PROGRAM KERJA KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

SARI ASIH KARAWACI TAHUN 2014

A. PENDAHULUAN
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi sangat penting untuk dilaksanakan di
Rumah Sakit dan Sarana Kesehatan sebagai tempat pelayanan kesehatan, disamping
sebagai tolak ukur mutu pelayanan kesehatan juga untuk melindungi pasien, petugas
Rumah Sakit, pengunjung dan keluarga pasien dari risiko tertularnya infeksi karena
dirawat, bertugas atau berkunjung ke Rumah Sakit atau sarana kesehatan lainnya.
Disamping Rumah Sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan yang saat ini makin
berkembang seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi, dilain
pihak Rumah Sakit dihadapkan tantangan yang makin besar. Rumah Sakit dituntut agar
dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, akuntabel, dan transparan kepada
masyarakat, khususnya bagi jaminan keselamatan pasien ( patient safety ).
B. LATAR BELAKANG
Berdasarkan data dari Australian Commission on Safety & Quality in Healthcare, 2009,
kejadian HAIs pertahun adalah 200 000 kejadian dengan 7000 angka kematian yang
memakan biaya lebih dari 2 juta $ Australia, dimana 50% dari kejadian tersebut dapat
dicegah. Sedangkan data dari Umscheid et al. Infect Control Hospital Epidemiology
2011;32:101-14, USA terdapat 1,7 juta kejadian HAIs, dengan 99.000 angka kematian
yang menghabiskan biaya sekitar 10-25 juta US$, dimana sekitar 55%-70% dari kejadian
tersebut dapat dicegah.
Berdasarkan data HAIs Rumah Sakit Sari Asih Karawaci periode tahun 2010 dan 2011
sebagai berikut :HAis Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
Kategori Infeksi Nosokomial
Tahun 2011
Tahun 2012
Infeksi Luka Infus
0.06
0.08
Infeksi Saluran Kemih
0.04
0.48
Infeksi Luka Operasi
0.21
0.16
Infeksi Aliran Darah Primer
1.94
0.04
Ventilator Assosiated Pneumonia
0.0
1.99
Hospital Acquired Pneumonia
0.0
0.02
Dari hasil survailen yang dilakukan dari tahun 2011 2012 pada ILO, ISK, ILI,
VAP/HAP dan IADP, maka tahun 2011 angka tertinggi pada ILO yaitu 0.21 (6 kejadian),

sedangkan pada tahun 2012 angka tertinggi juga terjadi pada ILO yaitu 0.16 (5 kejadian)
yang mana ada penurunan 1 kasus, dan juga masih rendah bila dibandingkan dengan
angka yang dikeluarkan oleh ACHS (1.2-3.2%). Walaupun demikian pemantauan
terhadap infeksi nosokomial harus terus dilakukan pada pasien rawat inap guna
meminimalkan terjadinya infeksi, adapun langkah-langkah untuk menurunkan angka
HAIs yang ada beberapa kegiatan yang dapat dilakukan program kebersihan tangan
Rumah Sakit Sari Asih Karawaci

yang menggunakan literatur-literatur terbaru dan

pedoman dari WHO, & DEPKES.

Program pengendalian infeksi ini dilaksanakan secara multidisiplin yang tergabung dalam
komite pengendalian Infeksi rumah sakit yaitu terdiri dari dokter spesialis penyakit
dalam, dokter umum, perawat pengendali infkesi ( ICN ), seluruh supervisor dari hampir
semua unit yang berperan sebagai infection prevention control link nurse (IPCLN) seperti
laboratorium, UGD, perawatan, farmasi, house keeping & semua bangsal perawatan.
Komite pengendalian infeksi ini mengadakan rapat koordinasi setiap 3 bulan guna
meningkatkan pelayanan baik kepada pelanggan, keluarga dan petugas khususnya dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mengurangi terjadinya infeksi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit Sari Asih Karawaci

Meliputi kualitas pelayanan manajemen risiko dan

keselamatan kerja.
2. Tujuan Khusus
a. Memastikan adanya kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
b.
c.
d.
e.

