Anda di halaman 1dari 29

2

REFLEKSI KASUS
CARPAL TUNNEL SYNDROME

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Sebagai Dokter Muda Stase Ilmu Penyakit Saraf
di RSUD. Tugurejo Semarang

Pembimbing :
dr. Siti Istiqomah, Sp.S
dr. Noorjanah Pujiastuti, Sp.S

Disusun Oleh :
Akhmad Afrianto
H2A008004

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2012

STATUS MAHASISWA
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RUMAH SKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG

Kasus : Carpal Tunnel Syndrome


Nama Mahasiswa : Akhmad Afrianto
NIM : H2A008004

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. M
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Sri Widodo Utara No. 16 RT.02/RW.II Ngaliyan Semarang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
No.RM : 17-86-81
Tanggal Periksa : 20 November 2012
Ruang : Poli Saraf

II. DAFTAR MASALAH


No.
Masalah Aktif
Tanggal
No.
Masalah Pasif
Tanggal
1

Jari-jari terasa nyeri,


tebal-tebal dan
kesemutan

III. DATA SUBYEKTIF


Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada hari Selasa tanggal
20 November 2012 Bangsal di Poli Saraf RSUD Tugurejo Semarang.
Keluhan Utama : jari-jari tangan kanan dan kiri terasa nyeri, tebal-tebal dan
kesemutan

Riwayat Penyakit Sekarang :


. Onset : Sejak 3 bulan terakhir.
. Lokasi : pasien mengeluhkan jari tangan kanan dan kirinya terasa nyeri, tebaltebal dan sering kesemutan, nyeri dirasakan dari ujung jari-jari (ibu jari, jari
telunjuk, jari tengah dan jari manis) ke pergelangan tangan menjalar sampai
ke lengan atas.
. Kualitas : terasa nyeri seperti kesetrum listrik, nyeri dirasakan dari ujung j
arijari (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) ke pergelangan tangan
menjalar sampai ke lengan atas.
. Kuantitas : terus menerus selama 3 bulan terakhir
. Faktor yang memperberat: aktivitas yang banyak menggunakan tangan
seperti mencuci, menyapu, nyeri juga bertambah sakit pada malam hari saat
tidur.
. Faktor yang memperingan: diolesi minyak angin, mengistirahatkan tangan,
mengibas-ibaskan tangan dan memijat pergelangan tangan.
. Kronologis : awalnya pasien kelelahan setelah menjalankan aktivitas di
rumah, pasien terbangun dari tidur malamnya karena merasakan jari-jari
tangannya sangat nyeri, tebal-tebal dan sering kesemutan. Selama 3 bulan
terakhir ujung jari-jari (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) k
e
pergelangan tangan menjalar sampai ke lengan atas terasa nyeri, tebal-tebal
dan sering kesemutan.
. Gejala penyerta : mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), buang air kecil dan
buang air besar tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :


.
.
.
.
.
.

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

Keluhan yang sama : belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.


Hipertensi : disangkal
Diabetes Mellitus : disangkal
Penyakit Jantung : disangkal
Trauma di daerah tangan : disangkal
Alergi Obat : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :


. Riwayat Keluhan yang sama pada keluarga tidak ada.

. Riwayat Hipertensi : disangkal


. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :


Pasien merupakan ibu rumah tangga sedangkan suami bekerja sebagai swasta,
mempunyai 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmasnas.
Kesan : ekonomi kurang

IV. DATA OBYEKTIF


Keadaan Umum : tampak lemah dan kesakitan
Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 = 15
Vital Sign :
.
.
.
.

Tekanan Darah : 130/90 mmHg


Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 24 x/menit, reguler
Suhu : tidak diperiksa

STATUS INTERNUS
. Kepala : mesocephal, nyeri tekan (-)
. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor bulat (2,5 mm/2,5 mm)
.
.
.
.
.
.

Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)


Thorax : hemithorax dextra dan sinistra simetris, nyeri tekan (-)
Cor : tidak diperiksa
Pulmo : tidak diperiksa
Abdomen : tidak diperiksa
Ekstremitas

Pemeriksaan
Ekstremitas Superior
Ekstremitas Inferior
Akral dingin
-/-

-/Sianosis
-/-/Oedem
-/-/Capillary refill
+/+ < 2 detik
+/+ < 2 detik

STATUS PSIKIS
.
.
.
.

Cara berfikir : realistis


Tingkah laku : normoaktif
Afek : sesuai
Memori : baik

STATUS NEUROLOGIK
Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 = 15
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
N I. (OLFAKTORIUS)

Kanan
Kiri
Daya Pembau
Baik
Baik

N II. (OPTIKUS)

Kanan
Kiri
Tajam penglihatan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Medan Penglihatan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Pengenalan warna
Baik
Baik

Fundus Okuli
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N III. (OKULOMOTORIUS)

Kanan
Kiri
Tutup mata
(+)
(+)
Gerakan bola mata
Normal
Normal
Strabismus
(-)
(-)
Nistagmus
(-)
(-)
Eksoftalmus
(-)
(-)
Ukuran pupil
2,5 mm
2,5 mm
Bentuk pupil
Bulat
Bulat

Reflek cahaya
(+)
(+)
Diplopia
(-)
(-)

N IV. (TROKHLEARIS)

Kanan
Kiri
Gerak mata lateral bawah
Normal
Normal
Strabismus konvergen
(-)
(-)
Diplopia
(-)
(-)

N V. (TRIGEMINUS)

Kanan
Sensibilitas taktil wajah
Normal, simetris
Membuka mulut
Bisa

Mengunyah
Bisa
Menggigit
Bisa
Reflek kornea
+/+

N VI. (ABDUSEN)

Kanan
Kiri
Gerak mata lateral
Normal
Normal
Strabismus konvergen
(-)
(-)
Diplopia
(-)
(-)

N VII. (FASIALIS)

Kanan
Kiri
Kerutan kulit dahi
Normal
Normal
Menutup mata
Normal
Normal
Kedipan mata
Normal
Normal
Lipatan naso-labial
Normal

Normal
Sudut mulut
Normal
Normal
Mengerutkan dahi
Normal
Normal
Mengerutkan alis
Normal
Normal
Meringis
Normal
Normal

N VIII. (AKUSTIKUS)

Kanan
Kiri
Mendengar suara
Normal
Normal
Tes Rinne
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tes Weber
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tes Swabach
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N IX. (GLOSOFARINGEUS)

Kanan
Kiri
Arkus faring
Normal
Normal
Reflek muntah
(+)
(+)
Sengau
(-)
(-)
Tersedak
(-)
(-)

N X. (VAGUS)

Kanan
Kiri
Arkus faring
Normal
Normal
Bersuara
(+)

(+)
Menelan
(+)
(+)

N XI. (AKSESORIUS)

Kanan
Kiri
Memalingkan kepala
(+)
(+)
Mengangkat bahu
(+)
(+)

N XII. (HIPOGLOSUS)

Kanan
Kiri
Sikap lidah
Normal
Normal
Artikulasi
Normal
Normal
Tremor lidah
(-)

(-)

Menjulurkan lidah
Normal
Normal
Kekuatan lidah
Normal
Normal
Trofi otot lidah
(-)
(-)

BADAN DAN ANGGOTA GERAK


1. BADAN
Motorik
.
.
.
.

Respirasi : normal
Duduk : normal
Bentuk kolumna vertebra : normal
Pergerakan kolumna vertebra : normal

Sensibilitas
. Taktil : normal
. Nyeri : normal
. Thermi : tidak dilakukan
Reflek
. Refleks dinding perut : tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

Kanan
Kiri
Inspeksi :

Drop hand
Claw hand
Pitcher s hand
Kontratur
Warna Kulit
Palpasi
Lengan atas
Lengan bawah
Tangan
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas
Reflek fisiologis
Biseps
Triceps
Radius
Ulna

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Normal

5
Normal
Eutrofi
Normal

(+)
(+)
(+)
(+)

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Normal
5
Normal
Eutrofi
Normal

