Anda di halaman 1dari 7

Formulir Aplikasi KSM EP UI PLD XXIII

Nama Lengkap :
Perguruan tinggi :
Fakultas :
Departemen/Jurusan :
Semester :
No.KTP :
No.KTM :
Nama Panggilan :
Tempat, tangal lahir :
Anak ke : dari : bersaudara
Alamat rumah :
Telepon rumah :
Alamat tempat tinggal saat ini :
Telepon tempat tinggal saat ini:
Handphone :
E-mail :
Hobi :
Motto :

Bidang yang diminati


Keilmuan
• Departemen Penelitian (meningkatkan budaya penelitian mahasiswa)
• Departemen Kajian (meningkatkan budaya kajian mahasiswa dan menjadi motor
pencerdasan isu)
• Departemen Penulisan (meningkatkan budaya menulis di antara mahasiswa)
Keterangan: lingkari salah satu sesuai dengan minat Anda.
Non Keilmuan

Pengembangan Organisasi
• Biro Kontrol Internal (mengaudit keuangan dan operasional organisasi serta menjamin
terciptanya transparansi dan akuntabilitas program kerja KSM EP UI)
• Biro Pengembangan Sumber Daya Manusia (mengawasi perkembangan sumber daya
manusia, mengadakan kegiatan dengan tujuan meningkatkan kemampuan dan
meningkatkan kekerabatan para fungsionaris KSM EP UI)

Komunikasi dan Informasi


• Biro Media (mengelola produk media dan publikasi KSM EP UI)
• Biro Jaringan (menjadi representasi KSM EP UI dalam menjalin relasi dengan pihak lain)

Keuangan
• Biro Dana Usaha (mencari pos-pos pendapatan dan menjalin kerjasama profit oriented)
• Biro Proyek dan Acara (mengkoordinasikan kegiatan-kegiatan keilmuan, maupun
bekerjasama dengan berbagai pihak yang berkaitan dengan agenda keilmuan)

Kesekretariatan
• Biro Kesekretariatan (menjadi pusat adminstrasi data dan pengelolaan rumah tangga
KSM EP UI)
Keterangan: Lingkari salah satu sesuai dengan minat Anda.
Wajib memilih satu bidang keilmuan dan satu bidang non keilmuan.

Pendidikan Formal Sebelumnya


Tahun
Institusi pendidikan Alamat
Masuk Lulus
Pendidikan Non-Formal
Tahun
Institusi pendidikan Alamat Deskripsi
Masuk Lulus

Pengalaman Organisasi
Nama
Jabatan Tahun Deskripsi peran Capaian/Achievement
Organisai

Riwayat Pelatihan/Penelitian
Nama
Peran Tahun Deskripsi materi
Pelatihan/Penelitian
Prestasi (Akademik, Organisasi, dll)
Lingkup (sekolah, kampus,
Prestasi Tahun
Kab, Prov, Nas, Int)

Rubrik surat kabar yang paling diminati


• Politik
• Ekonomi
• Sosial dan Budaya
• Olahraga
• Hubungan Luar Negeri
• IPTEK
• Kesehatan
• Selebritas
• Life style
• lain-lain (sebutkan!) ___________
Boleh lebih dari satu dan sebutkan alasannya:
Media Massa yang secara rutin diikuti:
Koran: alasan:
Acara TV: alasan:

Buku paling menarik dan berkesan (di luar materi


kuliah)
Judul buku Pengarang Penerbit Alasan

Jelaskan motivasi Anda melamar untuk memasuki organisasi


ini:

Gambarkan dalam sebuah deskripsi singkat dampak yang


akan terjadi pada diri Anda jika diterima di KSM:

Apa yang Anda lakukan jika Anda diterima di KSM:


Gambarkanlah kontribusi terbaik yang pernah Anda berikan
pada keluarga:

Gambarkanlah kontribusi terbaik yang pernah anda berikan


pada masyarakat/lingkungan Anda:

Gambarkanlah kontribusi apa yang pernah Anda berikan


pada organisasi Anda dan apa dampaknya bagi organisasi
tersebut:

Gambarkan kondisi Bangsa Indonesia saat ini:

Gambarkanlah akan menjadi apa Anda 5-10 tahun


mendatang? (sebagai contoh: apa yang Anda lakukan?
Kontribusi apa yang akan Anda berikan pada lingkungan
masyarakat? Bagaimana karir Anda?):
Dari manakah Anda mendapatkan informasi tentang KSM
Eka Prasetya UI?

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah saya isi adalah benar. Saya bersedia
melakukan proses seleksi KSM Eka Prasetya UI 2010 untuk PLD XXIII dengan baik.

Depok, 2010

( )