Anda di halaman 1dari 4

BADAN KANTOR REGIONAL IV KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. PACCERAKKANG NO. 3 MAKASSAR


INSTANSI INDUK
PROVINSI
KABUPATEN
UNIT KERJA
PEMBAYARAN
BUP

:
:
:
:
:
:

PEMDA KAB. MAMUJU


SULAWESI BARAT
MAMUJU
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KAB. MAMUJU
BANK BTPN MAMUJU

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1.

KETERANGAN PRIBADI

B. NAMA ANAK-ANAK *)

A. N A M A

: H. AHMAD RAHMAN, S.Sos.

B. N I P

: 19580210 198903 1 006

1.

MUH.IQBAL AHMAD

6 SEPTEMBER 1990

AK

C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR

: BABARUARA, 10 FEBRUARI 1958

2.

NURUL IFFA SAFITRI

22 NOVEMBER 1995

AK

D. JABATAN/PEKERJAAAN

: KASUBAG UMUM DAN PERLENGKAPAN

E. PANGKAT GOL/RUANG

: PENATA TK.I III/d

F.

: Rp. 3.482.100

GAJI POKOK TERAKHIR

G. MASA KERJA GOLONGAN


H. MASA KERJA PENSIUN
I.
J.

TMT

NO.

TGL. LAHIR

ANAK KANDUNG

1 10 2011

: 22 TAHUN 6 BULAN PADA TGL. 1 - 09 - 2013


: 56 TAHUN - BULAN

MASA KERJA SEBELUM


DIANGKAT SEBAGAI PNS

: DARI

S/D

PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR


PENGANGKATAN PERTAMA

: AKADEMI

LULUS TAHUN 1985

K. MULAI MASUK PNS

NAMA

3. ALAMAT**)
A.

ALAMAT SEKARANG : Jln. Ir. H. DJUANDA II NO. 9


KELURAHAN MAMUNYU KECAMATAN MAMUJU RT. 001
PROVINSI SULAWESI BARAT KAB. MAMUJU KODE POS 91511

2.

KETERANGAN KELUARGA
A.

B.

NAMA ISTERI/SUAMI
NO.
1.

NAM A
Dra. Hj. JAUHAR

TGL. LAHIR

KAWIN TGL

17 - 10 - 1960

16 12 1990

ALAMAT SESUDAH PENSIUN : Jln. Ir. H. DJUANDA II NO. 9


KELURAHAN MAMUNYU KECAMATAN MAMUJU
PROVINSI SULAWESI BARAT KAB. MAMUJU KODE POS 91511

ISTERI KE
I (SATU)

MENGETAHUI :
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA

Dra. Hj. DURIANA


NIP. 19650531 199312 2 001

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH


BARANG INVENTARIS.MILIK DAERAH.

MAMUJU, 05 SEPTEMBER 2013


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

H. AHMAD RAHMAN, S.Sos.


NIP. 19580210 198903 1 006

BADAN KANTOR REGIONAL IV KEPEGAWAIAN NEGARA


JL. PACCERAKKANG NO. 3 MAKASSAR
INSTANSI INDUK
PROVINSI
KABUPATEN
UNIT KERJA
PEMBAYARAN
BUP

:
:
:
:
:
:

PEMDA KAB. MAMUJU


SULAWESI BARAT
MAMUJU
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KAB. MAMUJU
BANK BTPN MAMUJU

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
3.

KETERANGAN PRIBADI

B. NAMA ANAK-ANAK *)

L. N A M A

: H. MUH. RUSLI MUIS, S.Sos , MM

NO.

M. N I P

: 19550307 197901 1 001

1.

MAYA SAVITRY, SE.

N. TEMPAT/TANGGAL LAHIR

: MAMUJU , 03 Juli 1955

2.

MUH. ASSYABRI RUSLI

O. JABATAN/PEKERJAAAN

: KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

P.

: PEMBINA UTAMA MUDA / IV,c

PANGKAT GOL/RUANG

TMT

: Rp. 4.731.500,-

R. MASA KERJA GOLONGAN


S. MASA KERJA PENSIUN

: 30 TAHUN 07 BULAN PADA TGL. 1 - 08 - 2014


: 31 TAHUN - 02 BULAN

MASA KERJA SEBELUM


DIANGKAT SEBAGAI PNS

: DARI 1979

TGL. LAHIR
23 DESEMBER 1979
03 MARET 1985

3. JUWITA PURNAMASARI RUSLI, SE. 19 DESEMBER 1986

ANAK KANDUNG
AK
AK
AK

1 04 2010

Q. GAJI POKOK TERAKHIR

T.

NAMA

S/D 1980

U. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR


PENGANGKATAN PERTAMA

: SMA LULUS TAHUN 1973

V. MULAI MASUK PNS

: 1980

3. ALAMAT**)
A.

ALAMAT SEKARANG : Jln. AHMAD KIRANG NO.39


KELURAHAN BINANGA KECAMATAN MAMUJU
PROVINSI SULAWESI BARAT KABUPATEN MAMUJU KODE POS 91511

4.

KETERANGAN KELUARGA
B.

B.

NAMA ISTERI/SUAMI
NO.

1.

NAM A

TGL. LAHIR

KAWIN TGL

ISTERI KE

HASMIWATY

22 - 05 - 1960

20 - 08 - 1979

I (SATU)

06 - 07 - 1968

28 - 03 - 1996

2. NUR ASRI

ALAMAT SESUDAH PENSIUN : PERUMAHAN BUKIT


KAREMA INDAH BLOK G. NO. 15 KECAMATAN MAMUJU
PROVINSI SULAWESI BARAT KABUPATEN MAMUJU KODE POS 91511

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH


BARANG INVENTARIS.MILIK DAERAH.

II (DUA)

MENGETAHUI :
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Drs. H. HABSI WAHID, MM.


NIP. 19580431 198203 1 014

MAMUJU, 19 AGUSTUS 2014


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

H. MUH. RUSLI MUIS, S.Sos.MM


NIP. 19550307 197901 1 001