Anda di halaman 1dari 47

Trichomonas vaginalis dan Trikomoniasis

Marcia M. Hobbs, Arlene C. Sea, Heidi Swygard, dan Jane R. Schwebke


PENDAHULUAN
Trichomonas vaginalis merupakan parasit protozoa patogenik yang dapat
ditemukan keberadaannya pada traktus urogenitalis manusia. Organisme tersebut
ditransmisikan secara primer melalui hubungan seksual, dapat menyebabkan
terjadinya vaginitis pada wanita dan uretritis pada pria, meskipun terdapat
sejumlah proporsi infeksi yang bersifat asimtomatis. Keberadaan T. vaginalis juga
dapat dijumpai pada beberapa kondisi atau sindroma genitourinari yang lain.
Dilaporkan bahwa ditemukan asosiasi antara trikomoniasis dengan kejadian ruptur
prematur membran plasenta dengan persalinan prematur,1-3 dan juga telah
dihimpun sejumlah bukti kuat yang menunjang keberadaan asosiasi antara
trikomoniasi dengan kanker serviks.49
Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organization; WHO)
memperkirakan bahwa trikomoniasis menyumbang lebih dari separuh kejadian
penyakit menular seksual (PMS) yang dapat disembuhkan (curable sexually
transmitted infections; STI) di seluruh dunia.10 T. Vaginalis diestimasikan
menyebabkan terjadinya 113 juta kasus infeksi baru di Afrika dan Asia Tenggara,
dan hingga mencapai 19 juta kasus infeksi baru di Eropa Barat dan Amerika Utara
pada tahun 1999.10 Meskipun tidak tersedia data surveilans yang akurat,
diperkirakan terdapat hingga 5 juta kasus trikomoniasis baru per tahunnya di
Amerika Serikat pada akhir tahun 1990-an, dimana jumlah tersebut melebihi
jumlah infeksi gonorrhea dan klamidia ditambahkan.11
Infeksi T. vaginalis yang dialami oleh seseorang dapat dijadikan sebagai
indikator (marker) dari keberadaan perilaku seksual beresiko tinggi, dan tingginya
prevalensi infeksi trikomoniasis pada beberapa populasi mengindikasikan urgensi
dilakukannya konseling dan perubahan perilaku guna mengurangi risiko pasien
tertular penyakit-penyakit menular seksual lainnya, termasuk infeksi human
immunodeficiency virus (HIV). Sebagaimana halnya dengan PMS lainnya,

berlangsungnya inflamasi genital yang dihubungkan dengan trikomoniasis dapat


meningkatkan risiko transmisi seksual HIV.1215 Beberapa studi epidemiologi
mengemukakan bahwa trikomoniasis dihubungkan dengan terjadinya peningkatan
transmisi HIV. Ko-infeksi T. vaginalis dengan HIV dapat menimbulkan
berlangsungnya sinergi epidemiologis (epidemiological synergy) berupa disertai
dengan perpanjangan masa infeksi atau menguatnya derajat infeksiusitas dari
kedua infeksi tersebut.12,16 Karena prevalensi trikomoniasis yang sangat tinggi,
diperkirakan bahwa infeksi HIV memiliki kontribusi terhadap kejadian infeksi T.
vaginalis pada populasi tertentu dimana kedua infeksi tersebut umum dijumpai.17
SEJARAH
Keberadaan T. vaginalis pertama kali dideskripsikan oleh seorang klinisi
berkewarganegaraan Prancis, Alfred Donn pada tahun 1836 ketika mengamati
berbagai mikroorganisme yang dapat dijumpai pada preparat duh vaginal segar
(fresh vaginal discharge).18 Protozoa ini telah diketahui sejak lama sebagai salah
satu penghuni vagina yang tidak berbahaya. Opini tersebut tetap tidak berubah
dalam beberapa deskripsi/referensi sesudahnya mengenai keberadaan T. vaginalis
pada traktus urinarius laki-laki maupun perempuan.19-20 Selama periode 50 tahun
berikutnya, terdapat berbagai laporan kasus yang dipublikasikan, dan pada tahun
1940-an, postulat Koch terbukti kebenarannya dan T. vaginalis ditetapkan sebagai
agen etiologis dari vaginitis.21,22 Seketika T. vaginalis mulai memperoleh perhatian
dunia medis sebagai salah satu kausa dari morbiditas urogenital, tidak hanya pada
perempuan, tetapi juga pada laki-laki.23 Terdapat banyak laporan yang
mengungkapkan tingginya prevalensi trikomoniasis pada berbagai populasi yang
berbeda yang dapat dijumpai pada berbagai literatur yang dipublikasikan pada
tahun-tahun tersebut. Setelah lebih dari 150 tahun penemuan awal T. vaginalis,
telah jelas bahwa trikomoniasis tidak lagi dapat digolongkan sebagai PMS
kategori minor.17,2428 Diagnosis dan penatalaksanaan trikomoniasis baik pada lakilaki maupun perempuan menjadi salah satu prioritas tinggi dalam manajemen dan
eradikasi PMS.29,30 Meskipun demikian, sejauh ini masih dijumpai kurangnya

