PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
HAMBAR (Helm Aman Berkendara) dengan Konsep klik Menggunakan
Pembaca Gelombang Otak yang Terintegrasi dengan Sepeda Motor
Berfungsi untuk Mengetahui Kelelahan
HAMBAR (Helm Aman berkendara) Dengan konsep Click brain sensor
yang terintegrasi dengan sepeda motor sebagai evaluator tingkat
kelelahan pengendara
BIDANG KEGIATAN:
PKM-GAGASAN TERTULIS

Diusulkan oleh:
Yoanes Bagus
(2013)
Mochammad Fauqi
(2013)
Lexy Akbar
(2014)

(2213100085)
(2213100092)
(2214100181)

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

SURABAYA
2015
PENGESAHAN PKM-GAGASAN TERTULIS
i

Judul Kegiatan
:
HAMBAR
(Helm Aman Berkendara) dengan
Konsep klik Menggunakan Pembaca
Gelombang Otak yang Terintegrasi
dengan Sepeda Motor Berfungsi untuk
Mengetahui Kelelahan
: PKM-GT

2 Bidang Kegiatan
3 Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
: Yoanes Bagus Nugraha
b. NIM
: 2213100085
c. Jurusan
: Teknik Elektro
d. Universitas/Institut/Politeknik : ITS
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Griya Kebayoran A/15/087883097427
f. Alamat email
: Byoanes@gmail.com
4 Anggota Pelaksana Kegiatan
: 2 orang
5 Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
:
b. NIDN (Bukan NIP)
:
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP :

Surabaya, (tanggal,bulan) 2015

Menyetujui,
Ketua Jurusan Teknik Elektro
Kegiatan
Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Dr. Tri Arief Sardjono, S.T.,M.T.

NIP. 19700212 199512 1 001

Wakil Rektor Bidang

Akademik dan Kemahasiswaan

(Prof. Dr. Ing. Herman Sasongko)

Pendamping)
NIP. 196010041986011001

Ketua

Pelaksana

Yoanes Bagus Nugraha

NRP. 2213100085

Dosen Pendamping

(Nama

Dosen

NIDN.

DAFTAR ISI
Halaman Judul
........... i
Halaman Pengesahan
ii
Daftar Isi
iii
Daftar Gambar (jika ada)
iii
Daftar Tabel (jika ada)
iii
Ringkasan
iv
BAB I.
Pendahuluan

BAB II.

Latar Belakang
Tujuan
Manfaat
Gambaran Umum Masyarakat Sasaran

4
BAB III.

Metode Pelaksanaan

BAB IV.

Biaya dan Jadwal Kegiatan

Daftar Pustaka
Lampiran
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota

Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas

Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Tim

DAFTAR GAMBAR
(Jika ada)

DAFTAR TABEL
(Jika ada)

RINGKASAN
Melihat kondisi masyarakat yang semakin modern tetapi diikuti perilaku
yang justru mengalami banyak kemunduran, entah dari segi gaya hidup ataupun
budaya tren yang selalu berubah-ubah.Dengan kecanggihan teknologi yang
semakin memacu masyarakat untuk berharap penuh kepada teknologi
tersebut,padahal tidak ada sebuah jaminan akan keberhasilan dalam teknologi
tersebut bagi kehidupan mereka.Kita ambil contoh kecil di negeri kita, yaitu
menganggap remeh fungsi helm (pelindung kepala).Padahal sebagaimana
pentingnya organ kepala ini bagi kelangsungan hidup manusia.Dimana
didalamnya terdapat berbagai organ penting bahkan sebagai pusat pemikiran
manusia.Tetapi ironis, sebagian besar msyarakat memperlakukan kepala
seenaknya masing-masing terutama dalam hal berkendara.Bermula dari melihat
kondisi sekitar yang begitu menyedihkan belum lagi mendengar banyaknya kabar
kematian akibat kecelakaan yang dimana korbannya tidak memakali atribut yang
semestinya dalam berkendara.Memanfaatkan kecanggihan teknologi yang ada
dengan berbagai inovasi hingga menemukan sebuah terobosan baru untuk sebuah
solusi bagi masyarakat dalam berkendara.Menghapus segala kekhawatiran yang
selama ini melanda.Tentu gagasan ini tidak dapat terwujud dengan kinerja
sendiri.Banyak pihak yang harus di ikut sertakan demi mengurangi banyaknya
angka kematian akibat kecelakaan yang dikarenakan kurangnya kesadarn dalam
mematuhi peraturan lalu lintas yang berlaku.
(ringkasan berisi gambaran masalah yang berisi angka2 dan data, solusi yang
ditawarkan dan gambaran singkat solusi serta dampak adanya sousimu)
Kalimat yang aku merahin iku jelek bgt gak tahu apa maksudnya cari latar
belakang yang lebih jelas

iv

BAB 1
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Di Indonesia, jumlah kendaraan bermotor yang terus meningkat dan kelalaian
manusia, menjadi faktor utama terjadinya peningkatan kecelakaan lalu lintas(hub
jumlah kendaraan sama kelalaian apa? Mau ke kelelahan apa kelalaian?) . Data
Kepolisian RI menyebutkan, pada 2012 terjadi 109.038 kasus kecelakaan dengan
korban meninggal dunia sebanyak 27.441 orang, dengan potensi kerugian sosial
ekonomi sekitar Rp 203 triliun - Rp 217 triliun per tahun (2,9% - 3,1 % dari
Pendapatan Domestik Bruto/PDB Indonesia). Sedangkan pada 2011, terjadi
kecelakaan sebanyak 109.776 kasus, dengan korban meninggal sebanyak 31.185
orang (www.bin.go.id). (kasus kecelakaan e karena apa ? ini data e masih mentah)
Secara umum kecelakaan lalu lintas yang terjadi disebabkan oleh beberapa
faktor, seperti kelalaian manusia, kondisi jalan, kelayakan kendaraan dan belum
optimalnya penegakan hukum lalu lintas. Berdasarkan Outlook 2013 Transportasi
Indonesia, terdapat empat faktor penyebab kecelakaan, yakni kondisi sarana dan
prasarana transportasi, faktor manusia dan alam. Namun demikian, di antara
keempat faktor tersebut, kelalaian manusia menjadi faktor utama penyebab
tingginya angka kecelakaan lalu lintas. Oleh karena itu, diperlukan kesadaran
berlalu lintas yang baik bagi masyarakat, terutama kalangan usia produktif.
Indonesia sebagai Negara berkembang sudah selayaknya menggunakan
teknologi untuk meningkatkan safety riding, hal ini akan selaras dengan
peningkatan sumber daya manusia yang potensial dalam bidang teknologi, yakni
kalangan akademisi.
Latar belakangmu kurang kuat dan kurang data
Rumusan Masalah.
1. Bagaiamana solusi mengurangi angka kematian akibat kelelahan & kelalaian
tidak memakai helm dalam berkendara?
Bagaimana cara menurunkan tingkat kelelahan pada pengendara motor dalam
berkendara?
Bagaimana cara mengoptimalisasikan fungsi helm sebagai pelindung dan
pengingat tingkat kelelahan
Tujuan Penulisan
Merumuskan konsep helm pembaca gelombang otak yang terintegrasi
dengan motor sehingga dapat digunakan untuk mengetahui tingkat kelelahan
pengendara sebagai pencegahan kecelakaan lalu lintas dan juga menerapkan
system klik dimana helm harus digunakan dengan benar.
Manfaat Penulisan

Hasil dari karya tulis ini adalah dapat membantu tercapainya safety riding
sehingga meminimalisasi kecelakaan lalu lintas yang disebabkan kelelahan dan
kelalaian dalam berkendara.

Metode Penelitian
Dalam penelitian ini kami menggunakan pendekatan masyarakat berupa
peninjauan langsung di jalan raya tepatnya di daerah Surabaya. Serta kami
mengumpulkan berbagai data dari sumber yang dapat di percaya. (Metode
penelitian gak usah)
GAGASAN
Kondisi KEkinian
(berisi gambaran saaat ini )
Solusi yang sudah ada
Gagasan baru yang ditawarkan
(bikin desain gambarnya juga, jelasin secara detail dulu, tinjauan pustaka gak
usah)
Pihak2 yang dapat mengimplementasikan
Kesimpulan
Punyamu masih amburadul dan kelihatan copy paste, perbaiki lagi sesuai
formatnya

TINJAUAN PUSTAKA
A. SEJARAH HELM

Helm untuk pengendara motor sekarang sudah lazim digunakan. Bahkan bukan
hanya lazim, tapi merupakan keharusan karena sudah ada Undang-undangnya dan
beberapa negara berkembang dan maju telah menerapkannya. Karena Helm motor
sangat bermanfaat untuk melindungi kepala para biker (terutama organ Otak)
dalam mengurangi dampak kecelakaan.
Helm Motor bermula karena kecelakaan seseorang dari sepeda motor. Seorang
yang bernama T.E. Lawrence atau terkenal dengan namaLawrance of Arabia)
mendapat kecelakaan saat sedang mengendarai motor jaman jadul (alias kuno)
Brough Superior SS100. Kecelakaan terjadi karena jalan yang landai/menukik
menghalangi pandangannya terhadap dua orang bocah yang sedang mengendarai
sepeda. Dengan refleknya dia banting setir motor untuk menghindari anak-anak
itu. Namun, dia kehilangan kendali dan terlempar dari pegangan setir motor. Dia
tidak menggunakan helm sehingga mendapatkan luka bagian kepala yang sangat
serius sehingga membuat dia dalam keadaan koma. Setelah 6 hari di Rumah Sakit,
Lawrence meninggal dunia.
Salah satu dokter bedah saraf (neurosurgeon) yang menangani Lawrence bernama
Huge Cairns, semenjak itu mulai melakukan penelitian terhadap pengendara-

pengendara motor (biker) yang kehilangan nyawa karena luka kepala akibat
kecelakaan motor. Sejak saa itu, penelitian Dokter Cairns memicu penggunaan
Helm untuk Militer dan Warga Sipil. (sumber : Wikipedia.org)
B. Kendaraan bermotor
sejarah penemuan motor
Sepeda motor adalah salah satu alat transportasi yang paling banyak
digunakan di dunia. di semua negara mempunyai alat transportasi ini. dan di
indonesia sepeda motor masih menjadi salah satu alat transportasi yang paling
diminati dibanding dengan alat transportasi lainnya seperti mobil dan lain lain.
Orang yang menemukan Sepeda motor, ada tiga orang yakni Ernest Michaux dari
Perancis, Edward Butler dari Inggris, dan Gottlieb Daimler dari Jerman.
Asal mula penemuan sepeda motor
Pada tahun 1868 Sepeda motor pertama kali dirancang oleh Ernest Michaux. saat
itu tenaga penggerak yang direncanakan oleh Ernest Michaux yaitu mesin uap
namun proyek yang dikerjakannya ini tidak berhasil.
Kemudian Edward Butler mencoba menyempurnakannya pada tahun 1885.
Edward Butler membuat kendaraan lain yang mempergunakan tiga roda dan
digerakkan dengan menggunakan motor dari jenis mesin pembakaran dalam.
Kemudian Pada tahun 1885 Gottlieb Daimler menjadi orang yang merakit motor
pertama kali di dunia. Gottlieb Daimler menggunakan mesin berukuran kecil pada
sebuah sepeda kayu. Mesin diletakkan di antara roda depan dan belakang dan
dihubungkan dengan rantai ke roda belakang. Rakitan motor pertama dari sepeda
kayu bermesin itu diberi nama Reitwagen.
Transportasi adalah pergerakan manusia, barang, dan informasi dari suatu tempat
ke tempat lain dengan aman, nyaman, cepat, murah, dan sesuai lingkungan untuk
memenuhi kebutuhan hidup manusia.
Timbulnya transportasi didasarkan pada persoalan:
1.

Kebutuhan manusia akan barang, jasa, dan informasi dalam proses

kehidupannya
2.
Barang jasa, dan informasi tidak berada dalam satu kesatuan dengan tempat
tinggalnya

Dalam hal ini hal yang dimaksud adalah transportasi berkendara,yang

namanya tidak asing lagi di mata masyarakat. Namun disisi lain,penggunaan
transportasi yang tidak sesuai justru membahayakan diri sendiri bahkan orang
lain. Tentu fatal akibatnya,Kecelakaan dapat menyebabkan cacat tubuh maupun
hilangnya nyawa manusia, merupakan masalah yang cukup serius yang perlu
diselesaikan.Banyak penyebab terjadi nya kecelakaan.yaitu,
1.Kelalaian
2.Kelelahan
3.Kurangnya kesadaran dalam mematuhi peraturan lalu lintas.
4.Kondisi alam

Gambar : Faktor Penyenbab kecelakaan

(sumber : Korlantas Mabes Polri)

Gambar : Perilaku Manusia penyebab kecelakaan

Tetapi
sebagai
topik
pembahasan
kita adalah
mengenai kurangnya kesadaran masyarakat dalam mematuhi peraturan lalu lintas
atau yang lebih sering kita lihat adalah mengenai penggunaan helm (pelindung
kepala).
Padaha sudah kita ketahui kewajiban penggunaan helm tercantum pada :
Pasal 106 ayat (8) UU No. 22/2009 mengatur bahwa:

Setiap orang yang mengemudikan Sepeda Motor dan Penumpang

Sepeda Motor wajib mengenakan helm yang memenuhi standar nasional
Indonesia.

Jadi, berdasarkan ketentuan di atas pengendara motor baik pengemudi maupun

penumpang diwajibkan menggunakan helm dengan standar nasional Indonesia.
Apabila melanggar, ancaman atas pelanggaran tersebut diatur dalam Pasal 291
UU No. 22/2009.
Adapun helm dengan standar nasional Indonesia sesuai UU No. 22/1009 dapat
diketahui dari adanya tanda SNI pada helm. Hal ini sesuai ketentuan Pasal 3
huruf b Peraturan Menteri Perindustrian No. 40/M-IND/PER/6/2008 Tahun
2008 Tentang Pemberlakuan Standar Nasional Indonesia (SNI) Helm
Pengendara Kendaraan Bermotor Roda Dua Secara Wajib.

Dasar hukum:

1.

Undang-Undang No. 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan

2.
Peraturan Menteri Perindustrian No. 40/M-IND/PER/6/2008 Tahun 2008
Tentang Pemberlakuan Standar Nasional Indonesia (SNI) Helm Pengendara
Kendaraan Bermotor Roda Dua Secara Wajib

Solusi Mengurangi Kecelakaan Lalu Lintas

Ada beberapa langkah kota dapat dilakukan untuk mengurangi
jumlah kecelakaan lalu lintas, memaksa pengendara untuk mengemudi lebih
lambat, lebih aman dan lebih penuh perhatian.
1. Menumbuhkan kesadaran akan pentingnya tertib berlalu lintas.
2. Hindari mengemudi dalam keadaan tidak siap atau tidak
fokus(kelelahan).
3. Periksa berkala keadaan kendaraan bermotor.
4. Ikuti tata tertib yang berlaku di jalan raya.
5. Mengatur kondisi emosional ketika mengendarai

PEMBAHASAN
Tingkat kecelakaan lalu lintas dan pertumbuhan sepeda motor di Indonesia
Kecelakaan lalu lintas di Asia khususnya Indonesia msih terbilang sangat
tinggi. Dan ini dapat dilihat dari hasil rekapan kecelakaan oleh Dinas
Perhubungan dari tahun 2007-2013

Gambar: Data kecelakaan lalu lintas di Indonesia

di

Gambar: Data perkembangan jumlah kendaraan

Indonesia

Dari data diatas terlihat bahwa kecelakaan terbesar terjadi pada sepeda motor.
Data diatas juga memperlihatkan laju pertambahan motor yang terus meningkat,
hal itu dapat berpengaruh terhadap jumlah kecelakaan motor itu sendiri bila tidak
ditangani dengan baik.
GAGASAN YANG TELAH DITAWARKAN
1. PEMBAGIAN HELM SNI GRATIS
Dalam mengatasi tingkat tingginya kecelakaan di jalan raya, Kepolisian RI
melakukan tindakan dengan memberikan Helm standar SNI secara gratis, metode ini
memang dapat menekan tingkat kecelakaan jalan raya, namun kesadaran memakai helm
sebagai kebiasaan yang baik tidak dapat dikontrol sehingga pengendara akan merasa
bebas berkendara dengan atau tanpa menggunakan helm.

Ditambah metode pembagian helm gratis ini tidak dapat dilakukan terus menerus
karena penggunaan dana negara yang berasal dari rakyat.

Figure 1Pembagian helm SNI gratis kepada pemudik

2. Razia Kelengkapan Berkendara

Metode ini diterapkan untuk memberikan efek jera kepada pengendara
yang tidak tertib dalam memakai kelengkapan berkendara, kekurangan metode ini
adalah efek jera tidak memberikan efek pasti kepada pengedara dan jika
pengendara sudah tahu tentang informasi razia kelengkapan berkendara maka
akan memilih jalan lain.

Figure 2 pengendara yang tidak tertib dalam menggunakan kelengkapan berkendara

Gagasan Baru yang ditawarkan

Helm .

Helm ini terintegrasi dengan pembaca gelombang otak (EEG) dan

terkoneksi dengan motor pengendara, sehingga ketika pengendara tidak memakai
helm dengan benar maka sepeda motor tidak bias dinyalakan. Helm ini juga dapat
mengatur kecepatan motor saat kondisi pengendara dalam kelelahan.
Bagian helm ini terdiri atas :
- Bagian Helm yang keras
- EEG
- Sabuk helm
- sensor yang terkoneksi dengan motor
Bagian tambahan pada motor :
- Sensor penerima yang terkoneksi dengan helm
- Penanda bahwa pengendara mengalami kelelahan berupa lampu yang
terpasang di speedometer
- Alat pengatur kecepatan motor yang terkoneksi dengan helm
Melihat perkembangan zaman dan teknologi, adanya harapan besar untuk
mengembangkan produk ini,kami sangat optimis dengan teknologi ini bisa
menjadi solusi untuk masyarakat sekitar,terutama dalam menurunkan angka
kematian akibat pelanggaran lalu lintas.Dalam pembuatana teknologi
ini tentu banyak pihak yang harus di ikut sertakan,yaitu :
1.Dosen Teknik Elektro dan teknisi : sebagai relasi dalam pengembangan
teknologi ini.
2.Produsen Helm : sebagai agen pembuat helm dalam jumlah banyak.
3.Produsen Motor : sebagai agen untuk bekerja sama dalam mengenalkan
teknologi ini di masyarakat.
4.Pemerintah : sebagai agen untuk bekerja sama dalam mengenalkan teknologi
ini di masyarakat.
5.Masyarakat : sebagai agen untuk bekerja sama dalam mengenalkan teknologi
ini di masyarakat.
Dengan adanya rangkaian pihak yang diikut sertakan, kami memiliki langkah
sebagai berikut,
1. Pembuatan dan ujicoba teknologi ini.
2. Persetujuan dengan badan pihak standarisasi nasional (SNI)
3. Kerjasama dengan pihak produsen helm dan motor untuk memasarkan
teknologi ini.
4. Kerjasama dengan pemerintah untuk ikut serta membudayakan
penggunaan teknologi ini di kalangan masyarakat
5. Melakukan survei dan pengembangan teknologi berkala dengan bantuan
masyarakat dan konsumen.

