Anda di halaman 1dari 24

Seorang wanita 67 tahun dengan penyakit Alzheimer ringan yang memiliki sejarah 2

hari batuk produktif, demam, dan meningkatkan kebingungan ditransfer dari sebuah
panti jompo ke gawat darurat. Menurut catatan mentransfer, ia tidak memiliki rawat
inap baru atau penggunaan baru-baru ini agen antibiotik. Suhu nya adalah 38,4 C
(101 F), tekanan darah 145/85 mm Hg, tingkat pernapasan adalah 30 napas per
menit, denyut jantung adalah 120 denyut per menit, dan saturasi oksigen 91%
sementara dia menghirup udara ambien. Crackles didengar dalam kedua bidang paru
lebih rendah. Dia berorientasi pada orang saja. Jumlah sel darah putih adalah 4000
per milimeter kubik, tingkat natrium serum 130 mmol per liter, dan nitrogen urea
darah adalah 25 mg per desiliter (9,0 mmol per liter). Sebuah rontgen dada
menunjukkan infiltrat di kedua lobus bawah. Bagaimana dan di mana harus pasien ini
dirawat?

MASALAH KLINIS
Pneumonia kadang-kadang disebut sebagai pembunuh terlupakan. Organisasi
Kesehatan Dunia memperkirakan bahwa infeksi saluran pernapasan bawah adalah
penyebab paling umum infeksi kematian di dunia (yang paling umum penyebab
ketiga secara keseluruhan), dengan hampir 3,5 juta kematian setiap tahun.1 Bersama,
pneumonia dan influenza merupakan penyebab utama kematian kesembilan di
Amerika Serikat, sehingga 50.000 kematian diperkirakan pada tahun 2010.2 Nomor
ini mungkin diremehkan, karena kematian akibat sepsis (yang pneumonia merupakan
sumber yang paling umum) 3 dan kematian dikaitkan dengan kondisi lain (misalnya,

kanker dan penyakit Alzheimer) yang pneumonia merupakan acara terminal


dikodekan secara terpisah.
Komunitas-pneumonia yang cukup parah memerlukan rawat inap terkait dengan
mortalitas selama bertahun-tahun berikutnya antara korban, 4-6 bahkan di antara
orang-orang muda tanpa penyakit yang mendasarinya. 5 Masuk ke rumah sakit untuk
masyarakat-pneumonia juga mahal, terutama jika perawatan di unit perawatan
intensif (ICU) diperlukan.7
Karena biaya ekonomi, kematian yang terkait, dan heterogenitas manajemen,
masyarakat pneumonia telah menjadi fokus dari Centers for Medicare dan Medicaid
Services (CMS) the Joint Commission (TJC) upaya peningkatan kualitas, pelaporan
publik hasil, dan mungkin bayar-untuk-kinerja inisiatif. 8 Artikel ini berfokus pada
strategi manajemen untuk masyarakat pneumonia, dengan penekanan khusus pada
intervensi untuk menurunkan angka kematian dan biaya.

POIN KLINIS UTAMA

Komunitas-pneumonia masih merupakan penyebab utama kematian di

Amerika Serikat dan di seluruh dunia.


Meskipun diagnosis komunitas-pneumonia sangat mudah dalam banyak
kasus, yang mendasari penyakit cardiopulmonary dan presentasi atipikal pada
orang tua dapat menunda pengakuan.

Sebagian besar pasien dirawat di rumah sakit dengan masyarakat-pneumonia


dapat diobati dengan baik fluorokuinolon pernapasan atau kombinasi

sefalosporin dan makrolida.


Pengobatan antibiotik alternatif harus didasarkan pada adanya beberapa faktor
risiko terkait perawatan kesehatan pneumonia, risiko tertentu (misalnya,
penyakit paru-paru struktural), atau unik sindrom karakteristik (misalnya,
toksin-dimediasi, masyarakat yang didapat, methicillin-resistant

Staphylococcus aureus syndrome).


Kriteria saat ini terkait perawatan kesehatan pneumonia menyebabkan
penggunaan berlebihan antibiotik agen spektrum luas. Kehadiran beberapa
faktor risiko alternatif-pneumonia spesifik memungkinkan tes diagnostik

terfokus dan pengobatan.


