Dasa Wisma : Nama Kepala : Rumah Tangga : 1. No. Registrasi : 2. No. KTP/NIK : 3. Nama : 4. Jabatan : 5. Jenis Kelamin : 6. Tempat lahir : 7. Tgl. Lahir / umur : 8. Status Perkawinan : 9. Status dalam keluarga .. 10.Agama : Khonghuchu
.. .. .. .. .. .. .. Laki-laki Perempuan .. ../ ../ . Umur Tahun Menikah Lajang Janda Duda : Kepala Rumah Tangga Anggota Keluarga Status Islam
PNS TNI/Polri Lainnya .. 14.Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Aseptor KB . 15.Aktif dalam kegiatan Posyandu : Ya Tidak Frekuensi / Volume .. kali / . 16.Mengikuti Program BKB (Bina Keluarga Balita) : Ya Tidak 17.Memiliki Tabungan : Ya Tidak 18.Mengikuti Kelompok Belajar : Ya Tidak Jenis : Paket A Paket B Paket C KF 19.Mengikuti PAUD/Sejenis : Ya Tidak 20.Ikut dlm Kegiatan Koperasi : Ya Tidak Jenis Koperasi .. Lampiran III17.1B
Kategori : (peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tanaman keras,
lainnya) LAMPIRAN III-17.2B
KOLOM
PENJELASAN
1 2
Diisi dengan nomor urut pencatatan
Diisi dengan kategori jenis pemanfaatan lahan (misal : peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tanaman keras, dll) Diisi dengan komoditi yang di budidayakan (misal : kopi, ayam, lele, wortel, sawi, dll) Jumlah komoditi yang dibudidayakan (misalnya : 100 ekor, 10 pohon, dll)
PENJELASAN Diisi dengan nomor urut pencatatan Diisi dengan kategori jenis industry rumah tangga yang diusahakan (misal : pangan, sandang, konveksi jasa, lain-lain) Diisi dengan komoditi yang di usahakan (misal : catering, beras, pakaian jadi) Jumlah komoditi yang dibudidayakan (misalnya : 100 porsi, 10 ton, 10 lusin, dll)
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga / Kader)
Dasa Wisma ....
RT. . RW. ....... Dusun/Lingkungan .. Desa/Kel . Kecamatan Kabupaten .. Provinsi . Nama Kepala Rumah Tangga .. Jumlah Anggota Keluarga : ..... orang Laki-laki .. orang Perempuan orang 1. Jumlah KK : .. KK 2. Jumlah a) Balita anak ; b) PUS pasang ; c) WUS . Orang ; d) 3 Buta orang f) Ibu Menyusui . Orang ; g) Lansia orang NO
NO. REG
NAMA ANGGOTA KELUARGA
STATUS DALAM KELUARGA 4
STATUS DALAM PERKAWINAN 5
; e) Ibu Hamil . Orang
JENIS KELAMIN L P 6 7
TGL. LAHIR/UMUR
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
10
Status dalam keluarga : Suami, isteri, anak, menantu, keluarga, dll
Status : kawin, tidak kawin
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Makanan Pokok Sehari-hari
Mempunyai Jamban Keluarga Sumber Air Keluarga Memiliki Tempat Pembuangan Sampah Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah Menempel Stiker P4K Kriteria Rumah Aktifitas UP2K
