Anda di halaman 1dari 14

Stroke non hemoragik

Definisi
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar
Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam
otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam
beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu
stroke non hemoragik (SNH) merupakan gangguan sirkulasi cerebri yang dapat timbul sekunder
dari proses patologis pada pembuluh misalnya trombus, embolus atau penyakit vaskuler dasar
seperti artero sklerosis dan arteritis yang mengganggu aliran darah cerebral sehingga suplai
nutrisi dan oksigen ke otal menurun yang menyebabkan terjadinya infark. Sedangkan menurut
Pahria, (2004) Stroke Non Haemoragik adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi
aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang
mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh.
Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain ) merupakan penyumbatan
pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
Pathofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena
gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting trhadap
otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah
serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi
pembuluh darah.
Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus maka
mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat menyebabkan
nekrosis mikroskopis neuron-neuron area kemudian di sebut infark.
Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemik umumnya (karena henti jantung
/ hipotensi ) / hipoksia karena proses anemia / kesulitan bernafas. Jika neuron hanya
mengalami iskemik,maka masih ada peluang untuk menyelamatkannya. Suatu sumbatan pada
arteri koroner dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang mengalami kekurangan O2
Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan darah, lemak dan udara, emboli
pada otak kebanyakan berasal dari jantung.
Sindrom neuron vaskuler yang lebih penting terjadi pada stroke trombotik dan embolik
karena keterlibatan arteri serebral mediana

Tanda dan gejala

a.

Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala

b.

Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan

c.

Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control volunter
terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah
paralysis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalam

d.

Dysphagia

e.

Kehilangan komunikasi

f.

Gangguan persepsi

g.

Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis

h.

Disfungsi Kandung Kemih


Defisit neurologik stroke manifestasi klinisnya adalah sebagai berikut :
No
Defisit neurologi
1.
Defisit lapang penglihatan
a. Homonimus Hemlanopsia
b. Kehilangan penglihatan
perifer
b. Diplopia

Manifestasi
a. Tidak menyadari orang atau objek, mengabaikan
salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak
b. Kesulitan melihat pada malam hari, tidak
menyadari objek atau batas objek.
b. Penglihatan ganda

2.

a. Kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada


b. sisi yang sama.
a. Paralisis wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang
sama.
b. Berjalan tidak mantap, tidak mampu menyatukan
kaki.
c. Kesulitan dalam membentuk kata
d. Kesulitan dalam menelan.

a.
b.
c.
d.
2.

Defisit Motorik
Hemiparesis
Hemiplegia
Ataksia
Disatria
Disfagia

3.
4.

Defisit sensori : Parastesia


Defisit verbal
a. Fasia ekspresif
b. Fasia reseptif
c. Afasia global

5.

Defisit kognitif

6.

Defisit Emosional

a. Kesemutan
a. Tidak mampu membentuk kata yang dapat
dipahami
b. Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan,
mampu berbicara tapi tidak masuk akal
c. Kombinasi afasia reseptif dan ekspresif
a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang,
penurunan lapang perhatian, tidak mampu
berkonsentrasi, dan perubahan penilaian.
a. Kehilangan kontrol diri, labilitas emosional,
depresi, menarik diri, takut, bermusuhan, dan
perasaan isolasi.

ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Riwayat penyakit dan riwayat keperawatan
Pengkajian Primer
Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk
Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit
dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi
jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin,
sianosis pada tahap lanjut.
Disability
Klien dalam keadaan tidak sadar
b.
Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,
kelemahan umum.
gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
Hipertensi arterial
Disritmia, perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
Inkontinensia, anuria
distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara
usus( ileus paralitik )

5. Makan/ minum
Data Subyektif:
Nafsu makan hilang
Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
Penglihatan berkurang
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada
muka ipsilateral ( sisi yang sama )
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti: letergi, apatis,menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata kata, reseptif kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi
dari keduanya.
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi
lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
Perokok ( factor resiko )
9.Keamanan
Data obyektif:
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang


kesadaran diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

Pengkajian pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat pennyakit psikososial.
1. Identitas klien
Melipti nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan,agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan kleien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggita
gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Data riwayat kesehatan
a.

Riwayat kesehatan sekarang


Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas
ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai
tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

b. Riwayat penyakit dahulu


Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan,
aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
c.

Riwayat penyakit keluarga


Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat
stroke dari generasi terdahulu.

4. Riwayat psikososial dan spiritual


Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial
terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status
dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.
5. Aktivitas sehari-hari

a.

Nutrisi
Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak, makanan apa
yang ssering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan,
goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien.

b. Minum
Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang mengandung alkohol.
c.

Eliminasi
Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi karena
adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau,
berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia urine sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
Pemeriksaan fisik

a.

Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.

b.

Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan
dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan
gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).

c.

Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I).

d.

Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan dalam
menelan.

e.

Dada

Inspeksi

: Bentuk simetris

Palpasi

: Tidak adanya massa dan benjolan.

Perkusi

: Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.

Auskultasi

: Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung I dan II mur-mur

atau gallop.
f.

Abdomen

Inspeksi

: Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.

Auskultasi

: Bisisng usus agak lemah.

Perkusi

: Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada

g.

Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau hemiparase,
mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5
Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)

1)

Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.

2)

Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.

3)

Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.

4)

Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan.

5)

Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi

6)

Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh.

1)

2)

3)

4)
5)
6)

kekuatanya berkurang.

G. Pemeriksaan Penunjang
a.
Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan diagnostik menurut Arif Muttaqin (2008, hlm. 139) yaitu:
CT Scan (Computer Tomografi Scan)
Pembidaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan biasanya
didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke
permukaan otak.
Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri adanya titik okulasi atau raftur.
Pungsi Lumbal
Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukan adanya perdarahan.
Magnatik Resonan Imaging (MRI):
Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
Ultrasonografi Dopler :
Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
Sinar X Tengkorak:

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.


7)
Elektro Encephalografi (EEG)
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan
daerah lesi yang spesifik.
b. Pemeriksaan Laboratorium
1)
Lumbal pungsi, pemeriksaan likuor merah biasanya di jumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal sewaktu hari hari
pertama.
2)
Pemeriksaan kimia darah, pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat
mencapai 250 mg didalam serum
3) pemeriksaan darah rutin
4) pemeriksaan darah lengkap
intervensi yang bisa dilakukan pada pasien stroke adalah :
1.

Perubahan perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi


otak, vasospasme, dan edema otak.
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam perpusi jarinagn tercapai secara optimal.
kriteria hasil :
klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual dan kejang, GCS 4, 5, 6, pupil isokor,
refleks cahaya (+) TTV normal.( nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20
kali permenit)
Intervensi :

a.

Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan TAK dan akibatnaya.
Rasional : keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan.

b.

Baringkan klie ( bed rest ) total dengan posisi tidur telentang tanpa bantal.
Rasional : monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

c.

Monitor tanda-tanda vital.


Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.

d. Bantu pasien untuk membtasi muntah, batuk,anjurkan klien menarik nafas apabila bergerak
atau berbalik dari tempat tidur.
Rasional : aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intracranial dan intraabdoment dan dapat
melindungi diri diri dari valsava.
e.

Ajarkan klien untuk mengindari batuk dan mengejan berlebihan.

Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intrkranial dan poteensial terjadi
perdarahan ulang.
f.

Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.


Rasional : rangsangan aktivitas dapat meningktkan tekanan intracranial.

g.

Kolaborasi : pemberian terapi sesuai intruksi dokter,seperti :steroid, aminofel, antibiotika.


Rasional : tujuan yang di berikan dengan tujuan: menurunkan premeabilitas kapiler,menurunkan
edema serebri,menurunkan metabolic sel dan kejang.

2.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi secret,


kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat
kesadaran.
Tujuan : stelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien mamapu
meningkatkan dan memepertahankan keefektifan jalan nafas agar tetap bersih dan mencegah
aspirasi.
kriteria hasil : bunyi nafas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, trakeal tube bebas
sumbatan, menunjukan batuk efektif, tidak ada penumpukan secret di jalan nafas.frekuensi
pernafasan 16 -20x/menit.

Intervensi :
a.

Kaji keadaan jalan nafas,


Rasional : obstruksi munkin dapat di sebabkan oleh akumulasi secret.

b.

Lakukan pengisapan lendir jika d perlukan.


Rasional : pengisapan lendir dapay memebebaskan jalan nafas dan tidak terus menerus di
lakukan dan durasinya dapat di kurangi untuk mencegah hipoksia.

c.

Ajarkan klien batuk efektif.


Rasional : batuk efektif dapat mengeluarkan secret dari jalan nafas.

d. Lakuakn postural drainage perkusi/penepukan.


Rasional : mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran secret.
e.

Kolaborasi : pemberian oksigen 100%.

Rasional : denagn pemberiaan oksigen dapat membantu pernafasan dan membuat


hiperpentilasi mencegah terjadinya atelaktasisi dan mengurangi terjadinya hipoksia.
3.

Hambatan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

hemipearese

atau hemiplagia,

kelemahan neuromoskuler pada ekstremitas


Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawtan selama 2 x 24 jam mobilitas fisik teratasi.
Criteria hasil : klien dapat mempertahan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh
yang terkena atau kompensasi.
Intervensi :
a.

Kaji kemampuan secar fungsional dengan cara yang teratur klasifikasikan melalui skala 0-4.
Rasional : untuk mengidentifikasikan kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai
pemulihan.

b.

Ubah posisi setiap 2 jam dan sebagainya jika memungkinkan bisa lebih sering.
Rasional : menurunkan terjadinya terauma atau iskemia jaringan.

c.

Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas.


Rasional ; meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya
kontraktur.

d. Bantu mengembangkan keseimbangan duduk seoerti meninggikan bagian kepala tempat tidur,
bantu untuk duduk di sisi tempat tidur.
Rasional : membantu melatih kembali jaras saraf,meningkatkan respon proprioseptik dan
motorik.
e.

Konsultasi dengan ahli fisiotrapi.


Rasional : program yang khusus dapat di kembangkan untuk menemukan kebutuhan klien.

4.

Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
Tujuan

setelah

di

lakukan

tindakan

keperawatan

selama

2x24jamklien

mampu

memperthankan keutuhan kulit.


Kriteria hasil : klien mampu perpartisipasi dalam penyembuhan luka, mengetahui cara dan
penyebab luka, tidak ada tanda kemerahan atau luka

Intervensi :
a.

Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika munkin.
Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.

b.

Ubah posisi setiap 2 jam.


Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.

c.

Gunakan bantal air atau bantal yang lunak di bawah area yang menonjol.
Rasional : mengindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol.

d. Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu
berubah posisis.
Rasional : mengindari kerusakan kapiler.
e.

Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.
Rasional : hangan dan pelunakan merupakan tanda kerusakan jaringan.

f.

jaga kebersihan kulit dan hidari seminimal munkin terauma,panas terhadap kulit.
Rasional : untuk mempertahankan ke utuhan kulit

5.

Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunya


kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh
kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam terjadi prilaku peningkatan
perawatan diri.
Kriteria hasil : klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien
mampu

melakukan

aktivitas

perawatna

diri

sesuai

dengan

tingkat

kemampuan,

mengidentifikasikan personal masyarakat yang dapat membantu.


Intervensi :
a.

Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 4 untuk melakukan ADL.
Rasional : membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individu.

b.

Hindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh klien dan bantu bila perlu.

Rasional : klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini di lakukan untuk mencegah
frustasi dan harga diri klien.
c.

Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan
dukungan pola pikir dan izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik yang positif untuk
usahanya.
Rasional : klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam
menangani klien, skaligus meningkatkan harga diri klien, memandirikan klien, dan
menganjurkan klie untuk terus mencoba.

d. Rencankan tindakan untuk deficit pengelihatan dan seperti tempatkan makanan dan peralatan
dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
Rasional : klien mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat kelaurmasuk
orang ke ruangan.
6.

Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan asupan


cairan yang tidak adekuat.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam gangguan eliminasi fecal
( konstipasi) tidak terjadi lagi.
Kriteria hasil : klien BAB lancer,konsistensi feces encer, Tidak terjadi konstipasi lagi.
Intervensi :

a.

Kaji pola eliminasi BAB


Rasional : untuk mengetahui frekuensi BAB klien, mengidentifikasi masalah BAB pada klien .

b.

Anjurkan untuk mengosumsi buah dan sayur kaya serat.


Rasional : untuk mempelancar BAB.

c.

Anjurkan klien untuk banyak minum air putih, kurang lebih 18 gelas/hari, untuk
mengencerkan feces dan mempermudah pengeluaran feces.

d.

Berikan latihan ROM pasif,


Rasional : untuk meningkatkan defikasi.

e.

Kolaborasi pemberian obat pencahar.


Rasional : untuk membantu pelunakkan dan pengeluaran feces

7.

Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada UMN.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama 3x24 jam.
kriteria hasil : gangguan eliminasi urin tidak terjadi lagi, pola eliminasi BAK normal.
Intervensi :

a.

Kaji pola eliminasi urin.


Untuk mengetahui masalah dalm pola berkemih.

b.

Kaji multifaktoral yang menyebabkan inkontensia.


Rasional : untuk menentukan tindakan yang akan di lakukan.

c.

Membatasi intake cairan 2-3 jam sebelum tidur.


Rasional : untuk mengatur supaya tidak terjadi kepenuhan pada kandung kemih.

d.

Batasi intake makanan yang menyebabkan iritasi kandung kemih.


Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi pada kandung kemih.

e.

Kaji kemampuan berkemih.


Rasonal : untuk menentukan piata laksanaan tindak lanjut jika klien tidak bisa berkemih.

f.

Modifikasi pakaian dan lingkungan.


Rasional : untuk mempermudah kebutuhan eliminasi.

g.

Kolaborasi pemasangaan kateter.


Rasional : mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi urin.

2.2.4.

Implementasi Keperawatan
Implementasi Kepeawatan adalah Pengolahan dan perwujutan dari recana keperawatan
yang telah disusun pada tahap perencanaan.
Yang perlu diperhatikan pada pelaksanaan tindakan keperawatan yaitu :

1. Tepat waktu.
2. Pelaksaan tindakan keperawatan sesuai dengan program terapi.
3. Dalam pelaksanaan tindakan privasi pasien harus dijaga.
2.2.5. Evaluasi Kerawatan

Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien
dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan
melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya.
Evaluasi atau penilaian dapat dibagi menjaji dua yaitu evaluasi formatif dan evaluasi
sumatif. Evaluasi formatif adalah yang dilakukan setiap kali melakukan tindakan keperawatan
sedangkan Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua tindakan yang
dilakukan dengan membandingkan kreteria hasil yang telah ditetapkan dengan respon atau
tanda dan gejala yang ditunjukkan pasien.
Hasil Evaluasi yang mungkin didapat adalah :
1. Tujuan tercapai seluruhnya, yaitu jika pasien menunjukkan tanda atau gejala sesuai dengan
kreteria hasil yang di tetapkan.
2. Tujuan sebagian yaitu jika pasien menunjukan tanda dan gejala

sebagian dari kreteria hasil

yang sudah ditetapkan.


3. Tujuan tidak tercapai, jika pasien tadak menunjukan tanda dan gejala sesuai dengan kreteria
hasil yang sudah ditetapkan.