Pasien dengan tiga atau lebih kriteria minor bagi masyarakat-pneumonia berat
(misalnya, peningkatan nitrogen urea darah, kebingungan, dan tingkat
pernapasan yang tinggi) harus menerima intervensi luas di departemen darurat
dan dipertimbangkan untuk masuk ke uni perawatan intensif

STRATEGI DAN PEMBUKTIAN


DIAGNOSIS
Diagnosis masyarakat pneumonia tidak sulit pada pasien yang tidak memiliki
penyakit cardiopulmonary yang mendasari. Sebuah triad bukti infeksi (demam atau
kedinginan dan leukositosis), tanda-tanda atau gejala lokal dengan sistem pernapasan
(batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, nyeri dada, atau pemeriksaan paru

yang abnormal), dan baru atau diubah menyusup sebagai diamati pada radiografi
biasanya akurat mengidentifikasi pasien dengan pneumonia komunitas. (table 1).

Tabel 1. Diagnosis Banding Pneumonia Komunitas


Pada pasien dengan kanker paru-paru, fibrosis paru atau penyakit paru-paru kronis
lainnya infiltratif, atau gagal jantung kongestif, diagnosis komunitas-pneumonia bisa
sangat sulit. Presentasi atipikal juga menyulitkan diagnosis. Kebingungan mungkin
gejala hanya menyajikan pada pasien usia lanjut, yang mengarah ke keterlambatan
diagnosis.9 menyusup pada radiografi juga mungkin halus: seorang ahli radiologi
individu mungkin kehilangan infiltrat pada sampai dengan 15% kasus, dan dua ahli
radiologi membaca rontgen dada yang sama tidak setuju pada 10% kasus. 10

MANAJEMEN AWAL
Pilihan Terapi Antibiotik

Tiga keputusan yang saling terkait harus dilakukan hampir bersamaan ketika pasien
pertama menyajikan - pilihan terapi antibiotik, tingkat pengujian untuk menentukan
penyebab pneumonia, dan lokasi yang tepat pengobatan (rumah, rawat inap, atau
ICU).
Banyak antibiotik disetujui untuk pengobatan masyarakat-pneumonia oleh Food and
Drug Administration atas dasar acak, percobaan dikontrol membandingkan mereka
terhadap antibiotik lain yang sebelumnya disetujui untuk masyarakat-pneumonia.
Kunci untuk terapi yang tepat adalah cakupan yang memadai dari Streptococcus
pneumoniae dan bakteri patogen atipikal (mycoplasma, Chlamydophila, dan
legionella).
Untuk pasien rawat jalan, cakupan bakteri patogen atipikal yang paling penting,
terutama untuk orang dewasa muda, untuk siapa kekebalan kawanan dari vaksinasi
luas bayi dan anak-anak dengan vaksin pneumokokus konjugasi mengalami
penurunan tingkat pneumonia.11 pneumokokus Faktor utama dalam pilihan agen
untuk episode tertentu di antara sejumlah besar antibiotik oral disetujui adalah
penggunaan antibiotik baru-baru ini (yang mungkin berhubungan dengan risiko
resistensi kelas 12) dan biaya. Makrolid, doxycycline, dan fluoroquinolones adalah
agen yang paling tepat untuk bakteri patogen atipikal.
Untuk pasien dirawat di unit rumah sakit biasa, pedoman dari Infectious Diseases
Society of America dan American Thoracic Society (IDSA-ATS) merekomendasikan
pengobatan lini pertama dengan baik fluorokuinolon pernapasan (moksifloksasin
dengan dosis 400 mg per hari atau levofloksasin di dosis 750 mg per hari) atau

kombinasi dari generasi kedua atau generasi ketiga sefalosporin dan makrolida. 13
rekomendasi ini didasarkan terutama pada database administrasi rawat inap besar
yang menunjukkan penurunan mortalitas dengan antibiotik direkomendasikan
dibandingkan dengan antibiotik atau kombinasi lainnya. 14,15 proyek Kualitas
perbaikan juga secara konsisten menunjukkan bahwa kepatuhan terhadap antibiotik
yang direkomendasikan ini meningkat, kematian dan lama tinggal di rumah sakit
menurun. 16,17
Meskipun S. pneumoniae tetap menjadi penyebab paling umum pneumonia
komunitas yang didapat berat yang membutuhkan masuk ICU, terapi kombinasi yang
terdiri dari sefalosporin dengan baik fluorokuinolon atau macrolide adalah bukti
observasional recommended.13 menunjukkan bahwa kombinasi macrolide dapat
berhubungan dengan hasil yang lebih baik. 15,18,19 Karena fluoroquinolones memiliki
dasarnya spektrum antibakteri yang sama seperti macrolides, hasil yang lebih baik
dengan makrolid dapat dijelaskan oleh efek nonbactericidal, seperti
immunomodulation.

