Anda di halaman 1dari 18

Protokol Efektivitas Klinis Pemeriksaan Radiologi dalam

Manajemen Penyakit Batu Ureter: Penilaian terhadap


Teknologi AUA
Pat Fox Fulgham,* Dean G. Assimos,* Margaret Sue Pearle dan
Glenn M. Preminger
Tujuan: Penilaian teknologi ini membahas tentang penggunaan
prosedur pencitraan (pemeriksaan radiologi) secara optimal
dalam evaluasi dan pengobatan pasien yang diduga atau
didokumentasikan (didiagnosis) menderita batu ureter.
Bahan dan Metode: Dilakukan pencarian literatur secara
komprehensif terhadap teks lengkap dalam artikel bahasa Inggris
yang diterbitkan antara Januari 1990 dan Juli 2011, yang
ditujukan pada 4 pertanyaan panduan. Pencarian difokuskan
pada subtopik utama yang terkait dengan pemeriksaan radiologi
batu ureter, dan termasuk modalitas pencitraan tertentu yang
digunakan dalam diagnosis dan penatalaksanaan penyakit batu
ureter seperti CT scan unenhanced (non-kontras), radiografi (foto
polos) konvensional, USG, urografi ekskretoris, magnetic
resonance imaging (MRI) dan radiologi kedokteran nuklir. Protokol
(dalam bentuk decision tree algorithm) dikembangkan
berdasarkan tinjauan literatur ini dan dalam beberapa kasus
berdasarkan pendapat panel. Empat pertanyaan yang ditujukan
adalah 1) Pemeriksaan radiologi apa yang harus dilakukan untuk
pasien yang diduga (suspect) mengalami penyakit batu ureter?
2) Informasi apa yang harus diperoleh? 3) Setelah diagnosis batu
ureter, pencitraan follow-up apa yang harus dilakukan? 4)
Setelah pengobatan batu ureter, pemeriksaan radiologi follow-up
apa yang harus dilakukan?
Hasil: Berdasarkan protokol ini, CT scan nonkontras
direkomendasikan untuk menegakkan diagnosis dalam banyak

kasus, dengan protokol berkekuatan rendah dianjurkan jika


habitus tubuh menguntungkan. Pemeriksaan radiografi (foto
polos) konvensional dan USG didukung untuk memantau
kebanyakan bagian batu radiopak serta untuk sebagian besar
pasien yang menjalani prosedur pengangkatan batu. Penelitian
lain dapat diindikasikan berdasarkan temuan pencitraan, pasien,
batu dan faktor klinis.
Kesimpulan: Protokol yang dihasilkan ini membantu dokter
dalam menegakkan diagnosis penyakit batu ureter, pemantauan
bagian batu dan untuk mem-follow-up pasien setelah
pengobatan. Protokol ini tidak hanya memperhitungkan
efektivitas klinis tetapi juga efektivitas biaya dan risiko/bahaya
yang terkait dengan berbagai
modalitas pencitraan.

Pencitraan (pemeriksaan radiologi) untuk penyakit batu


saluran kemih atau gejala dan tanda-tanda yang berhubungan
dengan penyakit batu ginjal merupakan sebagian besar dari
semua pemeriksaan radiologi yang dilakukan oleh ahli urologi.
Pasien yang diduga mengalami batu ureter sering menjalani
pemeriksaan radiologi berulang sebelum, selama dan setelah
pengobatan. Selain itu, karena pasien penderita penyakit batu
saluran kemih berada pada risiko tinggi untuk terhadinya
kekambuhan, pencitraan ulang umum dilakukan. Pencitraan
terhitung sebesar 16% dari total pengeluaran untuk setiap
episode perawatan dalam pengelolaan penyakit batu saluran
kemih.
Pedoman Klinis dari EAU (European Association of Urology)AUA (American Urological Association) tentang manajemen batu
ureter mencakup bukti untuk rekomendasi klinis terhadap
pengelolaan penyakit batu saluran kemih. Karakteristik kinerja

