Lampiran III17.

1A

DATA WARGA TP-PKK

Dasa Wisma
:
Nama Kepala
:
Rumah Tangga
:
1. No. Registrasi
:
2. No. KTP/NIK
:
3. Nama
:
4. Jabatan
:
5. Jenis Kelamin
:
6. Tempat lahir
:
7. Tgl. Lahir / umur
:
8. Status Perkawinan
:
9. Status dalam keluarga
..
10.Agama
:
Khonghuchu

..
..
..
..
..
..
..
Laki-laki
Perempuan
..
../ ../ . Umur Tahun
Menikah
Lajang
Janda
Duda
:
Kepala Rumah Tangga Anggota Keluarga Status
Islam

Kristen

Katholik

Hindu

Budha

Kepercayaan lain
.
11.Alamat

..

..
Desa/Kel/Sejenis .. Kec. .

Kab/Kota . Prov.
..
12.Pendidikan
:
Tidak Tamat SD
SD/MI
SMP/Sederajat
SMU/SMK/Sederajat
Diploma
S1
S2
S3
13.Pekerjaan
:
Petani
Pedagang
Swasta
Wirausaha

PNS
TNI/Polri Lainnya
..
14.Akseptor KB
:
Ya
Tidak
Jenis Aseptor KB
.
15.Aktif dalam kegiatan
Posyandu
:
Ya
Tidak
Frekuensi / Volume .. kali /
.
16.Mengikuti Program BKB
(Bina Keluarga Balita) :
Ya
Tidak
17.Memiliki Tabungan
:
Ya
Tidak
18.Mengikuti Kelompok
Belajar
:
Ya
Tidak
Jenis :
Paket A
Paket B
Paket C
KF
19.Mengikuti PAUD/Sejenis :
Ya
Tidak
20.Ikut dlm Kegiatan Koperasi :
Ya
Tidak Jenis Koperasi
..
Lampiran III17.1B

KEGIATAN WARGA
NO
1

KEGIATAN

AKTIVITAS
(Y/T)

Penghayatan dan
Pengamalan Pancasila

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/261603348.docx

KETERANGAN
( JENIS KEGIATAN YANG
DIIKUTI )

2
3
4
5
6
7

Kerjabakti
Rukun Kematian
Kegiatan Keagamaan
Jimpitan
Arisan
Lain-lain

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/261603348.docx

PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA

Lampiran III17.2B

N
O

KATEGORI

KOMODITI

JUMLAH

Kategori : (peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tanaman keras,

lainnya)
LAMPIRAN III-17.2B

KOLOM

PENJELASAN

1
2

Diisi dengan nomor urut pencatatan

Diisi dengan kategori jenis pemanfaatan lahan
(misal : peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tanaman
keras, dll)
Diisi dengan komoditi yang di budidayakan
(misal : kopi, ayam, lele, wortel, sawi, dll)
Jumlah komoditi yang dibudidayakan
(misalnya : 100 ekor, 10 pohon, dll)

3
4

Lampiran III17.2C

INDUSTRI RUMAH TANGGA

N
O

KATEGORI

KOMODITI

VOLUME

Kategori : (pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain)

LAMPIRAN III-17.2C

KOLOM
1
2

3
4

PENJELASAN
Diisi dengan nomor urut pencatatan
Diisi dengan kategori jenis industry rumah tangga yang
diusahakan
(misal : pangan, sandang, konveksi jasa, lain-lain)
Diisi dengan komoditi yang di usahakan
(misal : catering, beras, pakaian jadi)
Jumlah komoditi yang dibudidayakan
(misalnya : 100 porsi, 10 ton, 10 lusin, dll)

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/261603348.docx

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/261603348.docx

DATA KELUARGA

Lampiran III17.2A

(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga / Kader)

Dasa Wisma ....

RT. . RW. ....... Dusun/Lingkungan ..
Desa/Kel . Kecamatan
Kabupaten .. Provinsi .
Nama Kepala Rumah Tangga ..
Jumlah Anggota Keluarga
: ..... orang
Laki-laki .. orang
Perempuan orang
1. Jumlah KK
: .. KK
2. Jumlah
a) Balita anak ; b) PUS pasang ; c) WUS . Orang ; d) 3 Buta orang
f) Ibu Menyusui . Orang ; g) Lansia orang
NO

NO. REG

NAMA ANGGOTA KELUARGA

STATUS DALAM
KELUARGA
4

STATUS DALAM
PERKAWINAN
5

; e) Ibu Hamil . Orang

JENIS KELAMIN
L
P
6
7

TGL. LAHIR/UMUR

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

10

Status dalam keluarga : Suami, isteri, anak, menantu, keluarga, dll

Status : kawin, tidak kawin

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Makanan Pokok Sehari-hari

Mempunyai Jamban Keluarga
Sumber Air Keluarga
Memiliki Tempat Pembuangan Sampah
Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah
Menempel Stiker P4K
Kriteria Rumah
Aktifitas UP2K

:
:
:
:
:
:
:
:

Beras
Ya
PDAM
Ya
Ya
Ya
Sehat
Ya

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/261603348.docx

Non Beras Jenis ..

Tidak
Jumlah Buah
Sumur
Sungai
Lainnya ...
Tidak
Tidak
Tidak
Kurang sehat
Tidak ; Jenis Usaha

11. Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkungan

Ya

Tidak
Lampiran III17.2B

PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA

N
O

KATEGORI

KOMODITI

JUMLAH

Kategori : (peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tanaman keras, lainnya)

Lampiran III17.2C

INDUSTRI RUMAH TANGGA

N
O

KATEGORI

KOMODITI

VOLUME

Kategori : (pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain)

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/261603348.docx