Waktu Inisiasi Terapi


Sebuah metode Centers for Medicare dan Medicaid Services (CMS) the Joint
Commission (TJC) bagi pneumonia komunitas adalah pemberian dosis antibiotik
pertama dalam waktu 6 jam setelah presentasi. 8 Cara ini dimodifikasi dari analisis
retrospektif dari database Medicare besar 20,21 menunjukkan bahwa selang waktu lebih
dari 4 jam antara presentasi awal dan dosis antibiotik pertama dikaitkan dengan

peningkatan mortalitas di rumah sakit. Namun, upaya untuk mengurangi waktu untuk
administrasi pertama terapi antibiotik telah mengakibatkan peningkatan penggunaan
antibiotik yang tidak pantas pada pasien yang tidak memiliki komunitas-pneumonia,
dengan konsekuensi yang merugikan seperti Clostridium difficile kolitis, 22 dan belum
menghasilkan sesuai penurunan angka kematian. 23,24 Sebuah waktu yang lebih
pendek untuk pemberian antibiotik mungkin hanya menjadi penanda pola perawatan
menguntungkan beberapa (misalnya, kurang berkerumun di departemen darurat,
resusitasi cairan yang cepat, dan pengakuan dan intervensi dini untuk kegagalan
pernafasan baru jadi) yang berkaitan dengan peningkatan hasil pasien. 25,26
Pedoman IDSA-ATS saat ini tidak menyarankan waktu khusus untuk pemberian dosis
antibiotik pertama melainkan mendorong pengobatan sesegera diagnosis dibuat. 13
Pengecualian dibuat untuk pasien shock; antibiotik harus diberikan dalam satu jam
pertama setelah onset hipotensi. Sebuah studi observasional yang melibatkan pasien
dengan syok septik menunjukkan penurunan tingkat kelangsungan hidup dari 8%
untuk setiap jam keterlambatan. 27

Durasi antibiotik Pengobatan

Durasi saat ini disarankan terapi antibiotik bagi masyarakat-pneumonia adalah 5


sampai 7 hari. 13 Tidak ada bukti bahwa kursus berkepanjangan menyebabkan hasil
yang lebih baik, bahkan pada pasien yang sakit parah, kecuali mereka
immunocompromised.

Pengobatan Pasien pada risiko untuk resisten Organisme


Meskipun rekomendasi di atas berlaku untuk sebagian besar pasien dengan
komunitas-pneumonia, dokter harus mengidentifikasi pasien yang berada pada
peningkatan risiko untuk bakteri resisten terhadap regimen antibiotik ini empiris.
Paling umum di antara ini adalah pasien dengan faktor risiko terkait perawatan
kesehatan pneumonia.(Tabel 2)28 Terkait perawatan kesehatan pneumonia telah
dikategorikan sebagai entitas terpisah, dengan tujuan untuk mengidentifikasi pasien
dengan pneumonia yang berkembang di luar rumah sakit namun disebabkan oleh
patogen biasanya berhubungan dengan rumah sakit pneumonia atau radang paru-paru
bahkan ventilator-associated, termasuk methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA) dan resisten (MDR) gram negatif patogen.

Tabel 2. Ktiteria Perawatan untuk Pneumonia


Dalam laporan data dari pusat perawatan tersier, pasien dengan budaya-positif
pneumonia terkait perawatan kesehatan lebih mungkin dibandingkan pasien yang
tidak memenuhi definisi untuk perawatan terkait pneumonia kesehatan untuk
memiliki ini patogen tahan dan menerima terapi antibiotik pada awalnya tidak pantas,
yang telah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas di antara pasien tersebut. 30,31
Terapi spektrum luas empiris dengan cakupan ganda untuk Pseudomonas aeruginosa
dan MRSA cakupan rutin karena itu telah direkomendasikan untuk pasien dengan
faktor risiko pneumonia terkait perawatan kesehatan (Tabel 2). 28 Namun, ada
peningkatan pengakuan bahwa menggunakan semua faktor risiko ini sebagai indikasi

untuk terapi spektrum luas dapat menyebabkan overtreatment antibiotik banyak


pasien. Kriteria yang tepat untuk terapi spektrum luas awal tetap kontroversial (lihat
Wilayah bagian Ketidakpastian). Kelompok lain dari pasien yang beresiko untuk
patogen resisten terhadap antibiotik yang biasa bagi masyarakat-pneumonia adalah
mereka dengan penyakit paru-paru struktural (bronkiektasis atau penyakit kronis yang
parah paru obstruktif [PPOK]) yang telah menerima beberapa kursus antibiotik rawat
jalan; frekuensi infeksi aeruginosa P. terutama meningkat pada populasi ini. 13
Sedangkan MRSA umumnya diidentifikasi pada pasien dengan faktor risiko
pneumonia terkait perawatan kesehatan, strain masyarakat yang didapat dari MRSA
yang menyebabkan masyarakat-pneumonia pada pasien yang sebelumnya sehat tanpa
pneumonia terkait perawatan kesehatan atau faktor risiko lain untuk patogen MDR
telah semakin diakui. 32,33 eksotoksin produksi strain (juga oleh varian methicillinsensitive) menghasilkan fitur menyajikan karakteristik.(Tabel 3) Karena presentasi
klinis infeksi ini tidak proporsional eksotoksin-dimediasi, pengobatan dianjurkan
dengan antibiotik yang menekan produksi toksin, seperti linezolid atau klindamisin
(ditambahkan ke vankomisin); Regimen ini telah dikaitkan dengan penurunan
mortalitas. 33

Tabel 3. Gambaran Klinis yang Menunjukkan Komunitas MRSA


Pengujian diagnostik
Luasnya pengujian yang diperlukan untuk mengidentifikasi mikroorganisme
penyebab dalam komunitas-pneumonia adalah kontroversial. Karena rejimen
antibiotik yang direkomendasikan efektif untuk sebagian besar pasien, pengujian
diagnostik jarang akan mempengaruhi terapi.(Tabel 4) Menunjukan kondisi ulasan di
mana pengujian tertentu dapat menyebabkan perlakuan yang berbeda. Tes diagnostik
yang luas paling membantu pada pasien dengan faktor risiko terkait perawatan
kesehatan pneumonia 3 atau pneumonia komunitas yang didapat berat yang

membutuhkan masuk ICU, 13 di antaranya kemungkinan adanya bakteri yang resisten


terhadap terapi yang biasa paling besar.

Tabel 4. Uji Diagnosis dan Respon


Pengujian influenza di musim yang tepat adalah tes diagnostik yang paling mungkin
untuk mempengaruhi pengobatan. Tergantung pada tingkat influenza lokal saat ini,
pengobatan antiviral dapat dimulai secara empiris dan berhenti jika pengujian negatif,
atau mereka dapat dimulai hanya dalam menanggapi tes positif.

TEMPAT PERAWATAN
Rawat Inap
Keputusan dokter untuk rawat inap pasien dengan komunitas-pneumonia adalah
penentu utama biaya. Antara 40% dan 60% dari pasien yang datang ke gawat darurat
dengan komunitas-pneumonia dirawat. 34-36 variasi yang cukup dalam keputusan ini

antara pasien dengan karakteristik klinis yang sama menekankan kesempatan untuk
standardisasi.
Sistem yang memprediksi kematian jangka pendek, seperti Indeks Keparahan
Pneumonia (PSI) 35 dan CURB-65 skor mencetak, 36 dikembangkan secara khusus
untuk membuat keputusan masuk lebih obyektif. Penggunaan hasil PSI dalam
penerimaan sedikit pasien dengan penyakit ringan, dengan tidak ada peningkatan
outcomes.34 merugikan Namun, menghitung nilai PSI adalah kompleks,
membutuhkan skor formal maupun dukungan keputusan elektronik
(http://pda.ahrq.gov/clinic /psi/psicalc.asp). The CURB-65 skor (yang memberikan 1
poin masing-masing untuk kebingungan, uremia [darah urea nitrogen 20 mg per
desiliter], laju pernapasan 30 napas per menit, tekanan darah sistolik <90 mm Hg
atau tekanan darah diastolik 60 mm Hg, dan usia 65 tahun, dengan skor 3
menunjukkan kebutuhan untuk rawat inap) mudah diingat dan menghitung namun
belum juga disahkan sebagai skor PSI. Meskipun kedua skor berlaku untuk analisis
kelompok penerimaan untuk peningkatan kualitas atau penelitian di masyarakatpneumonia, keputusan individu yang tidak sesuai dengan skor sering dibuat untuk
alasan yang sah, baik tujuan (misalnya, saturasi arteri rendah) dan subjektif
(misalnya, dukungan rumah tidak dapat diandalkan dan keprihatinan tentang
kepatuhan terhadap terapi).

Kriteria masuk ICU


Keputusan mengenai masuk awal ke ICU pasien dengan pneumonia komunitas yang
didapat dan stabilitas cardiopulmonary dipertanyakan mungkin memiliki potensi efek
paling besar pada kematian. Pasien dipindahkan ke ruang ICU dalam waktu 48 jam
setelah masuk awal ke layanan medis umum memiliki angka kematian lebih tinggi
daripada mereka yang memiliki kebutuhan yang jelas untuk perawatan ICU (ventilasi
mekanis atau hipotensi membutuhkan vasopressor) pada saat masuk. 26,37,38 Namun,
tidak ada studi prospektif telah dilakukan untuk menentukan apakah masuk awal ke
ICU pasien tanpa kriteria utama untuk masuk ICU akan mencegah kerusakan
berikutnya lebih baik daripada masuk awal untuk unit umum.
Persentase pasien rawat inap dengan pneumonia yang dirawat di ICU juga bervariasi
(mulai dari 5 sampai 20%) tergantung pada rumah sakit dan kesehatan sistem
karakteristik. 26,39-41 Karena PSI dan CURB-65 skor memiliki kemampuan untuk
mengidentifikasi pasien yang kondisinya cenderung memburuk jika mereka dirawat
di bangsal umum terbatas, pedoman IDSA-ATS menunjukkan bahwa kehadiran tiga
atau lebih dari sembilan minor kriteria harus menjamin pertimbangan masuk ICU.
(Tabel 5)13 Skor lain untuk memprediksi kerusakan klinis juga telah dikembangkan
dan divalidasi. 39-41 Untuk setiap nilai tersebut, kemungkinan kebutuhan untuk
ventilasi invasif atau meningkat terapi vasopressor dengan jumlah yang lebih dari
kriteria terpenuhi atau titik dihitung. Skor ini memiliki banyak variabel yang sama
(Tabel 5) dan menggunakan nilai yang sama ambang batas (sekitar 3) untuk
mempertimbangkan masuk ICU. Jika diikuti secara kaku, semuanya menghasilkan

penerimaan ICU substansial lebih pasien yang tidak akan memerlukan intervensi
tingkat ICU. 13,26
Penggunaan yang paling tepat dari skor ini mungkin untuk memusatkan perhatian
pada pasien yang memiliki nilai yang tinggi sementara masih di departemen darurat.
Sebuah studi peningkatan kualitas menunjukkan bahwa perhatian meningkat di
departemen darurat untuk pasien dengan tiga atau lebih kriteria minor IDSA-ATS
mengakibatkan penurunan angka kematian (23-6%), sedikit transfer dari lantai keICU (32-15 %) tanpa secara substansial meningkatkan penerimaan ICU langsung. 26
intervensi berpotensi berguna termasuk resusitasi agresif cairan, 42 inisiasi dari
antibiotik yang tepat, pengukuran gas darah arteri pada pasien dengan hipoksemia
batas atau laktat pada mereka dengan hipotensi batas, dan pengobatan penyakit hidup
bersama (misalnya, pemberian bronkodilator untuk asma dan COPD) ; ulang setelah
intervensi tersebut dapat memperjelas lintasan penyakit pasien. 26
Kekhawatiran telah dikemukakan bahwa definisi asli dari perawatan kesehatan terkait
pneumonia, dengan rekomendasi terkait untuk pengobatan antibiotik spektrum luas,
menghasilkan terlalu sering menggunakan antibiotik. Kelompok faktor risiko
termasuk dalam definisi asli dari pneumonia terkait perawatan kesehatan (Tabel 2)
yang diekstrapolasi dari studi terkait perawatan bakteremia kesehatan 28 dan karena
itu mungkin tidak sepenuhnya tepat untuk pneumonia. Dibandingkan dengan studi
observasional awal kasus budaya positif yang disarankan manfaat terapi antibiotik
spektrum luas pada orang dengan faktor risiko tersebut, 30,31 studi prospektif
selanjutnya pasien dengan pneumonia terkait perawatan kesehatan telah menunjukkan

