PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR LAPORAN LPDBKUMKM

MITRA PERUSAHAAN MODAL
VENTURA (PMV)

DIREKTORAT PENGEMBANGAN
USAHA

A. Tata cara pengisian Form Realisasi PMV kepada

KUKM-PPU :
Melalui PMV
PMV
Provinsi
Pendirian
Posisi PerAlamat
Perubahan PMV
Kabupaten/Kota
Kecamatan
berdirinya PMV
SK Menteri Keuangan
beserta Tanggal
Nomor Pokok Wajib Pajak

Sesuai Akta Pendirian atau Akta Perubahan

Sesuai Lokasi berdirinya PMV/ Sesuai Akta

:
:

Diisi sesuai dengan periode pelaporan

Diisi sesuai Akta Pendirian atau Akta

:
:

Diisi sesuai kabupaten/kota berdirinya PMV

Diisi sesuai dengan kecamatan lokasi

Diisi sesuai Nomor SK Menteri Keuangan

Tanda Daftar Perusahaan

Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak yang

dimiliki oleh PMV
Diisi sesuai Nomor Tanda Daftar Perusahaan
yang dimiliki PMV dan masih berlaku
Sesuai dengan jumlah yang telah di setujui

Plafon Pinjaman/Pembiayaan :
LPDB-KUMKM
Jangka Waktu Pinjaman/Pembiayaan :
Sesuai dengan perjanjian yang
telah dibuat atas Pinjaman/Pembiayaan mulai
dari pemberian pinjaman hingga pelunasan
(jatuh tempo)
Tarif Layanan
: Sesuai dengan kesepakatan/perjanjian
Pinjaman/Pembiayaan
Tanggal Akad Pinjaman/Pembiayaan
:
Tanggal pada saat kesepakatan
atas Pinjaman/Pembiayaan di laksanakan
Tanggal Pencairan
: Tanggal pada saat dana Pinjaman/Pembiayaan
di cairkan melalui Bank yang telah di tetapkan
sesuai perjanjian
Besar Pencairan
: Sesuai jumlah yang disepakati (Plafon
Pinjaman/Pembiayaan)
Sisa Dana
: Besarnya Plafon yang belum dicairkan
Keterangan Pengisian Kolom
Nama KUKM-PPU
: Sesuai nama KUKM-PPU penerima
Jenis Usaha
: Sesuai dengan usaha KUKM-PPU yang dibiayai
melalui pinjaman/pembiayaan dari LPDBKUMKM
Alamat KUKM-PPU
: Sesuai KUKM-PPU berada/ sesuai akta
pendirian (bagi Koperasi)
Kecamatan
: Sesuai dengan lokasi KUKM-PPU / Akta
Pendirian
Kabupaten/Kota
: Sesuai dengan lokasi KUKM-PPU / Akta
Pendirian
Provinsi
: Sesuai Lokasi berdirinya KUKM-PPU
Kondisi keuangan
: Omset diisi sesuai dengan laporan keuangan
(saat mengajukan pinjaman kepada PMV)

Plafon Pinjaman/Pembiayaan

Realisasi Pinjaman/Pembiayaan

Sisa Dana

Jangka waktu pinjaman

Persentasi bagi hasil/bunga

Tanggal Pengikatan

Tanggal Pencairan

Tanggal Jatuh Tempo

Kondisi pinjaman

Kekayaan bersih diisi sesuai dengan laporan

keuangan (saat mengajukan pinjaman kepada
PMV)
Sesuai jumlah yang disepakati antara PMV dan
KUKM-PPU penerima
:
Jumlah Pinjaman/Pembiayaan yang telah
direalisasi (telah cair dari PMV kepada KUKMPPU)
Jumlah Pinjaman/Pembiayaan yang belum
dicairkan
Jangka waktu yang disepakati mulai dari
pemberian pinjaman hingga pelunasan (jatuh
tempo)
Tarif/tingkat suku bunga yang berlaku pada
saat
perjanjian
Pinjaman/Pembiayaan
disepakati
Tanggal pada saat perjanjian pemberian
Pinjaman/Pembiayaan di sepakati
Tanggal Pada saat KUKM-PPU menerima
pinjaman/pembiayaan dari Ventura
Tanggal pada saat perjanjian pemberian
Pinjaman/Pembiayaan
berakhir
(terjadi
pelunasan Pinjaman/Pembiayaan )
Baru
= KUKM-PPU
pertama
kali
mendapatkan
Pinjaman/Pembiayaan
Perpanjangan = KUKM-PPU sedang dalam
masa penambahan waktu
atas Pinjaman/ Pembiayaan
yang telah jatuh tempo
Penambahan = KUKM-PPU
melakukan
penambahan
jumlah
Pinjaman/Pembiayaan

B. Tata
cara pengisian Form Laporan
Pinjaman/Pembiayaan (Triwulanan):
I.

Kualitas

KELEMBAGAAN
1. Sesuai yang tercantum pada Akta Pendirian
2. Sesuai Tanggal dan Nomor Badan Hukum yang tercantum pada Akta
Pendirian
3. Sesuai yang tercantum pada Akta Pendirian
4. Sesuai yang tercantum pada Akta Pendirian
5. Sesuai dengan lokasi Kantor

6. Sesuai Propinsi berdirinya ventura

7. Telepon/ Fax yang dapat digunakan/dapat dihubungi
8. Nama Direktur yang masih aktif beserta No Telepon yang dapat
dihubungi
II.

PERKEMBANGAN LEMBAGA
1. Diisi total asset yang dimiliki ventura sesuai dengan laporan keuangan
ventura Triwulan pada saat pelaporan dengan Triwulan sebelumnya
2. Diisi total pemberian pinjaman/pembiayaan sesuai dengan laporan
keuangan ventura Triwulan pada saat pelaporan dengan Triwulan
sebelumnya
3. Diisi total kewajiban yang dimiliki ventura sesuai dengan laporan
keuangan ventura Triwulan pada saat pelaporan dengan Triwulan
sebelumnya
4. Diisi total modal yang dimiliki ventura sesuai dengan laporan keuangan
ventura Triwulan pada saat pelaporan dengan Triwulan sebelumnya
5. Disii jumlah keuntungan yang diperoleh ventura pada bulan berjalan
sesuai dengan laporan keuangan Triwulan pada saat pelaporan dengan
Triwulan sebelumnya (Laba Kotor)
6. Diisi sesuai dengan jumlah tenaga kerja yang dimiliki pada saat
Pelaporan dan Triwulan sebelumnya
Ctt
:
Tata
Cara
Perhitungan
Perkembangan
:

III. PERKEMBANGAN DANA PINJAMAN/PEMBIAYAAN

1. REALISASI DANA
a. Diisi sesuai Tahun Anggaran pencairan pinjaman/pembiayaan dari
LPDB-KUMKM kepada Ventura
b. Sesuai jumlah plafon pinjaman/pembiayaan dari LPDB-KUMKM kepada
Ventura
c. Sesuai jumlah pencairan dan tanggal pencairan pada Bank yang telah
disepakati
d. Sisa dana yang merupakan selisih dari plafon pinjaman/pembiayaan
dengan Jumlah yang telah dicairkan (bila ada)
2. PEMBAYARAN ANGSURAN POKOK
a. Sesuai dengan jumlah plafon pinjaman/pembiayaan
b. Sesuai jumlah Total yang telah diangsur s/d Pelaporan (dalam
rekening sesuai perjanjian yang disepakati)/ pada tanggal sesuai
dengan tanggal transaksi
c. Jumlah sisa angsuran, yang merupakan selisih antara jumlah plafon Total angsuran yang telah dibayar (1-2) s/d Pelaporan
d. Merupakan jumlah tunggakan angsuran pokok (bila ada)

3. PEMBAYARAN BUNGA/BAGI HASIL TRIWULAN INI :

a. Diisi Total bunga/bagi hasil s/d akhir pembiayaan (dilihat dari Jadwal
angsuran)
b. Jumlah yang dibayarkan pada saat pelaporan (Triwulan ini)(dalam
rekening sesuai perjanjian)/ pada tanggal sesuai Jadwal
c. Akumulasi Total bunga/bagi hasil yang telah dibayarkan hingga saat
Pelaporan
d. Jumlah selisih jumlah bunga/ bagi hasil (bila ada) antara yang
seharusnya dengan yang dibayarkan
4. PERKEMBANGAN DANA PINJAMAN/PEMBIAYAAN PADA KUKM/PPU
a. Diisi sesuai dengan jumlah pencairan/penyaluran kepada KUKM/PPU
dan
jumlah
akhirnya
HARUS
SAMA
dengan
Plafon
pinjaman/pembiayaan
b. 1) Jumlah pokok yang telah diangsur oleh Koperasi dan sisa dana
pokok pinjaman di Koperasi sampai dengan Triwulan Pelaporan
a. Sesuai jumlah dana yang digunakan dan Jumlah Laki-Laki
pengguna dana (Triwulan sebelumnya, Triwulan ini, dan Jumlah
dana yang tersalurkan)
b. Sesuai Jumlah dana yang digunakan dan Jumlah Perempuan
pengguna dana (Triwulan sebelumnya, Triwulan ini, dan Jumlah
dana yang tersalurkan)
2) Jumlah pokok yang telah diangsur oleh UKM dan sisa dana pokok
pinjaman di UKM sampai dengan Triwulan Pelaporan
a. Sesuai jumlah dana yang digunakan dan Jumlah Laki-Laki
pengguna dana (Triwulan sebelumnya, Triwulan ini, dan Jumlah
dana yang tersalurkan)
b. Sesuai Jumlah dana yang digunakan dan Jumlah Perempuan
pengguna dana (Triwulan sebelumnya, Triwulan ini, dan Jumlah
dana yang tersalurkan)
Ctt : Jumlah (1+2) = Total pengguna dana pinjaman/pembiayaan
(Orang L/P) dan Total dana yang telah dicairkan baik kepada
Koperasi maupun UKM
c. Kondisi Keuangan KUKM-PPU
1. 1) Diisi total asset yang dimiliki Koperasi sesuai dengan laporan
keuangan Koperasi Triwulan pada saat pelaporan dengan
Triwulan sebelumnya
2) Diisi jumlah omzet yang dihasilkan Koperasi pada saat
pelaporan dengan Triwulan sebelumnya
3) Diisi total kewajiban sesuai dengan laporan keuangan Koperasi
pada saat pelaporan dengan Triwulan sebelumnya
4) Diisi total modal yang dimiliki
keuangan Koperasi Triwulan
Triwulan sebelumnya
5) Disii jumlah SHU pada bulan
keuangan Koperasi Triwulan
Triwulan sebelumnya

Koperasi sesuai dengan laporan

pada saat pelaporan dengan
berjalan sesuai dengan laporan
pada saat pelaporan dengan

2. 1) Diisi total asset yang dimiliki UKM sesuai dengan laporan

keuangan UKM Triwulan pada saat pelaporan dengan Triwulan
sebelumnya
2) Diisi jumlah omzet yang dihasilkan UKM pada saat pelaporan
dengan Triwulan sebelumnya
3) Disii jumlah keuntungan yang diperoleh UKM sesuai dengan
laporan keuangan Triwulan pada saat pelaporan dengan
Triwulan sebelumnya (Laba Kotor)
d. Sesuai jumlah tenaga kerja yang telah terlibat atas pembiayaan yang
telah dilakukan (KUKM-PPU)
e. Plafon penyaluran ke KUKM-PPU
1) Sesuai nilai pinjaman/pembiayaan tertinggi yang diberikan kepada
KUKM-PPU
2) Sesuai nilai pinjaman/pembiayaan terendah yang diberikan
kepada KUKM-PPU
f. 1-9 diisi jumlah unit usaha dan jumlah dana yang digunakan untuk
usaha tersebut (KUKM-PPU) (asumsi 1 unit = 1 PPU/KUKM)

C. Tata cara pengisian Form Laporan Perkembangan

Usaha (Semesteran / Tahunan):
Bagian I s/d II, cara pengisiannya sama dengan form laporan
triwulanan
III. PERKEMBANGAN DANA PINJAMAN/PEMBIAYAAN
1. REALISASI DANA
a. Diisi sesuai Tahun Anggaran pencairan pinjaman/pembiayaan dari
LPDB-KUMKM kepada Ventura
b. Sesuai jumlah plafon pinjaman/pembiayaan dari LPDB-KUMKM kepada
Ventura
c. Sesuai jumlah pencairan dan tanggal pencairan pada Bank yang telah
disepakati
d. Sisa dana yang merupakan selisih dari plafon pinjaman/pembiayaan
dengan jumlah yang telah dicairkan (bila ada)
2. PEMBAYARAN ANGSURAN POKOK
a. Sesuai dengan jumlah plafon pinjaman/pembiayaan
b. Sesuai jumlah Total yang telah diangsur s/d pelaporan (dalam
rekening sesuai perjanjian yang disepakati)/ pada tanggal sesuai
dengan tanggal transaksi
c. Jumlah sisa angsuran, yang merupakan selisih antara Jumlah plafon Total angsuran yang telah dibayar (1-2) s/d Pelaporan
d. Merupakan jumlah tunggakan angsuran pokok (bila ada)
3. PEMBAYARAN BUNGA/BAGI HASIL semester ini :
a. Diisi Total bunga/bagi hasil s/d akhir pembiayaan (dilihat dari Jadwal
angsuran)

b. Jumlah yang dibayarkan pada saat pelaporan (semester ini)(dalam

rekening sesuai perjanjian)/ pada tanggal sesuai Jadwal
c. Akumulasi Total bunga/bagi hasil yang telah dibayarkan hingga saat
Pelaporan
d. Jumlah selisih jumlah bunga/ bagi hasil (bila ada) antara yang
seharusnya dengan yang dibayarkan
4. PERKEMBANGAN DANA PINJAMAN/PEMBIAYAAN PADA KUKM/PPU
a. Diisi sesuai dengan jumlah pencairan/penyaluran kepada KUKM/PPU
dan
Jumlah
akhirnya
HARUS
SAMA
dengan
Plafon
Pinjaman/Pembiayaan
b. 1) Jumlah Pokok yang telah diangsur oleh Koperasi dan sisa dana
pokok pinjaman di Koperasi sampai dengan semester Pelaporan
a. Sesuai jumlah dana yang digunakan dan Jumlah Laki-Laki
pengguna dana (semester sebelumnya, semester ini, dan
jumlah dana yang tersalurkan)
b. Sesuai jumlah dana yang digunakan dan Jumlah Perempuan
pengguna dana (semester sebelumnya, semester ini, dan
jumlah dana yang tersalurkan)
2) Jumlah Pokok yang telah diangsur oleh UKM dan sisa dana pokok
pinjaman di UKM sampai dengan semester Pelaporan
a. Sesuai Jumlah Dana yang digunakan dan Jumlah Laki-Laki
pengguna dana (semester sebelumnya, semester ini, dan
jumlah dana yang tersalurkan)
b. Sesuai Jumlah Dana yang digunakan dan Jumlah Perempuan
pengguna dana (semester sebelumnya, semester ini, dan
jumlah dana yang tersalurkan)
Ctt : Jumlah (1+2) = Total pengguna dana pinjaman/pembiayaan
(Orang L/P) dan Total dana yang telah dicairkan baik kepada Koperasi
maupun UKM
c. Kondisi Keuangan KUKM-PPU
1. 1) Diisi total asset yang dimiliki Koperasi sesuai dengan laporan
keuangan Koperasi semester pada saat pelaporan dengan
semester sebelumnya
2) Diisi jumlah omzet yang dihasilkan Koperasi pada saat
pelaporan dengan semester sebelumnya
3) Diisi total kewajiban sesuai dengan laporan keuangan Koperasi
pada saat pelaporan dengan semester sebelumnya
4) Diisi total modal yang dimiliki Koperasi sesuai dengan
keuangan Koperasi semester pada saat pelaporan
semester sebelumnya
5) Disii jumlah SHU pada bulan berjalan sesuai dengan
keuangan Koperasi semester pada saat pelaporan
semester sebelumnya