program kontrol aktif (active control programs) terhadap infeksi T. vaginalis, dan
masih lambatnya rekognisi para klinis terhadap urgensi dari infeksi T. vaginalis.
EPIDEMIOLOGI DAN TRANSMISI
Dibandingkan dengan beberapa jenis PMS lainnya, epidemiologi infeksi
T. vaginalis belum terlalu diketahui dengan pasti, akibat keterbatasan teknik
diagnosis, ketiadaan program skrining, fan kurangnya pelaporan kasus/penyakit,
bahkan sekalipun dalam program surveilans nasional negara-negara majupun.
Laporan prevalensi untuk trikomoniasis sendiripun juga bervariatif, bergantung
terhadap teknik yang digunakan dalam diagnosis dan populasi yang dipelajari.
Hingga pertengahan tahun 1950-an, berbagai studi yang mempelajari prevalensi
T. vaginalis masih hanya mengandalkan teknik diagnosis dengan menggunakan
sediaan mikroskopis basah (wet-mount microscopy) dan kultur saja. Setelah itu,
juga digunakan beberapa teknik amplifikasi asam nukleat (nucleic acid
amplification techniques) yang lebih sensitif, terutama polymerase chain reaction
(PCR). Sejumlah studi terkini yang dilakukan pada para pekerja seks komersial
(PSK) wanita melaporkan prevalensi infeksi T. vaginalis berada pada kisaran
14,4% di India,

31

yang diidentifikasikan dengan menggunakan sediaan

mikroskopis basah atau kultur, hingga 43,2% di China, yang dideteksi dengan
menggunakan PCR.10 Secara umum, prevalensi infeksi T. vaginalis berada pada
kisaran 5-47% pada wanita dan 5-29% pada laki-laki, dengan prevalensi tertinggi
baik pada kedua kelompok jenis kelamin yang dilaporkan diantara para
pengunjung klinik PMS dan berbagai populasi yang memiliki risiko tinggi. 32,33
Sebuah studi berbasis komunitas yang dilakukan di negara-negara Afrika subSahara menemukan prevalensi trikomoniasis yang lebih tinggi secara signifikan
(29-34%) diantara para wanita yang bermukim di kota-kota dengan prevalensi
HIV yang tinggi dibandingkan dengan wanita-wanita yang bertempat tinggal di
kota-kota yang memiliki prevalensi HIV yang lebih rendah.15
TRIKOMONIASIS DAN HIV

