Anda di halaman 1dari 1

Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Negara

Nomor
: 09/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA


1.

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
Nip
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

HAMDIANA, S. SE
19621231 198602 2 059
Penata Muda III / a
Staf
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Mamuju, 19 April 1984
Perempuan
Islam
Jln.Angsa

Dengan ini memberitahukan dengan hormat saya : HAMDIANA, S. SE


Pada tanggal
: 04 April 2009
Di
: Mamuju
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama, dengan seorang laki-laki
sebagai tersebut dibawah ini :
Nama
: MUNIR, SE
Tempat/Tanggal Lahir
: Malleleng, 01 Oktober - 1981
Jenis Kelamin
: Laki - Laki
Agama
: Islam
Alamat
: Jln. Angsa
2. Sebagai tanda bukti ini
Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
Pas Photo Suami/Istri saya ukuran 2 x 3 sebanyak 4 ( empat ) lembar
3. Sebagai tanda bukti ini saya lampirkan :
Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
Diselesaikan pemberian Karis / Karsu
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mamuju, Agustus 2014

Mengetahui
Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu Kab. Mamuju

H.MUH.RUSLI MUIS,S.Sos.MM

Hormat saya

HAMDIANA,S.SE