Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN JAGA TAHAP I

PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM


FK UNDIP - RSDK SEMARANG

I.

Nama Pasien

: Ny. Sumariyah

No CM

: C403791

Umur

: 43 tahun

Ruang

: C3L1

Masuk RS Tgl

: 4 Februari 2014 jam 21.00

Alamat

: Wonosari RT 02 RW 01 Semarang

DATA DASAR
I.A. SUBYEKTIF
Autoanamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Sesak nafas

Lokasi

Onset Kronologis

:: + 1 minggu pasien mengeluh sesak nafas setelah pasien

membersihkan kamar yg sudah lama tidak digunakan.

Kualitas

: Sesak nafas dirasakan makin lama makin memberat, membuat

pasien tidak bisa bekerja (memasak, mencuci pakaian, membersihkan rumah) dan hanya
duduk duduk/tiduran saja.

Kuantitas

Faktor memperingan : Sesak nafas berkurang apabila pasien tidur miring ke kiri

Faktor memperberat

: Sesak nafas dirasakan hilang timbul.

: Sesak nafas dirasakan makin bertambah bila pasien tidur miring ke

kanan

Gejala penyerta

: Sesak nafas disertai dengan batuk 1 minggu, dahak susah

keluar, demam nglemeng (+) 2 hari, nyeri dada (-), dada berdebar debar (-), berkeringat

malam hari saat cuaca tidak panas (-), riwayat terbangun malam hari karena sesak (-), kaki
bengkak (-), tidur malam dengan 1 bantal, berat badan turun (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Pasien pernah dirawat di RSDK, dikatakan sakit kanker payudara dan telah dilakukan

kemoterapi. Kemoterapi terakhir dilakukan bulan November 2013.


Pasien pernah dirawat di RSDK tgl 8-18 Januari 2014 dengan keluhan yg sama, diberi obat
suntikan selama dirawat dan pulang dalam keadaan tidak sesak.

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat sakit kanker/tumor di keluarga (-)

Riwayat Psikososial-Ekonomi
Pasien tidak bekerja, suami bekerja sebagai buruh angkut, memiliki 2 anak yg masih sekolah.
Biaya pengobatan ditanggung jamkeskot.Kesan sosioekonomi kurang
I.B. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : dispneu (+), terpasang O2 3 Liter per menit nasal kanul
Kesadaran : Composmentis

GCS: E4M6V5=15

Tanda vital :
TD

: 110/70 mmHg

: 104 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 44 x / menit, kussmaul (-)

: 36,7 0 C (axiller)

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (-/-)

Hidung

: Nafas cuping (-)

Mulut

: Bibir sianosis (-), pursed lip breathing (-)

Leher

: JVP R+1cm, hepatojugular refluks (-), deviasi trakea (-), hipertrofi m.


Sternocleidomastoideus (-), retraksi supraclaviculer (+), pembesaran nnll
(-)/(-)

Dada

: bentuk simetris, retraksi m. intercosta (+), retraksi suprasternal (+), pulsasi


parasternal (-), sternal lift (-)

Paru-paru
SD bronkiale, RBK (+)/(-)
Stem fremitus kiri < kanan
Perkusi redup di hemithorax sinistra SIC VII ke bawah
SD vesikuler melemah di basal paru dextra - sinistra, suara tambahan
RBH (+)/(+) di kedua basal paru
Paru Depan
Inspeksi

: simetris,statis dinamis,peau d orange pada mammae sinistra, retracted nipple sinistra (+)

Palpasi

: stem fremitus kiri < kanan , konsistensi mammae sinistra keras.

Perkusi

: redup di hemithorax sinistra SIC VII ke bawah

Auskultasi : SD vesikuler melemah di basal paru dextra-sinistra setinggi SIC VI-VII, RBH (+)/(+) di
kedua basal paru. SIC III-IV paru dextra, linea midclavicularis : SD Bronkiale, RBK (+)/(-)
Paru belakang
Inspeksi

: simetris statis dinamis

Palpasi

: stem fremitus kiri < kanan

Perkusi

: sonor

Auskultasi : SD vesikuler melemah di basal paru dextra-sinistra dextra, RBH (+)/(+) setinggi V.Thorax
VII kebawah
Jantung
Ictus cordis tak tampak, pulsasi epigastrial tak tampak, pulsasi parasternal tak tampak.
Ictus cordis teraba di SIC IV linea midclavicularis sinistra, kuat angkat (-), melebar (-), sternal lift (-),
pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrium (-)
Perkusi : batas atas : SIC II linea parasternal kiri
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas kiri : SIC IV linea midclavicularis sinistra
Pinggang jantung cekung
HR 104x/menit reguler, M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi

: Datar, supel, pulsasi epigastrial (-)

Auskultasi

: bising usus (+) 8x/menit.

Palpasi

: hepar tak teraba, lien tak teraba

Perkusi

: pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube timpani

Extremitas
Clubbing Finger
Edema
Sianosis
Refleks Fisiologis

Superior
-/-/-/+/+

Refleks Patologis

Inferior
- /-/+/+

-/-

-/-

2. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit

Hasil

Pemeriksaan

Hasil

GDS
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
Chlorida

Satuan
gr%
%
juta/mmk
Pg
Fl
gr/dl
ribu/mmk
ribu/mmk
Satuan
gr/dL
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

Nilai Normal
13,00 - 16,00
40,0 - 54,0
4,50 - 6,50
27,00 - 32,00
76,00 - 96,00
29,00 - 36,00
4,00 - 11,00
150,0 - 400,0
Nilai Normal
74 106
15 39
0,60 1,30
136 145
3,5 5,1
98 107

Foto Rontgen Thorax :

DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak nafas 1 minggu
2. Riw.dirawat karena Ca mammae, kemoterapi terakhir bulan Nov 2013
3. RR 44x/menit

4. Pulmo : stem fremitus kiri < kanan, SD vesikuler melemah di basal paru dextra-sinistra setinggi
SIC VI-VII, RBH (+)/(+) di kedua basal paru. SIC III-IV paru dextra, linea midclavicularis : SD
Bronkiale, RBK (+)/(-)
5. Mammae sinistra : konsistensi keras, peau dorange , retracted nipple (+)
6.

DAFTAR MASALAH
No
1
2
3

Masalah Aktif
Ca mammae sinistra
Infiltrat Paru

Tanggal

No

Masalah Inaktif

Tanggal

4-2-2014
4-2-2014

RENCANA PENYELESAIAN MASALAH


1. Problem : Ca mammae sinistra
Assesment :
IpDx

metastase paru ?

: X Foto Thorax

IpTx

:
O2 3 liter/menit nasal kanule
IVFD RL 20 tetes/menit

IpMx

IpEx

: menjelaskan bahwa perlu pemeriksaan tambahan untuk mengetahui apakah ada

penyebaran tumor ke organ lain.


2. Problem : Infiltrat Paru
Assesment

: Pneumonia
TB paru

IPDx

: pengecatan sputum gram, BTA 3x , kultur sputum

IPTx

: O2 3 liter / menit nasal kanule


Inj. Ceftriaxone 1x2 gram iv

IpMx

:-

IpEx

: menjelaskan bahwa perlu dilakukan pemeriksaan dahak untuk mengetahui


penyebab terjadinya sesak nafas yg dialami saat ini. Tutup mulut
menggunakan tissue/sapu tangan apabila sedang batuk.

3. Problem :
Assesment

IPDx

IPTx

IpMx

:-

IpEx

Residen Jaga

dr. Fajar W

Moderator Laporan Pagi

dr. Hirlan, SpPD-KGEH