dokumen dari American College of Radiology Appropriateness


Criteria digunakan untuk berbagai studi pencitraan untuk
skenario klinis tertentu. Namun, tidak ada dokumen yang
membahas pertanyaan-pertanyaan kritis tentang bagaimana
teknologi pencitraan seharusnya digunakan untuk
memaksimalkan efektivitas dalam pengobatan pasien yang
diduga atau didiagnosis menderita batu ureter. Kebutuhan
tersebut memberikan dorongan untuk pembuatan dokumen ini.
CT scan non-kontras telah terlihat menjadi modalitas yang
paling sensitif dan spesifik untuk mendeteksi batu ureter. Oleh
karena itu, CT scan sering digunakan dalam diagnosis awal
penyakit batu ureter, dan pada tingkat lebih rendah dalam
follow-up batu ureter yang diketahui sebelumnya dan setelah
pengobatan. Diperlukan protokol yang memandu penggunaan
pencitraan dalam manajemen penyakit batu ureter karena efek
kumulatifnya berpotensi berbahaya karena paparan radiasi
kepada pasien dan peningkatan biaya modalitas pencitraan
aksial dengan resolusi tinggi.
Ada 4 pertanyaan yang memberikan kerangka kerja untuk
pembuatan protokol dalam dokumen ini. 1) Pemeriksaan
radiologi apa yang harus dilakukan untuk pasien yang diduga
(suspect) mengalami penyakit batu ureter? 2) Informasi apa yang
harus diperoleh? 3) Setelah diagnosis batu ureter, pencitraan
follow-up apa yang harus dilakukan? 4) Setelah pengobatan batu
ureter, pemeriksaan radiologi follow-up apa yang harus
dilakukan?
Penelitian saat ini gagal untuk memberikan bukti objektif
untuk mendukung jawaban atas pertanyaan tentang pencitraan
tersebut. Saat bukti obyektif tidak ada, tindakan yang paling
efektif adalah salah satu dari hal berikut 1) memiliki probabilitas
yang wajar dalam menjawab pertanyaan klinis, 2)

mengakibatkan potensi kerugian yang minimal dan 3) biayanya


murah.
Penilaian Teknis ini dikembangkan untuk melengkapi
Pedoman Klinis EAU-AUA tentang manajemen batu ureter.
Metodologi yang digunakan mirip dengan yang digunakan dalam
pengembangan Pedoman AUA dalam pengembangan penilaian
teknis ini. Berbeda dengan Pedoman tersebut, protokol ini
didasarkan pada hasil klinis dan pertimbangan potensi bahaya
dan efektivitas biaya dari masing-masing pendekatan. Penilaian
klinis dari dokter dan preferensi dan harapan pasien terus
menjadi faktor penentu utama untuk manajemen yang tepat
terhadap batu ureter. Pertimbangan praktis mengenai
ketersediaan modalitas pencitraan dalam suatu lingkungan
tertentu dapat mempengaruhi pilihan pencitraan. Namun,
dengan catatan, pencitraan hanyalah alat untuk mendukung
keputusan klinis.
Untuk membantu dokter, telah dikembangkan decision tree
algorithm untuk memilih pencitraan yang paling efektif untuk
skenario klinis tertentu. Skenario dibagi menjadi 1) presentasi
awal, 2) follow-up atau pengawasan terhadap batu ureter yang
telah diketahui dan 3) follow-up setelah pengobatan atau
perjalanan/keadaan batu ureter.
Singkatnya, protokol ini dikembangkan secara khusus
untuk mendukung dokter dalam pengambilan keputusan untuk
kondisi klinis yang umum. Protokol ini dimaksudkan untuk
meningkatkan efektifitas penggunaan pencitraan untuk penyakit
batu ureter yang dicurigai atau yang telah terbukti oleh ahli
urologi, dokter darurat dan dokter perawatan primer.
METODOLOGI PROTOKOL DAN PENCARIAN LITERATUR
Untuk membantu dalam pengembangan protokol-protokol
efektivitas klinis ini, panel membuat 31 pertanyaan panduan

yang diklasifikasikan berdasarkan indeks pasien, modalitas


tertentu dan faktor lainnya. Dilakukan pencarian komprehensif
terhadap literatur yang berhubungan dengan pertanyaanpertanyaan panduan ini untuk teks lengkap dalam artikel bahasa
Inggris yang diterbitkan antara Januari 1990 dan Juli 2011, dan
ditargetkan terhadap subtopik utama yang berkaitan dengan
pencitraan batu ureter. (Lihat Lampiran A tentang teks lengkap
penilaian untuk penjelasan lengkap tentang metodologi dan hasil
temuan di http://www.auanet.org/
content/media/imaging_assessment.pdf.).
PRESENTASI AWAL
Pasien yang diduga menderita batu ureter sering
mengalami nyeri berat di regio flank dan kadang-kadang nyeri
perut. CT scan non-kontras adalah pemeriksaan radiologi awal
yang lebih dipilih untuk pasien ini (Bukti Level A). Pemilihan ini
didasarkan pada median sensitivitas dan spesifisitas CT scan
non-kontras (NCCT) yang dilaporkan dalam mendeteksi batu
ureter masing-masing sebesar 98% dan 97%, jauh lebih unggul
dari modalitas pencitraan lainnya. Berdasarkan tinjauan literatur,
tampaknya ada konsensus bahwa batas atas untuk CT dosis
rendah adalah sebesar 4 mSv. CT dosis rendah lebih dipilih untuk
pasien dengan BMI 30 kg/m2 karena modifikasi untuk
pencitraan standar CT ini membatasi potensi efek samping
ionisasi radiasi jangka panjang dengan sensitivitas dan
spesifisitas tetap bertahan sebesar 90% atau lebih. Namun, CT
dosis rendah tidak dianjurkan bagi mereka dengan BMI lebih
besar dari 30 kg/m2 karena sensitivitas dan spesifisitasnya lebih
rendah untuk mendeteksi batu ureter.
Ketika batu ureter terlihat pada pemeriksaan CT scan, batu
juga dapat diidentifikasi pada CT scout sekitar 50%. Film CT
scout dilakukan pada mA rendah dari film standar ginjal, ureter,

kandung kemih, sebagian terhitung dapat menurunkan


sensitivitas dalam mendeteksi batu. Harus dilakukan KUB standar
ketika batu itu tidak terlihat pada CT scout karena batu akan
terlihat pada 10% pasien. KUB Follow-up dilakukan pada mereka
yang menjadi kandidat untuk dilaukan observasi dan pada pasien
yang batunya diidentifikasi pada CT scout atau KUB awal karena
berfungsi sebagai indikator progresivitas batu. KUB Follow-up
juga harus dipertimbangkan pada pasien yang batunya tidak
terlihat pada CT scout atau KUB awal karena letaknya di daerah
sacroiliaka, sehingga membatasi visualisasinya. Pemeriksaan
Oblique juga dapat dipertimbangkan dalam kasus tersebut, baik
pada saat pemeriksaan CT scan asli atau saat follow-up, karena
gambaran ini dapat semakin memudahkan visualisasi batu (gbr.
1).
Parameter dan temuan tertentu harus dinilai pada
pemeriksaan CT scan untuk memfasilitasi keputusan penanganan
selanjutnya. Sebagian besar pasien dengan batu ureter akan
mengalami beberapa tingkat hidronefrosis, rata-rata 83%
berdasarkan tinjauan kami terhadap 48 studi. Namun, adanya
hidronefrosis tidak memprediksi kebutuhan intervensi. Adanya
atau tingkat hidronefrosis telah terbukti mempengaruhi hasil
pada prosedur shock wave lithotripsy terhadap batu ureter,
tetapi hal ini kurang memiliki dampak pada pengangkatan batu
dengan prosedur ureteroscopic.
Modalitas pencitraan alternatif dapat dipertimbangkan
untuk kelompok pasien tertentu. Kombinasi pemeriksaan
ultrasonografi (USG) ginjal dan KUB adalah pilihan yang layak
untuk pasien sebelumnya diketahui telah memiliki batu radiopak.
Telah dilaporkan sensitivitas sebesar 58% sampai 100% dan
spesifitas sebesar 37,2% sampai 100% untuk kombinasi
modalitas ini (Bukti Level C).

Ultrasonografi (USG) ginjal, meskipun sensitivitasnya lebih


rendah, adalah modalitas pencitraan awal yang lebih dipilih
untuk anak-anak karena kekhawatiran terhadap radiasi. CT scan
dosis rendah dapat menjadi pertimbangan jika USG ginjal tidak
dapat mendiagnostik untuk anak-anak yang dicurigai menderita
batu ureter. USG ginjal adalah modalitas pencitraan awal pilihan
untuk pasien hamil yang diduga kolik. Jika diagnosis tidak dapat
ditegakkan dengan pemeriksaan ini selama trimester pertama,
magnetic resonance imaging (MRI) non-kontras harus
dipertimbangkan sebagai pencitraan lini kedua karena janin yang
paling rentan terhadap potensi radiasi induksi cedera pada
trimester pertama. Perempuan pada trimester kedua dan ketiga
merupakan kandidat untuk pemeriksaan CT scan dosis rendah
jika ultrasonografi (USG) tidak dapat mendiagnosis. Komite dari
American College of Obstetricians and Gynecologists tentang
praktek kebidanan mendukung penggunaan CT scan dosis
rendah ketika ada indikasi klinis dan mencatat bahwa dengan
paparaan yang kurang dari 5 rad, ambang batas di atas rata-rata
untuk CT scan dosis rendah, tidak terkait dengan pengembangan
anomali janin atau kematian janin.
OBSERVASI TERHADAP BATU URETER YANG TELAH
DIDIAGNOSIS
Kesempatan pengeluaran spontan dari batu ureter yang
telah didiagnosis terutama didasarkan pada ukuran dan lokasi
batu. Pemeriksaan yang mungkin terbaik untuk menyelidiki
riwayat alam dari batu ureter yang diketahui menunjukkan
bahwa 83% dari pasien akan mengeluarkan batu mereka tanpa
perlu dilakukan intervensi. Salah satu aspek yang lebih penting
dari penelitian ini adalah pengamatan bahwa di antara batu-batu
yang keluar secara spontan, 95% keluar dalam waktu 6 minggu
masa follow-up.

Pedoman EAU-AUA tentang Manajemen batu ureter


menunjukkan suatu pilihan bahwa terapi ekspulsif medis harus
dipertimbangkan sebagai pengobatan lini pertama untuk
kebanyakan pasien penderita batu ureter yang gejalanya dapat
dikontrol. Sebagai suatu Standar, Pedoman tersebut
merekomendasikan bahwa pasien "harus di-follow-up dengan
pemeriksaan radiologi berkala untuk memantau posisi batu dan
untuk menilai hidronefrosis."
Panel berupaya untuk memvalidasi kehandalan
hidronefrosis sebagai suatu proxy untuk tingkat obstruksi pada
pasien yang diduga menderita batu saluran kemih. Secara
khusus, jika hidronefrosis hadir dengan batu ureter diketahui, apa
cara terbaik untuk menilai obstruksi atau potensi hilangnya
fungsi ginjal? Sebagian besar penelitian ini menggunakan IVP
untuk menilai obstruksi/fungsi ginjal (lihat laporan bukti dalam
Lampiran B, tersedia di http://www.auanet.org/
content/media/imaging_evidence_report.pdf). terdapat
kekurangan yang berbeda dari studi-studi tentang penggunaan
renography nuklir untuk menentukan obstruksi dalam keadaan
ini. Dengan catatan, perbedaan parameter ambang batas yang
digunakan untuk mengklasifikasikan obstruksi dalam studi-studi
ini memberikan kontribusi terhadap variabilitas dalam
sensitivitas dan spesifisitas yang dilaporkan.
Kualitas bukti tentang follow-up terhadap batu ureter
terlihat rendah (Bukti Level C). Panel tidak hanya
memperhitungkan sensitivitas/spesifisitas dari berbagai
modalitas pencitraan dalam menentukan kemampuannya untuk
mem-follow-up batu ureter yang terdiagnosis, tetapi juga menilai
dampak dari paparan radiasi dan biaya studi pencitraan ketika
membuat rekomendasi mereka. Berdasarkan studi-studi ini dan
pendapat ahli Panel, ditunjukkan suatu decision tree diagram dan
rekomendasi (gbr. 2).

Setelah periode MET pada pasien yang diketahui memiliki


batu ureter radiopak dengan diameter kurang dari 10 mm
dengan hidronefrosis terkait sedikit sampai sedang dan tidak
adanya bukti kerusakan ginjal, dengan asumsi gejala terkontrol
dengan baik, Panel percaya bahwa ultrasonografi (USG)
dikombinasikan dengan foto polos KUB menjadi kombinasi
terbaik terhadap sensitivitas/spesifisitas dengan paparan radiasi
minimal dan biaya yang jauh lebih murah dibandingkan dengan
pemeriksaan CT scan non-kontras. Pada pasien yang terus
mengalami gejala tanpa adanya bukti pengeluaran batu,
kombinasi ultrasonografi/KUB dapat menilai perkembangan batu
serta hidronefrosis yang sedang berlangsung. Namun, jika
ultrasonografi dan KUB gagal untuk menunjukkan hidronefrosis
atau batu yang persisten, pencitraan lebih lanjut dengan
radiografi foto polos atau CT scan non-kontras dosis rendah
terbatas pada daerah tertentu dapat dilakukan untuk
memastikan secara definitif masih adanya batu.
Pada pasien dengan batu radiolusen, CT scan non-kontras
dosis rendah dapat menilai perkembangan batu dan tingkat
hidronefrosis. Ketajaman pemeriksaan klinis dikombinasikan
dengan temuan baru pada studi pencitraan akan membantu
dokter dalam menentukan apakah diperlukan observasi kontinu
dikombinasikan dengan MET atau intervensi bedah. Mungkin
masuk akal untuk mempertimbangkan pencitraan radiografi
untuk konfirmasi sebelum dilakukan intervensi bedah.

FOLLOW-UP BATU URETER SETELAH PENGOBATAN


Setelah intervensi bedah definitif terhadap batu ureter,
pencitraan follow-up dilakukan untuk menentukan pengangkatan
batu secara lengkap dan/atau tidak adanya obstruksi.
Instrumentasi saluran kemih dan terutama fragmentasi batu

memerlukan pencitraan pasca operasi untuk


mendokumentasikan 1) pembersihan batu/fragmen, 2) resolusi
hidronefrosis dan/atau 3) pengembangan obstruksi yang tak
terduga seperti yang terjadi akibat striktur ureter. Meskipun
tingkat kejadian striktur ureter setelah ureteroscopy rendah (1%
sampai 4%), kejadian tersebut tidak sepenuhnya dapat
diprediksi. Pembentukan striktur ureter setelah SWL jelas jarang
terjadi (0% sampai 2%) dan pada banyak laporan kemungkinan
merupakan hasil dari instrumentasi ajuvan (kateterisasi ureter,
push-back batu) atau impaksi batu. Namun, setelah SWL harus
dikonfirmasi pengeluaran fragmen dan resolusi obstruksi terkait.
Meskipun kebutuhan untuk pemeriksaan radiologi
(pencitraan) untuk mengkonfirmasi pembersihan batu/fragmen
setelah SWL atau ureteroscopy dengan lithotripsy dapat diterima
secara luas, kebutuhan untuk pemeriksaan pencitraan follow-up
pada pasien yang tanpa gejala untuk menilai obstruksi masih
diperdebatkan. Di tengah-tengah kontroversi tersebut adalah
kehandalan dengan gejala mana yang memprediksi adanya
obstruksi. Weizer dkk meninjau 241 pasien rata-rata 5,4 bulan
setelah ureteroscopy menggunakan CT scan non-kontras, USG
ginjal, IVP, renography diuretik atau pyelogram retrograde. Dari
188 pasien yang tidak mengalami rasa sakit pada follow-up
pasca operasi, 7 pasien (3,7%) tetap mengalami obstruksi pada
pencitraan pasca operasi. Bugg dkk juga meninjua 118 pasien
yang menjalani 143 prosedur ureteroscopic, dan dievaluasi
dengan IVP, USG ginjal atau CT scan rata-rata pada waktu 7
bulan pasca operasi. Di antara 77 pasien dengan follow-up
lengkap yang dirawat karena batu ginjal atau batu ureter, 1 dari
25 pasien (4%) tanpa obstrukdi pra operasi yang melaporkan
penyembuhan gejala mereka pascaoperasi ditemukan
mengalami obstruksi persisten. Karadag dkk mengidentifikasi
silent obstruction hanya pada 1 dari 228 pasien yang

10

asimptomatik (0,4%) dalam kajian mereka terhadap 268 pasien


yang menjalani ureteroscopy batu yang menjalani pencitraan
dengan IVP pada waktu 3 bulan setelah ureteroscopy. Yang
terakhir, Karod dkk menemukan tidak adanya kasus silent
obstruction di antara 183 pasien yang menjalani ureteroscopy
dan dievaluasi secara radiografis pada waktu rata-rata 73 hari
pasca operasi.
Dari penelitian tersebut, jelas bahwa kejadian obstruksi
pasca operasi pada pasien tanpa gejala (asimtomatik) jelas
terlihat rendah (Bukti Level C). Menurut Bugg dkk, di antara
kelompok pasien yang tanpa nyeri pasca operasi atau obstruksi
pra operasi, akan diperlukan 25 pemeriksaan radiografi untuk
mendiagnosis 1 kasus obstruksi persisten. Meskipun tampaknya
harga kecil yang harus membayar untuk menghindari hilangnya
1 unit ginjal, ini nilai need-to-treat ini hampir tidak dibenarkan
dari sudut pandang ekonomi yang ketat. Meskipun demikian,
Panel percaya bahwa biaya yang relatif rendah dan kurangnya
radiasi ionisasi yang terkait dengan sonografi ginjal
membenarkan penggunaannya dalam follow-up rutin pasien
yang dirawat dengan batu ureter.
Obstruksi dengan atau tanpa gejala yang terkait setelah
ureteroscopy umumnya karena menghalangi fragmen batu atau
striktur ureter. Dengan insidensi striktur yang rendah (kurang
dari 1% pada sebagian besar penelitian), fragmen obstruktif
cenderung terdiri dari etiologi yang lebih umum secara
keseluruhan dan dapat terdeteksi dengan KUB jika radiopak,
sehingga memberikan sarana untuk mengidentifikasi pasien
yang memerlukan pencitraan yang lebih fungsional dan/ atau
perawatan lebih lanjut. Di masa depan, mungkin dengan analisis
subkelompok lanjut, karakteristik pasien atau batu perioperatif
dapat diidentifikasi pada pasien tanpa batu persisten yang jelas,
yang harus menjalani pemeriksaan pencitraan fungsional atau

11

USG ginjal. Berdasarkan data saat ini dan pendapat panel, kami
menunjukkan decision tree diagram untuk follow-up batu ureter
setelah pengobatan dengan MET atau intervensi bedah (SWL dan
ureteroscopy) (gbr. 3).
Untuk pasien yang menjalani MET pada batu ureter yang di
antaranya didokumentasikan pengeluaran batu (batu di tangan)
dan penyembuhan gejala, tidak diperlukan pencitraan lebih
lanjut. Jika pasien tetap bergejala meskipun didokumentasikan
pengeluaran batu, evaluasi dengan USG ginjal akan
menunjukkan apakah ada obstruksi persisten dan akan
menunjukkan perlunya pencitraan lebih lanjut untuk
mengidentifikasi adanya batu tambahan, edema sisa atau
obstruksi.
Untuk pasien yang menjalani SWL, follow-up USG ginjal
dengan KUB untuk batu radiopak atau tanpa KUB untuk batu
radiolusen akan mendokumentasikan pembersihan batu dan
menunjukkan ada atau tidak adanya hidronefrosis (gbr. 3). Jika
pasien asimtomatik dan KUB/USG menunjukkan tidak ada batu
atau hidronefrosis, tidak diperlukan pencitraan lebih lanjut. Jika
KUB / USG menunjukkan hidronefrosis dan/atau sisa fragmen,
diindikasikan observasi lebih lanjut dengan pencitraan ulang atau
pengobatan sekunder. Pasien dengan batu radiolusen dan tidak
adanya hidronefrosis tetapi tetap bergejala dan/atau belum ada
fragmen yang keluar harus selanjutnya diamati dengan
pencitraan berulang (CT scan non-kontras dosis rendah) atau
intervensi seperti yang diindikasikan (gbr. 3).
Untuk pasien yang menjalani ureteroscopy, decision tree
diagram membedakan pasien yang menjalani pengangkatan
batu yang utuh dari pasien yang membutuhkan fragmentasi batu
karena berbeda kebutuhan pencitraan untuk
mendokumentasikan batu sisa. Untuk pasien yang menjalani
pengangkatan batu utuh dan yang gejalanya telah hilang, USG

12

ginjal cukup untuk mendokumentasikan resolusi hidronefrosis


(gbr. 4). Untuk pasien yang mengalami gejala atau tanpa
hidronefrosis atau pasien asimtomatik dengan adanya
hidronefrosis pada pemeriksaan USG ginjal, CT abdomen dan
pelvis dengan dan tanpa kontras akan menentukan keberadaan
dan/atau tempat obstruksi, di mana pengobatan lebih lanjut
ditentukan oleh temuan tersebut.
Untuk pasien yang menjalani ureteroscopy dengan
fragmentasi batu dan yang tidak menunjukkan gejala, pencitraan
follow-up dengan USG (batu radiolusen) atau USG/KUB (batu
radiopak) akan mendokumentasikan keberadaan fragmen sisa
dan/atau hidronefrosis (gbr. 5). Dengan tidak adanya
hidronefrosis dan fragmen sisa, tidak diindikasikan pencitraan
lebih lanjut. Namun, pada pasien dengan batu radiopak, jika
didokumentasikan fragmen sisa dan/atau hidronefrosis, observasi
lebih lanjut atau intervensi ditentukan berdasarkan
kebijaksanaan praktisi. Untuk pasien dengan batu non-opak,
hidronefrosis pada pemeriksaan USG harus segera dievaluasi
lebih lanjut dengan CT scan non-kontras dosis rendah untuk
mengidentifikasi fragmen sisa yang mengobstruksi.
Pada pasien yang memiliki gejala dengan batu radiopak,
USG dan KUB juga cukup sebagai pencitraan awal untuk
memandu kebutuhan untuk observasi lebih lanjut, pencitraan
interval atau pengobatan sekunder dilakukan seperti yang
diindikasikan. Namun, bagi pasien dengan batu radiolusen, CT
scan non-kontras dosis rendah akan secara optimal
mengidentifikasi fragmen sisa atau obstruksi. Jika tidak ada,
observasi lanjutan atau intervensi sekunder ditentukan oleh
keparahan gejala dan/atau obstruksi. Pada pasien dengan gejala
persisten tanpa hidronefrosis atau fragmen sisa, manajemen
selanjutnya diserahkan kepada kebijaksanaan praktisi
berdasarkan pada kecurigaan patologi kemih.

13

Peran IVP dalam follow-up pasien dengan batu ureter yang


telah diperlakukan pembedahan masih terbatas. Namun, IVP
atau renografi diuretik dapat digunakan sebagai pengganti CT
scan dengan kontras pada pasien yang menjalani pengangkatan
batu utuh secara ureteroscopic dan memiliki gejala persisten
atau hidronefrosis pada pemeriksaan USG, atau pada pasien
yang memiliki batu ureter tambahan atau sisa yang tidak diduga
tetapi ada kekhawatiran untuk terjadinya obstruksi.
Yang terakhir, waktu pemeriksaan pencitraan follow-up
atau kebutuhan untuk intervensi sekunder diserahkan kepada
kebijaksanaan dari dokter yang merawat. Karena tingkat
hidronefrosis tidak berkorelasi secara terduga dengan derajat
obstruksi, tingkat kepedulian praktisi harus menentukan
kebutuhan dan waktu pemeriksaan fungsional lebih lanjut atau
intervensi sekunder definitif.
RISIKO DAN PEMANFAATAN SUMBER DAYA BERHUBUNGAN
DENGAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI URETER
Karakteristik kinerja modalitas pencitraan yang digunakan
dalam pengelolaan penyakit batu ureter telah didokumentasikan
dengan baik. Namun, meskipun konsensus bahwa CT scan nonkontras abdomen dan pelvis memberikan informasi yang paling
sensitif dan spesifik tentang ukuran dan lokasi batu ureter,
karakteristik kinerja yang luar biasa dari CT scan harus seimbang
terhadap potensi kerugian dan biayanya.
RISIKO YANG TERKAIT DENGAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI
URETER
Semua bentuk radiografi konvensional dan CT scan
tergantung pada radiasi ionisasi untuk membuat suatu gambar.
Radiasi ionisasi diketahui berpotensi menyebabkan kerusakan
melalui efek deterministik dan stokastik. Efek deterministik
(misalnya eritema kulit dan pembentukan katarak) terjadi pada

14

batas tertentu, dan efeknya sebanding dengan dosis. Efek


stokastik (misalnya menyebabkan kanker sekunder atau cacat
bawaan) dapat terjadi pada dosis apapun. Probabilitas bahwa
efek stokastik akan terjadi dengan peningkatan dosis, namun
tingkat keparahan efeknya tergantung pada dosis. Efek
deterministik jarang ditemui dengan dosis radiasi diagnostik
yang terkait dengan pengelolaan penyakit batu ureter.
Akan berguna untuk mengukur risiko paparan radiasi
kepada pasien dan penyedia layanan kesehatan menggunakan
konsep dosis efektif. Dosis efektif (dalam mSv) memperkirakan
potensi efek biologis yang merugikan dari jumlah dosis setara
dengan radiasi ke organ yang terkena. Oleh karena itu, paparan
radiasi dari berbagai jenis pencitraan diagnostik dapat
dibandingkan dalam hal resiko biologis relatif. Dosis efektif tidak
dapat disamakan dengan dosis yang diserap sebenarnya untuk
setiap individu. Dosis yang sebenarnya diserap bagi seorang
individu akan tergantung pada protokol pemindaian dan
peralatan yang digunakan. Ada bukti kuat dari variabilitas yang
luas dalam dosis efektif yang dihasilkan selama pelaksanaan
jenis pemeriksaan yang sama (misalnya CT scan pada abdomen
dan pelvis) dalam suatu fasilitas pencitraan dengan fasilitas
pencitraan lainnya. Dosis aktual dalam praktek klinis mungkin
jauh lebih tinggi akibat beberapa faktor.
Selain bahaya yang terkait dengan paparan radiasi,
pencitraan menggunakan bahan kontras intravena (iodine atau
gadolinium) telah dikaitkan beberapa risiko. Efek sampingnya
yang telah dilaporkan termasuk reaksi alergi yang parah,
gangguan fungsi ginjal, fibrosis sistemik nefrogenik dan
kematian.

15

MEMINIMALKAN RISIKO
Semua pemeriksaan pencitraan menggunakan radiasi
ionisasi harus tertuju pada prinsip ALARA (As Low As Reasonably
Achievable), berusaha untuk mengekspos pasien dengan sedikit
radiasi ionisasi yang akan menjawab pertanyaan klinis. Dengan
demikian, ketika 2 atau lebih pemeriksaan pencitraan memiliki
efektivitas klinis yang sama atau hampir sama, harus dipilih
pemeriksaan dengan sedikit radiasi ionisasi. Pemeriksaan nonkontras harus dipilih lebih dari pemeriksaan yang menggunakan
kontras ketika kinerjanya terlihat sama-sama efektif.
Harus dilakukan optimasi pemeriksaan yang dipilih.
Misalnya, sensitivitas USG abdomen atau KUB untuk mendeteksi
batu ureter dapat dioptimalkan dengan menahan makanan dan
cairan sebelum pemeriksaan untuk mengurangi dampak buruk
dari gas usus terhadap sensitivitas dan spesifisitas. Demikian
pula, optimalisasi radiografi konvensional yang digunakan untuk
mengidentifikasi batu ureter dapat dilakukan dengan langkahlangkah untuk mengurangi gas usus, atau dengan menambahkan
gambaran obliq atau CT scan untuk mengurangi kesalahan
deteksi dari struktur yang mendasarinya atau di atasnya.
Optimasi CT scan meliputi protokol terbatas pemindaian
terbatas pada suatu area anatomi yang diinginkan (misalnya CT
scan pelvis) untuk evaluasi ureter distal, penyesuaian parameter
CT scan untuk ketebalan jaringan dan habitus tubuh dan
keterbatasan fase (misalnya non-kontras saja atau gabungan
injeksi dan tertunda fase) untuk mengurangi paparan radiasi
total. Protokol khusus untuk mengurangi paparan radiasi untuk
mendeteksi penyakit batu ureter telah berhasil mengurangi dosis
efektif pada CT scan abdomen dan panggul standar dari 10 mSv
menjadi 3 mSv.

16

Protokol pemindaian khusus untuk fasilitas pencitraan


dapat bervariasi secara signifikan berdasarkan berbagai
perkiraan dosis efektif yang ditemukan dalam literatur untuk
pemeriksaan tertentu. Dokter perlu memahami protokol
pemindaian mana yang digunakan dalam pemeriksaan radiologi
pasien mereka.

PEMANFAATAN SUMBER DAYA


Suatu pemeriksaan dibenarkan ketika manfaat dari
informasi yang diperoleh lebih besar daripada bahaya fisik dan
potensi ekonomi pada pasien. Oleh karena itu, juga masuk akal
untuk mempertimbangkan biaya pemeriksaan pencitraan untuk
masing-masing pasien dan sistem perawatan kesehatan. Sumber
perawatan kesehatan masih terbatas. Oleh karena itu, efektivitas
biaya menjadi faktor ketiga (bersama dengan karakteristik
kinerja dan risiko) dalam mempertimbangkan efektivitas klinis
secara keseluruhan dari pemeriksaan radiologi (pencitraan).
BIAYA PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Biaya pemeriksaan radiologi sangat bervariasi dan
tergantung sebagian pada faktor terkait pasar dan siapa yang
bertanggung jawab untuk pembayarannya. Satu pengganti untuk
biaya relatif adalah biaya maksimum yang dibolehkan untuk
studi oleh CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services). Biaya
aktual oleh penyedia pelayanan radiologi untuk setiap
pemeriksaan mungkin jauh lebih tinggi dari biaya yang
dibolehkan CMS. Dengan melihat biaya relatif, mungkin untuk
memiliki perasaan terhadap biaya tersebut. Misalnya, CT scan
non-kontras memiliki biaya yang dua kali lebih tinggi dari
pemneriksaan USG, sementara biaya pencitraan MRI tiga kali
17

lipat lebih tinggi dari CT scan. Namun, penting untuk diingat


bahwa biaya dapat dibuat dan tidak sesuai secara proporsional
untuk biayanya, yang mencerminkan biaya yang sebenarnya dari
sumber daya yang diperlukan untuk menyediakan layanan yang
diberikan. Bahkan, biaya yang diijinkan untuk CT scan telah
secara agresif dipotong oleh CMS dalam upaya untuk membatasi
penggunaannya.
Walaupun pengambilan keputusan medis tidak boleh
dikompromikan oleh biaya, mungkin sering untuk dibuat
keputusan medis rasional tanpa pencitraan tambahan atau
dengan pilihan biaya yang lebih rendah. Dalam kasus-kasus di
mana informasi dapat diperoleh dengan 2 modalitas pencitraan
yang sama sensitif atau hampir sama sensitif, harus dipilih
pilihan biaya yang lebih rendah. Ketika pertanyaan klinis dapat
dijawab secara sama atau hampir sama dengan 2 atau lebih
modalitas pencitraan, harus dipilih modalitas dengan kerugian
minimal dan penggunaan sumber daya terendah secara
keseluruhan.
RINGKASAN
Penilaian Teknologi ini telah menghasilkan protokol
efektivitas klinis yang mencoba untuk meringkas informasi
tentang 1) karakteristik kinerja, 2) risiko dan 3) biaya
pemeriksaan radiologi (pencitraan) untuk memberikan
pendekatan rasional terhadap pencitraan dalam manajemen
penyakit batu ureter.

18