Secara epidemiologis, T. vaginalis dihubungkan dengan infeksi HIV, dan


dapat memfasilitasi transmisi dan akuisisi dan infeksi virus karena respons
inflmasi yang berlangsung pada epitelium vagina dan ektoserviks wanita dan
uretra pada laki-laki. Beberapa studi potong lintang yang dilakukan menunjukkan
hubungan antara trikomoniasis dengan infeksi HIV pada wanita, dimana terjadi
peningkatan risiko transmisi HIV sebesar 2 hingga 3 kali lipat lebih besar.34,35
Temuan-temuan tersebut didukung oleh hasil yang diperoleh dari sebuah studi
prospektif yang dilakukan pada para PSK wanita negatif-HIV yang juga
menunjukkan terjadinya peningkatan laju serokonversi HIV hingga 2 kali lipat
lebih besar pada para wanita yang menderita infeksi T. vaginalis.13 Pada individuindividu laki-laki, berlangsungnya uretritis yang dikaitkan dengan infeksi T.
vaginalis dilaporkan dapat meningkatkan HIV shedding dalam cairan semen
hingga mencapai 8 kali lipat.36 Asumsikan bahwa infeksi T. vaginalis dapat
meningkatkan risiko transmisi HIV hingga mencapai 90% (kurang dari 2 kali
lipat) pada suatu populasi yang memiliki prevalensi trikomoniasis sebesar 25%,
satu estimasi tersebut mengindikasikan bahwa bahwa kurang lebih 20% dari
prevalensi infeksi HIV yang terjadi dalam populasi tersebut dapat diakibatkan
oleh T. vaginalis.37 Estimasi lain yang dibuat memperkirakan bahwa 6,2% dari
insiden infeksi HIV yang dialami oleh para wanita di Amerika Serikat disebabkan
oleh trikomoniasis.38
Pada para penderita trikomoniasis dapat dijumpai berlangsungnya koinfeksi dengan PMS lainnya (concomitant infection).3,39 Infeksi campuran antara
T. vaginalis dan Neisseria gonorrhoeae dan/atau Chlamydia trachomatis o]dapat
ditemukan terjadi pada 1,4% dari 504 pekerja transport yang berasal dari negaranegara di Afrika Timur, sedangkan 61,5% dari 91 laki-laki yang menderita
trikomoniasis di Afrika Barat juga mengalami infeksi gonokokus.40
PREVALENSI PADA WANITA
Umumnya, infeksi T. vaginalis dapat dijumpai terjadi pada prevalensi yang
tinggi pada wanita-wanita yang aktif secara seksual. Beberapa studi berbasis

komunitas yang dilakukan di berbagai belahan dunia mengindikasikan prevalensi


trikomoniasis pada wanita berada dalam kisaran 2-46%.4147 Sejumlah studi
berbasis klinis yang dilakukan pada para wanita menemukan prevalensi T.
vaginalis berada dalam kisaran 3-18% pada tatanan klinik-klinik dewasa,4850 10
14% pada tatanan klinik-klinik ginekologi atau perencanaan keluarga,51,52 dan 218% pada tatanan klinik-klinik PMS. 5,26,53,54 Pada para PSK dan tahanan wanita
ditemukan prevalensi infeksi T. vaginalis yang lebih tinggi lagi, yakni mencapai
2225% dan 3747%.5558
Pada tatanan klinik-klinik antenatal atau prenatal, melalui penggunaan
metode deteksi T. vaginalis melalui kultur, dilaporkan prevalensi infeksi T.
vaginalis terjadi dalam kisaran 10-18%.59,60 Prevalensi yang lebih tinggi, yakni
mencapai 20-28% dilaporkan terjadi pada wanita-wanita hamil dalam bebrapa
studi yang menggunakan PCR untuk deteksi T. vaginalis.61,62 Trikomoniasis juga
telah diidentifikasikan sebagai PMS yang paling umum dialami oleh para wanita
yang terinfeksi HIV yang sedang memperoleh penanganan (HIV-infected women
receiving care).
Selain itu, juga dilaporkan prevalensi infeksi T. vaginalis yang mencapai
kisaran 9-30%,17,6366 dan dalam sebuah studi yang dilakukan di Amerika Serikat,
disampaikan bahwa trikomoniasis menyumbang sebanyak 89% kasus PMS yang
terjadi pada para wanita positif-HIV (HIV-positive women).67 Tingginya prevalensi
infeksi T. vaginalis rekuren juga dapat ditemukan pada para wanita yang terinfeksi
HIV; sebanyak sepertiga dari jumlah wanita yang mengunjungi sebuah klinik
umum HIV diketahui mengalami re-infeksi selama periode follow-up.68 Temuantemuan tersebut menunjukkan bahwa perilaku seks yang tidak aman (unprotected
sex) relatif jarang dilakukan oleh para wanita positif HIV dan mengindikasikan
permasalahan yang serius terkait potensial peningkatan penyebaran HIV diantara
individu-individu yang mengalami ko-infeksi (coinfected persons).
Pada wanita-wanita yang mengalami berbagai keluhan di vagina,
dilaporkan prevalensi trikomoniasis yang tinggi, yakni mencapai 75%. 33

