling sering dihubungkan dengan infeksi bakteri
X-ray dada/CT scan menunjukkan dilatasi bronkus
atau penebalan dinding bronkus
Onset semua umur
X-ray dada menunjukkan infiltrat pada paru
Prevalensi TB lokal yang tinggi
Konfirmasi dengan mikrobiologi
Onset usia muda dan bukan perokok
Riwayat rematoid artritis atau terpapar asap
Nampak setelah transplantasi paru atau sumsum
tulang
CT Scan pada saat ekspirasi menunjukkan area
hipodens.
Sebagian besar nampak pada keturunan Asia
Banyak pada laki-laki dan bukan perokok
Hampir semua yang mengalami sinusitis kronis
X-ray dada dan HCT menunjukkan opasitas
bernodul kecil difusa di centrilobular dan
hiperinflasi

Sumber : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Pocket
Guide To COPD Diagnosis, Management, and Prevention; 2013

G. PENILAIAN PPOK

22

Tujuan penilaian PPOK adalah untuk menentukan tingkat keparahan


penyakit. Hal ini berpengaruh pada status kesehatan pasien, dan resiko di masa
depan (eksaserbasi, rawat inap, kematian) agar mengendalikan terapi. Secara
terpisah, menilai aspek-aspek penyakit dibawah ini :
H. GEJALA
Kuesioner yang sah seperti COPD Assessment Test (CAT), Modified
British Medical Research Council (MRC) Breathlessness Scale, atau Clinical
COPD Questionnaire (CCQ) yang harus digunakan untuk menilai
gejala.5,9,10,11
Tabel 4. Modified British Medical Research Council (MRC) Breathlessness
Scale
Skal
Derajat Sesak Berkaitan dengan Aktivitas
a
1
Tidak ada sesak kecuali dengan aktivitas berat
2
Sesak mulai timbul jika berjalan cepat atau naik bukit kecil
3
Berjalan lebih lambat dari kebanyakan orang, berhenti setelah 1 mil, atau
berhenti setelah 15 menit berjalan.
4
Berhenti untuk bernapas setelah berjalan sekitar 100 meter atau setelah
beberapa menit
5
Sangat sesak bila meninggalkan rumah atau ketika berpakaian atau tidak
berpakaian.
Sumber : Fletcher CM, Elmes PC, Fairbairn MB et al. (1959) The significance
of respiratory systems and the diagnosis of chronic bronchitis in a working
population. British Medical Journal 2:257-66.

Tabel 5. COPD Assessment Test (CAT)

23

Aku tidak pernah


batuk

Aku batuk setiap


saat

Aku tidak
berdahak
(mukus) di dada

Di dadaku penuh
dahak (mukus)

Dadaku tidak
terasa sempit

Dadaku terasa
sangat sempit

Ketika aku naik


ke sebuah bukit
atau tangga 1
tingkat, aku tidak
sesak

Ketika aku naik


ke sebuah bukit
atau tangga 1
tingkat, aku
sangat sesak

Aku merasa tidak


terbatas dalam
melakukan
aktivitas di
rumah

Aku merasa
sangat terbatas
dalam
melakukan
aktivitas di
rumah

Aku percaya diri


meninggalkan
rumahku
disamping
kondisi paruparuku

Aku tidak
percaya diri
meninggalkan
rumahku karena
kondisi paruparuku

Aku dapat tidur

Aku tidak dapat


tidur karena
kondisi paruparuku

Aku memiliki
banyak energi

Aku
tidakmemiliki
banyak energi

Sumber : P.W. Jones, G. Harding, P. Berry, I. Wiklund, W-H. Chen


and N. Kline Leidy. Development and first validation of the COPD
Assessment Test. Eur Respir J 2009, 34: 648654.