laporan
dengan
laporan
dengan

2. 1) Diisi total asset yang dimiliki UKM sesuai dengan laporan

keuangan UKM semester pada saat pelaporan dengan
semester sebelumnya
2) Diisi jumlah omzet yang dihasilkan UKM pada saat pelaporan
dengan semester sebelumnya
3) Disii jumlah keuntungan yang diperoleh UKM sesuai dengan
laporan keuangan semester pada saat pelaporan dengan
semester sebelumnya (Laba Kotor)
d. Sesuai jumlah tenaga kerja yang telah terlibat atas pembiayaan yang
telah dilakukan (KUKM-PPU)
e. Plafon penyaluran ke KUKM-PPU
1) Sesuai nilai pinjaman/pembiayaan tertinggi yang diberikan kepada
KUKM-PPU
2) Sesuai nilai pinjaman/pembiayaan terendah yang diberikan
kepada KUKM-PPU
f. 1-9 diisi jumlah unit usaha dan jumlah dana yang digunakan untuk
usaha tersebut (ctt:asumsi 1 unit = 1 PPU/KUKM ) sesuai dengan
klasifikasi usaha (mikro, kecil & menengah) sehingga junlah Total
harus sama dengan Nilai Total pada Pengguna (4-b)
Ctt : Bagian sektor usaha (yang di cetak dengan huruf tebal) diisi dengan
TOTAL nilai dan TOTAL unit masing- masing sektor usaha
IV.

PERKEMBANGAN PERGULIRAN KEMBALI DANA PINJAMAN/PEMBIAYAAN

1. Sesuai Jumlah dana yang telah digulirkan kembali (semester
sebelumnya, semester pada saat pelaporan, dan Total perguliran
kembali)
2. 1) Jumlah Pokok yang telah digulirkan kepada Koperasi dan sisa dana
pokok pinjaman di Koperasi sampai dengan semester Pelaporan
a. Sesuai Jumlah dana yang digulirkan dan Jumlah Laki-Laki
pengguna dana (Semester sebelumnya,Semester ini, dan jumlah
dana yang digulirkan)
b. Sesuai Jumlah dana yang digulirkan dan Jumlah Perempuan
pengguna dana (Semester sebelumnya, Semester ini, dan jumlah
dana yang digulirkan)
2) Jumlah Pokok yang telah digulirkan kepada UKM dan sisa dana pokok
pinjaman di UKM sampai dengan semester Pelaporan
a. Sesuai Jumlah dana yang digulirkan dan Jumlah Laki-Laki
pengguna dana (semester sebelumnya, semester ini, dan Jumlah
dana yang digulirkan)
b. Sesuai Jumlah dana yang digulirkan dan Jumlah Perempuan
pengguna dana (semester sebelumnya, semester ini, dan Jumlah
dana yang digulirkan)
3. Sesuai jumlah tenaga kerja yang terlibat atas perguliran yang
dilakukan(orang) (semester sebelumnya, semester pada saat pelaporan,
dan Total perguliran kembali)

4. Diisi sesuai jumlah unit usaha yang dibiayai oleh perguliran dan jumlah
dana pada masing-masing sektor usaha