Tingginya prevalensi trikomoniasis yang terjadi pada para wanita yang menderita
vaginitis mendorong para klinisi untuk menyertakan penatalaksanaan empirik
untuk infeksi T. vaginalis dalam algoritme menajemen vaginitis atau apabila
dijumpai gejala-gejala vaginal.69 Meskipun demikian, hampir 50% dari infeksi T.
vaginalis yang terjadi memiliki presentasi yang minimal atau bersifat subklinis, 70
dimana hal tersebut menegaskan perlunya dilakukanya identifikasi dari berbagai
faktor risiko yang berhubungan dengan infeksi, terutama apabila skrining
universal untuk patogen tersebut belum dapat ditetapkan.
Faktor-faktor yang dihubungkan dengan kejadian trikomoniasis pada
wanita
Karena ketiadaan presentasi klinis trikomoniasis yang spesifik pada
wanita, dan keterbatasan metode diagnostik T. vaginalis yang tersedia pada
sebagian besar tatanan praktik klinis, maka studi-studi yang dilakukan
memfokuskan perhatiannya pada pengidentifikasian berbagai prediktor infeksi
pada wanita. Dalam beberapa analisis multivariat yang dilakukan, terdapat
beberapa faktor yang secara independen dihubungkan dengan trikomoniasis pada
wanita, diantaranya berhubungan dengan aspek demografis, perilaku, dan
karakteristik klinis (Tabel 43-1). Di Amerika Serikat, orang Amerika berkulit
hitam (African American race) dihubungkan secara erat dengan kejadian
trikomoniasis pada wanita, dengan kisaran adjusted odds ratios (OR) yang berada
dalam kisaran 5,6-13,5.37,71,72 Asosiasi yang terjadi antara orang/ras Amerika
berkulit hitam dengan trikomoniasis tampaknya bersifat multifaktorial, dan
diperkirakan lebih mencerminkan terdapatnya perbedaan perilaku seksual,
kemudahan akses menuju sarana kesehatan, faktor-faktor sosioekonomi, bukannya
perbedaan atau variasi genetik atau kerentanan berdasarkan perbedaan rasial
terhadap infeksi T. vaginalis.17
Beberapa