24

I. Derajat keterbatasan aliran udara (menggunakan spirometri)


Tabel 7. Klasifikasi Tingkat Keparahan Keterbatasan Aliran Udara pada
PPOK (Berdasarkan FEV1 Post Bronkodilator)
Pada pasien dengan FEV1/FVC<0.70
GOLD 1
Ringan
FEV180% terprediksi
GOLD 2
Sedang
50%FEV1<80% terprediksi
GOLD 3
Berat
30%FEV1<50% terprediksi
GOLD 4
Sangat berat
FEV1<30% terprediksi
Sumber : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Pocket Guide To
COPD Diagnosis, Management, and Prevention; 2013

I. RESIKO EKSASERBASI
PPOK eksaserbasi adalah peristiwa akut yang dikarakteristikkan
dengan memburuknya gejala respirasi pasien dimana bervariasi melewati
normal dari hari ke hari dan menyebabkan perubahan terapi. Prediktor terbaik
yang seringkali eksaserbasi (2 atau lebih per tahun) adalah riwayat pengobatan
sebelumnya; resiko eksasebasi juga meningkat selama memburuknya
keterbatasan aliran udara.5
J.

KOMORBIDITAS
Penyakit kardiovaskular, osteoporosis, depresi dan cemas, disfungsi
otot rangka, sindrom metabolik, dan kanker paru diantara penyakit lainnya
sering terjadi pada pasien PPOK. Kondisi komorbiditas ini mempengaruhi
mortalitas dan rawat inap, dan harus diamati secara rutin dan diobati
sewajarnya.5
Mengkombinasikan penilaian PPOK gunanya untuk memperbaiki managemen
PPOK,

Gejala
Gejalanya sedikit (mMRC 0-1 atau CAT<10) : pasien A atau C

25

Gejalanya banyak (mMRC2 atau CAT10) : pasien B atau D

Keterbatasn aliran udara


Resiko rendah (GOLD 1 atau 2) : pasien A atau B
Resiko tinggi (GOLD 3 atau 4) : : pasien C atau D

Eksaserbasi
Resiko rendah (1 per tahun) : pasien A atau B
Resiko tinggi (2 per tahun) : : pasien C atau D

Klasifikasi keerbatasan alaian udara

Resiko

Tabel 8. Kombinasi Penilaian PPOK

Resiko

1
0

1
mMRC 0-1

mMRC 2

CAT <10

CAT 10

Riway
at
eksaser
basi

Gejala
Skor mMRC atau CAT

Pasie
n
A
B
C
D

Karakteristik
Resiko rendah
Gejalanya sedikit
Resiko rendah
Gejalanya banyak
Resiko tinggi
Gejalanya sedikit
Resiko tinggi
Gejalanya banyak

Klasifikasi
Spirometri
GOLD 1-2

Eksaserbasi
per tahun
1

0-1

<10

GOLD 1-2

10

GOLD 3-4

0-1

<10

GOLD 3-4

10

mMRC

CAT

Sumber : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Pocket Guide To
COPD Diagnosis, Management, and Prevention; 2013

26

K. PENGOBATAN
1. Terapi Non Farmakologi PPOK
Berhenti

merokok

merupakan

jumlah

yang

paling

banyak

mempengaruhi riwayat PPOK. Para ahli kesehatan menganjurkan semua


pasien untuk berhenti merokok.5

Konseling yang disampaikan oleh dokter dan ahli kesehatan lainnya yang
secara signifikan meningkatkan angka penghentian dengan strategi yang
lebih diinisiasi oleh dirinya sendiri. Bahkan keterangan waktu konseling (3
menit) mendorong perokok untuk berhenti menghasilkan angka berhenti
merokok sebesar 5-10%.

Terapi pengganti nikotin (permen karet nikotin, inhaler, alat semprot


hidung, transdermal patch, obat tablet dibawah lidah, atau obat batuk
tablet) seperti halnya farmakoterapi dengan vareniklin, bupropin, atau
nortriptilin dapat dipercaya meningkatkan angka pemantangan merokok
jangka panjang dan pengobatan ini secara signifikan lebih efektif daripada
placebo.
Pencegahan merokok : menganjurkan polisi mengendalikan tembakau

