BAB III

TINJAUAN KASUS

I.

Pengkajian
A. Identitas
1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Status perkawinan
5. Pendidikan
6. Pekerjaan
7. Agama
8. No. Medrek
9. Tanggal Masuk
10. Tanggal Pengkajian
11. Diagnosa Medis
12. Alamat

: Ny. I
: 70 tahun
: Perempuan
: kawin
: SD
: Tani
: Islam
: 15182933
: 11 Januari 2015
: 12 januari 2015
: Stroke infark
: Cicongkok 14/004, kel/desa kerta rahayu, kec:

jatiwaras, kota/kab tasikmalaya Jawa barat

B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama
: Ny. M
2. Umur
: 48 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Pendidikan
: SMP
5. Pekerjaan
: Swasta
6. Hubungan dengan klien
: anak
7. Alamat
: Cicongkok 14/04, kel/desa kerta rahayu, kec: jatiwaras,
kota/kab tasikmalaya Jawa barat
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Klien mengeluh kaki dan tangan kanan lemes.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dikaji (12 januari 2015) klien mengatakan tangan dan kaki kanan
lemas tidak bisa di gerakan. Lemas di rasakan setelah jatuh 5 hari yang lalu
tangan dan kaki kanan tidak bisa di gerakan, kekuatan otot 1
1

5
5.

Lemas dirasakan pada kedua extremitas kanan. Kelemahan otot dengan

nilai
3.

. Bicara rero.

Riwayat penyakit dahulu

Klien mempunyai riwayat hipertensi dan klien berkunjung berobat ke
puskesmas ketika merasa pusing dan meminum obat seperti paracetamol,
kaptropil.
Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini

4.

D. Pola Fungsi Kesehatan

Kebutuhan
Nutrisi
a. Berat badan
b. Diet
c. Kemampuan
- Mengunyah
- menelan
d. Frekuensi
e. Porsi
f. Makanan yang
menimbulkan alergi
Cairan
a. Intake
Oral
- Jenis
- Jumlahcc/hari
- bantuan
intravena
- jenis
-

jumlahcc/hari

Sebelum sakit

Setelah sakit

50 kg
Tidak ada

BBRG

Baik
Baik
3x sehari
Sedang / 1 piring
(-)

Kurang
Kurang
2x sehari
Kecil, 1/4 piring
(-)

Air putih
2000 cc/hari
Tidak ada
(-)

Air putih
1000 cc/hari
Bantuan
Infus 2A
(20tetes/menit)

b. output
- jenis
- jumlahcc/hari

(-)
1500 cc/hari
Urine
1800 cc/hari

Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
- Keluhan
b. BAK
- Frekuensi
- Warna
- Keluhan
Istirahat tidur
a. Lama tidur
b. Kesulitan memulai tidur
c. Gangguan tidur
d. Kebiasaan
Personal Hygiene
a. Mandi
b. Gosok gigi
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian
Akitifitas
a. Rekreasi
b. Olahraga

DC
2200 cc/hari

1 x/hari
padat
Kuning
Tidak ada

1x/2 hari
padat
Kuning
Tidak ada

3-5 x/hari
Kuning
Tidak ada

Klien terpasang kateter

Kuning
Tidak ada

6-8 jam
Tidak ada
Tidak ada
Nonton tv

5-7 jam
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

2 x/hari
2 x/hari
3 x/minggu
1x/minggu
2x/hari

2x washlap
tidak ada
Tidak pernah
Tidak pernah
2x/hari

Jarang
Jarang

Tidak pernah
Tidak pernah

E. Data Psikologis
Klien dan keluarga kooperatif. Keluarga menyanyakan tentang kondisi klien
F. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga,dan tim medis baik.hanya saja kemampuan
komunikasi klien kurang, ini ditandai dengan klien bicaranya rero.
G. Data Spiritual
Klien beragama islam dan ingin cepat sembuh.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien : sakit sedang
2. Tanda-tanda vital :
- Tensi darah : 190/90 mmHg
- Nadi
: 82 x/menit
-

Suhu

: 36 c

3.

Pernapasan

System pernapasan
- Inspeksi
: bentuk dada simetris,saat inspirasi dada naik ke atas saat
ekspirasi dada

4.

6.

turun ke bawah (kembang kempis) kebersihan hidung

bersih dan tidak terpasang alat bantu nafas.

Palpasi
: tidak terdapat benjolan atau luka di daerah hidung,

pergerakan paru- paru kanan kiri bersamaan

Pekusi
: dada bunyi resonance
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan (ronchi,

whezing).
System kardiovaskular
- Inspeksi
: pergerakan jantung setinggi garis klavikula sinistra tidak
-

5.

: 20x/menit

ada sianosis
Palpasi
: frekuensi nadi 82 x/menit, irama teratur
Pekusi
: tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : irama jantung reguler,suara lub-dup, tidak ada suara

tambahan. Mur-mur (-), gallop (-).

System gastrointestinal
- Inspeksi : permukaan datar, warna seperti kulit di sekitar
- Palpasi : pekak hepar (+)
- Pekusi
: timpani seuruh regio abdomen, ascites (-)
(-)tidak nyeri ketok ginjal dextra/sinistra
- Auskultasi
: bising usus (+) normal
System persyarafan
Kemampuan bergerak klien baik.
Nerfus I olfaktorius
: daya cium

ikterik

baik,klien

dapat

membedakan bau
Nerfus II optikus

: lapang pandang mata kanan mata

kiri (+)
Nerfus III okulomotorius
Nerfus IV troclearis
Nerfus VI Abdusen

:
:
:

Bola mata dapat bergerak

dengan baik

Nerfus V trigeminus
Nerfus VII facialis

mengangkat halis,susah menjulurkan lidah

Nerfus VIII vestibula koklearis : dapat mendengar dengan baik
Nerfus IX glosofangireus
: dapat merasakan rasa manis atau

asam
Nerfus X vagus

: dapat menelan namun harus pelan-

pelan
Nerfus XI asesorius

: klien mampu mengangkat bahu

: reflek berkedip bagus

: dapat mengerutkan dahi dan

sebelah kiri dan mampu menggerakanya, pada bahu sbelah kanan

terganggu, klien tidak bisa mengangkat dan menggerakanya.
Nerfus XII hipoglosus
: lemah dalam menggerakan dan

menjulurkan lidah

7. System integument
Tidak ada sianosis,turgor baik,akral hangat
8. Sistem musculoskeletal
Inspeksi : terpasang infus
tangan kanan, tidak terdapat edema diperut
dan ekstremitas atas bawah
Palpasi : kekuatan otot

I.

9. System genitourinaria
Nyeri saat BAK (-), BAK terpasang selang kateter warna kuning.
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal 12 januari 2015

Pemeriksa
Hasil
HEMATOLOGY
H 48 Laju endap 64/75

Nilai normal

Satuan

P=<20 ; L= <15

Metode

mm/jam
Ves Matic

darah
FAAL HATI
K11 SGOT (ASAT)
K12 SGPT (ALAT)

23
14

197
LEMAK
57
K07 Kolesterol Total 125
K08 Kolesterol HDL 73
K09B
kolesterol

P=10-31; L=10-38
P=9-32 ; L= 9-40

U/L/37
U/L/37

<200
P= >45; L = >35
<150
P= 35-135 ; L = 40-

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

Kinetik
`IFCC

160

Mg/dl
Kinetik

5.0

LDL

UV-

UV-

P = 2,5 6,8 ; L =
`IFCC

K10 Trigliserida
KIMIA LAIN
K06 Asam Urat

3,6-7,7
CHOD-POD
HDL Presipitat
LDL Direk
GOD POD

Uricase-POD
Hasil laboratorium
Tanggal 11 januari 2015
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
H01 Hemoglobin
H14 Hematokrit
H15 Jml Leuosit

Hasil
12,3
39
5700

H22 jml Trombosit 232000

KARBOHIDRAT
K01 Glukosa swaktu 133

Nilai normal

Satuan

Metode

P:12-16; L:14-18
P:35-45;L:40-50
Dws:5000-10000
Bayi:7000-17000
150000-350000

g/dl
%
/mm3

Autoanalyzer
Autoanalyzer
Autoanalyzer

/mm3

Autoanalyzer

76-110

Mg/dl

GOOD-POD

FAAL GINJAL
K04 Ureum
K05 Kreatinin
ELEKTROLIT
K27 Natrium, Na
K28 Kalium, K
K29 Kalsium,Ca

33
0,63

15-45
Mg/dl
P:0,5-0,9; L:0,7- Mg/dl

ureaseinetikufi
inetikjafe

140
3,0
1,07

1,20
135-145
3,5-5,0
0,80-1,10

ise
Ise
Ise

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan
Cor membesar, sinurses dan diagfragma normal
Pulmo: hili dan corakan normal, tidak tampak infiktrat kranialisasi
Hasil pemeriksaan CT Scan
CT Scan kepala dari OML sampai vertex, slice interval 10 mm, potongan axial
polos tanpa kontras
Tampak lesi hipodens di capcula interna kiri
Tak tampak mass effect
Sistem ventrikel normal, simetris, letak di tengah
Batang otak dan otak kecil baik
Sisterna, fisura dan sulci cortical normal
Kesan : CT Scan kepala polos tanpa kontras menunjukan infark di capsula interna kiri.
J. Terapi
No
1
2
3
1
2
3

Nama obat
Obat oral
Aspilet
CPG
Amlodipin
Obat Injek
Ceftriaxone
Ranitidine
Citikolin

Dosis

Jam pelaksana

1-0-1
1-0-1

08:00 20:00
08:00- 20:00

1- 0- 0

08:00- 20:00

2x1
2x1
2x 1

08:00- 20:00
08:00- 20:00
08:00- 20:00

II.

ANALISA DATA

No.
Data
Etiologi
Masalah
1
DS:
Trombus / emboli di cerebral Gangguan
Klien mengatakan tangan
Suplai darah ke cerebral
mobilitas fisik
dan
tidak adekuat
kaki kanan lemas.
DO: - klien tampak lemah
- Klien tidak bisa
menggerakan tangan
dan kaki kanan nya
1 5
1

vasospasme arteri cerebral

Iskemik/infark
Defisit neurologis
hemisfer kiri
Hemiparese kana
Gangguan Mobilitas Fisik

TD: 190/90 mmHg

P: 88/menit
R: 20X/menit
2

S: 36,2C
Ds:
Klien mengatakan

sulit

Trombus,emboli cerebral
suplai darah ke jaringan

Gangguan
Komunkasi Verbal

bicara
Do:
Bicara klien rero
Kata yang diungkapkan
tidak jelas

serebral tidak adekuat

perfusi jaringan serebral
tidak adekuat
vasos spasme arteri serebral

Infark jaringan serebral

gangguan wernick dan broca
area
gangguan fungsi nervus
VII&XII
apacia/disarthia
Gangguan Komunikasi
Verbal
3

DS:
Klien mengeluh BB turun
Klien mengatakan nafsu
makan turun
Klien mengeluh lemah
DO:
Porsi
makan
tidak

Trombus/emboli di serebral
Suplai darah ke jaringan

Gangguan

nutrisi

kurang
serebral tidak adekuat
Vasospasme arteri serebral
Gangguan wernicke & broca

dari

kebutuhan

area
Gangguan fungsi N VII &

dihabiskan (1/4 porsi)

XII
Gangguan menelan
Gangguan Nutrisi Kurang
Dari Kebutuhan

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak
Di tandai dengan: penurunan kekuatan otot,pada ekstremitas kanan atas dan
bawah ,keterbatasan rentang gerak
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
di tandai dengan bicara tidak jelas,kemampuan bicara menurun atau klien
susah berbicara
3. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan proses menelan tidak efektif ditandai dengan sakit saat menelan

IV.

PERENCANAAN
No

Dx.keperawatan

PERENCANAAN
Tujuan

Intervensi

Rasional

a) Kaji
kemampuan
fungsional dengan cara
yang teratur, klasifiaksi
melalui skala 0-4
b) Ubah posisi setiap 2
jam dan sebagiannya
jika
memungkinkan
lebih sering
c) Lakukan gerakan ROM
aktif dan pasif pada
semua aktifitas.
d) Bantu keseimbangan
duduk
,meninggikan
kepala, tempat tidur,
bantu untuk duduk
disisi tempat tidur
e) Konsultasi dengan ahli
fisioterapi

a) Untuk mengidentifikasi kelemahan dan

dapat memberikan informasi mengenai
pemulihan
b) Menurunkan terjadinya trauma/iskemia
jaringan.
c) Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan
sirkulasi dan mencegah kontraktur
d) Membantu melatih kembali jaringan saraf,
meningkatkan respon proprioseptik dan
motorik.
e) Program yang khusus dapat dikembangkan
untuk menemukan kebutuhan klien.

a) Kaji tingkat kemampuan klien

dalam berkumunikasi.

a) Perubahan dalam isi kognitif dan bicara

merupakan indikator dari derajat gangguan
cerebral
b) Melakukan penilaian terhadap adanya

1.

Gangguan
mobilitas fisik b.d
hemiparase

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
mobilitas fisik teratasi
dengan KH:
- Klien dapat
mempertahankan/me
ningkatakan
kekuatan dan fungsi
bagian tubuh yang
terkena/kompensasi

Gangguan
komunikasi verbal
b.d
kerusakan
neuromuskular

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan

selama 3x24
jam klien dapat
berkomunikasi
sesuai dengan
keadaannya
dengan KH:
- Klien
dapat
mengem
ukakan
bahasa
isyarat
dengan
tepat
- Terjadi
kesepah
aman
bahasa
antara
klien
perawat
dan
keluarga

b) Minta klien untuk mengikuti

perintah sederhana
c) Tunjukan objek dan minta
klien
menyebutkan
nama
benda tersebut seperti pulpen.

kerusakan sensorik
c) Melakukan penilaian
kerusakan motorik

terhadap

adanya

V.

Gangguan nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh
b.d
kelemahan
otot

Setelah dilakukan
tiindakan
keperawatan
selama 2 x 24 jam
gangguan nutrisi
terpenuhi dengan
KH:
- BB dapat
dipertahank
an/ditingkat
kan
- Kemampua
n menelan
klien
kembali
normal
- Porsi
makan
meningkat(
1 piring )

a) Tentukan kemampuan klien

dalam mengunyah, menelan
dan reflek batuk
b) Letakan posisi kepala lebih
tinggi pada waktu, selama
dan sesudah makan.
c) Stimulasi
bibir
untuk
menutup dan membuka
mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir
atau di bawah dagu jika di
butuhkan.

a) Untuk menetapkan jenis makanan yang

akan diberikan pada klien
b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan
karena gaya grafitasi
c) Membantu dalam melatih kembali sensori
dan meningkatkan kontrol muskular

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No

Dx.keperawatan

Gangguan
mobilitas fisik b.d

Tanggal/jam
12-01-2015
pukul 11.15

Implementasi
a) Mengkaji tingkat
kemampuan klien
dalam

Evaluasi
S:
-

Klien mengatakan tangan dan

Paraf

hemiparase

wib

berkomunikasi
b) Meminta klien
untuk mengikuti
perintah sederhana
sepreti A I O
c) Menunjukan objek
dan meminta klien
menyebutkan nama
benda tersebut

kaki kanan lemes.

O:
-

Klien tidak bisa menggerakan

tangan dan kaki kanannya

Gangguan mobilitas fisik

Kaji TTV
Mengubah posisi setiap 2 jam
dan sebagainya, jika
memungkinkan lebih sering
pada area terganggu
Lakukan gerakan ROM aktif dan
pasif
Bantu kesimbangan duduk,
meninggikan kepala tempat tidur
Bantu untuk duduk di tempat
sisi tidur

A:
P:

I:
-

E:

Mengkaji TTV
TD: 190/90 mmHg
P : 80 x/menit
R: 20x/menit
S: 36,2 0C
Membantu mengubah posisi
setiap 2 jam
Membantu melakukan gerakan
non aktif dan pasif

Masalah belum teratasi

R:
2

Gangguan
komunikasi verbal
b.d kerusakan
neuromuskular

12-01-20 wib
11.50 wib

a) Mengkaji
kemampuan
fungsional dengan
cara yang teratur,
klasifikasi melalui
skala 0-4.
b) Mengubah posisi
setiap 2 jam dan
sebagiannya jika
memungkinkan
lebih sering
c) Melakukan gerakan
ROM aktif dan
pasif semua
aktifitas

S:
-

Klien mengatakan susah

berbicara (11.50)

Klien berbicara rero

Gangguan komunikasi vebal

Kaji tingkat kemampuan klien

dalam berkomunikasi
Minta klien untuk mengikuti
perintah sederhana
seperti(A,I,U,E,O)
Tunjukan objek dan meminta
nya untuk menyebutkan nama
benda tersevut misal
menunjukan pulpen

O:
A:
P:
-

I:
-

Mengkaji tigkat kemampuan

dalam berkomunikasi(11.55)
Meminta klien menyebutkan
huruf (A,I,U,E,O) (12.00)

Meminta klie menyebutkan

nama benda yang kita tunjukan
(pulpen)
Hasil :
Klien mampu menyebutkan
benda tersebut, lamu soremya
rero(12.05)

Masallah belum teratasi

Klien mengatakan susah

menelan atau mengunyah

Porsi makan tidak habis (1/4

porsi)

E:
R:
3

Gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
b.d kelemahan
otot menelan

(12.01.2015)
Pukul 12.10

a) Menentukan
kemampuan klien
dalam mengunyah,
menelan dan reflek
batuk
b) Meletakan posisi
kepala lebih tiinggi
pada waktu selama
atau sesudah
makan
c) Menstimulasi bibir
untuk menutup dan
membuka mulut
secara manual, dan
menekan ringan
diatas bibir atau
dibawah dagu jika
dibutuhkan

S:
O:
A:
-

Gangguan nutrisi kurang dari

kebutuhan
P: 12.18
- Tentukan kemmampuan klien
dalam mengunyah
- Letakan posisi lebih tinggi pada
waktu, selama dan sesudah
makan
I:
- Menentukan kamampuan klien

dalam mengunyah dan menelan

Hasil: kemampuan klien dalam
mengunyah dan menelan, lemah
12.25
Membantu memposisikan kepala
lebih tinggi
Hasil:
Posisi kepala lebih tinggi1235

E:
-

Masalah belum teratasi

R:

VI.

CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Kepeawatan Tanggal
1.

Gangguan

Jam

Catatan Perkembangan

fisik b.d

mobilitas 13/01/2015 09.30 S : klien mengatakan kaki dan tangan lemas.

O : klien tampak lemah
hemiparese
- Klien tidak bisa menggferakan tangan

atau

hemiplagia.

dan kaki kanannya. Klien tidak bisa

Ditandai dengan :
Ds : klien mengatakan

menggerakan tangan dan kaki kanan

kaki dan tangan kanan

lemas.

nya.
TD : 190/90 mmHg
P : 88 x/menit
R : 22x /menit

Paraf

Do : - klien tampak

- S : 36,2C
A : masalah gangguan mobilitas fisik belum

lemah.
- Klien tidak bisa

teratasi
P:

menggferakan

tangan dan kaki

kanannya. Klien
tidak

bisa

menggerakan

tangan dan kaki

kanan nya
1 5
1 5
TD: 190/90 mmHg
P: 88/menit
R: 22X/menit
S: 37C

Kaji kemampuan fungsional dengan

cara yang teratur, klasifiaksi melalui
skala 0-4
mengubah posisi setiap 2 jam dan
sebagiannya jika memungkinkan
lebih sering
Lakukan gerakan ROM aktif dan
pasif pada semua aktifitas.
Bantu
keseimbangan
duduk
,meninggikan kepala, tempat tidur,
bantu untuk duduk disisi tempat tidur
Konsultasi dengan ahli fisioterapi