PRIMARY SURVEY

Pembimbing:
dr. Kamal Basri Siregar, Sp.B
(K) ONK

Anamnesis Pribadi
Nama : Tn. A
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Bogak Gang Bidan Dusun
VIII Kecamatan Tanjung Tira, Batu Bara
Agama : Islam
Suku : jawa
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
BB : 60 kg
No.MR : 53.24.28
Tgl masuk : 3 oktober 2012

Anamnesis Penyakit
Keluhan Utama :
Telaah

penurunan kesadaran

: Hal ini dialami pasien sejak

8 jam sebelum

masuk rumah sakit, setelah pasien mengalami

kecelakaan sepeda motor yang tidak jauh dari
tempat kerja pasien. Kecelakaaan terjadi pada
saat pasien hendak pulang kerja, pada saat itu
pasien

mengemudi

kendaraan

dengan

kecepatan tinggi dan tidak memakai helm.

Berdasarkan keterangan keluarga, pada

saat kejadian kecelakan, pasien dalam
keadaan mabuk. . Mekanisme jatuh dan
dan arah jatuh tidak diketahui.
Oleh
masyarakat
sekitar
tempat
kejadian, pasien kemudian dibawa ke
puskesmas terdekat, karena puskesmas
tidak
mampu untuk melakukan
penanganan terhadap pasien ini, maka
pasien dirujuk ke rumah sakit kisaran

di rumah sakit kisaran pasien

didiagnosa dengan head injury GCS 6
dan diberikan terapi ATS 3000 unit,
injeksi socet 1 gram, injeksi zanadin
1 ampul, injeksi soholin 1 ampul, obat
obat ini diberikan sekitar jam 22.30
WIB. Kemudian untuk penanganan
lebih lanjut pasien dirujuk ke Rumah
Sakit Haji Adam Malik.

Riwayat muntah menyembur dan

kejang kejang setelah kecelakaan
tidak dijumpai. riwayat henti nafas
tidak dijumpai, riwayat biru tidak
dijumpai. Riwayat epilepsi disangkal
keluarga pasien, riwayat pemakaian
obat-obat narkotika juga disangkal
oleh keluarga pasien.

Time Sequence
2

PRIMARY SURVEY

Primary Survey
1. Airway dengan proteksi servikal
Masalah: Obstruksi parsial, snooring
dijumpai, gurgling tidak dijumpai,
crowing tidak dijumpai.
penatalaksanaan:
chin lift dan jaw thrust
suction
-pasang orofaringeal tube

2. Breathing dan terapi oksigen

Inspeksi : Trakea medial, frekuensi nafas: 32x/i
reguler, penggunaan otot bantu pernafasan tidak
dijumpai, pernafasan cuping hidung tidak dijumpai.
Palpasi

: SF kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Sp : vesikuler pada kedua paru
St : tidak dijumpai
Dilakukan pemberian oksigen dengan masker 10 l/i
Saturasi O2 98%

Primary Survey
3. Circulation dengan kontrol pendarahan

Nadi : 110 x/i, reguler, T/V: kuat/cukup, akral

hangat, merah, kering.
TD : 130/80 mmHg.
Denyut jantung : 110 x/i reguler

Pasang IV line Ringer laktat 30 gtt/I

Pasang kateter folley setelah satu jam urine 90 cc
4. Disability
neurologi

dengan

pemeriksaan

status

Kesadaran : respon terhadap nyeri

Refleks cahaya (+); Pupil isokor diameter 3mm

Primary Survey
5. Exposure dengan pencegahan
hipotermia
Lepaskan seluruh pakaian pasien,
lakukan logroll dan lakukan inspeksi
menyeluruh dan selimuti pasien.
pada pasien ini dijumpai jejas pada
temporal kiri dan regio deltoidea kiri

Diagnosis

Moderate Head Injury

Dokumentasi

Dokumentasi

Terima