PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR LAPORAN LPDBKUMKM

MITRA KOPERASI PRIMER (SEKTOR
RIIL)

DIREKTORAT PENGEMBANGAN
USAHA

A. Tata cara pengisian

Pinjaman/Pembiayaan

Melalui Koperasi
Provinsi
Posisi Per

Alamat Koperasi
Kabupaten/Kota
Kecamatan

Nomor Badan Hukum

Plafon Pinjaman/Pembiayaan
Jangka
Waktu
Pinjaman/Pembiayaan
Kondisi Pinjaman/Pembiayaan

Tarif Layanan
Tanggal
Pinjaman/Pembiayaan
Tanggal Pencairan
Besar Pencairan
Sisa Dana

Akad

Form

Penyaluran

: Sesuai Akta Pendirian atau Akta Perubahan Koperasi

Penerima (Primer)
: Diisi sesuai dengan provinsi berdirinya koperasi sesuai Akta
Pendirian atau Akta Perubahan Koperasi
: Diisi sesuai dengan tanggal pelaporan realisasi dibuat
: Diisi sesuai Akta Pendirian atau Akta Perubahan Koperasi
(disertai dengan kode pos)
: Diisi sesuai dengan kabupaten/kota lokasi berdirinya
koperasi sesuai Akta Pendirian atau Akta Perubahan
: Koperasi
Diisi sesuai kecamatan tempat domisili koperasi yang
bersangkutan sesuai Akta Pendirian atau Akta Perubahan
Koperasi
: Diisi sesuai Akta Pendirian atau Akta Perubahan Koperasi
(Nomor dan Tanggal)
: Sesuai dengan Jumlah yang telah di setujui LPDB-KUMKM
: Sesuai dengan perjanjian yang telah dibuat atas
Pinjaman/Pembiayaan
: Baru
= Mitra pertama kali mendapatkan
Pinjaman/Pembiayaan
Perpanjanga
= Mitra sedang dalam masa penambahan
n
waktu atas Pinjaman/Pembiayaan yang
telah jatuh tempo
Penambahan = Mitra melakukan penambahan Jumlah
Pinjaman/Pembiayaan
: Sesuai
dengan
kesepakatan/perjanjian
Pinjaman/Pembiayaan
: Tanggal
pada
saat
Kesepakatan
atas
Pinjaman/Pembiayaan di laksanakan
: Tanggal pada saat dana Pinjaman/Pembiayaan di cairkan
melalui Bank yang telah di tetapkan sesuai perjanjian
: Sesuai
jumlah
yang
disepakati
(Plafon
Pinjaman/Pembiayaan)
: Besarnya Plafon yang belum dicairkan (bila ada)ketika
laporan realisasi di sampaikan kepada LPBD-KUMKM

Keterangan
Pengisian
Kolom
: Sesuai
Objek yang dibiayai

Satuan

Realisasi

dengan objek yang dibiayai melalui dana

pinjaman/pembiayaan dari LPDB-KUMKM (nama barang
yang di biayai/ di beli melalui dana pinjaman/pembiayaan
LPDB-KUMKM)
: Sesuai dengan satuan barang yang dibeli (kilo, meter,
buah, dll)

Penggunaan
Pinjaman/Pembiayaan

Sumber dana

Tanggal Pembelian
No Kwitansi/ Bukti Pembayaran
*)

: Diisi sesuai dengan jumlah dana yang digunakan untuk

membiayai objek
Modal Kerja
: Diisi apabila objek yang dibeli digunakan
sebagai modal kerja oleh koperasi
Investasi
: Diisi apabila objek yang dibeli digunakan
sebagai investasi oleh Koperasi
: Menjelaskan asal sumber dana yang digunakan untuk
membiayai objek (apabila terdapat dana lain selain dari
pembiayaan/pinjaman dari LPDB-KUMKM pada satu objek
maka harus dijelaskan)
LPDB-KUMKM
: sesuai jumlah dana yang digunakan
untuk membiayai objek yang berasal dari LPDB-KUMKM
Lainnya
: Apabila dana yang digunakan berasal
dari koperasi sendiri atau pihak lain
Ctt : apabila terjadi penggabungan biaya dalam satu objek,
maka dijelaskan jumlah nominal yang dibiayai melalui
LPDB-KUMKM dan jumlah nominal yang berasal dari pihak
lain
: Diisi sesuai tanggal pembelian objek yang di biayai
: Diisi sesuai dengan no kwitansi dan bukti pembayaran yang
di gunakan pada saat pengadaan/pembelian objek yang
dibiayai
*) Ctt : Foto copy kwitansi/bukti pembayaran disertakan
pada saat pengiriman laporan realisasi kepada LPDBKUMKM

B. Tata
cara pengisian Form Laporan
Pinjaman/Pembiayaan (Triwulanan):

Kualitas

I.

KELEMBAGAAN (Diisi oleh Koperasi)

1.
Diisi sesuai dengan akta pendirian atau akta perubahan Koperasi
2.
Diisi sesuai dengan akta pendirian atau akta perubahan Koperasi
3.
Diisi sesuai dengan akta pendirian atau akta perubahan Koperasi
4.
Diisi sesuai dengan akta pendirian atau akta perubahan Koperasi
5.
Diisi sesuai dengan akta pendirian atau akta perubahan Koperasi
6.
Diisi sesuai dengan akta pendirian atau akta perubahan Koperasi
7.
Sesuai dengan no telepon atau fax milik koperasi yang dapat dihubungi
8.
Nama Manajer yang aktif, beserta no telepon yang dapat dihubungi
9.
Jumlah Seluruh Anggota Koperasi
10. Bidang Usaha yang dimiliki Koperasi

II.

PERKEMBANGAN LEMBAGA (Diisi oleh Koperasi) sesuai dengan

Laporan Keuangan
1.
Diisi total asset yang dimiliki Koperasi sesuai dengan laporan keuangan
Koperasi Triwulan pada saat pelaporan dengan Triwulan sebelumnya
2.
Diisi total pemberian pinjaman/pembiayaan sesuai dengan laporan
keuangan Koperasi Triwulan pada saat pelaporan dengan Triwulan
sebelumnya
3.
Diisi total kewajiban yang dimiliki Koperasi sesuai dengan laporan
keuangan Koperasi Triwulan pada saat pelaporan dengan Triwulan
sebelumnya
4.
Diisi total modal yang dimiliki Koperasi sesuai dengan laporan keuangan
Koperasi Triwulan pada saat pelaporan dengan Triwulan sebelumnya
5.
Diisi jumlah SHU pada bulan berjalan sesuai dengan laporan keuangan
Koperasi Triwulan pada saat pelaporan dengan Triwulan sebelumnya

6.

III.

Diisi sesuai dengan jumlah tenaga kerja yang dimiliki Koperasi pada saat
Pelaporan dan Triwulan sebelumnya
Ctt : Prosentase perkembangan dihitung dengan cara :

POSISI DANA PINJAMAN/PEMBIAYAAN (Diisi oleh Koperasi)

a.
Realisasi Dana
a. Diisi sesuai Tahun Anggaran pencairan pinjaman/pembiayaan dari
LPDB-KUMKM ke Koperasi
b. Sesuai Jumlah Plafon Pinjaman/Pembiayaan dari LPDB-KUMKM ke
Koperasi
c.
Sesuai jumlah pencairan dan tanggal pencairan di Bank yang telah
Disepakati
d. Sisa dana yang merupakan selisih dari Plafon Pinjaman/Pembiayaan
dan Jumlah yang telah dicairkan/diambil dari bank (bila ada)
e.
Sesuai dengan Bidang usaha yang dibiayai (berdasarkan proposal
yang telah disetujui)