KESIMPULAN
HAMBAR (Helm Aman Berkendara) adalah salah satu solusi dalam
mengatasi permasalahan keselamatan berkendara, helm ini menggunakan
teknologi pembaca kelelahan dengan menggunakan pembacaan gelombang
otak pada manusia. Helm ini juga terintegrasi dengan motor, sehingga
keamanan dalam berkendara dapat diwujudkan, karena motor hanya dapat
berfungsi jika pengendara menggunakan helm dengan benar. Bila kondisi
pengendara dalam keadaan lelah maka kecepatan motor akan dibatasi
dengan kecepatan yang aman yakni 45 km/jam dan motor akan memberikan
tanda bahwa pengendara sedang mengalami kelelahan.Teknologi ini akan
membuat masyrakat lebih nyaman dan selamat dalam berkendara.Tentu
kami juga menargetkan teknologi ini dapat digunakan secara merata oleh
seluruh masyarakat dimanapun berada dan juga dengan harga yang
terjangkau.

DAFTAR PUSTAKA
Menggunakan gaya Harvard (Lihat panduan)

http://afisky827.blogspot.com/2012/04/cara-mengurangi-kecelakaan-lalulintas.html

LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota
1. Biodata Ketua Kelompok
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7

NamaLengkap
JenisKelamin
Program Studi
NRP
TTL
E-mail
Nomortelpon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD
Nama Institusi

SMP

SMA

Jurusan
Tahun masuk-lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No

Nama Pertemuan
Ilmiah/ Seminar

Waktu dan
Tempat

Judul Artikel Ilmiah

1
D. Penghargaan dalam 10 TahunTerakhir
No

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

1
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini benar dan dapat
dipertanggungjawakan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Program Kreativitas Mahasiswa Gagasan Tertulis.
Surabaya, 26 Februari 2015
Pengusul,
TTD
(NamaLengkap)
2. Biodata Anggota Kelompok
2.1 Biodata Anggota 1
1. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NRP
Tempat tanggal lahir
E-mail
Nomor telepon/HP

Mochammad Fauqi Akbar

Laki Laki
Teknik Elektro
2213100092
Bangil, 14 Mei 1995
fakakbar.malang@ymail.com
082234055921

Riwayat Pendidikan
SD
Nama Institusi

MI
ATTARAQQIE

SMP
SMPN 2 Malang

SMA
SMAN 5 Malang

Jurusan
Tahun masuk-lulus

No

2001 - 2007

2007 - 2010

IPA
2010 2013

Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan
Tempat

Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

No

JenisPenghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

2. Identitas Peserta
1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NRP
Tempat tanggal lahir
E-mail
Nomor telepon/HP

Riwayat Pendidikan
SD

SMP

Nama Institusi
Jurusan
Tahun masuk-lulus

Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

SMA

Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar

No

Waktu dan
Tempat

Judul Artikel Ilmiah

Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

No

JenisPenghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

1
3. Identitas Peserta
1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NRP
Tempat tanggal lahir
E-mail
Nomor telepon/HP

Lexy Akbar
Laki-laki
Teknik Elektro
2214100181
Gresik,31 Januari 1996
troy.akbar@gmail.com
085730700807

Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
Jurusan
Tahun masuk-lulus

SMP
SMPN 3 GRESIK

SMA
SMAN 7
MALANG

2010-2012

IPA
2012-2014

Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar

No
1

SD
SDN
SIDOKUMPUL
2 GRESIK
2006-2010

Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

No

JenisPenghargaan

Waktu dan
Tempat

Judul Artikel Ilmiah

Institusi Pemberi
Penghargaan
-

Tahun
-

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Program Kreativitas Gagasan Tertulis.
Surabaya, (tanggal, bulan) 2015
Pengusul,

TTD
(NamaLengkap)

Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas

No

Nama/NIM

Program Studi

Bidang Ilmu

Alokasi
Waktu
(jam/minggu
)

Uraian Tugas

1.
2.
3.
4.

Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana

SURAT
PERNYATAAN KETUA
PENELITI/PELAKSANA
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
:
NIM
:
Program Studi :

Fakultas

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM . saya dengan judul :

.
.
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2015 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya.
Surabaya, (tanggal, bulan) 2015
Mengetahui,
Wakil Rektor Bidang

Yang Menyatakan,

Akademik dan Kemahasiswaan

(Prof. Dr. Ing. Herman Sasongko)

NIP. 196010041986011001

(Nama dan Meterai)

NIM.