tingkat jelas lebih rendah dari antibiotik-tahan patogen dan tingginya tingkat kasus
budaya-negatif. 29,43,44 Penggunaan faktor risiko pneumonia terkait perawatan
kesehatan sebagai dasar untuk antibiotik hasil pilihan dalam pengobatan spektrum
luas hampir separuh pasien dengan pneumonia komunitas yang didapat di beberapa
pusat. 29,30
Yang dikhawatirkan adalah temuan yang menyarankan peningkatan risiko hasil buruk
di antara orang-orang yang diobati dengan antibiotik spektrum luas untuk pneumonia
terkait perawatan kesehatan, meskipun bias seleksi tidak dapat dikesampingkan
sebagai penjelasan untuk temuan ini. 29,45,46 Sebuah proyek peningkatan kualitas
multicenter menunjukkan peningkatan mortalitas berkaitan dengan terapi spektrum
luas pada pasien tersebut. 45 Demikian pula, sebuah analisis yang meliputi pasien
dengan faktor risiko pneumonia terkait perawatan kesehatan yang dirawat di pusat
medis Veterans Affairs menunjukkan angka kematian lebih tinggi di antara orangorang yang diberi terapi spektrum luas dibandingkan mereka yang menerima
pengobatan standar untuk masyarakat-pneumonia. 46
Kriteria yang paling sesuai untuk mengidentifikasi pasien yang harus menerima
cakupan spektrum luas awal empiris tidak jelas. Seorang calon, studi multicenter
baru-baru ini mengidentifikasi enam faktor risiko (Tabel 2) untuk pneumonia yang
disebabkan oleh patogen resisten terhadap regimen antibiotik rawat inap biasa
direkomendasikan oleh pedoman IDSA-ATS. 29 faktor risiko pneumonia khusus ini
sesuai dengan yang dikutip dalam laporan lain yang menunjukkan bahwa penggunaan

antibiotik baru atau rawat inap dan status fungsional miskin prediktor yang lebih
penting dari patogen tahan dari menyusui tinggal sendirian di rumah. 47
Data yang tersedia menunjukkan bahwa kejadian MDR patogen umumnya tidak
meningkat secara signifikan kecuali tiga atau lebih faktor risiko yang hadir. 29 Namun,
MRSA adalah pengecualian: adanya satu-MRSA spesifik faktor risiko (infeksi MRSA
sebelumnya atau penjajahan, hemodialisis jangka panjang, atau gagal jantung) dan
faktor risiko pneumonia tertentu mungkin menjamin cakupan MRSA (tapi antibiotik
tidak ganda antipseudomonal ). 29 Pentingnya membedakan antara terkait perawatan
pneumonia kesehatan dan masyarakat-pneumonia tergantung pada prevalensi lokal
patogen resisten antibiotik, yang sangat bervariasi di Amerika Serikat, menyoroti nilai
pengetahuan data epidemiologi lokal.
Data dari percobaan acak yang kurang untuk memandu pengobatan pada pasien
dengan budaya-negatif terkait perawatan kesehatan pneumonia. 29,43 Sedangkan studi
menunjukkan bahwa terapi antibiotik empiris awalnya pantas untuk perawatan terkait
pneumonia kesehatan dikaitkan dengan peningkatan mortalitas di antara pasien
dengan kasus-budaya positif, 30,31 data pengamatan menunjukkan bahwa beralih ke
rejimen antibiotik tradisional bagi masyarakat-pneumonia adalah aman ketika budaya
negatif, 43 dan pengobatan tersebut dapat dikaitkan dengan penurunan mortalitas. 29
Target tes diagnostik memungkinkan de-eskalasi terapi jika kultur negatif (atau positif
bagi patogen pneumonia komunitas yang didapat khas).

PEDOMAN
The IDSA-ATS pedoman pneumonia komunitas yang didapat diterbitkan 7 tahun
yang lalu, 13 tetapi sedikit yang berubah mengenai pengobatan antibiotik komunitaspneumonia, dan rekomendasi dalam artikel ini umumnya konsisten dengan panduan
ini. Kriteria dan rekomendasi antibiotik untuk perawatan terkait pneumonia kesehatan
dari pedoman yang lebih tua untuk didapat di rumah sakit dan ventilator-pneumonia 28
sudah ketinggalan jaman. Pembahasan terkait perawatan kesehatan pneumonia telah
dihapus dari pembaruan yang direncanakan pedoman untuk didapat di rumah sakit
dan ventilator-pneumonia dan akan dimasukkan dalam pedoman masa depan dengan
organisasi-organisasi ini.
The IDSA-ATS pedoman bagi masyarakat-pneumonia hanya berbeda sedikit dari
pedoman non-AS. Pedoman Eropa tetap pilihan beta-laktam monoterapi dan
deemphasize penggunaan fluoroquinolones pada pasien rawat inap di luar ICU. 48

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI


Wanita dijelaskan dalam sketsa memiliki skor CURB-65 dari 4, menunjukkan bahwa
ia akan mendapat manfaat dari terapi rawat inap. 34 Dia memiliki setidaknya empat
kriteria minor bagi masyarakat-pneumonia berat (kebingungan, laju pernapasan 30
napas per menit, infiltrat multilobar, dan uremia). Meskipun masuk ICU mungkin
bijaksana, ia jelas akan mendapat manfaat dari evaluasi lebih lanjut. Kami akan
mengukur gas darah arteri dan tingkat laktat, mengingat tingginya tingkat pernapasan
dan saturasi yang rendah, dan hidrat agresif.