secara komprehensif dan program pemberitahuan tidak merokok harus jelas,


konsisten da berulang kali. Bekerjasama dengan pemerintah dalam
memperkenankan undang-undang untuk mendirikan sekolah, fasilitas umum,
dan lingkungan kerja bebas rokok dan menganjukan pasien untuk menjaga
rumah bebas rokok.
Terpajan polusi kerja : menegaskan pencegahan primer, dimana
merupakan pencapaian yang terbaik dengan mengeliminasi atau menurunkan
terpajannya substansi yang bermacam-macam di tempat kerja. Pencegahan
sekunder, dicapai melalui pengawasan dan deteksi dini, juga penting.
Polusi udara di dalam dan di luar ruangan: peralatan mengukur
gunanya menurunkan atau mencegah polusi udara di dalam ruangan dari
27

bahan bakar boimass untuk memasak dan pemanas di tempat tinggal yang
berventilasi buruk. Menyarankan pasien untuk memonitor publik dengan
memberitahu kualitas udara dan, tergantung tingkat keparahan penyakit,
mencegah dengan giat latihan di luar ruangan atau tinggal didalam ruangan
selama episode polusi.
Aktivitas fisik : semua pasien PPOK memperoleh manfaat dari
aktivitas fisik teratur dan harus berulang kali dianjurkan untuk tetap aktif.

2. Terapi Farmakologi PPOK5


1) Bronkodilator

Terapi inhalasi yang paling disukai

Pilihannya antara 2 agonis, antikolinergik, teofilin atau terapi kombinasi


tergantung pada tersedianya pengobatan dan setiap respon individu dalam
meringankan gejala dan efek samping.

Bronkodilator diberikan jika diperlukan atau dasarnya untuk mencegah


atau mengurangi gejala.

Bronkodilator

inhalasi

jangka

panjang

cocok

dan

lebih

efektif

menringankan gejala daripada bronkodilator jangka pendek.

Bronkodilator inhalasi jangka panjang menurunkan eksaserbasi dan


berkaitan dengan rawat inap dan memperbaiki gejala dan status kesehatan,
tiotropium meningkatkan keefektifan rehabilitasi pulmoner

2) Kortikosteroid inhalasi
Pada PPOK dengan FEV1 <60% terprediksi, pengobatan teratur
dengan kortikosteroid inhalasi memperbaiki gejala, fungsi paru dan kualitas
hidup, dan menurunka frekuensi eksaserbasi. Terapi kortikoseroid inhalasi
28

dihubungkan dengan meningkatnya resiko pneumonia. Penarikan dari


pengobatan dengan kortikosteroid inhalasi menyebabkan eksaserbasi pada
beberapa pasien. Monoterapi jangka panjang dengan kortikosteroid inhalasi
tidak direkomendasikan.
3) Kombinasi kortikosteroid inhalasi/bronkodilator
Kortikosteroid inhalasi dikombinasikan dengan 2 agonis lebih efektif
dalam memperbaiki fungsi paru dan status kesehatan dan mengurangi
eksaserbasi pada PPOK sedang hingga sangat berat. Terapi kombinasi
dihubungkan dengan meningkatnya resiko pneumonia. 2 agonis jangka
panjang/glukokortikosteroi

inhalasi

ditambah

tiotropium

nampaknya

memberikan manfaat tambahan.


4) Kortikosteroid oral
Pengobatan

dengan

kortikosteroid

oral

jangka

panjang tidak

direkomendasikan.
5) Phosphodiesterase-4 inhibitor (PDE-4)
Pada GOLD 3 dan 4 dengan riwayat eksaserbasi dan bronkitis kronis,
PDE-4 roflumilast mengurangi eksaserbasi jika diterapi dengan kortikosteroid
oral. Efek ini juga terjadi jika roflumilast ditambahkan bronkodilator jangka
panjang; tidak ada studi yang membandingkan jika di beri dengan
kortikosteriod inhalasi.
6) Methylxanthine
Methylxanthine kurang efektif dan kurang ditoleransi daripada
bronkodilator inhalasi jangka panjang dan tidak direkomendasikan jika obat
ini tersedia dan dihasilkan. Ada bukti mengenai efek sederhana bronkodilator
dan beberapa manfaat simptomatis dari pengobatan ini dibandingkan dengan
placebo pada PPOK stabil. Teofilin ditambah salmeterol menyebabkan
meningkatnya FEV1 dan mengurangi sesak daripada hanya salmeterol saja.
29

Teofilin dosis rendah mengurangi eksaserbasi tapi tidak memperbaiki fungsi


paru post bronkodilator.
7) Vaksinasi
Vaksinasi influenza dapat menurunkan penyakit berbahaya dan
kematian pada PPOK. Vaksinasi mengandung virus mati atau hidup, virus
yang tidak aktif yang direkomendasikan, harus diberikan setiap tahun.
Pneumococcal polysaccharide vaccine direkomendasikan untuk pasien PPOK
berusia 65 tahun dan menunjukkan berkurangnya community-acquired
pneumonia (CAP) pada pasien berumur dibawah 65 tahun dengan FEV 1<40%
terprediksi.
8) -1 Antitrypsin Augmentation therapy
Tidak direkomendasikan pada pasien PPOK yang tidak dihubungan
dengan defisiensi -1 Antitrypsin
9) Antibiotik
Tidak direkomendasikan kecuali untuk pengobatan eksaserbasi akibat
infeksi dan infeksi bakteri lainnya.
Tabel 9. Formulasi dan Dosis Pengobatan PPOK
Larutan
Inhalasi
untuk
Obat
Oral
(mcg)
Nebulizer
(mg/ml)
2 agonis
Jangka pendek
Fenoterol
100-200
1
0,05% (sirup)
(MDI)
Levolbuterol
45-90 (MDI)
0,21-0,42
Salbutamol
100,200
5
5mg(pil),
(abluterol)
(MDI&DPI)
0,024% (sirup)
Terbutalin
400,500 (DPI) 0,0
Jangka panjang
Formoterol
4,5-12
0,01
(MDI&DPI)
Arfrmoterol
0,0075
Indacaterol
75-300 (DPI)
Salmeterol
25-50
(MDI&DPI)

Vial
untuk
injeksi
(mg)

Lama
kerja
(jam)

4-6
0,1-0,5

6-8
4-6
12
12
12
24
12

30

Tulobuterol

2
mg
(transdermal)

Antikolinergik
Jangka Pendek
Ipratropium
20,40 (MDI)
0,24-0,5
bromide
Oxitropium
100 (MDI)
1,5
bromide
Jangka Panjang
Aclidinium
322 (DPI)
bromide
Glyopyrronnium 44 (DPI)
bromide
Tiotropium
18 (DPI), 5
(SMI)
Kombinasi 2 agonis jangka pendek dan antikolinergik (salah satu inhalasi)
Fenoterol/
200/80 (MDI) 1,25/0,5
Ipratropium
Salbutamol/
75/15 (MDI)
0,75/0,5
12
Ipratropium
Methylxanthine
Aminofilin
200-600mg
240
(Pil)
Teofilin

100-600
(Pil)

mg

24

6-8
7-9
12
24
24
6-8
6-8
Variasi,
hingga
24
Variasi,
hingga
24

Kortikosteroid inhalasi
Bedometason
50-400
0,2-0,4
(MDI&DPI)
Budesonide
100,200,400
0,2;0,25;
(DPI)
0,5
Fluticasone
50-500
(MDI&DPI)
Kombinasi 2 agonis jangka panjang dan kortikosteroid (salah satu inhalasi)
Formeterol/
4,5/160
Budesonide
(MDI)
9/320 (DPI)
Formeterol/
10/200,
Mometasone
10/400 (MDI)
Salmeterol/
50/100, 250,
Fluticasone
500 (DPI)
25/50,
125,
250 (MDI)
Kortikosteroid sistemik
Prednison
5-60mg (Pil)
Metilprednisolo
4,8,16mg (Pil)
n
Phosphodiesterase
Roflumilast
500mcg (Pil)
24
MDI : metered dose inhaler, DPI :dry powder inhaler, SMI : soft mist inhaler
Sumber : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Pocket Guide To
COPD Diagnosis, Management, and Prevention; 2013

31

10) Mukolitik
Mukolitik (contoh carbocysteine) bermanfaat jika diberi pada pasien
dengan sputum yang kental, tapi secara keseluruhan manfaatnya sangat
sedikit.
11) Antitusif
Tidak direkomendasikan

12) Vasodilator
Nitric

oxide

kontraindikasi

pada

PPOK

stabil.

Penggunaan

endothelium-modulating agent untuk pengobatan hipertensi pulmoner yag


dihubungkan degan PPOK tidak direkomendasikan.
3. Pengobatan Lainnya5
1) Rehabilitasi
Program pelatihan aktivitas bermanfaat pada semua tingkatan PPOK,
memperbaiki toleransi terhadap aktivitas dan gejala sesak dan kelelahan.
Manfaat terus menerus terjadi bahkan setelah program rehabilitasi pulmoner
pertama. Lama minimum yang efektif dari program rehabilitasi adalah 16
minggu; lebih lama, terus menerus, hasilnya lebih efektif. Manfaat
nyaberkurang setelah program rehabilitasi berakhir, tapi jika program
pelatihan aktivitas dipertahankan dirumah, status kesehatan masih diatas
angka pre-rehabilitasi.
2) Terapi Oksigen
Pemberian oksigen jangka panjang (>15 jam/hari) pada pasien dengan
gagal napas kronis menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup padan
32

pasien penyakit berat, hipoxemia saat istirahat. Terapi oksigen jangka panjang
diindikasikan untuk pasien yang mengalami :

PaCO27,3 kPa (55mmHg) atau SaO288% dengan

atau tanpa

hiperkapnia yang dikonfirmasi 2 kali >3 tahun; atau

PaCO2 antara 7,3 kPa (55mmHg) dan 8 kPa (60mmHg), atau SaO 2 88%,
jika ada bukti hipertensi pulmoner, edema perifer yang memberi kesan
adanya gagal jantung kongestif, atau polisitemia (hematokrit >55%)

3) Ventilasi
Kombinasi ventilasi non invasif dengan terapi oksgen jangka panjang
mungkin bermanfaat pada beberapa pasien, terutama pada pasien hiperkapni.
Hal itu mungkin memperbaiki kelangsungan hidup tapi tidak memperbaiki
kualitas hidup.
4. Managemen PPOK stabil5
PPOK yang pernah terdiagnosis, managemen efektif harus didasarkan
pada penilaian gejala sekarang dan resiko di masa depan :
i. Mengurangi gejala
ii. Memperbaiki toleransi terhadap aktivitas

Mengurangi
Gejala

iii. Memperbaiki status kesehatan


iv. Mencegah progresifitas penyakit
v. Mencegah dan mengobati eksaserbasi

Mengurangi
resiko

vi. Menurunkan mortilitas

33

5. Mangemen Non Farmakologi PPOK stabil5


Tabel 10. Managemen Non Farmakologi PPOK stabil
Tergantung pada
Pedoman Lokal
A
Berhenti
merokok
(dapat Aktivitas fisik
Vaksinasi flu
termasuk terapi farmakologi)
Vaksinasi
pneumokokus
B,C,
Berhenti
merokok
(dapat Aktivitas fisik
Vaksinasi flu
D
termasuk terapi farmakologi)
Vaksinasi
Rehabilitasi pulmoner
pneumokokus
Sumber : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Pocket Guide
To COPD Diagnosis, Management, and Prevention; 2013
Grup

Utama

Rekomendasi

6. Managemen Farmakologi PPOK stabil5


Tabel 11. Managemen Farmakologi PPOK stabil
Grou Pilihan utama yang
Pilihan Alternatif
p
direkomendasi
A
SA antikolinergik prn LA antikolinergik
Atau
Atau
SA 2 agonis prn
LA 2 agonis
Atau
SA 2 agonis
SA antikolinergik
B
LA antikolinergik
LA
antikolinergik
Atau
dan LA 2 agonis
LA 2 agonis
C

ICS + LA 2 agonis
Atau
LA antikolinergik

ICS + LA 2 agonis
Dan / atau
LA antikolinergik

Pengobatan
mungkin lainnya
Therapyline

SA 2 agonis dan /
atau
SA
antikolinergik
Therapyline
LA
antikolinergik SA 2 agonis dan /
dan LA 2 agonis
atau
SA
Atau
antikolinergik
LA
antikolinergik Therapyline
dan PDE-4 inhibitor
Atau
LA 2 agonis dan
PDE-4 inhibitor
ICS + LA 2 agonis Carbocysteine
dan
LA SA 2 agonis dan /
antikolinergik
atau
SA
Atau
antikolinergik
34

ICS + LA 2 agonis Therapyline


dan PDE-4 inhibitor
Atau
LA
antikolinergik
dan LA 2 agonis
Atau
LA
antikolinergik
dan PDE-4 inhibitor
SA : jangka pendek, LA : jangka panjang, ICS : Kortikosteriod inhalasi, PDE-4 :
fosfodiesterase -4, Prn : jika perlu.
Sumber : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Pocket Guide
To COPD Diagnosis, Management, and Prevention; 2013

L. MANAGEMEN EKSASERBASI
PPOK

eksaserbasi

adalah

adalah

peristiwa

akut

yang

dikarakteristikkan dengan memburuknya gejala respirasi pasien dimana


bervariasi melewati normal dari hari ke hari dan menyebabkan perubahan
terapi.5
PPOK dikatakan eksaserbasi atau serangan akut (serangan dadakan)
apabila gejala menununjukkan fase perburukan dimana keluhan sesak napas
bertambah berat walaupun diberi obat yang lazim dipergunakan sehari-hari
dapat menolong, dahak semakin banyak, kekuningan bahkan sampai
kehijauan. 4
Penyebab yang paling utama nampaknya adalah infeksi saluran napas (virus
atau bakteri).
Bagaimana menilai tingkat keparahan eksaserbasi :

Analisis gas darah : PaO2<8 kPa (60mmHg) dengan atau tanpa


PaCO2>6,7 kPa (50mmHg) mengindikasikan gagal napas
35

Radiografi dada berguna untuk diagnosis alternatif

EKG bertujuan dalam mendiagnosis masalah jantung

Laboratorium lainnya :

Whole blood count dapat mengidentifikasi adanya polisitemia atau


perdarahan

Sputum purulen selama eksaserbasi cukup mengindikasikan untuk


memulai pengobatan antibiotik yang empiris.

Kimia darah dapat membantu mendeteksi adanya gangguan elektrolit,


diabetes dan nutrisi yang buruk.

Uji spirometri tidak dapat direkomendasikan selama eksaserbasi karena mereka


sulit dilakukan dan diukur, menunjukkan tidak cukup akurat.
1. Pengobatan lainnya
1) Oksigen
Pemberian oksigen harus dititrasi untuk memperbaiki hipoksemia dengan
target saturasi 88-92%.
2) Bronkodilator
2-agonis jangka pendek inhalasi dengan atau tanpa antikolinergik jangka
pendek adalah bronkodilator yang lebih disukai untuk pengobata eksaserbasi
3) Kortikosteroid sistemik
Kortikosteroid sistemik memilik waktu pemulihan yang singkat, memperbaiki
fungsi paru (FEV1) dan hipoksemi arterial (PaCO2)dan menurunkan resiko
kambuh lebih awal, pengobatan yang gagal, dan lama tinggal di rumah sakit.
Dosis rekomendasi prednisolon 30-40mg/hari selama 10-14 hari.
4) Antibiotik
36

Diberikan pada pasien :


1. Dengan 3 gejala kardinal : meningkatnya dispnu, meningkatnya volume
sputum, meningkatnya sputum purulen
2.Dengan meningkatnya gejala kardinal lainnnya
3. Yang memerlukan ventilasi mekanis
5) Terapi tambahan
Tergantung pada kondisi klinis pasien, balans cairan sebagai perhatian khusus
terhadap pemberian diuretik, antikoagulan, pengobatan komorbiditas, nutrisi
harusdipertimbangkan.
Tabel 12. Indikasi penilaian atau rawat inap di rumah sakit
Ditandai dengan meningkatnya intensitas gejala
PPOK berat
Onset baru
Eksaserbasi yang gagal respon terhadap managemen
Terdapat komorbiditas yang berbahaya
Sering eksaserbasi
Usia tua
Alat bantu di rumah tidak memadai
Sumber : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Pocket Guide To
COPD Diagnosis, Management, and Prevention; 2013

M. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada PPOK adalah gagal napas kronik,
gagal napas akut pada gagal napas kronik, infeksi berulang, dan kor
pulmonale. Gagal napas kronik ditunjukkan oleh hasil analisis gas darah
berupa PaO2<60 mmHg dan PaCO2>50 mmHg, serta pH dapat normal.
Gagal napas akut pada gagal napas kronik ditandai oleh sesak napas dengan
atau tanpa sianosis, volume sputum bertambah dan purulen, demam, dan
kesadaran menurun. Pada pasien PPOK produksi sputum yang berlebihan
menyebabkan terbentuk koloni kuman, hal ini memudahkan terjadi infeksi
37

berulang. Selain itu, pada kondisi kronik ini imunitas tubuh menjadi lebih
rendah, ditandai dengan menurunnya kadar limfosit darah. Adanya kor
pulmonale ditandai oleh P pulmonal pada EKG, hematokrit>50 %, dan dapat
disertai gagal jantung kanan.4
N. PROGNOSIS
Beberapa pasien mungkin hidup lebih lama dengan eksaserbasi, namun
tetap dengan bantuan dari ventilasi mekanik sebelum meninggal akibat
penyakit ini. Banyak kematian dari PPOK disebabkan oleh komplikasi
sistem pernapasan, berhubungan dengan kondisi lain yang sebenarnya
memiliki angka kematian yang rendah apabila tidak terjadi bersamaan
dengan PPOK.
PPOK sering berdampingan dengan penyakit lain (komorbiditas) yang
mempengaruhi prognosis, seperti halnya osteoporosis dan kecemasan/depresi
merupakan komorbiditas utama PPOK yang dihubungkan dengan status kesehatan
dan prognosis yang buruk. Kanker paru sering namapk pada pasien dengan PPOK
dan ditemukan lebih sering menyebabkan kematian pada PPOK ringan.5

38

DAFTAR PUSTAKA
1

Celli, Bartolome R. Update on the Management of COPD. United States of


America: American College of Chest Physicians; 2008; p1451-1462
2 Fauci, Anthony S, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease in
Harrisons Principles of Internal Medicine 17th Edition. United States of
America: The McGraw-Hill Companies; 2008; Chapter 254.
3 Soemantri S, Budiarso RL, Suhardi, Sarimawar, Bachroen C. Survei kesehatan
rumah tangga (SKRT). Jakarta: Depkes RI; 1995.96-125
4 Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). PPOK (Penyakit Paru Obstruksi
Kronik), pedoman praktis diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia; 2003.
5 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Pocket
Guide To COPD Diagnosis, Management, and Prevention; 2013
6 Suradi. Pengaruh Rokok Pada Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)
Tinjauan Patogenesis, Klinis Dan Sosial. Surakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret Surakarta; 2007
7

Russell Richard E.K., Culpitt Sarah V., DeMatos Carmen., Donnelly Louise.,
Smith Michael., Wiggins John., Barnes Peter J. 2002. Release and Activity of
Matrix Metalloproteinase-9 and Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-1 by
Alveolar Macrophages from Patients with Chronic Obtructive Pulmonary
Disease. Am.J.Respir.Cell.Mol.Biol; 26 : 602-609.

Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi. 7 nd ed. Jakarta : EGC,
2007.
39

Fletcher CM, Elmes PC, Fairbairn MB et al. (1959) The significance of


respiratory systems and the diagnosis of chronic bronchitis in a working
population. British Medical Journal 2:257-66.
10 P.W. Jones, G. Harding, P. Berry, I. Wiklund, W-H. Chen and N. Kline Leidy.
Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J
2009, 34: 648654.
11 Van der Molen T, Juniper EF, Schokker S, ter Steege MDJ, Postma DS .How
can we measure COPD Symptom Control? The development of a COPD
Symptom Control Questionnaire. Am J Resp Crit Care Med 1999; 159:A832.

40