Nama pasien Jenis Kelamin Usia Paritas Status Alamat Bangsal Masuk
: Ny. P : Perempuan : 38 tahun 4 bulan : P0Ab0 : Menikah : Gesing, Purwodadi : Galilea 2 Obsgyn : 18 November 2014 pukul 09:50 WIB
Anamnesa:
Keluhan Utama: Keluar darah dari vagina Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan keluarnya darah dari vagina yang sudah terjadi sekitar 1 minggu. Darah keluar setelah pasien selesai menstruasi dan kadang bergumpal. Pasien mengeluhkan rasa nyeri yang hilang timbul dan pinggang yang terasa panas. Selain itu, pasien juga merasakan adanya benjolan pada perut bagian bawah sejak sekitar 1 tahun yang lalu. BAB dan BAK dalam kondisi normal. Pasien mulai mens pada usia 12 tahun. Biasanya pasien akan mens selama 7 hari dengan siklus menstruasi pasien biasanya sekitar 28 hari. Pasien menikah pada
usia 14 tahun, dan hingga saat ini belum pernah hamil.
Riwayat Penyakit Dahulu: Belum pernah mondok di Rumah Sakit Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa maupun penyakit genetik seperti : Jantung, Diabetes, Alergi, dan lain - lain Riwayat alergi atau penggunaan obat : Tidak ada
Pemeriksaan Fisik: 1. Status Generalis
Keadaan umum: Tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis TB : 160 cm BB : 54,5 kg
Tanda vital : TD 110/70 mmHg; nadi 80 x/menit; nafas 20x/menit; suhu 36,80C Kepala : Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Hidung : Sekret -/-, mukosa dalam batas normal Mulut : Mukosa mulut dan bibir tidak kering. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, nyeri tekan (-) Thoraks : Inspeksi : Tidak ada retraksi dada, rongga dada simetris, payudara simetris Palpasi : Tidak ada ketinggalan gerak pernafasan, tidak ada nyeri tekan Perkusi : Suara jantung redup dan suara paru sonor Auskultasi :.Suara paru vesikuler +/+, tidak ada rhonki maupun wheezing. Suara jantung S1 S2 normal.
Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi
Ekstremitas
: Perut tampak membesar (+), tanda inflamasi (-)
: Peristaltik usus (+) : Terdapat suara timpani, hepar serta lien redup. : Teraba massa solid non mobile pada regio umbilikal dan hipogastrik dengan batas atas 2 jari diatas umbilikus; batas kanan dan kiri 4 jari dari linea mediana abdomen dan batas bawah 3 jari di bawah umbilikus : Akral dingin (-), WPK < 2 detik
Pemeriksaan Ca-125(18/11) = 150.90 U/ mL (0.00 35.00)
Pemeriksaan Hb Hct (19/11) o Hb = 8,2 gr/dL o Hct = 25,8 %
Pemeriksaan USG (10/11)
Diagnosa Kerja : Menometroragia dengan kistoma ovarii bilateral Planning :
Terapi farmakologi: Transfusi PRC 2 kolf Ketorolak trometamin amp 10 mg. Dosis awal 10 mg diikuti 10-30 mg tiap 4-6 jam bila perlu. Dosis maks dewasa 90 mg.
Planning / terapi non farmakologi:
Kistektomi (jika jinak), atau panhisterektomi (jika ganas) penentuan jinak atau ganas bisa dilakukan dengan pemeriksaan frozen section.
Hasil Pemeriksaan PA Post Op Panhisterektomi (19/11) :
Ovarium kanan dan kiri : kista perdarahan, menyokong suatu endometriosis eksterna Uterus : o Serviks : Servisitis dengan kista Nabothi o Hiperplasi kelenjar endometrii simpleks non atipik dengan endometriosis interna Omentum : Endometriosis eksterna Diagnosis Akhir : Endometriosis eksterna (ovarium dekstra et sinistra; omentum) et servisitis dengan kista Nabothi
