Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO


INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031) 5501545

VISUM ET REPERTUM
(KORBAN HIDUP)
Pro Justisia
No. Register : 12.37.98.10
Sehubungan dengan surat Saudara : Nama: Setyawan S., Pangkat: AIPDA, NRP: 74010317,
Jabatan: Petugas TPTKP Resort Kota Besar Surabaya . Alamat: Jalan Dukuh Kupang Barat XVI/68, Surabaya. Nomor Polisi: R/06/XII/2014/LL, Tertanggal: 6 Desember 2014, Perihal : Permintaan
Visum Et Repertum Luka, yang kami terima pada hari Sabtu, tanggal 6 Desember 2014, pukul
17.30 WIB.---------------------------------------------------------------------------------------------------------Maka kami ---------------------------------dr. Asrawati Azis--------------------------------------------------sebagai dokter pemerintah pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Sabtu tanggal 6 Desember 2014
pukul18.00 WIB di VK Bedah RSUD Dr.Soetomo Surabaya atas korban yang menurut saudara :--Nama
: Juni Winarko----------------------------------------------------------------------------Alamat
: Dsn. Penampan RT 01/RW 03 Ds. Kedung Ampapar Kec. Sumobito Kab.
Jombang----------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Laki-laki ---------------------------------------------------------------------------------Umur
: 43 tahun ---------------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam--------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Karyawan swasta ----------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia --------------------------------------------------------------------------------Korban tersebut diduga mengalami luka dalam kecelakaan lalu lintas di Jl. Praban DPN No.
50 Surabaya, pada tanggal 6 Desember 2014, pukul 16.00 WIB. Korban dikirim ke VK Bedah
Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tanggal 6 Desember 2014 pukul 17.30
WIB. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN
Wawancara :-------------------------------------------------------------------------------------------------------Menurut keterangan korban, korban ditabrak sepeda motor dari arah samping kiri ketika sedang
menyebrang jalan. Korban lalu terjatuh dan mengalami luka pada betis kiri dan nyeri pada dada.
Pemeriksaan :-------------------------------------------------------------------------------------------------1. Korban laki-laki, umur empat puluh tuga tahun, panjang badan seratus enam puluh tujuh
sentimeter, berat badan tujuh puluh dua kilogram, warna kulit coklat sawo matang, status gizi
cukup.----------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Pakaian korban : baju kaos berkrah lengan pendek berwarna hitam, abu-abu, dan putih dengan
motif garis-garis. Korban memakai baju dalam berwarna putih tanpa merek tanpa ukuran.
Celana pendek polos berwarna merah dengan warna keemasan di bagian samping celana.
Korban ditutupi kain berwarna biru.---------------------------------------------------------------------3. Kesadaran baik, tekanan darah seratus tiga puluh per delapan puluh milimeter air raksa, denyut
nadi sembilan puluh kali per menit, frekuensi napas dua puluh dua kali per menit, suhu tubuh
tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius.-------------------------------------------------------------4. Kepala
: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------5. Gigi
: Kesan lengkap.-------------------------------------------------------------------------------6. Leher
: Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan.-------------------------------7. Dada
: Ditemukan luka memar pada dada kiri dengan ukuran lima sentimeter kali dua
sentimeter, empat sentimeter dari leher.--------------------------------------------------8. Perut
: Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan.--------------------------------

9. Punggung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan.-----------------------------10. Anggota gerak atas : ----------------------------------------------------------------------------------------a. Kanan : Ditemukan luka lecet ukuran tiga kali dua sentimeter berwarna merah terletak tepat
pada siku. Ditemukan dua luka terbuka berwarna merah pada jari tangan ketiga dan
keempat dengan luka terbuka pertama berukuran satu sentimeter kali satu milimeter
pada jari ketiga, luka terbuka kedua berukuran satu sentimeter kali satu milimeter.
b. Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------11. Anggota gerak bawah : -------------------------------------------------------------------------------------a. Kanan : Ditemukan luka lecet berwarna merah pada lutut bagian depan berukurun tiga
sentimeter kali dua sentimeter.---------------------------------------------------------------b. Kiri : Ditemukan luka lecet berwarna merah kehitaman berukuran tiga sentimeter kali
tiga sentimeter terletak pada lutut bagian luar. Ditemukan dua luka terbuka pada
tungkai bawah berwarna merah. Luka terbuka pertama berukuran empat sentimeter
kali lima milimeter pada tungkai bawah bagian dalam lima sentimeter dari lutut.
Luka terbuka kedua berukuran dua sentimeter kali satu milimeter pada tungkai
bawah dan terletak sembilan sentimeter dari lutut.----------------------------------------12. Alat kelamin : Jenis kelamin laki-laki. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.13. Dubur
: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------14. Dilakukan pemasangan kain penyangga pada bahu kiri, perawatan luka pada luka yang di
sebutkan di atas (10) (11).
Pemeriksaan Tambahan :
1. Foto Rontgen
a. Rontgen dada
: Ditemukan patah tulang selangka kiri seperetiga tengah.------------------b. Rontgen kaki kiri : Tidak ditemukan kelainan.-----------------------------------------------------KESIMPULAN
1.
2.

3.
4.

Korban jenis kelamin laki-laki, umur empat puluh tiga tahun, panjang badan seratus enam
puluh tujuh sentimeter, berat badan tujuh puluh dua kilogram, warna kulit coklat sawo matang,
dan status gizi cukup.----------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan ditemukan : ----------------------------------------------------------------------------a. Luka memar pada dada atas bagian kiri.--------------------------------------------------------------b. Luka lecet pada anggota gerak atas.-------------------------------------------------------------------c. Luka robek pada jari tangan kiri ketiga dan keempat.-----------------------------------------------d. Luka lecet pada lutut kanan dan kiri.------------------------------------------------------------------e. Dua luka robek pada tungkai bawah kaki kiri.-------------------------------------------------------f. Patah tulang tertutup pada selangka kiri.--------------------------------------------------------------Kelainan-kelainan tersebut diatas akibat kekerasan benda tumpul.-----------------------------------Luka tersebut termasuk luka yang mengakibatkan halangan untuk melakukan pekerjaannya
sementara waktu.----------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum


menerima jabatan.

ini dibuat dengan mengingat sumpah

Dokter pemeriksa,

dr. Asrawati Azis

pada waktu

Anda mungkin juga menyukai