TERAPI KLINIS
Penggunaan Epidural Analgesia untuk
Persalinan
JoyL.Hawkins,M.D.
ThisJournalfeaturebeginswithacasevignettethatincludesatherapeutic
recommendation.Adiscussionoftheclinicalproblemandthemechanismof
benefitofthisformoftherapyfollows.Majorclinicalstudies,theclinicaluseof
thistherapy,andpotentialadverseeffectsarereviewed.Relevantformal
guidelines,iftheyexist,arepresented.Thearticleendswiththeauthorsclinical
recommendations.
Seorang wanita nulipara 30-tahun pada usia kehamilan 39 minggu
mengalami induksi persalinan karena ketuban pecah dini. Dia saat ini
menerima infus oxytocin, dan dilatasi serviks adalah 1 cm. Dokter
kandungan telah memerintahkan intravena intermiten fentanyl untuk
menghilangkan rasa sakit, tapi dia merasa mual, belum mampu untuk
beristirahat, dan menggambarkan rasa sakitnya bernilai 9 dari 10. Pasien
lebih memilih melahirkan melalui vagina daripada persalinan sesar dan
khawatir kalau saja analgesia epidural dapat mengubah kemajuan
persalinan.
Dokter
anestesi
ini
berkonsultasi
untuk
membahas
nengljmed362;16nejm.orgapril22,2010
TheNewEnglandJournalofMedicineDownloadedfromnejm.orgonMarch6,2014.For
personaluseonly.Nootheruseswithoutpermission.Copyright2010Massachusetts
MedicalSociety.Allrightsreserved.
TheNewEnglandJournalOfMedicine
Masalah Klinis
adanya kontraindikasi medis, permintaan ibu merupakan indikasi medis
yang cukup untuk menghilangkan rasa sakit selama persalinan. "
Meskipun sakit parah tidak mengancam jiwa pada ibu nifas yang
sehat, tetapi dapat memiliki konsekuensi neuropsikologis. Depresi pasca
melahirkan mungkin lebih umum ketika analgesia tidak digunakan, dan
nyeri selama persalinan berhubungan dengan perkembangan gangguan
stres pasca-trauma. Selain itu, satu studi menunjukkan bahwa gangguan
fungsi kognitif pada periode postpartum dapat dikurangi dengan
menggunakan bentuk intrapartum analgesia. Pria juga dipengaruhi oleh
nyeri persalinan yang parah. Sebuah survei dari ayah pertama kali
menunjukkan bahwa laki-laki yang pasangannya menerima epidural
merasa tiga kali membantu dan terlibat selama persalinan dan memiliki
kecemasan dan stres kurang, dibandingkan dengan laki-laki yang
pasangannya tidak menerima epidural.
Rasa nyeri saat persalinan, disebabkan oleh kontraksi rahim dan dilatasi
serviks, ditrasnmisi oleh aferen visceral (simpatik) memasuki spinal cord
belakang dari T10 hingga L1. Selanjutnya terjadi juga peregangan
perineum yang mentransmisikan stimulus nyeri melalui saraf pudenda dan
saraf sakral S2 hingga S4. Respon stres ibu dapat menyebabkan
peningkatan pelepasan corticotropin, kortisol, norepinefrin, -endorfin, dan
epinefrin. Epinefrin dapat memiliki efek relaksasi pada rahim. Studi pada
domba betina hamil yang sehat menunjukkan bahwa stres psikologis atau
peningkatan nyeri kadar plasma ibu pada norepinefrin sebesar 25% dan
menurunkan aliran darah uterus sebesar 50%. Pelepasan katekolamin
juga disertai dengan peningkatan curah jantung ibu, resistensi pembuluh
darah sistemik, dan konsumsi oksigen. Untuk wanita dengan riwayat
nengljmed362;16nejm.orgapril22,2010
TheNewEnglandJournalofMedicineDownloadedfromnejm.orgonMarch6,2014.For
personaluseonly.Nootheruseswithoutpermission.Copyright2010Massachusetts
MedicalSociety.Allrightsreserved.
TheNewEnglandJournalOfMedicine
nengljmed362;16nejm.orgapril22,2010
TheNewEnglandJournalofMedicineDownloadedfromnejm.orgonMarch6,2014.For
personaluseonly.Nootheruseswithoutpermission.Copyright2010Massachusetts
MedicalSociety.Allrightsreserved.
TheNewEnglandJournalOfMedicine
Bukti Klinis
epidural
tersedia
dan
tidak
ada
kesempatan
untuk
epidural
dan
meperidine
kelompok
memiliki
skor
rata-rata
TheNewEnglandJournalofMedicineDownloadedfromnejm.orgonMarch6,2014.For
personaluseonly.Nootheruseswithoutpermission.Copyright2010Massachusetts
MedicalSociety.Allrightsreserved.
TheNewEnglandJournalOfMedicine
Penggunaan Klinis
Manajemen nyeri merupakan bagian penting dari perawatan kebidanan
yang baik, meskipun tidak semua wanita meminta analgesia selama
persalinan dan melahirkan. Dokter kandungan harus membicarakan
pilihan dengan pasien, tetapi keputusan harus didasarkan pada preferensi
pasien. Banyak pilihan yang efektif yang tersedia untuk pengelolaan nyeri
selama persalinan, termasuk opioid sistemik dan alternatif pilihan nonfarmakologis, seperti suntikan air steril, akupunktur, Bantuan fromadoula
(orang dengan pelatihan), dan terapi air di kamar mandi atau mandi
pusaran air. Teknik ini sering digunakan oleh perempuan di awal
persalinan, bahkan jika analgesia epidural diminta di lain waktu.
Ketika wanita meminta analgesia epidural, ia harus dievaluasi oleh ahli
anestesi, yang juga akan memperoleh informed consent. Kontraindikasi
untuk teknik neuraksial (spinal atau epidural) adalah koagulopati
(termasuk thromboprophylaxis berkelanjutan dengan berat molekul yang
rendah atau unfractionated heparin), maternal hipovolemia yang tidak
dikoreksi, infeksi di lokasi tusukan jarum, peningkatan tekanan intra
kranial yang dapat menyebabkan herniasi jika pungsi dural terjadi, dan
pelatihan yang tidak memadai atau pengalaman pada bagian dari mereka
yang memberikan anestesi.
nengljmed362;16nejm.orgapril22,2010
TheNewEnglandJournalofMedicineDownloadedfromnejm.orgonMarch6,2014.For
personaluseonly.Nootheruseswithoutpermission.Copyright2010Massachusetts
MedicalSociety.Allrightsreserved.
TheNewEnglandJournalOfMedicine
TheNewEnglandJournalofMedicineDownloadedfromnejm.orgonMarch6,2014.For
personaluseonly.Nootheruseswithoutpermission.Copyright2010Massachusetts
MedicalSociety.Allrightsreserved.
TheNewEnglandJournalOfMedicine
gabungan-epidural)
didasarkan
pada
preferensi
untuk
memulai
penyedia.
blok
Opioid
sebagian
spinal
besar
memberikan
analgesia yang sangat baik tanpa motor blok pada awal persalinan, yang
berguna bagi wanita yang ingin berjalan (kadang-kadang merujuk kembali
sebagai epidural berjalan) atau untuk memungkinkan posisi selain posisi
terlentang. Selain itu, timbulnya analgesia spinal lebih cepat dibandingkan
dengan analgesia epidural, dan menyebar ke akar saraf sakral lebih dapat
diandalkan,
membuat
analgesia
spinal
berguna.
Namun,
hasil
TheNewEnglandJournalofMedicineDownloadedfromnejm.orgonMarch6,2014.For
personaluseonly.Nootheruseswithoutpermission.Copyright2010Massachusetts
MedicalSociety.Allrightsreserved.
TheNewEnglandJournalOfMedicine
menggabungkan
tingkat
infus
basal
bolus
dengan
pasien
yang
penggunaan
analgesia
intravena
adalah
$3.117,
dengan
TheNewEnglandJournalOfMedicine
Efek samping
persalinan lebih mungkin untuk memerlukan kelahiran sesar. Namun, bukti
dominan sekarang mendukung kesimpulan bahwa penggunaan analgesia
epidural selama persalinan tidak memiliki pengaruh signifikan terhadap
tingkat kelahiran sesar. Review Cochrane, 20 percobaan yang melibatkan
total 6534 wanita memperkirakan bahwa risiko relatif sesar dengan
analgesia epidural dibandingkan dengan metode lain atau tanpa analgesia
adalah 1,07 (95% confidence interval, 0,93-1,23). Analgesia epidural tidak
meningkatkan durasi tahap kedua persalinan oleh 15 sampai 30 menit dan
dapat meningkatkan laju kelahiran vagina instrumen yang dibantu serta
pemberian oksitosin. Dokter dan pasien juga telah khawatir tentang
penggunaan analgesia epidural pada awal persalinan yang meningkatkan
risiko kelahiran sesar. Studi acak, percobaan terkontrol menunjukkan
bahwa inisiasi dini analgesia epidural (dilatasi serviks, <4 cm) tidak
meningkatkan angka kelahiran sesar di antara wanita dengan persalinan
spontan atau diinduksi, dibandingkan dengan inisiasi dini analgesia
dengan opioid parenteral.
Detak jantung janin selama persalinan telah dilaporkan dalam 10
sampai 20% pasien setelah memulai analgesia neuraksial, meskipun hasil
yang merugikan neonatal belum dilaporkan. Kontraksi uterus hipertonik
dapat terjadi lebih sering setelah pemberian opioid spinal daripada setelah
epidural dan mungkin hasil dari penurunan cepat kadar plasma epinefrin
(yaitu, penurunan aktivitas tokolitik -agonis) disebabkan oleh onset yang
analgesia sangat cepat. Relaksasi uterine dapat dicapai dengan
pemberian intravena 250 mg dari terbutaline atau 50 sampai 150 mg
nitrogliserin atau dengan pemberian 400 mg nitrogliserin. Retensi urin
selama analgesia epidural adalah umum, tetapi dapat diminimalkan
dengan menghindari blok motorik dan blok sensorik. Peninjauan
nengljmed362;16nejm.orgapril22,2010
TheNewEnglandJournalofMedicineDownloadedfromnejm.orgonMarch6,2014.For
personaluseonly.Nootheruseswithoutpermission.Copyright2010Massachusetts
MedicalSociety.Allrightsreserved.
TheNewEnglandJournalOfMedicine
epidural
selama
persalinan
menunjukkan
bahwa
risiko
intratekal
dengan
dosis
besar
anestesi
lokal
dapat
10
TheNewEnglandJournalofMedicineDownloadedfromnejm.orgonMarch6,2014.For
personaluseonly.Nootheruseswithoutpermission.Copyright2010Massachusetts
MedicalSociety.Allrightsreserved.
TheNewEnglandJournalOfMedicine
tidak
meningkat
setelah
pemberian
anestesi
epidural
Ketidakpastian
Dua ketidakpastian berhubungan dengan analgesia epidural adalah
hubungan dengan demam ibu dan mengurangi keberhasilan dalam
menyusui. Demam akibat epidural telah dilaporkan pada studi acak,
percobaan dikontrol, tetapi mekanisme ini tidak diketahui. Demam ibu
dapat menyebabkan neonatologist untuk melakukan evaluasi untuk sepsis
pada bayi baru lahir, meskipun kejadian sepsis pada bayi tidak berbeda
apakah analgesia epidural digunakan selama persalinan. Hipertermia
janin berhubungan dengan peningkatan risiko ensefalopati neonatal dan
cerebral palsy, jadi tujuannya adalah untuk mencegah janin dari
hipertermia intrauterin akibat penyebab apa pun. Tidak ada bukti bahwa
analgesia epidural berhubungan dengan cerebral palsy.
Hubungan analgesia epidural dengan mengurangi keberhasilan
menyusui sulit untuk dipelajari karena variabel medis dan sosial yang
mempengaruhi berbagai keputusan perempuan untuk memulai atau
melanjutkan menyusui bayinya. Meskipun studi retrospektif konflik dalam
kesimpulan mereka, dosis besar fentanil epidural (> 150 mg) diberikan
selama proses persalinan dapat mengganggu keberhasilan menyusui
nengljmed362;16nejm.orgapril22,2010
11
TheNewEnglandJournalofMedicineDownloadedfromnejm.orgonMarch6,2014.For
personaluseonly.Nootheruseswithoutpermission.Copyright2010Massachusetts
MedicalSociety.Allrightsreserved.
TheNewEnglandJournalOfMedicine
secara dini, akibatnya bolus dan konsentrasi infus tinggi fentanil harus
dihindari
Pedoman
Pedoman Praktik Kebidanan Anestesi dari negara ASA, "Pemilihan teknik
analgesik tergantung pada status medis pasien, kemajuan persalinan, dan
sumber daya pada fasilitas itu. Ketika sumber daya cukup (misalnya,
anestesi dan perawat) tersedia, teknik kateter neuraksial harus menjadi
salah satu pilihan analgesik yang ditawarkan". ASA juga telah menerbitkan
pedoman untuk pencegahan, diagnosis, dan pengelolaan komplikasi
infeksi yang berhubungan dengan teknik neuraksial. Pedoman ini
melengkapi American Society of Regional Anestesi. Langkah-langkah
yang dapat diambil untuk mengurangi insiden dan keparahan dari
neuraksial, depresi pernafasan-opioid yang terkait adalah subyek dari
pedoman praktek lain ASA. The American College of Obstetricians and
Gynecologists telah mengeluarkan buletin pendidikan tentang anestesi
obstetri dan analgesia, serta pendapat panitia yang menentang hubungan
analgesia epidural dengan peningkatan kelahiran dengan bedah caesar.
Wanita yang dijelaskan dalam sketsa adalah contoh yang baik untuk
analgesia epidural. Harus diperhatikan bahwa sesuai dengan bukti terbaik
yang tersedia, analgesia epidural tidak meningkatkan risiko kelahiran
sesar. Dia juga harus diberitahu bahwa ia cenderung memiliki lebih sedikit
mual dengan analgesia epidural dibandingkan dengan fentanyl. Dia
mungkin lebih suka menggunakan pompa epidural pasien yang dikontrol
selama fase pemberian analgesia karena ini memungkinkan dia menderita
rasa nyeri secara optimal. Meminimalkan blok motorik dan sensorik
nengljmed362;16nejm.orgapril22,2010
12
TheNewEnglandJournalofMedicineDownloadedfromnejm.orgonMarch6,2014.For
personaluseonly.Nootheruseswithoutpermission.Copyright2010Massachusetts
MedicalSociety.Allrightsreserved.
TheNewEnglandJournalOfMedicine
Rekomendasi
selama infus memungkinkan dia untuk duduk di kursi, berdiri di samping
tempat tidur, atau mengambil posisi lain dalam persalinan jika diinginkan,
dan juga dapat mengurangi kebutuhannya untuk kateterisasi urin dan
pemberian instrumen. Jika kebutuhan untuk persalinan sesar muncul,
kateter epidural dapat digunakan untuk memberikan anestesi untuk
operasi dan manajemen nyeri pasca operasi.
nengljmed362;16nejm.orgapril22,2010
13
TheNewEnglandJournalofMedicineDownloadedfromnejm.orgonMarch6,2014.For
personaluseonly.Nootheruseswithoutpermission.Copyright2010Massachusetts
MedicalSociety.Allrightsreserved.