DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN UNTUK MINI C-EX

FAKULTAS KEDOKTERAN
Iqnu Sasminta Bhakti
09711267
02/12/14
dr. Sayidiman Magetan
10/11/14 -13/12/14

Nama Dokter Muda

NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Tanda Tangan

IDENTITAS
Nama

: Ny. Sugiharti

Jenis Kelamin

:P

Umur

: 49 tahun

Alamat

: jalan kresno 33 Magetan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Masuk Rumah Sakit

: 29/11/14

Nomer CM

: 105321

ANAMNESIS TANGGAL: 01/12/14

(diberikan oleh O.S dan Suami)
KELUHAN UTAMA :
Kehilangan daya berbahasa melalui pembicaraan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien saat ini dirawat di bangsal RS dr. Sayidiman Magetan karena kehilangan daya
berbahasa. Sesaat sebelum masuk IGD, pasien kejang seluruh tubuh kaku selama 1 menit
dan pingsan setelah kejang berhenti. Pasien pingsan selama 5-10 menit saat dibawa ke
RS.

Pasien mengalami kemunduran daya berbahasa sejak 2 bulan yang lalu. Pasien

mengerti apa yang dibicarakan oleh lawan bicara dan bisa berbicara, tetapi lupa mengenai
nama-nama sesuatu. Pasien mengalami kesulitan menamai sesuatu, baik yang hendak
akan disebut sendiri maupun yang ditunjuk orang lain. Saat berbicara sering berhenti
karena tidak dapat mengutarakan kata benda yang dipikirkan. Walaupun demikian pasien
dapat menjelaskan dengan kalimat panjang mengenai apa yang dia maksud. Misalnyanya
pasien ditunjukkan pulpen, pasien menjaskan sebagai berikut : Itu tu untuk menulis,
tetapi tidak bisa menemukan kata pulpen. Keluhan lain tidak didapatkan pada pasien,
hemiplegia (-), pelo (-), pusing (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien mengalami keluhan tersebut sejak 2 bulan yang lalu dan masuk RS di diagnosis
SNH. Rw. HT(+), rw.DM terkontrol (+) sejak 8 tahun yang lalu, rw.sakit jantung (-),
rw.kejang sebelumnya (-).
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :
Rw. sakit stroke dan HT pada keluarga (+) yaitu pada ibu dan kakak kandung pasien.
Rw.DM (-), rw.kejang (-).
RIWAYAT GIZI

Pasien mempunyai pola makan terkontrol untuk DM, mengurangi gula dan minuman
manis. Tetapi kadang pasien masih banyak makan nasi dan kadang juga hanya makan 1
kali sehari.
RIWAYAT LAIN YANG PERLU :
Pasien mengetahui memiliki penyakit cholelitiasis sejak 2 tahun yang lalu tetapi menolak
untuk

di

operasi.

BB

pasien

dahulu

pernah

diatas

100

kg,

dan

hypercholesterolemia.
PEMERIKSAAN
I.

STATUS PRESENS

B.B

68 Kg

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

T.B

162 cm

Denyut nadi

: 82x/menit

Suhu

36,5 C

Pernafasan

: 17x/menit

Keadaan Umum

: baik

KGB

: tidak terdapat perbesaran KGB.

Status Gizi

: IMT 26 (pre obesitas).

Paru-paru

: vesikuler (+), kesan normal.

Jantung

: S1S2 regular, murmur (-), kesan normal.

Hati

: hepatomegali (-), nyeri tekan abdomen kanan atas (+)

Limpa

: spleenomegali (-).

Ginjal

: nyeri ketok ginjal (-).

II.

STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran

: CM

Kwantitatif

: GCS E4V5M6

Kwalitatif

: Tingkah laku baik, Perasaan hati tenang.

Orientasi

: baik.

mengalami

Jalan pikiran

: baik.

Kecerdasan

: menurun.

Daya ingat kejadian

Baru

: baik.

Lama

: baik.

Kemampuan bicara : afasia anomik, kadang terdapat subtitusi kata (parafasia semantik
dan parafasia fonemik).
Sikap tubuh

: normal.

Cara berjalan

: normal.

Gerakan abnormal : (-)

Kepala

Leher :

Bentuk nomal

Simetri

Nyeri tekan (-)

Sikap normal
Gerakan bebas
Kaku kuduk (-)
Bentuk vertebra normal
Nyeri tekan vertebra (-)
Pulsasi (+)
Tes nafsiger (-)
Tes brudzinski (-)
Tes valsava (-)

Saraf Otak

N.I (OLFAKTORIUS)
daya pembau: pasien sulit mengutarakan apa bau yang di cium nya.
N.II (OPTIKUS) :
Daya penglihatan
N.III (OKULOMOTORIUS)

: visus baik
:

kanan

kiri

Ptosis

negatif

negatif

Grk. Mata ke (medial)

normal

normal

(atas)

normal

normal

(bawah)

normal

normal

Ukuran pupil

normal

normal

Bentuk pupil

bulat rata

bulat rata

Kanan

kiri

Reflek cahaya langsung

positif

positif

Strabismus divergen

negatif

negatif

Diplopia

negatif

negatif

kanan

kiri

N.IV (TROKHLEARIS)
Gerak, mata kelateral bawah

normal

normal

Strabismus konvergen

negatif

negatif

Diplopia

negatif

negatif

kanan

kiri

N. V (TRIGEMINUS)
Menggigit

normal

normal

Membuka mulut

normal

normal

normal

normal

(tengah)

normal

normal

(bawah)

normal

normal

normal

normal

kanan

kiri

Sensibilitas (atas)

Reflek kornea
N. VI (ABDUSEN)
Kerakan mata ke lateral

normal

normal

Strabismus konvergen

negatif

negatif

Diplopia

negatif

negatif

kanan

kiri

N. VII (FASIALIS)
Kerutan kulit dahi

normal

normal

Kedipan mata

normal

normal

Lipatan naso labial

normal

normal

Sudut mulut

normal

normal

Mengerutkan dahi

normal

normal

Menutup mata

normal

normal

Meringis

normal

normal

Mengembangkan pipi

normal

normal

Kanan

kiri

Tiks fasial

negatif

negatif

Lakrimasi

negatif

negatif

N. VIII (AKUSTIKUS)

kanan

kiri

normal

normal

Mendengar suara berbisik

Mendengar detik arloji

: tidak dikerjakan

Tes Rinne

: tidak dikerjakan

Tes Weber

: tidak dikerjakan

Tes Schwabach

: tidak dikerjakan

N. IX (GLOSOFARINGEUS)

kanan

kiri

normal

normal

Arkus farings

Daya keap lidah 1/3 belakang

: tidak dikerjakan

Reflek muntah

: tidak dikerjakan

Sengau

: negatif

Tersedak

: negatif

N. X (VAGUS)

kanan

kiri

Denyut nadi/menit

82 x/menit

Arkus farings

normal

normal

Bersuara

normal

normal

Menelan

normal

normal

kanan

kiri

N. XI (AKSESORIUS)
Memalingkan kepala

normal

normal

Sikap bahu

normal

normal

Mengangkat bahu

normal

normal

Trofi otot bahu

negatif

negatif

kanan

kiri
normal

N. XII (HIPOGLOSUS)
Sikap lidah

normal

Artikulasi

kadang kurang jelas

Tremor lidah

negatif

Menjulurkan lidah

normal

Kekuatan lidah

normal

BADAN
Trofi otot punggung

: tidak diperiksa

Trofi otot dada

: tidak diperiksa

Nyeri membungkuk badan

: negatif

Palpasi dinding perut

: nyeri pada kuadran kanan atas

Kolumna vertabralis; bentuk

: normal

Gerakan

: bebas

Nyeri tekan

: (-)

ANGGOTA GERAK ATAS

kanan

kiri

Inspeksi; drop hand

negatif

negatif

Claw hand

negatif

negatif

Pitchers hand

negatif

negatif

Kontraktur

negatif

negatif

Warna kulit

normal

normal

Lengan atas

Lengan bawah

Tangan

Kanan

kiri

kanan

kiri

kanan

kiri

Gerakan

bebas

bebas

bebas

bebas

bebas

bebas

Kekuatan

Tonus

normal

normal

normal

normal

normal

normal

Trofi

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Sensibilitas :

baik

baik

baik

baik

baik

baik

Nyeri

baik

baik

baik

baik

baik

baik

Termis

tidak diperiksa.

Taktil

baik

baik

baik

baik

baik

baik
Biseps

Kanan

Triseps

radius

Ulna

kiri

kanan

kiri

kanan

kiri

kanan

kiri

Reflek Fisiologik

: (+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Perluasan reflek

: (-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Reflek silang

: (-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Reflek patologik

kanan (-)
Kiri (-)

ANGGOTA GERAK BAWAH

kanan

kiri

Inspeksi drop foot

(-)

(-)

Palpasi; udema

(-)

(-)

Kontraktur

(-)

(-)

Warna

normal

normal

Tungkai atas

Tungkai bawah

Kaki

Kanan

kiri

kanan

kiri

kanan

kiri

Gerakan

bebas

bebas

bebas

bebas

bebas

bebas

Kekuatan

Tonus

normal

normal

normal

normal

normal

normal

Trofi

Sensibilitas :

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

normal

normal

normal

normal

normal

normal

Tungkai atas
Kanan

Tungkai bawah

kiri

Nyeri

baik

Termis

tidak diperiksa

Taktil

baik

kanan

baik
baik

Kaki
kiri

kanan

kiri

baik

baik

baik

baik

baik

baik

baik

baik

Patela

Akhiles

Kanan

kiri

kanan

kiri

Reflek Fisiologik

(+)

(+)

(+)

(+)

Perluasan reflek

(-)

(-)

(-)

(-)

Reflek silang

(-)

(-)

(-)

(-)

Reflek patologik

(-)

(-)

(-)

(-)

kanan

kiri

Kanan

kiri

Babinski

negatif

negatif

negatif

negatif

Chaddock

negatif

negatif

negatif

negatif

Oppenheim

negatif

negatif

negatif

negatif

Gardon

negatif

negatif

negatif

negatif

Schaeffer

negatif

negatif

negatif

negatif

Rossolimo

negatif

negatif

negatif

negatif

Mendel bechterew :

negatif

negatif

negatif

negatif

Kanan
Tes Lasegue

: tidak dilakukan.

Tes OConnel: tidak dilakukan.

Tes Patrik

: tidak dilakukan.

Kontra Patrik: tidak dilakukan.

Tes Gaenslen

: tidak dilakukan.

Tes Homan

: tidak dilakukan.

Tes Brudzinski II

: tidak dilakukan.

Tes Guillain

: tidak dilakukan.

Tes Kernig

: tidak dilakukan.

Klonus paha

: tidak dilakukan.

Klonus kaki

: tidak dilakukan.

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan
Tes Romberg

: tidak dilakukan.
: tidak dilakukan.

kiri

kanan

kiri

Ataksia

: (-)

Disdiadokhokinesis

: (-)

Rebound fenomen

: tidak dilakukan.

Nistagmus

: (-)

Dismetri

: (-)

Tes telunjuk hidung

: tidak dilakukan.

Tes hidung-telunjuk-hidung

: tidak dilakukan.

Gerakan abnormal
Tremor

: (-)

Khorea

: (-)

Mioklanik

: (-)

Atetose

: (-)

Ballismus

: (-)

Fungsi vegetatip
Miksi

: normal

Inkontinensia urine : (-)

Retensio urine

: (-)

Anuria

: (-)

Poliuria

: (-)

Defekasi

: normal

Inkontinensia alvi : (-)

Retensio alvi

: (-)

Ereksi

:-

RINGKASAN ANAMNESIS :
Pasien kehilangan daya berbahasa melalui pembicaraan sejak 2 bulan yang lalu (afasia
anomik). Sesaat sebelum masuk IGD, pasien kejang seluruh tubuh kaku selama 1 menit
dan pingsan setelah kejang berhenti. Pasien pingsan selama 5-10 menit saat dibawa ke
RS. Pasien pernah masuk RS di diagnosis SNH 2 bulan yang lalu. Rw. HT(+), rw.DM
terkontrol (+) sejak 8 tahun yang lalu, rw.sakit jantung (-), rw.kejang sebelumnya (-).

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK

Status gizi pasien IMT 26 (pre obesitas). Kesadaran CM, GCS E 4V5M6. TD 140/90 mmHg
Pemeriksaan fisik dan neurologis lain normal.

GAMBAR

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

Pasien kehilangan daya berbahasa melalui pembicaraan sejak 2 bulan yang lalu (afasia
anomik).

Pasien

mengalami

HT, hipercholesterolemia,

hipertrigliserida,

preobesitas

(dislipidemia) dan sakit DM. Pasien memiliki penyakit batu empedu yang belum dioperasi.
Pasien diawasi dalam observasi post kejang.

Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :

DL

: WBC 14,43 rb uL (meningkat)

FAAL Ginjal : BUN 19,7 mg/dL (normal)

Serum creatin 0,99 mg/dL (normal)
Uric acid 9,4 mg/dL (meningkat)
LEMAK

: Cholesterol total 300 mg/dL (meningkat)

Triglycerida 298 mg/dL (meningkat)

Gula darah

: GDS masuk 221 mg/dL (meningkat)

Gula darah puasa 61 mg/dL (normal)
Gula darah 2 J PP 66 mg/dL (normal)

Radiologi USG abdomen 2 bulan lalu :

-

Fatty liver

Multiple cholelitiasis

Splenomegali

Diagnosis/Diagnosis banding Klinik:

Afasia Anomik
Diagnosis/Diagnosis banding Topik

Sindrom afasia non-lokalisasi non-fluent

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal

Stroke Non Hemoragik + cholelitiasis + dislipidemia + obs.kejang (DM + HT grade I)

SSS : -1
Algoritma gajah mada : Babinski (-), penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-).

Terapi
-

Farmakologis

1. IVFD RL 17 tpm (makro infuse)

2. Ceftriaxon 1g/hari IV.
3. Citicoline 250 mg, 2x/hari oral.
4. Aspirin 75 s/d 100 mg/hari secara oral.
5. Clopidogrel 75mg 1x/hari secara oral.
6. ISDN 10 mg 2x/hari secara oral.
7. Simvastatin 10 mg 1x/hr oral
8. Gemfibrozil 600 mg 2x/hr oral
9. Phenitoin 100 mg, 2x/hr oral.
10. Ranitidin 50 mg 3x/hari secara IV.
(teruskan pengobatan DM dan HT)
-

Non farmakologis

Terapi wicara/bina wicara (psikolog)

-

Untuk cholelitiasis bisa melakukan konsul ke sejawat bidang bedah.

Prognosis

Vitam

: dubia ad bonam

Sanam

: dubia ad bonam

Functionam

: dubia ad bonam

Usul pemeriksaan tambahan :

Head CT-Scan