LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR : HALUSINASI

I.

Kajian Teori
A.

Pengertian
Halusinasi adalah pengalaman tanpa ransang external (Cook dan Fontaine, 1987).
Halusinasi merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada klien dengan
gangguan jiwa dari seluruh pasien diantaranya mengalami halusinasi.Gangguan
jiwa lain yang sering juga disertai dengan gejala halusinasi adalah gangguan
maniak degresif dan aterium.

B.

Jenis Jenis halusinasi

Ada beberapa jenis halusinasi, Stuart dan Larara 1908 membagi halusinasi menjadi
7 jenis yaitu :
1. Halusinasi Pendengaran
Karakteristinya meliputi mendengar suara-suara atau kebisingan, paling sering
suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata
yang jelas berbicara tentang klien bahkan sampai ke percakapan lengkap antara
2 orang atau lebih tentang orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang
terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh melakukan
sesuatu yang kadang-kadang dapat membahayakan.
2. Halusinasi Penglihatan
Karakteristiknya meliputi stimulus visual dalam bentuk kuatan cahaya, gambar
geometrik, gambar kartoon, bayangan yang rumit atau kompleks, bayangan bisa
menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
3. Halusinasi Penghidu
Karakteristiknya meliputi membaui bau tertentu seperti bau darah, kemenyan
atau faeces yang umumnya tidak menyenangkan.
4. Halusinasi Pengcapan
Merasa mengecap, seperti rasa darah, urine, dan faeces
5. Halusinasi Derabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan berupa stimulus yang jelas, rasa
tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang.

6. Halusinasi Cenesthehe
Dimana klien merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah vena atau arteri,
pencernaan makanan atau pembentukan urine.
7. Halusinasi Kinestetic
Merasakan pergerakan sementara, berdiri tanpa bergerak
C.

Proses terjadinya Halusinasi

Halusinasi berkembang menjadi 4 fase (Habes, dkk, 1902):
1. Fase pertama (conforting)
Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stres, perasaan yang terpisah,
kesepian klien mungkin melamun atau memfokuskan pikiran pada hal yang
menyenangkan untuk menglilangkan kecemasan dan stres. Cara ini menolong
untuk sementara.
2. Fase kedua (condeming)
Pencemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan
eksternal. Klien berada pada tingkat Listening pada halusinasi. Pemikian
internal menjadi menonjol. Gambaran suara dan sensasi halusinasi dapat berupa
bisikan yang tidak jelas. Klien takut apabila orang lain mendengar dan klien
tidak mampu mengontrolnya. Klien membuat jarak antara dirinya dan
halusinasi dengan memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang
lain atau tempat lain.
3. Fase Ketiga
Halusinasi menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi terbiasa dan
tidak berdaya pada halusinasinya. Halusinasi memberi kesenangan dan rasa
aman yang sementara.
4. Fase Keempat (conquerting)
Klien merasa terpaku dan tidak berdaya melepaskan diri dari kontrol
halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi
mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak dapat berhubungan dengan
orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya. Klien mungkin berada
dalam dunia yang menakutkan dalam waktu yang singkat, beberapa jam atau
selamanya. Proses ini menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.

D.

Pohon masalah
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan etiologi

Perubahan sesuai persepsi halusinasi masalah utama

Isolasi Sosial menarik diri .etiologi

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

II.

Asuhan Keperawatan
A. Masalah Keperawatan dan Data Yang Perlu Dikaji
1. Faktor Predisposisi
Kaji faktor predisposisi yang pada munculnya biologi seperti pada halusinasi
antara lain :
a.

Faktor genetis

b.

Faktor neurobiologi

c.

Faktor neurotransiniter

d.

Teori virus

e.

Psikologi

2. Faktor Presipitasi
Kaji gejala-gejala pencetus neurobiologis meliputi :
a. Kesehatan

: nutrisi kurang, kurang tidur, kelelahan, infeksi, obat ssp,

hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan.

b. Lingkungan : lingkungan yang memasuki, masalah di rumah tangga, sosial,
tekanan kerja, kurangnya dukungan sosial, kehilangan kebebasan hidup.
c. Sikap/ prilaku merasa tidak mampu (harga diri rendah), putus asa merasa
gagal, kehilangan rendah diri, merasa malang, perilaku agresif, perilaku
kekerasan, ketidakadekuatan pengobatan