(+)
(+)
(+)
(+)

ANGGOTA GERAK BAWAH

Kanan
Kiri
Inspeksi :
Drop foot
Claw foot
Pitcher s foot
Kontratur
Warna Kulit
Palpasi
Tungkai atas
Tungkai bawah
Kaki
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas
Reflek fisiologis
Patella
Achiles

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan


Tidak ada kelainan
Normal
5
Normal
Eutrofi
Normal

(+)
(+)

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Normal
5
Normal
Eutrofi
Normal

(+)
(+)

REFLEK PATOLOGIS

Kanan
Kiri
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Gonda
Rossolimo
Mendel-Becterew
Tes Lasegue
Tes Patrik
Tes Kontra Patrik
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Defekasi:
inkontinentia urin : (-) inkontinentia alvi : (-)
retensio urin : (-) retensio alvi : (-)
anuria : (-)
poliuria : (-)

KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN


Cara berjalan : tidak dilakukan
Tes Romberg : tidak dilakukan

Ataksia : tidak dilakukan


Disdiadokhokinesis : (-)
Robound fenomena : (-)
Dismetri : tidak dilakukan

GERAKAN ABNORMAL
Tremor : (-)
Atetosis : (-)
Mioklonus : (-)

Tes Tinel : +/+


Tes Phalen : +/+
Tes Flick : +/+

V. RINGKASAN
Keluhan Utama : jari-jari tangan kanan dan kiri terasa nyeri, tebal-tebal dan
kesemutan
Riwayat Penyakit Sekarang :
. Onset : Sejak 3 bulan terakhir.
. Lokasi : pasien mengeluhkan jari tangan kanan dan kirinya terasa nyeri, tebaltebal dan sering kesemutan, nyeri dirasakan dari ujung jari-jari (ibu jari, jari
telunjuk, jari tengah dan jari manis) ke pergelangan tangan menjalar sampai
ke lengan atas.
. Kualitas : terasa nyeri seperti kesetrum listrik, nyeri dirasakan dari ujung j
arijari (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) ke pergelangan tangan
menjalar sampai ke lengan atas.
. Kuantitas : terus menerus selama 3 bulan terakhir
. Faktor yang memperberat: aktivitas yang banyak menggunakan tangan seperti
mencuci, menyapu, nyeri juga bertambah sakit pada malam hari saat tidur.
. Faktor yang memperingan: diolesi minyak angin, mengistirahatkan tangan,
mengibas-ibaskan tangan dan memijat pergelangan tangan.
. Kronologis : awalnya pasien kelelahan setelah menjalankan aktivitas di rumah,
pasien terbangun dari tidur malamnya karena merasakan jari-jari tangannya
sangat nyeri, tebal-tebal dan sering kesemutan. Selama 3 bulan terakhir ujung
jari-jari (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) ke pergelangan

tangan menjalar sampai ke lengan atas terasa nyeri, tebal-tebal dan sering
kesemutan.
. Pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum : tampak lemah dan kesakitan
Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 = 15
Vital Sign :
.
.
.
.
.
.

Tekanan Darah : 130/90 mmHg


Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 24 x/menit, reguler
Tes Tinel : +/+
Tes Phalen : +/+
Tes Flick : +/+

VI. ASSESMENT
Diagnosis Klinik : nyeri, tebal-tebal dan kesemutan
Diagnosis Topik : n.medianus
Diagnosis Etiologi : carpal tunnel syndrome

VII. PLANNING
Medikamentosa
.
.
.
.

Na Diklovenak 2x25 mg
Ranitidin 3x 1
Diazepam 2 x 2mg
Vitamin B1,B6,B12 1x1

Non medikamentosa
1. Fisioterapi
2. Mengistirahatkan pergelangan tangan.
Pemeriksaan Penunjang
Usulan pemeriksaan : EMG, MRI
Edukasi
Minum obat secara teratur, mengurangi/ menghindari pekerjaan yang banyak
menggunakan tangan seperti mencuci, menyapu.

VIII. PROGNOSIS
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam