Anda di halaman 1dari 5

TUTORIAL OBSTETRI GINEKOLOGI

Oleh
Yuddy Fiyanthi Diestalia Kelo
41090020

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER


UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2014

Data Pasien:

Nama pasien
Jenis Kelamin
Usia
Paritas
Status
Alamat
Bangsal
Masuk

: Ny. P
: Perempuan
: 38 tahun 4 bulan
: P0Ab0
: Menikah
: Gesing, Purwodadi
: Galilea 2 Obsgyn
: 18 November 2014 pukul 09:50 WIB

Anamnesa:

Keluhan Utama:
Keluar darah dari vagina
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan keluarnya darah dari vagina yang sudah terjadi sekitar 1
minggu. Darah keluar setelah pasien selesai menstruasi dan kadang bergumpal.
Pasien mengeluhkan rasa nyeri yang hilang timbul dan pinggang yang terasa
panas. Selain itu, pasien juga merasakan adanya benjolan pada perut bagian
bawah sejak sekitar 1 tahun yang lalu. BAB dan BAK dalam kondisi normal.
Pasien mulai mens pada usia 12 tahun. Biasanya pasien akan mens selama 7 hari
dengan siklus menstruasi pasien biasanya sekitar 28 hari. Pasien menikah pada

usia 14 tahun, dan hingga saat ini belum pernah hamil.


Riwayat Penyakit Dahulu:
Belum pernah mondok di Rumah Sakit
Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa maupun penyakit genetik
seperti : Jantung, Diabetes, Alergi, dan lain - lain
Riwayat alergi atau penggunaan obat :
Tidak ada

Pemeriksaan Fisik:
1. Status Generalis

Keadaan umum: Tampak lemah


Kesadaran
: Compos mentis
TB
: 160 cm
BB
: 54,5 kg

Tanda vital
: TD 110/70 mmHg; nadi 80 x/menit; nafas 20x/menit; suhu 36,80C
Kepala
:
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Hidung : Sekret -/-, mukosa dalam batas normal
Mulut : Mukosa mulut dan bibir tidak kering.
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, nyeri tekan (-)
Thoraks
:
Inspeksi
: Tidak ada retraksi dada, rongga dada simetris, payudara simetris
Palpasi
: Tidak ada ketinggalan gerak pernafasan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Suara jantung redup dan suara paru sonor
Auskultasi
:.Suara paru vesikuler +/+, tidak ada rhonki maupun wheezing.
Suara jantung S1 S2 normal.

Abdomen
:
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

Ekstremitas

: Perut tampak membesar (+), tanda inflamasi (-)


: Peristaltik usus (+)
: Terdapat suara timpani, hepar serta lien redup.
: Teraba massa solid non mobile pada regio umbilikal dan
hipogastrik dengan batas atas 2 jari diatas umbilikus; batas kanan
dan kiri 4 jari dari linea mediana abdomen dan batas bawah 3 jari
di bawah umbilikus
: Akral dingin (-), WPK < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah lengkap (18/11) :


Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobinmoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Segmen
Limfosit
Monosit
Hematokrit
Eritosit
Trombosit

10,7 gr/ dL
8, 14 ribu/ mmk
1,2 %
0,2 %
72,3 %
22,4 %
3,9 %
33,2 %
3,99 juta / mmk
419 ribu / mmk

11,7 15,5
4,50 11,50
2.0 4.0
0,0 1,0
50,0 70,0
18,0 42,0
2,0 8,0
35,0 49,0
4,0 5,40
150 - 450

Golongan Darah
LED 1 jam
LED 2 jam
Clotting Time
Bleeding time
Fungsi Hati
Total protein
Albumin
Globulin

B
44,0 mm
78,0 mm
10.00 menit.detik
3.00 menit.detik
7,5 gr/dL
4,3 gr/dL
3,2 gr/dL

6,6 9,7 gr/dL


3,5 5,2 gr/dL

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

SGOTmoglobin
SGPT
GDS
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
Calcium
HbSAg

13,6 U/ L
7,2 U/L
185 mg/dL

0.0 32.0
0.0 32.0
70 140

139,7 mmol/L
3,65 mmol/L
103,3 mmol/L
8,9 mg/dL
0, 18 S/CO

136.0 145.0
3,50 5, 10
98,0 107,0
8,6 10,02
Non reaktif < 1.00

0.0 10.0
5.00 12.00 detik
1.00 6.00 detik

Pemeriksaan Ca-125(18/11) = 150.90 U/ mL (0.00 35.00)


Pemeriksaan Hb Hct (19/11)
o Hb = 8,2 gr/dL
o Hct = 25,8 %

Pemeriksaan USG (10/11)

Diagnosa Kerja :
Menometroragia dengan kistoma ovarii bilateral
Planning :

Terapi farmakologi:
Transfusi PRC 2 kolf
Ketorolak trometamin amp 10 mg. Dosis awal 10 mg diikuti 10-30 mg tiap 4-6
jam bila perlu. Dosis maks dewasa 90 mg.

Planning / terapi non farmakologi:


Kistektomi (jika jinak), atau panhisterektomi (jika ganas) penentuan jinak atau
ganas bisa dilakukan dengan pemeriksaan frozen section.

Hasil Pemeriksaan PA Post Op Panhisterektomi (19/11) :


Ovarium kanan dan kiri : kista perdarahan, menyokong suatu endometriosis eksterna
Uterus :
o Serviks : Servisitis dengan kista Nabothi
o Hiperplasi kelenjar endometrii simpleks non atipik dengan endometriosis interna
Omentum : Endometriosis eksterna
Diagnosis Akhir : Endometriosis eksterna (ovarium dekstra et sinistra; omentum) et servisitis
dengan kista Nabothi