3. Mekanisme Koping
Kaji mekanisme koping yang sering digunakan klien, meliputi :
a. Regresi

: menjadi malas beraktifitas sehari-hari

b. Proyeksi

: mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu

benda.
c. Menarik Diri : sulit mempercayai orang lain dan dengan stimulus internal
d. Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien.
Ketahui tentang halusinasi klien meliputi :
Isi halusinasi yang dialami klien
Waktu dan frekuensi halusinasi
Situasi pencetus halusinasi
Respon klien tentang halusinasinya
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul pada klien halusinasi :
1. Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi
2. Perubahan sesnsori persepsi halusinasi berhubungan menarik diri
3. isolasi sosial menarik diri berhubungan diri rendah.
C. Rencana tindakan Keperawatan
Tgl

No

Tujuan
TUM
: klien
tidak
mencederai
orang
lain
dengan
lingkungan
TUK1 : klien dapat
membina
hubungan
saling percaya

Kriteria Evaluasi
Ekspresi
wajah
bersahabat ada kontak
mata, mau berjabat
tangan,
mau
menyebut nama.

TUK 2 : Klien mengenal Klien dapat

halusinasinya
menyebutkan waktu,
isi, frekuensi,
timbulnya halusinasi

Intervensi
Bina hubungan saling
percaya
dengan
mengungkapkan
prinsip
komunikasi
- Sapa klien dengan
ramah
- Perkenalkan
diri
dengan sopan
- Jelaskan
tujuan
pertemuan
- Jujur dan menepati
janji
- Adakah kontak yang
sering dan singkat secara
bertahap
- Observasi tingkah laku
klien terkait dengan

TUK 3 : Klien dapat Klien dapat

mengontrol
menyebutkan tindakan
halusinasinya
yang biasanya
dilakukan untuk
mengendalikan
halusinasinya

TUK 4 : Klien dapat Klien dapat

memanfaatkan
obat menyebutkan manfaat,
dengan baik
dosis dan efek samping
obat klien dapat
mendemonstrasikan
cara penggunaan obat
yang benar

halusinasinya
Identifikasi
bersama
klien cara tindakan
yang dilakukan jika
terjadi halusinasinya
Diskusikan
dengan
klien tentang manfaat
cara yang digunakan
klien jika bermanfaat
berikan pujian
Diskusikan
dengan
klien tentang dosis
frekuensi dan manfaat
obat
Anjurkan klien minta
sendiri
obat
pada
perawat dan merasakan
manfaatnya.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NK

DENGAN HALUSINASI DENGAR (AUDITORIK) DI RUANG DRUPADI BPK
RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI TANGGAL 17 FEBRUARI 2012
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 februari 2012 pukul 09.00 wita diruang
Drupadi. Data diperoleh melalui wawancara, observasi, dan catatan medik pasien.
A. Identitas

klien

Penanggung jawab

Nama klien

: NK

NW

Umur

: 32 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Pendidikan

: SD

Agama

: Hindu

Hindu

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Guru

Suku/Bangsa

: bali

bali

Status Perkawinan

: sudah menikah

sudah menikah

Alamat

: Br Nyuh Kuning, Dusun Mas Ubud, Gianyar

No Cm

: 015119

Hubungan dg klien

: kakak kandung

laki-laki
-

B. Alasan masuk
Klien datang diantar oleh kakaknya pada tanggal 9 januari 2012, pukul 17.00 wita.
Keluarga mengatakan pasien terlihat seperti orang bingung, misalnya berjalan dari
rumah menuju rumah orang tua tapi ps belum sampai sudah balik lagi dan mau pergi
lagi. Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang seolah-olah
menghakiminya, pikirannya sering terasa kosong, perasaannya sering inguh (tidak
tenang).
Therapi : Persidol 2x2 mg, txp 2x2 mg, Phenob 3x3 tab, ctm 2x1/2 tab, Dexa 2x1 tab
C. Faktor Predisposisi
1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya (pertama kali tahun 1985
dan sudah enam kali masuk RSJ Bangli)
2. Klien ditinggal menikah oleh mentan pacarnya yang bernama sarya dan sejak
saat itu klien sering mendengar suara mantan pacarnya itu. Ketika ditanya apa

yang suara-suara itu katakan, klien menjawab ulian nyai cang sing
ngombangin yang klien sendiri tidak tahu artinya
3. Klien juga mengatakan bahwa dia juga sering mendengar suara-suara yang
mengatakan bahwa semua saudaranya sekolah tinggi-tinggi dan menjadi sarjana
tetapi ia hanya tamat SD dan ia merasa menyesal
4. Hubungan klien dengan suaminya tidak akur karena suaminya selalu meminta
klien untuk menyerahkan surat-surat tanahnya tetepi kakak klien melarang klien
untuk menyerahkannya.
5. Klien juga mempunyai penyakit epilepsi sejak kecil dan mengkonsumsi obat
epilepsi secara teratur, namun tetap ada periode kejang dalam 1 tahun
D. Faktor Presipitasi
1. Klien terlihat seperti orang bingung, misalnya berjalan dari rumah menuju
rumah orang tua tapi os belum sampai sudah balik lagi dan mau pergi lagi.
2. Klien sering mendengar suara-suara yang seolah-olah menghakiminya,
pikirannya sering terasa kosong, perasaannya sering inguh (tidak tenang).
E. Genogram

Keterangan :
: sudah meninggal

: perempuan

: sudah meninggal
: klien
: laki-laki

: tinggal serumah

Klien adalah anak ke 7 dari 8 bersaudara. Dan merupakan anak perempuan satu-satunya.
Klien sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak perempuan. Tidak ada anggota
keluarga yang memiliki gangguan jiwa
F. Data fokus
1. Konsep diri
a. Harga diri
Klien mengatakan dirinya malu pada dirinya sendiri dan menyesal karena hanya
dirinya sendiri dari semua saudara-saudaranya yang tidak memiliki pendidikan tinggi
yaitu hanya tamat SD
Masalah keperawatan : Perubahan konsep diri Harga Diri Rendah
2. Hubungan Sosial
a. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan jarang bergaul dengan orang lain. Klien terlihat tidak mau
bergaul dengan teman-temannya dalam satu ruangan. Klien juga mengatakan hanya
sedikit mengenal temantemannya dalam satu ruangan.
Masalah keperawatan : gangguan hubungan sosial menarik diri
3. Status mental
a. Pembicaraan
Klien menjawab semua pertanyaan perawat dengan cepat dan suara keras.
Terkadang jawaban klien tidak nyambung
b. Aktifitas motorik
Saat berkomunikasi klien tampak menggaruk-garuk kepala dan tangannya, klien
sering melamun sendiri. Klien juga menjalani rehab dengan kegiatan membuat canang.
c. Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien kooperatif, kontak mata ada, terkadang jawaban tidak
nyambung tapi klien terlihat semangat dalam bercerita
d. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang seolah-olah menghakiminya
Masalah keperawatan :perubahan persepsi sensori halusinasi dengar

II. Diagnosa Keperawatan

A. Rumusan masalah
1. Perubahan konsep diri Harga diri Rendah
2. Gangguan hubungan sosial Menarik diri
3. Perubahan persepsi sensori halusinasi dengar
4. Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
B. Pohon Masalah
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan etiologi
Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Dengar masalah utama
Ganguan hubungan sosial : menarik diri .etiologi
Gangguan konsep diri : harga diri rendah

D. Diagnosa keperawatan
1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan
2. Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Dengar
3. Ganguan hubungan sosial menarik diri
4. Harga diri rendah

III. Perencanaan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN NK
DENGAN HALUSINASI DENGAR (AUDITORIK) DI RUANG DRUPADI BPK
RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI
TANGGAL 17 FEBRUARI 2012
HARI/
TANGGAL

DX

TUJUAN

KRITERIA

INTERVENSI

RASIONALISASI

EVALUASI

Jumat, 17

TUM: Klien

februari

tidak

2012

mencederai
diri sendiri,
orang lain,
linkungan

Bina hubungan

Dengan

wajah klien

saling percaya

hubungan

bersahabat,

dengan

saling percaya

h diberikan

kontak

menggunakan

klien dapat

askep

mata ada,

komunikasi terapi

mengungkapka

selama

mau

untuk :

n perasaan /

1x15 menit

berjabat

1.

diharapkan

tangan,

dengan ramah

klien

mau

baik verbal

mampu

membalas

maupun non

membina

salam dan

verbal

hubungan

amau

saling

menyebutk

prcaya

an nama

dengan

klien mau

lengkap klien

perawat

duduk

dan nama

berdamping

panggilan yang

an dengan

di sukai klien

TUK:
1.

Setela

1. Ekspresi

perawat
mau

Sapa klien

2.Perkenalkan diri
dengan sopan
3.Tanyakan nama

4. Jelaskan tujuan
pertemuan

10

masalahnya.

mengutarak
an masalah
yang

5.

Jujur dan
menepati janji

6.Tunjukkan sikap

dihadapi

empati dan
menerima klien
apa adanya

2.

1. Klien dapat

1. Diskusikan

Dengan

Setelah

menyebutkan

dengan klien

mengetahui

diberikan

waktu, isi

mengenai :

kapan terjadinya

askep

frekuensi

kapan timbul

halusinasi akan

selama

timbulnya

halusinasi, apa

memudahkan

2x15 menit

halusinasinya

isinya dan

untuk

frekuensi

melakukan
intervensi

diharapkan

2. Klien dapat

klien

mengungkapk

terjadinya

mampu

an perasaan

halusinasi

mengenal

terhadap

halusinasin

halusinasinya

ya

2. Diskusikan
dengan klien
apa yang yang
dirasakan jika
terjadi
halusinasi
3. Beri
kesempatan
kepada klien
untuk
mengungkapk
an
perasaannya

Dengan
1. Klien
3.

1. identifikasikan

mengungkapka
11

bersama klien

mengetahui cara
klien dalam

Setelah

n ia mampu

cara tindakan

mengatasi

diberikan

mengontrol

yang tepat

halusinasinya

askep

perasaan

yang

dan membantu

selama

terhadap

digunakan jika

klien

3x15 menit

halusinasinya

terjadi

mengontrol

halusinasi

halusinasinya

diharapkan 2. Klien dapat

klien

menyebutkan

2. Diskusikan

mampu

tindakan yang

cara yang tepat

mengontrol

biasanya

dalam

halusinasin

dilakukan

mengontrol

ya

untuk

halusinasi

mengendalikan

seperti

halusinasinya

menghardik
halusinasinya,
berinteraksi
dengan orang
lain dengan
cara
beraktifitas
serta
menggunakan
obat
3. observasi
tingkah laku
klien terkait
dengan
halusinasinya

V. Tindakan Keperawatan

12

TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN NK

DENGAN HALUSINASI DENGAR (AUDITORIK) DI RUANG DRUPADI BPK
RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI
TANGGAL 17 FEBRUARI 2012
Jam/Hari/
tanggal
Jumat,

Dx

Tindakan

Evaluasi

Perubah

Keperawatan
Selamat siang bu, dados

Respon
S : wastan tiang

an

tiang mekenalan sareng

nyoman kerti,

09.00

Persepsi

ibu?? Wastan tiang ari.

tiang saking Br

wita

Sensori : Wastan ibu sira?? Tiang

Nyuh Kuning,

Halusina dados manggil ibu napi??

Dusun Mas Ubud,

si

Gianyar

Dengar

O : klien mau

17-02-12

berjabat tangan
dan menyebutka
nama sekaligus
asalnya, kontak
mata baik
yening dados tiang

S : umur tiang 38

uning,umur ibuk kuda?

tahun
O : Klien
menjawab dengan
spontan(dalam les
umur pasien 32
tahun)

Yening, tiang dados

S : Tiang ningeh

uning, ibu masuk mriki

suara-suara

karena napi?sira sane

tunangan tiang

ngateh ibu meriki ?

pak, tiang atehin

mriki ajak belin
tiange
O : Klien nampak
13

Paraf

bersemangat
menceritakannya
Trus mangkin napi sane

S : Klien

rasayang kari ibu ningeh

mengatakan

munyi-munyi to?

mendengar suara
ulian nyai cang
sing ngombangin,
konyangan
nyama-nyamane
suba dadi sarjana,
tiang dogen tamat
SD.
O:-

Pidan ibu biasane ningeh

S :Biasane yen

munyi-munyi to?

bengong tiang
ningeh pun,ten pun
tiang ngidang
sirep, tapi mangkin
pun biasa tiang
tidur
O : Klien mampu
mengungkapkan
isi, waktu, dan
frekuensi
halusinasi

Engken perasaan ibu

S : Klien

ningeh munyi-munyi

mengatakan tiang

punika?napi sane lakuin ibu

inguh,takut yen

yening ningeh munyi-munyi ningeh munyito?

munyi to
O : Klien tidak
14

dapat
mengungkapkan
tindakan yang
tepat digunakan
jika terjadi
halusinasi
Nggih, yening ibu bin

S : Inggih pak

ningeh munyi-munyi to,

O :-

sebaiknya ibu berdoa

manten, apang pikiran ibu
tenang
Punapi perasaan ibu

S : Sampun je

mangkin

becikan Pak
O:-

Nggih sampun 20 menit

S : Nggih

mangkin bu, puniki manten

O : Klien

nggih.

meninggalkan
perawat

V. Evaluasi
EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN NK

15

DENGAN HALUSINASI DENGAR (AUDITORIK) DI RUANG DRUPADI BPK

RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI
TANGGAL 17 FEBRUARI 2012
Hari/tangal
Jumat, 17-02-12
10. 30 wita

Dx
2

Evaluasi
S : Adan bapak adi suryawan
nggih, saking tabanan. Prasaan
tiang mangkin biasa gen tapi
kadang-kadang biin tiang
ningeh munyi nika
O : Klien tidak mampu
menyebutkan kembali cara yang
tepat untuk mengontrol
halusinasi
A : Tujuan tercapai sebagian (TUK 1
dan 2)
P : lanjutkan rencana perawatan
pada TUK 3

16

Paraf