Statutory of Declaration.

For trade/service mark.

Registration/renewal/assignment.

SURAT PERNYATAAN
STATUTORY OF DECLARATION
Yang bertandatangan dibawah ini,

The undersigned,
(Nama lengkap/ full name)

Perwakilan dari :

The representative of :

(Nama dan alamat perusahaan, jika ada,/ name and address of corporation, if applicable)
Berdomisili/ berkedudukan di :

Domiciled/ having its principle office at :

Bahwa dalam rangka melengkapi permohonan

pendaftaran/ perpanjangan masa berlaku/ pencatatan
pengalihan hak maka yang bertanda tangan dibawah
ini dengan ini menyatakan :

That in order to meet the requirement in the

application for registration/ renewal/ recordal of
assignment therefore the undersigned hereby states :

( ) Bahwa saya/kami adalah pemilik yang sah atas

merek tersebut diatas yang akan didaftarkan di
Direktorat Merek dan Rahasia Dagang,
Direktorat Jenderal Hak Atas Kekayaan
Intelektual, Departemen Kehakiman dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia; dan merek
tersebut tidak meniru merek orang/pihak lain
baik secara keseluruhan maupun pada pokoknya.

( ) That I am/we are the rightful proprietor(s) of the

above referenced mark being applied for
registration with the Directorate of Trademark
and Trade Secret, the Directorate General of
Intellectual Property Rights, the Department of
Justice and Human Rights of the Republic of
Indonesia; and this mark is neither a substantial
nor deceptive duplication of any design owned
by another person/party.

( ) Bahwa saya/kami secara aktif masih dan akan

tetap memakai merek tersebut di wilayah hukum
Republik Indonesia baik oleh kami sendiri
maupun oleh orang lain yang kami ijinkan
melalui perjanjian lisensi, untuk jenis barang
atau jasa sesuai dengan pendaftarannya.

( ) That I/we have been using and will continue to

use the mark by myself/ourselves or by a
licensee under a license agreement within the
territory of the Republic of Indonesia, on goods
or services as designated in the registration.

( ) Bahwa kami akan memakai merek tersebut di

wilayah hukum Republik Indonesia baik oleh
kami sendiri maupun oleh orang lain yang kami
ijinkan melalui perjanjian lisensi, untuk jenis
barang atau jasa sesuai dengan pendaftarannya.

( ) That I/we will use the mark by myself/ourselves

or by a licensee under a license agreement within
the territory of the Republic of Indonesia, on
goods or services as designated in the
registration.

( ) Bahwa saya/kami sebagai penerima hak atas

merek di atas akan memakai merek tersebut
untuk jenis barang/jasa sesuai dengan
pendaftarannya di wilayah hukum Republik
Indonesia.

( ) That as an assignee of the mark, I/we undertake

to use mark on the kinds of goods or services as
designated in the registration within the territory
of the Republic of Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditandatangani di/ signed at :
Tanggal/ date :
Yang menyatakan/ the undersigned,

Nama/ name :
Jabatan/ title :

Therefore this statement is made honestly by us,

which intended to be used accordingly.