Sebagai sebuah panti jompo penduduk, pasien memenuhi kriteria saat ini untuk
pneumonia terkait perawatan kesehatan. Namun, karena ia tidak memiliki pneumonia
spesifik MDR faktor risiko tetapi tidak memiliki faktor risiko pneumonia komunitas
yang didapat parah, kami akan memulai pengobatan dengan ceftriaxone dan
azitromisin. Pengujian influenza harus diminta jika dia telah disajikan selama musim
yang tepat, dan oseltamivir empiris dimulai jika tingkat influenza lokal tinggi. Kami
tidak akan memperoleh kultur darah atau mencoba untuk mendapatkan kultur sputum
karena kemungkinan rendahnya kehadiran patogen resisten terhadap pengobatan yang
biasa bagi masyarakat-pneumonia.

DAFTAR PUSTAKA
1. The top 10 causes of death. Geneva: World Health Organization, 2013
2. Murphy SL, Xu J, Kochanek KDDeaths: preliminary data for 2010. Natl Vital
Stat Rep2012;60:1-51
3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky
MREpidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence,
outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303-1310
4. Brancati FL, Chow JW, Wagener MM, Vacarello SJ, Yu VLIs pneumonia
really the old man's friend? Two-year prognosis after community-acquired
pneumonia. Lancet1993;342:30-33
5. Waterer GW, Kessler LA, Wunderink RGMedium-term survival after
hospitalization with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med 2004;169:910-914
6. Yende S, Angus DC, Ali IS, et al. Influence of comorbid conditions on longterm mortality after pneumonia in older people. J Am Geriatr
Soc 2007;55:518-525
7. Angus DC, Marrie TJ, Obrosky DS, et al. Severe community-acquired
pneumonia: use of intensive care services and evaluation of American and
British Thoracic Society diagnostic criteria. Am J Respir Crit Care
Med 2002;166:717-723
8. Wilson KC, Schunemann HJAn appraisal of the evidence underlying
performance measures for community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit
Care Med 2011;183:1454-1462
9. Waterer GW, Kessler LA, Wunderink RGDelayed administration of
antibiotics and atypical presentation in community-acquired
pneumonia. Chest 2006;130:11-15
10. Albaum MN, Hill LC, Murphy M, et al. Interobserver reliability of the chest
radiograph in community-acquired pneumonia. Chest 1996;110:343-350
11. Griffin MR, Zhu Y, Moore MR, Whitney CG, Grijalva CGU.S.
hospitalizations for pneumonia after a decade of pneumococcal vaccination. N
Engl J Med 2013;369:155-163

12. Vanderkooi OG, Low DE, Green K, Powis JE, McGeer APredicting
antimicrobial resistance in invasive pneumococcal infections. Clin Infect
Dis 2005;40:1288-1297
13. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management
of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44:Suppl
2:S27-S72
14. Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, Galusha DH, Fine MJAssociations between
initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly
patients with pneumonia. Arch Intern Med 1999;159:2562-2572
15. Brown RB, Iannini P, Gross P, Kunkel MImpact of initial antibiotic choice on
clinical outcomes in community-acquired pneumonia: analysis of a hospital
claims-made database.Chest 2003;123:1503-1511
16. Capelastegui A, Espana PP, Quintana JM, et al. Improvement of process-ofcare and outcomes after implementing a guideline for the management of
community-acquired pneumonia: a controlled before-and-after design
study. Clin Infect Dis 2004;39:955-963
17. Dean NC, Silver MP, Bateman KA, James B, Hadlock CJ, Hale DDecreased
mortality after implementation of a treatment guideline for communityacquired pneumonia. Am J Med2001;110:451-457
18. Metersky ML, Ma A, Houck PM, Bratzler DWAntibiotics for bacteremic
pneumonia: improved outcomes with macrolides but not
fluoroquinolones. Chest 2007;131:466-473
19. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR.
Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired
pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2013
October 23 (Epub ahead of print).
20. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JGTiming of antibiotic
administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with
community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004;164:637-644
21. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al. Quality of care, process, and
outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997;278:2080-2084