yang berkesinambungan.
Mencegah terjadinya infeksi silang di rumah sakit.
Mengurangi hari perawatan pasien rawat inap
Mengurangi biaya perawatan pasien
Meminimalkan terjadinya infeksi bagi petugas kesehatan terkait dengan

pekerjaannya.
f. Melakukan review terhadap SOP, Buku Pedoman Infeksi Nosokomial, Kebijakan
g. Memberikan pelatihan pengendalian infeksi secara terus menerus bagi staf.
h. Memastikan bahwa pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang memadai
tentang PPI
i. Melaksanakan pengendalian mutu dengan monitoring mutu sterilisasi.
j. Pelaporan bila terjadi infeksi .

D. SASARAN
Tercapainya sasaran standar mutu yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
RENCANA KEGIATAN
Program utama yang dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Tersedianya pedoman pengendalian infeksi (manual ) yang dapat diakses oleh semua
staf di semua area klinis & non klinis sebagai standar prosedur dalam pelaksanaan
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
2. Tersedianya Audit Tools
Rumah Sakit Sari Asih Karawaci menyediakan alat pengukur audit (tool audit) untuk
menilai pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi di masing-masing area
dengan indikator tertentu,
Edukasi
Pemberian edukasi tentang PPI dilakukan dengan berbagai cara yaitu baik secara
internal dan external.
Edukasi internal diberikan melalui :
a. Orientasi karyawan baru : bekerja sama dengan pihak HRD dalam pelaksanaan
orientasi tersebut, sedangkan materi yang diberikan meliputi : pengertian, struktur
komite PPIRS dan infeksi control team, kewaspadaan standart.
b. Mandatori training tentang PPI setiap tahunnya diberikan kepada : dokter,
perawat, staff radiology, rehab medik, laboratorium, ISS dengan materi antara lain
Standar Precaution (Hand Hygiene, APD, penangan instrument bekas pakai,
pengendalian lingkungan, etika batuk, penyuntikan yang aman, manajemen
sampah, manajemen linen, penangan tumbuhan cairan tubuh, Stick Injury ) &
Additional Precaution berdasarkan penyakit.
Edukasi eksternal : dengan mengikuti berbagai pelatihan, seminar atau workshop
di rumah sakit atau diluar rumah sakit atau dikirim sesuai dengan kebutuhan.
3. Pemgumpulan data
IPCN akan melakukan pengumpulan data :
a. Kejadian infeksi nosokomial setiap bulan meliputi : Infeksi Luka Infus (ILI),
Infeksi Saluran Kemih (ISK), Infeksi luka operasi (ILO), Infeksi Aliran Darah
Primer (IADP), Hospitalised Associated Pneumonia (HAP), Pneumonia yang
berhubungan dengan pemakaiannya ventilator (VAP).
Dan data dikirim ke Dinkes Tangsel dalam form RL6
b. Kejadian Needle Stiek Injury
Rincian Pelaksanaan Kegiatan
1. Kegiatan surveilans

Kegiatan ini meliputi :

a) ILI (Infeksi Luka Infus)
b) ILO (Infeksi Luka Operasi)
c) ISK (Infeksi Saluran Kemih)
d) IADP (Infeksi Aliran Darah Primer)
e) VAP (Ventilator Associate Pneumonia)
f) HAP (Hospital Acquired Pneumonia)
Pelaksanaan survailens dengan melibatkan perawat diruangan masing-masing dengan
melakukan pendataan semua pasien yang terpasang alat invasive dan pasien post
operasi, data tersebut direkap setiap bulan. Jika ada kejadian infeksi nosokomial
selama perawatan, maka petugas kesehatan membuat laporan kejadian, kemudian
dilaporkan kepada Perawat Pengendali Infeksi atau Hospital Duty Manager. Perawat
pengendali infeksi akan melakukan investigasi ke ruangan tersebut dan berkoordinasi
dengan dokter penanggung jawab untuk pengambilan sample kultur. Setiap kejadian
infeksi dilaporkan pada komite pengendalian infeksi.
2. Pengelolaan benda tajam & paparan darah /cairan tubuh
Bila ada staf yang terkena needle stiek injury maka harus dilakukan :
Bila kena benda tajam, maka bilas luka tersebut dibawah air mengalir dan gunakan
antiseptic, dan bila terkena cairan tubuh pasien ke daerah mukosa seperti mata, hidung
dan mulut, maka bilas daerah tersebut dibawah air mengalir , ambil sample darah staf
yang terpapar dan pasien, buat laporan kejadian , lapor ke IPCN dan K3.
3. Penyelenggaraan sterilisasi
Kegiatan pelayanan sterilisasi dimulai dari perencanaann pengadaan, pencucian,
pengemasan, pemberian label, proses sterilisasi, penyimpanan dan distribusi.
4. Melakukan pemantauan ketepatan pemakaian Alat Pelindung Diri diruangan khusus
seperti Hemodialisa, kamar operasi, ruang kateterisasi, kamar bersalin, ruamg endoscopi,
ruang kemotherapy,
5. Pelaksanaan program kebersihan tangan untuk semua petugas kesehatan, adapun kegiatan
meliputi :
a. Membentuk Duta Hand Hygiene yang diganti setiap tahunnya dari seluruh bagian
baik klinis maupun non klinis. Para Duta ini bertugas melakukan edukasi , audit, dan
kampanye kebersihan tangan setiap tahunnya..
b. Melakukan edukasi secara berkala baik dalam training mandatory Infeksi Nosokomial
dan melalui edukasi yang dilakukan oleh Duta Hand Hygiene, melakukan audit Hand
hygiene dengan menggunakan formulir 5 moment World Health Organization (WHO)

sesuai program tahunan Hand Hygiene, melakukan evaluasi dari hasil audit dan
tindak lanjut.
c. Melakukan evaluasi terhadap kualitas dan tersdianya fasilitas Hand Hygiene seperti :
sabun social/aseptic, Alkohol handscrub, tissue, tempat sampah, petunjuk pengingat
(poster, leaflet) dan langkah-langkah kebersihan tangan.
6. Pengelolaan sampah rumah sakit
Pengelolaan sampah di rumah sakit dikelola oleh vendor yang ditunjuk.
Kunjungan dan audit langsung ketempat pengelolaan sampah infeksi dan sampah benda
tajam dilakukan 1 tahun sekali.
7. Pemeriksaan baku mutu air dan pemeriksaan legionela
Pemeriksaan baku mutu air bersih dengan pemeriksaan legionela dilakukan dengan
sasaran sebagai berikut :
a. Sample pemeriksaan baku mutu air diambil pada ruangan-ruangan yang dipilih,
sesuai dengan jadwal, dilakukan setiap 3bulan sekali.
b. Pemeriksaan air RO (Reverse Osmosis), dilakukan setiap bulan dengan mengambil
sample pada outlet akhir air RO (sebelum mesin HD) dan sesudah mesin HD.
c. Pemeriksaan legionela dilakukan untuk air panas, dengan mengambil sample pada
outlet penyimpanan air panas , dilakukan setahun sekali.
d. Pemeriksaan endotoxin setiap 6 bulan
Pemeriksaan tersebut diatas dilakukan oleh bagian Tekhnik & Pemeliharaan
(Maintanance) bekerja sama dengan Laboratorium yang ditunjuk.
8. Pemeriksaan udara lingkungan dan pemeliharaan mesin pendingin ruangan ( Air
Conditioning/AC )
a. Pemeliharaan AC dilakukan oleh bagian Tehnik & Pemeliharaan ( Maintenance )
sesuai dengan jadwal yang telah dibuat.
b. Pemeriksaan udara terhadap jamur dan bakteri di ruang kamar bedah, ICU, CSSD dan
lingkungan RS setiap 6 bulan sekali secara random.
9. Kualitas makanan pasien
Pemeriksaan bahan makanan dilakukan oleh bagian gizi , dengan mengambil sample
makanan siap saji untuk pasien secara random, dilakukan 3 bulan sekali, sesuai dengan
jadwal yang dibuat.
10. Pemberian vaksinasi bagi karyawan yang bekerja di tempat dengan risiko tinggi dengan
merujuk pada kebijakan HRD
11. Pencegahan dan pengendalian infeksi selama pembangunan atau proses renovasi
a. Mengadakan pertemuan pembahasan Ijin pengendali Infeksi dalam renovasi dengan
bagian umum, bagian pemeliharaan dan K3.

b. Melakukan audit sedikitnya 2 (dua) kali selama renovasi berlangsung, tindakan

perbaikan dalam temuan audit dilaporkan kepada bagian pemeliharaan dan bagian
umum.
c. Melakukan pemeriksaan kultur ruangan setelah renovasi bekerja sama dengan bagian
umum dan patologi sesuai dengan kriteria yang dipersyaratkan.
12. Pengelolaan linen
a. Pengelolaan linen dilakukan oleh vendor yang ditunjuk
b. Evaluasi kinerja vendor dilakukan setiap 3 bulan
13. Monitoring pemakaian desinfektan
Penggunaan seluruh jenis cairan desinfektan dikendalikan oleh RS, dan di evaluasi oleh
bagian K3 untuk menghindari risiko yang dapat menimbulkan hazard bagi petugas
kesehatan yang menggunakannya.
14. Penanganan/Investigasi kejadian luar biasa (outbreak)
Jika terjadi wabah influenza, RS telah mempunyai pedoman dalam persiapan wabah
tersebut, dimana alur dimulai dari proses skreening pasien di UGD /Poliklinik khususnya
untuk kejadian SARS, flu burung (H5N1), swine flue (H1N1), dll. Untuk penanganan
KLB bekerja sana dengan tim K3 dalam proses penanggulangan, dimana semua kegiatan
merujuk pada SOP penanggulangan KLB.
15. Pemantauan penggunaan antibiotik secara rasional dan pemantauan pola sensitivitas
kuman terhadap antibiotika dilakukan sub Komite Farmasi dan Terapi dengan sasaran
penggunaan obat antibiotik pada pasien-pasien rawat inap. Pemantauan atas penggunaan
antibiotika

dan

pola

sensitivitas

kuman

terhadap

penggunaan

antibiotika

tersebutdilakukan setiap 6 bulan sekali, sesuai dengan jadwal yang dibuat oleh Panitia
PPIRS. Panitia PPIRS menggunakan laporan dan hasil evaluasi dari pemantauan
penggunaan antibiotika dan pola sensitivitas kuman terhadap antibiotika sebagai bahan
evaluasi dan dan rekomendasi penggunaan antibiotika di RS.
16. Program pelatihan pencegahan dan pengendalian infeksi dilakukan setiap tahun, baik
internal maupun eksternal.
Pelatihan meliputi :
a. Orientasi karyawan baru
Orientasi dilakukan bekerja sama dengan bagian Sumber Daya Manusia (SDM)
bagiam Diklat rumah sakit.
b. Penyegaran Pengetahuan
Penyegaran pengetahuan pencegahan dan pengendalian infeksi diberikan kepada
seluruh petugas kesehatan terkait bekerja sama dengan bagian SDM & Pembimbing
Klinik diselenggarakan setiap tahun

c. Training Eksternal
Dengan mengirim staf terkait khususnya anggota panitia PPIRS untuk mengikuti
kursus/seminar nasional maupun regional/internasional
d. Program edukasi pengendalian infeksi kepada pengunjung dan pasien melalui media
leaflet, brosur, dan lembar informasi pasien
E. TARGET PENCAPAIAN
1. Surveilance target : ILO < 0.16, ISK < 0.48, ILI <0.08, IADP <0.04, VAP <1.99 dan
HAP <0.02.
2. Kejadian needle stick injury maksimal 6 pertahun
3. Kualitas sterilisasi target 100%
4. Kepatuhan penggunaan APD pada unit tertentu 80-100%
5. Kepatuhan kebersihan tangan target 100%
6. Pembuangan sampah dengan benar target 100%
7. Kualitas air bersih 90-100%
8. Kualitas makanan target 100%
9. Vaccinasi staff (influenza & Hepatitis B) dengan target 80-100%
10. Proses renovasi 80-100%
11. Program KLB target ada koordinasi yang baik internal/eksternal dengan tim K3 jika
terjadi KLB
12. Pemantauan desinfektan target 80-100% berkordinasi dengan K3
13. Pemantauan antibiotic secara rasional bekerja sama dengan Komite Farmasi
pelaporan pola kuman setiap 6 bulan tercapai 80-100%
14. Edukasi PPI target 80-100% untuk petugas kesehatan, 100% untuk pasien rawat
inap/keluarga, untuk pengunjung target mendapatkan informasi yang memadai