Pembayaran Angsuran Pokok

a. Sesuai dengan jumlah plafon Pinjaman/Pembiayaan
b. Sesuai jumlah Total yang telah diangsur s/d Pelaporan (dalam rekening
sesuai perjanjian yang disepakati)/ pada tanggal sesuai dengan
tanggal transaksi)
c. Jumlah sisa angsuran, yang merupakan selisih antara Jumlah Plafon Total Angsuran yang telah dibayar (1-2) s/d Pelaporan
d. Merupakan jumlah tunggakan angsuran pokok (bila ada)
Pembayaran bunga/bagi hasil triwulan ini:
a.
Diisi Total bunga/bagi hasil s/d akhir pembiayaan (dilihat dari Jadwal
angsuran)
b. Jumlah yang dibayarkan pada saat pelaporan (Triwulan ini)(dalam
rekening sesuai perjanjian)/ pada tanggal sesuai Jadwal
c.
Akumulasi Total bunga/bagi hasil yang telah dibayarkan hingga saat
Pelaporan
d.
Jumlah selisihjJumlah bunga/ bagi hasil (bila ada)
Perkembangan Dana Pinjaman/Pembiayaan Pada Anggota
a. Diisi sesuai dengan jumlah pencairan/penyaluran yang digunakan
untuk pembiayaan sector riil dan Jumlah akhirnya HARUS SAMA
dengan plafon Pinjaman/Pembiayaan dari LPDB-KUMKM
b. Jumlah Pokok yang telah diangsur oleh anggota dan sisa dana pokok
pinjaman di anggota sampai dengan Triwulan Pelaporan
c.
Tenaga kerja yang terlibat
1) Sesuai dengan jumlah tenaga kerja laki-laki yang terlibat dalam
penggunaan pinjaman/pembiayaan (Triwulan sebelumnya,
Triwulan Ini, dan Jumlah Dana yang tersalurkan)

2) Sesuai dengan jumlah tenaga kerja laki-laki yang terlibat dalam

penggunaan pinjaman/pembiayaan (Triwulan sebelumnya,
Triwulan Ini, dan Jumlah Dana yang tersalurkan)
d. 1-9 diisi jumlah unit usaha dan jumlah dana yang digunakan untuk
usaha
tersebut
sesuai
dengan
klasifikasi
usaha
(mikro,kecil,menengah) sehingga

C. Tata
cara pengisian Form Laporan Perkembangan
Usaha (Semesteran/Tahunan):
Bagian I s/d III, cara pengisiannya sama dengan form laporan triwulanan
IV.

PERKEMBANGAN PERGULIRAN KEMBALI DANA PINJAMAN/PEMBIAYAAN

(diisi oleh Koperasi)
a.
Sesuai Jumlah dana yang telah digulirkan kembali (semester
sebelumnya, semester pada saat pelaporan, dan Total Perguliran kembali)
b.

Tenaga kerja yang terlibat

a. Sesuai dengan jumlah tenaga kerja laki-laki yang terlibat dalam
penggunaan pinjaman/pembiayaan (semester sebelumnya, semester
pada saat pelaporan, dan Total Perguliran kembali)
b. Sesuai dengan jumlah tenaga kerja laki-laki yang terlibat dalam
penggunaan pinjaman/pembiayaan (semester sebelumnya, semester
pada saat pelaporan, dan Total Perguliran kembali)
c. Diisi sesuai sektor usaha yang dibiayai oleh dana perguliran dan jumlah
dana pada masing-masing unit usaha,sesuai dengan klasifikasi usaha
yaitu mikro,kecil dan menengah
d. Diisi sesuai objek yang dibiayai oleh perguliran kembali, meliputi nama
atau jenis objek, satuan (jumlah), jumlah dana yang digunakan dalam
pemanfaatan objek sebagai modal kerja/investasi, tanggal pembelian
objek, dan bukti pembayaran berupa kwitansi atau bukti pembayaran
lainnya.

Ctt:
1. Yang dilaporkan hanya dana pokok yang digulirkan kembali
2. Jumlah Total Dana pada sekor usaha perguliran = Jumlah Total Dana yang
digulirkan
kembali