faktor

perilaku

yang

berhubungan

dengan

terjadinya

peningkatan risiko menderita trikomoniasis, diantaranya berupa hubungan seksual


dengan pasangan yang bergonta-ganti atau dengan partner yang berusia lebih tua,

dan konsumsi marijuana (ganja) pada wanita-wanita dewasa. 73 Pada beberapa


analisis multivariat yang dilakukan, beberapa perilaku terkait kesehatan berikut,
seperti merokok, konsumsi alkohol, penggunaan obat-obatan melalui injeksi, dan
konsumsi kokain juga dihubungkan dengan infeksi T. vaginalis.56,66,74,78
Beberapa prediktor klinis dari infeksi T. vaginalis diantaranya berupa pH
vagina > 5,0, warna discharge vaginal, eritema servikal, serviks yang rapuh
(cervical friability) (Tabel 43-1).3,75 Atrofi serviks dilaporkan memiliki hubungan
terbalik dengan trikomoniasis, dimana diperkirakan bahwa penurunan produksi
estrogen, yang diketahui memiliki pengaruh terhadap atrofi serviks yang terjadi,
menjadi salah satu faktor protektif atas infeksi T. vaginalis infection.78 Keberadaan
infeksi HIV atau berbagai infeksi genital lainnya, seperti vaginosis bakterial
(bacterial vaginosis; BV), kandidiasis vulvovaginal, gonorrhea, herpes genital,
dan sifilis juga dilaporkan memiliki hubungan yang independen dengan
trikomoniasis.15,66,76 Meskipun demikian, dalam sebuah studi retrospektif yang
dilakukan pada pasien-pasien wanita yang mengunjungi IGD dengan keluhankeluhan terkait PMS menunjukkan terdapatnya asosiasi negatif yang signifikan
antara infeksi T. vaginalis yang dideteksi

melalui pemeriksaan mikroskopis

sediaan basah dengan ko-infeksi N. gonorrhoeae dan/atau C. trachomatis.79


Faktor-faktor berikut, yakni wanita-wanita dengan status positif HIV, para
remaja, orang Amerika berkulit hitam, para pelaku penyalahgunaan obat-obatan
tertentu, dan keberadaan infeksi PMS lainnya dihubungkan dengan terjadinya
infeksi T. vaginalis.65 Perilaku transaksi seks untuk uang atau obat-obatan
terlarang juga dilaporkan menjadi salah satu faktor risiko yang kuat (adjusted RR
= 25,2) atas trikomoniasis pada wanita-wanita Amerika non-kulit hitam yang
mengalami

ko-infeksi

HIV.37 Status

imunitas

yang

ditentukan

melalui

penghitungan CD4 atau konsumsi agen-agen inhibitor protease diketahui tidak


berhubungan dengan trikomoniasis inisial atau lanjutan (initial atau subsequent
trichomoniasis) yang dialami, dimana hal tersebut menunjukkan bahwa T.
vaginalis bukan merupakan patogen yang bersifat oportunistik (opportunistic
pathogen).65

PREVALENSI PADA LAKI-LAKI


Prevalensi terjadinya trikomoniasis pada individu-individu laki-laki relatif
tidak diketahui dengan pasti, karena sebagian besar laki-laki yang terinfeksi
biasanya asimtomatis dan tidak melakukan usaha untuk melakukan evaluasi
medis. Terlebih, diagnostik T. vaginalis sendiri jarang tersedia atau digunakan
hanya ketika terdapat individu-individu laki-laki yang datang untuk melakukan
evaluasi medis saja. Dalam sebuah studi berbasis komunitas yang dilakukan pada
para pria di Tanzania, keberadaan T. vaginalis ditemukan pada 11% sampel
melalui pemeriksaan mikroskopis dan kultur sedimen urin, dan menjadi patogen
yang ditransmisikan secara seksual paling umum yang dapat diidentifikasikan
pada populasi tersebut.80 Dalam beberapa studi berbasis klinis yang menggunakan
spesimen kultur T. vaginalis yang diperoleh dari pasien-pasien pria di Amerika
Serikat dan Afrika, diketahui prevalensi trikomoniasis yang bervariasi, yakni
berada pada kisaran 3-13%.81,82,84 Dalam sebuah studi yang dilakukan di Malawi,
dijumpai prevalensi trikomoniasis yang mencapai 15,7% pada pasien-pasien lakilaki yang menderita uretritis simtomatik, dibandingkan dengan yang ditemukan
pada para lelaki asimtomatis yang mencapai 8,7%.82
Dengan menggunakan metode deteksi PCR yang lebih sensitif yang
disertai dengan keberadaan kultur maupun tanpa kultur, beberapa studi lain
menemukan prevalensi infeksi T. vaginalis yang lebih tinggi pada para pria yang
mengunjungi klinik-klinik PMS, yakni berada dalam kisaran 13-20%. 16,28,74 Dalam
sebuah studi dengan menggunakan deteksi PCR yang dilakukan di Amerika
Serikat, diketahui prevalensi infeksi T. vaginalis yang secara signifikan lebih
tinggi (51,4%) pada para pria asimtomatis dibandingkan dengan yang dijumpai
pada para pria yang mengalami keluhan-keluhan uretral (23,0%).28
Faktor-faktor yang dihubungkan dengan kejadian trikomoniasis pada lakilaki
Hanya terdapat sejumlah kecil studi yang mengidentifikasikan faktorfaktor risiko independen yang berhubungan dengan kasus-kasus trikomoniasis

