1A
..
..
..
..
..
..
..
Laki-laki
Perempuan
..
../ ../ . Umur Tahun
Menikah
Lajang
Janda
Duda
:
Kepala Rumah Tangga Anggota Keluarga Status
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Kepercayaan lain
.
11.Alamat
..
..
Desa/Kel/Sejenis .. Kec. .
Kab/Kota . Prov.
..
12.Pendidikan
:
Tidak Tamat SD
SD/MI
SMP/Sederajat
SMU/SMK/Sederajat
Diploma
S1
S2
S3
13.Pekerjaan
:
Petani
Pedagang
Swasta
Wirausaha
PNS
TNI/Polri Lainnya
..
14.Akseptor KB
:
Ya
Tidak
Jenis Aseptor KB
.
15.Aktif dalam kegiatan
Posyandu
:
Ya
Tidak
Frekuensi / Volume .. kali /
.
16.Mengikuti Program BKB
(Bina Keluarga Balita) :
Ya
Tidak
17.Memiliki Tabungan
:
Ya
Tidak
18.Mengikuti Kelompok
Belajar
:
Ya
Tidak
Jenis :
Paket A
Paket B
Paket C
KF
19.Mengikuti PAUD/Sejenis :
Ya
Tidak
20.Ikut dlm Kegiatan Koperasi :
Ya
Tidak Jenis Koperasi
..
Lampiran III17.1B
KEGIATAN WARGA
NO
1
KEGIATAN
AKTIVITAS
(Y/T)
Penghayatan dan
Pengamalan Pancasila
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/261603348.docx
KETERANGAN
( JENIS KEGIATAN YANG
DIIKUTI )
2
3
4
5
6
7
Kerjabakti
Rukun Kematian
Kegiatan Keagamaan
Jimpitan
Arisan
Lain-lain
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/261603348.docx
Lampiran III17.2B
N
O
KATEGORI
KOMODITI
JUMLAH
KOLOM
PENJELASAN
1
2
3
4
Lampiran III17.2C
KATEGORI
KOMODITI
VOLUME
KOLOM
1
2
3
4
PENJELASAN
Diisi dengan nomor urut pencatatan
Diisi dengan kategori jenis industry rumah tangga yang
diusahakan
(misal : pangan, sandang, konveksi jasa, lain-lain)
Diisi dengan komoditi yang di usahakan
(misal : catering, beras, pakaian jadi)
Jumlah komoditi yang dibudidayakan
(misalnya : 100 porsi, 10 ton, 10 lusin, dll)
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/261603348.docx
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/261603348.docx
DATA KELUARGA
Lampiran III17.2A
NO. REG
STATUS DALAM
KELUARGA
4
STATUS DALAM
PERKAWINAN
5
JENIS KELAMIN
L
P
6
7
TGL. LAHIR/UMUR
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
10
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
:
:
:
:
:
:
:
:
Beras
Ya
PDAM
Ya
Ya
Ya
Sehat
Ya
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/261603348.docx
Ya
Tidak
Lampiran III17.2B
KATEGORI
KOMODITI
JUMLAH
KATEGORI
KOMODITI
VOLUME
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/261603348.docx