22. Polgreen PM, Chen YY, Cavanaugh JE, et al. An outbreak of severe
Clostridium difficile-associated disease possibly related to inappropriate
antimicrobial therapy for community-acquired pneumonia. Infect Control
Hosp Epidemiol 2007;28:212-214
23. Kanwar M, Brar N, Khatib R, Fakih MGMisdiagnosis of community-acquired
pneumonia and inappropriate utilization of antibiotics: side effects of the 4-h
antibiotic administration rule.Chest 2007;131:1865-1869
24. Barlow G, Nathwani D, Williams F, et al. Reducing door-to-antibiotic time in
community-acquired pneumonia: controlled before-and-after evaluation and
cost-effectiveness analysis.Thorax 2007;62:67-74
25. Pines JM, Isserman JA, Hinfey PBThe measurement of time to first antibiotic
dose for pneumonia in the emergency department: a white paper and position
statement prepared for the American Academy of Emergency Medicine. J
Emerg Med 2009;37:335-340
26. Lim HF, Phua J, Mukhopadhyay A, et al. IDSA/ATS minor criteria aided preICU resuscitation in severe community-acquired pneumonia. Eur Respir J
2013 October 31 (Epub ahead of print).
27. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before
initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of
survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34:1589-1596
28. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America.
Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilatorassociated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med 2005;171:388-416
29. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, et al. Risk factors for drug-resistant pathogens
in community-acquired and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir
Crit Care Med2013;188:985-995
30. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RSEpidemiology
and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US
database of culture-positive pneumonia. Chest 2005;128:3854-3862[Erratum,
Chest 2006;129:831.]

31. Micek ST, Kollef KE, Reichley RM, Roubinian N, Kollef MHHealth careassociated pneumonia and community-acquired pneumonia: a single-center
experience. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3568-3573
32. Gillet Y, Vanhems P, Lina G, et al. Factors predicting mortality in necrotizing
community-acquired pneumonia caused by Staphylococcus aureus containing
Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis 2007;45:315-321
33. Sicot N, Khanafer N, Meyssonnier V, et al. Methicillin resistance is not a
predictor of severity in community-acquired Staphylococcus aureus
necrotizing pneumonia: results of a prospective observational study. Clin
Microbiol Infect 2013;19:E142-E148
34. Yealy DM, Auble TE, Stone RA, et al. Effect of increasing the intensity of
implementing pneumonia guidelines: a randomized, controlled trial. Ann
Intern Med 2005;143:881-894
35. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk
patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243250
36. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired
pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and
validation study. Thorax2003;58:377-382
37. Renaud B, Santin A, Coma E, et al. Association between timing of intensive
care unit admission and outcomes for emergency department patients with
community-acquired pneumonia. Crit Care Med 2009;37:2867-2874
38. Restrepo MI, Mortensen EM, Rello J, Brody J, Anzueto ALate admission to
the ICU in patients with community-acquired pneumonia is associated with
higher mortality. Chest2010;137:552-557
39. Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al. SMART-COP: a tool for predicting the
need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired
pneumonia. Clin Infect Dis 2008;47:375-384
40. Renaud B, Labarere J, Coma E, et al. Risk stratification of early admission to
the intensive care unit of patients with no major criteria of severe communityacquired pneumonia: development of an international prediction rule. Crit
Care 2009;13:R54-R54

41. Espana PP, Capelastegui A, Gorordo I, et al. Development and validation of a


clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J
Respir Crit Care Med2006;174:1249-1256
42. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:13681377
43. Labelle AJ, Arnold H, Reichley RM, Micek ST, Kollef MHA comparison of
culture-positive and culture-negative health-care-associated
pneumonia. Chest 2010;137:1130-1137
44. Chalmers JD, Taylor JK, Singanayagam A, et al. Epidemiology, antibiotic
therapy, and clinical outcomes in health care-associated pneumonia: a UK
cohort study. Clin Infect Dis2011;53:107-113
45. Kett DH, Cano E, Quartin AA, et al. Implementation of guidelines for
management of possible multidrug-resistant pneumonia in intensive care: an
observational, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2011;11:181-189
46. Attridge RT, Frei CR, Restrepo MI, et al. Guideline-concordant therapy and
outcomes in healthcare-associated pneumonia. Eur Respir J 2011;38:878-887
47. El Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, Bhora M, Berbary EIndicators of
potentially drug-resistant bacteria in severe nursing home-acquired
pneumonia. Clin Infect Dis 2004;39:474-480
48. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult
lower respiratory tract infections: summary. Clin Microbiol
Infect 2011;17:Suppl 6:1-24