PEMERINTAH PROPINSI SUMATRA SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESEMAH

Jl. AIS Nasution No. 3 Telp. (0730) 621036
PAG AR ALAM

FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH

KETERANGAN
Usia
Status Mental*
Riwayat jatuh dalam 1 (satu) bulan
terakhir
Eliminasi

KRITERIA
60-70
> 70
Bingung terus-menerus
Kadang-kadang binggung
Penurunan tingkat kooperatif
1-2 kali
Berulang
Pakai kateter/ostomi
Kebutuhan eliminasi dibantu
Incontinensia/urgency

Gangguan pengelihatan*

Mobilisasi

Obat beresiko
(lihat daftar dibawah)
Hospitalisasi
Menggunakana alat

Tidur berbaring di tempat tidur/duduk dikursi

Gaya berjalan, melangkah lebar
Kehilangan keseimbangan berdiri/berjalan*
Penurunan koordinasi otot
Kesukaran berjalan, sempoyongan
Menggunakan alat banntu: kruk, walker
Menggunakan 1 obat
Menggunakan 2 atau lebih
3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk
2 hari pembedahan atau melahirkan
IV line
Therapy anti embiolitik

Total Score

SCORE
2
1
2
4
2
2
3
1
3
5
1
3
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
43

Daftar Obat:
Alkohol

Anti Kejang

Diaretic

Psycotropica

Antihistamin

Sedative

Benzodiazeplines

Naracotic

Hypodlicemic Agent

Antihypertensi
Keterangan:
Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda bintang (*)
pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety)