Anda di halaman 1dari 38

Eksotropia

Intermitten

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Penglihatan
normal

Menggunnakan
dua mata
(binokular)
Bayangan tepat
jatuh pada
masing2 fovea
(fiksasi fovea)
yang difusikan
oleh otak dan
kortek
penglihatan
Menjadi satu
bayangan

Berkembang sejak lahir dan berakhir pada usia 810 tahun


Posisi ideal mata yang sejajar pada penglihatan
binokular disebut orthoforia.
tidak normalnya penglihatan binokuler atau
anomali kontrol neuromuskuler gerakan okuler

STRABISMUS

Deviasi dimana kornea menyimpang kearah temporal (divergen)

deviasi sebaliknya disebut esodeviasi (strabismus konvergen).

Eksodeviasi merupakan kelainan yang sering dan tersembunyi tanpa


memerlukan suatu keadaan patologis. Hampir 70% anak baru lahir
memiliki eksodeviasi transien yang membaik pada usia 2-4 bulan setelah
lahir.

fovea menyimpang kearah nasal disebut eksodeviasi (strabismus


divergen),

Eksodeviasi transien eksoforia.


Eksodeviasi yang paling sering adalah eksotropia intermitten, hampir
mencapai 90% dari keseluruhan eksodeviasi
Eksotropia intermitten sering tidak terdeteksi pada anak dan cenderung
menjadi awal terjadinya eksotropia yang menetap karena tidak diterapi

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Bola Mata dan Otot


Penggerak Bola Mata
Otot-otot penggerak bola mata terdiri atas 6 otot, yaitu :
A. 4 otot rektus

Rektus medial.
Rektus medial mempunyai origo pada anulus Zinn dan berinsersi 5 mm di
belakang limbus. Rektus medius merupakan otot mata yang paling tebal
dengan tendon terpendek. Otot ini menggerakkan mata untuk aduksi
(gerak primer).

Rektus lateral
Rektus lateral mempunyai origo pada anulus Zinn di atas dan di bawah
foramen optic dan insersinya 7 mm dari limbus pada sklera. Rektus
lateral dipersarafi oleh N.VI dengan fungsi menggerakkan mata terutama
abduksi.

Rektus inferior
Rektus inferior mempunyai origo pada anulus Zinn, berjalan antara oblik inferior
dan bola mata atau sklera dan insersi 6 mm di belakang limbus bagian bawah,
pada persilangan dengan oblik inferior diikat oleh ligamen Lockwood. Rektus
inferior dipersarafi oleh N.III. Fungsi menggerakkan mata depresi(gerakprimer).

Rektussuperior
Rektus superior mempunyai origo pada anulus Zinn dekat fisura orbita superior
Otot ini berinsersi 7 mm di belakang limbus sebelah atas dan dipersarafi cabang
superior N.III. Fungsinya menggerakkan mata-elevasi, terutama bila mata melihat
ke lateral, aduksi terutama bila tidak melihat ke lateral, dan insiklotorsi.

B. 2 obliqus

Obliquus superior
Merupakan otot mata terpanjang dan tertipis. Otot ini berfungsi menggerakkan
bola mata untuk depresi (primer) terutama bila mata melihat ke nasal, abduksi
dan insiklotorsi.

Obliquus inferior
Obliquus inferior berfungsi untuk menggerakkan mata ke atas, abduksi dan
eksiklotorsi.

Tabel 1. Fungsi otot mata

Tabel 2.Otot-otot pasangan searah dalam posisi menatap

Gambar 1. Otot Ekstraokular

Fisiologi otot penggerak bola


mata7,8

Otot penggerak bola mata mempertahankan agar mata selalu


bergerak secara teratur, untuk mendapatkan keseimbangan gerak
dari otot yang lainnya sehingga bayangan benda yang menjadi
perhatian selalu jatuh tepat dikedua fovea sentralis.

Mata normal mempunyai penglihatan binokuler yaitu membentuk


bayangan tunggal dari kedua bayangan yang diterima oleh kedua
mata melalui fusi dipusat penglihatan.

Syarat terjadi penglihatan binokuler normal :

Tajam penglihatan pada kedua mata sudah dikoreksi anomalinya tidak

terlalu

berbeda dan tidak terdapat anisokoria.

Otot-otot penggerak kedua mata seluruhnya dapat bekerjasama dengan baik,


yakni dapat menggulirkan kedua bola mata sehingga kedua
penglihatan menuju pada benda yang menjadi pusat perhatian.

Susunan

sumbu

saraf pusat baik, yakni sanggup menfusi dua bayangan yang dating
dari kedua retina menjadi satu bayangan tunggal.

Bayi yang baru lahir, faal penglihatannya belum normal, visus hanya
dapat mebedakan yang terang dan yang gelap saja.

Pada usia 5-6 tahun, visus mencapai maksimal.


Bersamaan dengan berkembangnya visus,

berkembang pula
penglihatan binokularnya. Bila perkembangan visus berjalan dengan
baik, dan fungsi ke 6 pasang otot penggerak bola mata juga baik,
serta susunan saraf pusatnya sanggup memfusi dua gambar yang
diterima oleh retina mata kanan dan kiri maka ada kesempatan
untuk membangun penglihatan binokular tunggal stereoskopik.

Gangguan gerakan bola mata terjadi akibat terdapat satu atau lebih

otot mata yang tidak dapat mengimbangi gerakan otot mata lainnya
maka terjadi gangguan keseimbangan gerakan mata sumbu
penglihatan akan menyilang menjadi mata strabismus.

Mekanisme Fusi
Fusi

adalah penyatuan eksitasi visual dari bayangan


berkorespondensi menjadi suatu persepsi visual tunggal.

retina

yang

Fusi

terjadi bagi bayangan di dalam area Panum dan merupakan suatu


refleks sensorimotor otomatis

Persepsi

bayangan di luar area Panum menyebabkan diplopia fisiologik,


yang dapat secara sadar diabaikan (supresi fisiologik).

Fusi mempunyai 2 komponen yaitu:

Fusi sensoris, proses penyatuan bayangan dari tiap mata ke dalam gambaran
stereopsis binokular tunggal. Fusi ini terjadi ketika serabut saraf optik dari retina nasal
menyilang di khiasma untuk menyatu dengan serabut saraf retina temporal yang tak
menyilang dari mata lainnya. Bersama dengan neuron-neuron diarea asosiasi visual
pada otak, menghasilkan penglihatan binokular tunggal dengan penglihatan
stereopsis.

Fusi motoris, suatu mekanisme yang memungkinkan pengaturan halus dari posisi
mata untuk mempertahankan kesejajaran bola mata sehinga fusi sensoris dapat
dipertahankan.

Definisi eksotropia dan klasifikasi


Eksotropia

adalah suatu penyimpangan yang bermanifestasi


sumbu penglihatan dimana salah satu sumbu penglihatan
menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan lainnya
menyimpang pada bidang horizontal ke arah lateral dan tidak
disertai dengan adanya control fusi yang baik.

Eksotropia diklasifikasikan menjadi :


A. Eksotropia Infantil
Suatu penyimpangan sumbu penglihatan kearah lateral
yang dimulai selama 6 bulan pertama kehidupan

B. Eksotropia yang didapat


Terjadi setelah seseorang berusia lebih dari 6 bulan. Terbagi
menjadi:
Eksotropia intermitten
Eksotropia intermitten merupakan strabismus divergen
yang
kadang bersifat laten, kadang bermanifestasi.
Secara deskriptif diklasifikasikan ke dalam beberapa
kelompok :
Basic Exotropia
Divergence Excess, True Divergence Excess
Convergence Insufficiensi
Eksotropia akut
Terjadi ketika strabismus divergen berkembang tiba-tiba
pada pasien yang lebih tua yang sebelumnya memiliki
penglihatan binokular normal.
Eksotropia mekanik
Terjadi akibat adanya pembatasan secara mekanis
seperti fibrosis dari jaringan otot, miopati tiroid atau
obstruksi otot ekstraokular seperti adanya fraktur orbita.

C. Secondary exotropia
Dihasilkan dari deficit sensoris primer atau terjadi
sebagai hasil dari beberapa bentuk pengobatan untuk
esotropia.
Eksotropia sensoris
Disebabkan karena defisit sensoris (anisometropia
yang tidak dikoreksi, katarak unilateral, atau gangguan
penglihatan unilateral lainnya)

Eksotropia konstan
Dapat dijumpai sejak lahir atau muncul belakangan
sewaktu
eksotropia intermitten berkembang menjadi
eksotropia konstan.
D. Mikroeksotropia

Epidemiologi eksotropia
EKSOTROPIA
Eksotropia lebih

jarang dijumpai dibandingkan esotropia,


terutama pada masa bayi dan anak.

Insidennya meningkat secara bertahap seiring dengan usia.


Tidak jarang strabismus divergen berawal dari suatu eksoforia

yang berkembang menjadi eksitropia intermitten dan


akhirnya menjadi eksotropia yang menetap apabila dilakukan
terapi.

Eksoforia

dan eksotropia diwariskan secara autosomal


dominan, salah satu atau kedua orangtua dari seorang anak
eksotropia mungkin memperlihatkan eksotropia atau
eksoforia derajat tinggi.

EKSOTROPIA INTERMITTEN
Eksotropia intermitten merupakan

penyebab lebih dari 50%

dari kasus eksotropia keseluruhan.

Dengan proporsi penyebab yang sama baik karena kelebihan


divergensi ataupun kelemahan kovergensi.

Eksotropia

intermitten biasanya terjadi antara usia 1 dan 4


tahun, tetapi dalam praktiknya semua kasus sudah muncul
pada usia 5 tahun.

Di

Amerika Serikat, eksotropia intermitten terjadi sekitar 1%


pada anak usia 7 tahun.

Patofisiologi serta manifestasi klinis


eksotropia intermitten

Eksotropia intermitten merupakan kelanjutan dari eksoforia dan

selanjutnya menjadi eksotropia konstan. Faktor-faktor yang


membantu perubahan ini yaitu :

Supresi hemiretinal bilateral


Teori ini beranggapan bahwa kemampuan untuk mensupresi temporal
vision menyebabkan terjadi divergen.

Teori lain mengemukakan bahwa kelainan ini disebabkan karena


innervasional imbalance hubungan bolak balik yang kacau antara
mekanisme konvergen dan divergen.

Menurunnya

tonik kovergen dengan bertambahnya usia, dan hilangnya


kekuatan akomodatif, serta terjadinya divergen orbita secara gradual
pada perkembangan anak sehingga menyebabkan rusaknya fusi
konvergen pada pasien intermitten eksotropia

Faktor perubahan mekanis dan anatomis seperti orientasi, bentuk dan besar bola mata, volume
dan kepadatan dari jaringan retrobulber serta fungsi otot mata yang dipengaruhi oleh nsersi,
panjang, elastistisitas, susunan anatomis dan structural serta kondisi dari fasia dan ligament
dari orbita juga diduga merupakan faktor penyebab bersama dengan faktor inervasional dan
mekanikal.

Faktor keturunan
Eksoforia dan eksotropia diwariskan secara autosomal dominan.

Berbeda

dengan eksoforia murni yang timbul bila fusi diganggu, pada eksotropia
intermitten deviasi bisa terjadi secara spontan.

Pada

fase foria mata akan lurus dengan fusi yang baik dan stereoskopik yang
normal. Pada fase tropia mula-mula timbul diplopia dan sering terjadi adaptasi
kortikal berupa supresi dan korespodensi retina yang abnormal dan amblopia
terutama pada anak usia dibawah 10 tahun.

Deviasi yang terjadi pada fase tropia ini akibat fusi yang jelek yang timbul karena

lelah, melamun, dan pada orangtua sering muncul akibat minum alkohol atau
meminum obat penenang

Pemeriksaan strabismus dan


temuan klinis eksotropia
Anamnesis Riwayat
intermitten
Strabismus

Riwayat keluarga
Usia onset
Jenis onset
Jenis deviasi
Fiksasi
Riwayat pengobatan
Riwayat gangguan tiroid
dan neurologi

Semakin dini onsetnya semakin buruk


prognosisnya
awitan perlahan, mendadak, atau
intermitten
semua arah, lebih parah menatap ke
arah tertentu, posisi primer melihat jauh
dan dekat
terusmenyimpang atau ada berpindahpindah

Pemeriksaan Strabismus

Inspeksi

Pemeriks
aan
Ketajama
n
Penglihat
an

Untuk menentukan strabismusnya konstan atau


hilang
timbul
(intermitten),
berganti-ganti
(alternan)
atau
menetap
(nonalternan),dan
berubah-ubah (variabel) atau tetap (konstan).
Perhatikan ptosis terkait dan posisi kepala yang
abnormal.
Derajat fiksasi masing-masing secara terpisah
atau bersama-sama.
untuk membandingkan tajam penglihatan kedua
mata
uji titik (dot test) : anak disuruh menaruhkan
jari-jarinya pada sebuah titik yang ukurannya
telah dikalibrasi.
uji gambar-gambar kecil (kartu Allen)
permainan E (E-game)
metode melihat apa yang disukai anak

Pemeriks
aan
Kelainan
Refraksi

Pemeriksaa
n
penjajaran
okular

Memeriksa kelainan refraksi


retinoskop memakai sikloplegik.

1. Uji tutup (cover test) dan prisma.


Terdapat 4 bagian pemeriksaan uji
tutup:
a.Cover test/uji tutup
Pemeriksa mengamati satu
mata, didepan mata pasien yang lain
diletakkan penutup untuk
menghalangi pandangan pada
sasaran.
Dasar yang digunakan pada
pemeriksaan ini adalah mata yang
heterotropia akan terus menerus
berusaha untuk fiksasi dengan
matanya yang dominan.

objektif

dengan

b. Cover-uncover test/uji tutup buka


Sewaktu penutup diangkat
setelah uji tutup, dilakukan
pengamatan pada mata yang
sebelumnya tertutup tersebut.
Apabila posisi mata tersebut
berubah, terjadi interupsi
penglihatan binokular yang
menyebabkan berdeviasi dan
terdapat heterotropia.
Uji tutup/buka penutup dilakukan
pada setiap mata.
c. Uji tutup bergantian
Penutup diletakkan berselangseling di depan mata yang
pertama dan kemudian pada
mata lain. Uji ini memperlihatkan
deviasi total (heterotropia
ditambah heteroforia apabila
juga ada.

d. Uji tutup bergantian plus prisma


Untuk mengukur deviasi secara
kuantitatif,
diletakkan
prisma
dengan kekuatan yang semakin
tinggi di depan satu atau kedua
mata sampai terjadi netralisasi
gerakan mata pada uji tutup
bergantian.

2.

Uji refleks cahaya kornea Uji refleks


cahaya kornea
Berguna dalam menilai penjajaran
okular
pada
pasien
yang
tidak
kooperatif dalam uji tutup atau memiliki
kesulitan dalam melakukan fiksasi.
Terdapat 3 metode dalam melakukan
uji refleks kornea, yaitu :
Hirschberg test,
untuk menilai derajat pengguliran bola
mata abnormal dengan melihat refleks
sinar pada kornea
Krimsky test,
Bruckner test.

3. Sudut Kappa
Pemeriksaan ini untuk mengetahui apakah
esotropia atau eksotropia yang kecil
disebabkan kelainan fisiologik mata
4. Dissimilar Image Test (uji gambar
berbeda)
Terdapat 3 metode yang paling sering
dipakai, yaitu :
Maddox rod,
Doubel Maddox,
Red glass test (uji filter merah).

Pemeriksa
an
gerakan
mata
(Motorik)

1. Near Point Convergence (NPC)


Test ini bertujuan untuk mengukur titik
terdekat yang masih dapat diperhatikan
dengan konvergensi kedua mata, bila
kedua mata melihat objek bersama-sama.
Konvergensi hanya dapat dipertahankan
selama masih dapat melihat tunggal
(single binokular vision)
2.
Accomodative
Convergence/
Accomodative Ratio (AC/A)
Test ini dilakukan untuk menilai hubungan
antara konvergensi yang terjadi akibat
akomodasi.
Setiap terjadi perubahan akomodasi akan
mengakibatkan perubahan posisi bola
mata.
3. Uji posisi otot mata luar
Tes ini bertujuan untuk mengetahui fungsi
otot penggerak mata.

Pemeriksa
an
sensorik

1.
2.
3.
4.
5.

Pemeriksaan stereopsis
Pemeriksaan supresi
Potensial Fusi
Uji kelainan korespondensi retina
Uji kaca beralur Bagolini

Temuan klinis pada eksotropia


intermitten
Gambaran Klinis

manifest pertama terlihat pada fiksasi jauh, kemudian pasien melakukan fusi pada
penglihatan dekat untuk mengatasi eksotropia sudut sedang atau besar.

Eksotropia intermitten cenderung muncul ketika lelah, sedang menderita demam dan
flu, atau saat melamun. Pasien dewasa sering muncul deviasinya setelah meminum
minuman beralkohol sedative

Tanda eksotropia intermitten meliputi

penglihatan kabur,
astenopia,
kelelahan visual,
kadang disertai diplopia pada anak-anak yang lebih tua dan pada dewasa.
fotofobia.
Tanda khas adalah penutupan satu mata dalam cahaya terang.

Riwayat Alamiah

Von Noorden menemukan 75% dari 51 pasien yang tidak diterapi dan

dimonitoring selama 3.5 tahun menunjukkan progresifitas dimana 9%


memburuk, 16% membaik.

penelitian Hiles et al pada 48 pasien yang diamati selama 11 tahun, 2


orang menjadi eksotropia konstan

Evaluasi Klinis

Secara kualitatif dapat dikelompokkan menjadi:

Good control: manifestasinya hanya setelah cover test, pasien memperbaikinya


dengan fusi tanpa mengedip atau fiksasi ulang.

Fair control: manifestasi eksotropia terjadi setelah fusi diganggu dengan cover
test dan pasien memulai fusi kembali setelah mengedip atau fiksasi ulang.

Poor control: eksotropia bermanifestasi secara spontan dan tetap bertahan dalam
beberapa waktu ke depan.

Diagnosis dan diagnosis banding


eksotropia intermitten
Diagnosis :
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan yang
memenuhi kriteria eksotropia intermitten seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya.

Diagnosis Banding
Tabel diferensial diagnosis eksoforia dekompensata dengan eksoforia intermitten
Diagnostic feature

Exophoria

Intermittent exotropia

Awareness of deviation

Aware when BSV lost

Unaware

Reason for attendance

Asthenopia

Exotropia

Binocular single vision

Symptomatic BSV

Asymptomatic BSV when XT controlled

Stability

Stable throughout life

XT can increase with age

Suppression

None or minimal

Dense and widespread

Retinal correspondence

Normal

Normal, abnormal or no correspondence when manifest

Prism fusion amplitude

Reliable measurements obtained.

Often unreliable or not repeatable

Management directed to:

Positive amplitude defective

Sensory and motor problem

Response to treatment

Motor problem

Poor

Terapi dan penatalaksanaan


eksotropia intermitten
Terapi non-bedah

Terapi non-bedah yang sering direkomendasikan adalah koreksi refraksi dan terapi
amblyopia.

Terapi bedah

Terapi bedah diindikasikan jika terdapat progresi ke arah eksotropia konstan.


Pilihan prosedur tergantung pada pengukuran deviasi.

Resesi otot rektus lateral bilateral merupakan prosedur bedah yang paling sering
diterapkan untuk tiga tipe klasik eksotropia intermitten.

Bila deviasi lebih besar pada penglihatan jauh, dianjurkan resesi otot rektuslateralis
bilateral.

Jika deviasi lebih besar pada penglihatan dekat, maka reseksi otot rektus medial dan
resesi otot rektus lateral ipsilateral dianjurkan.

Pada deviasi lebih besar (<60 PD), mungkin diperlukan tindakan bedah pada satu atau
lebih otot horizontal lainnya

Prognosis eksotropia intermitten


Prognosis

perbaikan penglihatan binokular tunggal (BSV)


seharusnya bagus karena strabismusnya bersifat intermitten,
sering dengan kenvergensi yang terpantau baik dan
amplitudo fusi yang benar

BAB III
KESIMPULAN

1. Eksotropia

intermitten adalah suatu keadaan dimana kornea menyimpang


kearah temporal (divergen) dan fovea menyimpang kearah nasal yang sering
dan tersembunyi tanpa memerlukan suatu keadaan patologis yang kadang
bersifat laten, kadang bermanifestasi.

2. Eksotropia

intermitten sering tidak terdeteksi pada anak dan cenderung


menjadi awal terjadinya eksotropia yang menetap karena tidak diterapi.

3. Eksotropia

intermitten cenderung muncul ketika lelah, sedang menderita


demam dan flu, atau saat melamun. Pasien dewasa sering muncul
deviasinya setelah meminum minuman beralkohol sedative. Tanda
eksotropia intermitten meliputi penglihatan kabur, astenopia, kelelahan
visual, dan kadang disertai diplopia pada anak-anak yang lebih tua dan pada
dewasa. Tanda khas adalah penutupan satu mata dalam cahaya terang.

4. Diagnosis

dapat ditegakkan melalui anamnesis lengkap dilanjutkan dengan


pemeriksaan secara subjektif dan objektif.

5. Terapi non bedah diindikasikan pada kondisi yang masih baik dan pada anak
usia lebih kecil dari 4 tahun. Operasi diindikasikan pada kasus yang lebih
parah dan mengarah ke eksotropia konstan.

DAFTAR PUSTAKA

West CE, Asbury T. Strabismus. Dalam: Vaugan & Asbury. Oftalmologi Umum edisi 17. Jakarta: EGC, 2009; pp:230-49.

Dharma S, Safwan. Juling dan hubungannya dengan berbagai macam gangguan penglihatan pada anak. Dalam: The
4th Sumatera Ophthalmology Meeting. Padang, 4-7 Januari 2006.

American Academy of Ophtalmology, Pediatric Ophtalmology and Strabismus. Section 6. Singapore: American
Academy of Ophtalmology, 2011.

Ilyas S. Strabismus. Dalam: Ilmu penyakit mata. Balai Penerbit FKUI.

Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Sensory Physiology and Pathology. In: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2011. p. 39-46

Robert P, Martin S, Susan A. Strabismus: Esotropia and Exotropia. In : Optometric Clinical Practice Guideline. USA:
American Optometric Assosiation, 2011. p. 8-10.

Wright, Kenneth W, Strabismus dalam: Handbook of Pediatric Strabismus and Amblyopia. Springer, 2006

Billson F. Concepts in Strabismus. Dalam: Lightman S. Fundamental of Clinical Ophtalmology: Strabismus. London:
BMJ Books, 2003; pp; 3-6.

Jakarta, 2004: 227-58

Pascotto A. Acquired esotropia. E-Medicine. Internet file: http://www.emedicine.com/OPH/topic 145.htm


Riordan P, Whitcher JP. Anatomi & Embriologi Mata dalam: Vaugan & Asbury. Oftalmologi Umum, Edisi 17, Jakarta:
EGC. 2007; pp; 1-27.

Ilyas S. Dasar Teknik Pemeriksaan Dalam Ilmu Penyakit Mata, Edisi 2, Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 2003.
Ansons AM, Davis H. Exotropia. Dalam Diagnosis dan Management of Ocular Motility Disorders. Sheffield: Blackwell
Science, 2001; pp; 260-84.

TERIMAKASIH