F. RENCANA JADWAL KEGIATAN

Jadwal Pelaksanaan program kerja periode Januari - Desember 2013

Program
Monitor
kejadian

Jan

Feb

Maret Apr Mei Juni Juli Agus

tus

Sept

Okt Nov

Des

Infeksi/
Surveilance
Pemantauan
Tertusuk
Benda tajam
dan terpapar
cairan tubuh/
darah pasien
Pelayanan
sterilisasi

Pemantauan
APD

Hand Hygiene
program:

1. Edukasi

2. Audit

Pembuangan
Sampah
Pemantauan
baku
mutu
air :
1. Air bersih (
per 3 bulan
)
2. Air
RO
(Tiap
bulan)

3. Legionella
(12 bulan)
4. Endoscope
(per
4
bulan)
5. Kualitas
makanan

x
x

Program
immunisasi :
1. Influenza

x
x

2. Hepatitis

Sesuai dengan jadwal perawat yang masuk

Renovasi dan
Pembangunan
Persiapan
pandemic
flu&KLB

Sesuai dengan jadwal renovasi/ pembangunan

x

Pemantauan
penggunaan
desinfektas
Pola
RS

Bekerja sama dengan K3

kuman

PROGRAM
Pelatihan PPI

Mandatori
Pasien
&Pengunjung

Orientasi
Karyawan
baru
Ekternal
training

Bekerja sama dengan bagian HRD

Pelatihan IPCN Oktober 2013

G. PENGORGANISASIAN
Program pencegahan pengendalian infeksi RS Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
dilakukan oleh Komite PPI bekerja sama dengan :
1. Bagian House Keeping
2. Bagian Tehnik & Pemeliharaan (Maintenance)
3. Instalasi Kamar Operasi, termasuk bagian CSSD
4. Semua unit pelayanan rawat inap & rawat jalan
5. Bagian Radiologi
6. Bagian Laboratorium
7. Bagian Gizi
8. Bagian Farmasi dan Therapi
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORAN
1. Evakuasi pelaksanaan seluruh kegiatan dan pelaporannya dilakukan sesuai dengan
jadwal yang sudah ditentukan
2. Setiap bulan IPCN melakukan evaluasi kejadian infeksi setiap ruangan dan kejadian
needle stick injury

3. Setiap bulan mengadakan rapat panitia PPIRS untuk evaluasi kegiatan

4. Setiap tahun ketua komite PPIRS membuat laporan pelaksanaan kegiatan PPIRS ke
Direktur RS
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
1. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi seluruh kegiatan dilakukan dengan jadwal yang
ada.
2. Setiap malam Penanggung Jawab shift mengisi formulir laporan jumlah tindakan
harian dan staff wajib melaporkan bila ada kejadian infeksi nosokomial dengan
mengisi formulir pemberitahuan kejadian infeksi
3. Setiap karyawan Rumah Sakit Sari Asih Karawaci wajib melapor bila terjadi needle
stick injury
4. Melakukan perencanaan & pencatatan audit internal ke seluruh bagian terkait dan
melaporkan hasil kegiatan ke Ketua Komite PPIRS dan CEO Rumah Sakit Sari Asih
Karawaci
5. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rekomendasi dari hasil audit
sebelumnya.
6. Evaluasi program komite PPIRS dilaksanakan setiap akhir tahun anggaran.
Pembiayaan Pelaksanaan Program Pencegahan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit ini
sepenuhnya menggunakan anggaran Rumah Sakit.(Anggaran Terlampir)

Mengetahui,
DR. Dr. Latre Buntaran Sp.MK(K)
Ketua Komite PPI Rumah Sakit Sari Asih Karawaci