pada pria (Tabel 43-2). Terdapat beberapa faktor demografis yang berhubungan
dengan infeksi T. vaginalis pada pria yang disarikan dari sejumlah studi berbasis
komunitas dan klinis, diantaranya berupa usia yang lebih tua dan status
pernikahan (telah menikah).16,80 Memang tidak mengejutkan lagi bahwa tidak
pernah memakai kondom dihubungkan dengan trikomoniasis. 16 Riwayat paparan
berupa hubungan seksual dengan wanita yang menderita trikomoniasis dan
riwayat pernah menderita infeksi trikomnoniasis primer juga menjadi faktorfaktor klinis yang secara signifikan berhubungan dengan kejadian infeksi T.
vaginalis pada laki-laki. Dalam sebuah studi yang dilaksanakan di Amerika
Serikat yang dilakukan pada para pria yang mengunjungi klinik PMS, keberadaan
kombinasi terjadinya gejala-gejala berupa produksi discharge, diagnosis NGU dan
usia > 30 tahun menjadi prediktor prediktif atas terjadinya infeksi T. vaginalis.81
Diantara para pria yang menderita trikomoniasis, asosiasi klinis yang paling kuat
adalah dengan NGU.25 Dalam sebuah studi yang dilakukan di Malawi, dimana
penyakit ulkus genital (genital ulcer disease; GUD) menjadi keluhan paling
umum yang disampaikan di klinik-klinik PMS, nyatanya pada para pria yang
mengalami GUD tersebut juga ditemukan berlangsungnya infeksi T. vaginalis.16
TRANSMISI T. VAGINALIS
Penularan T. vaginalis hampir secara eksklusif ditransmisikan melalui
hubungan seksual. Meskipun demikian, sebelumnya, terdapat perdebatan
mengenai rute transmisi dari patogen ini.85,86 Beberapa studi yang dilakukan
menyatakan bahwa trikomonad (trichomonads) yang dapat bertahan hidup hingga
selama 45 menit pada dudukan toilet, lap penyeka badan, pakaian, dan air kamar
mandi, dimana temuan tersebut menunjukkan spekulasi terdapatnya transmisi
non-seksual.85

Meskipun

transmisi

non-seksual

melalui

fomites

yang

terkontaminasi dapat menjelaskan beberapa laporan kasus trikomoniasis yang


terjadi pada beberapa pasien tertentu, seperti pada gadis perawan yang telah
matur, data yang terkumpul menunjukkan bahwa transmisi T. vaginalis secara
non-seksual terhitung relatif jarang.87,88 Sehingga, terdeteksinya keberadaan T.
vaginalis pada anak-anak usia prepubertal hendaknya memunculkan kecurigaan

atas terjadinya kekerasan seksual, meskipun terdapat tendensi yang menyatakan


bahwa mode transmisi pada kasus tersebut terjadi melalui rute aseksual. Dalam
sebuah studi yang dilakukan pada remaja putri yang berusia kurang dari 16 tahun
yang dirujuk untuk menjalani evaluasi atas kekerasan seksual yang dialami,
diketahui bahwa trikomoniasis, gonorrhea, dan klamidia terdeteksi dalam
jumlah/proporsi yang hampir sama.89 Infeksi T. vaginalis juga dilaporkan dialami
oleh 2 orang pasangan lesbian yang menyangkal riwayat penggunaan alat bantu
seks penetratif atau melakukan hubungan seksual dengan partner laki-laki, dimana
pada kasus ini, transmisi terjadi melalui masturbasi mutual yang dilakukan
keduanya.90
Transmisi perinatal dapat terjadi pada kurang lebih 5% anak perempuan
yang dilahirkan oleh ibu-ibu yang terinfeksi T. vaginalis. Meskipun infeksi
kelamin pada neonatus biasanya dapat sembuh dengan sendirinya (self-limited
disease) yang disertai dengan metabolisme progresif dari hormon maternal, 91,92
infeksi T. vaginalis respiratorik dapat terjadi pada neonatus-neonatus yang
dilahirkan oleh ibu-ibu yang terinfeksi dan biasanya disertai dengan
ditemukannya temuan berupa discharge nasal supuratif dan distres respiratorik.93
96

Terdeteksinya keberadaan T. vaginalis melalui PCR pada spesimen faringeal

baru-baru ini dapat dijumpai pada beberapa pasien pria dewasa positif HIV yang
memiliki riwayat pernah melakukan aktivitas seksual orogenital. 97 Signifikansi
dari penemuan tersebut masih belum jelas, dan kedepannya perlu dilakukan
investigasi lanjutan guna memahami peranan potensial dari transmisi orogenital
pada epidemiologi trikomoniasis terkini.
Konsensus yang ada memandang bahwa infeksi T. vaginalis secara
predominan terjadi melalui kontak genital langsung, dimana kebenaran pandangan
tersebut ditunjang oleh beberapa bukti yang berasal dari (1) studi-studi inokulasi
pada manusia, (2) isolasi organisme terkait pada daerah urogenital, dan (3) data
epidemiologis. Dalam beberapa human challenge studies, yang dilakukan pada
tahun 1940-1950-an, sebelum ketersediaan terapi yang efektif, postulat Koch yang
telah terpenuhi (fulfilled Kochs postulates) mendokumentasikan bahwa

trikomoniasis yang kentara secara klinis dapat ditimbulkan melalui inokulasi


vagina wanita atau uretra pria dengan kultur murni T. vaginalis.21,22,98 Inokulasi
intravaginal pada wanita dapat menyebabkan terjadinya infeksi hingga 75%, tanpa
mempedulikan flora bakterial yang ada sebelumnya (sebagaimana yang dapat
ditemukan pada saat itu).22 Temuan-temuan berupa karakteristik timbulnya
trikomoniasis vaginalis dapat dijumpai pada wanita yang terinfeksi secara
eksperimentalis paska berlangsungnya masa inkubasi selama 5-28 hari. Dalam
studi yang melibatkan individu-individu pria, seluruh 5 subyek yang menjalani
inokulasi T. vaginalis intrauretral mengalami uretritis yang terjadi dalam kurun
waktu 24 jam paska inokulasi.98 Sebanyak 2 dari 5 pria tersebur juga mengalami
prostatitis, berdasarkan pemeriksaan mikroskopis yang dilakukan terhadap sekresi
prostatik yang dihasilkan.
Terdapat sejumlah temuan terkait kontak seksual yang dilakukan oleh
pasien-pasien yang terinfeksi T. vaginalis yang dapat menunjang kebenaran
pandangan yang menyatakan bahwa trikomoniasis ditransmisikan secara primer
melalui kontak seksual. Pada berbagai studi, keberadaan T. vaginalis dapat
diisolasikan dari 16-60% para partner seks pria dari wanita-wanita yang
terinfeksi.99101 Selain itu, T. vaginalis juga dapat diisolasikan dari 67-100% para
partner seks wanita dari pria-pria yang terinfeksi.86,102
Faktor-faktor yang mempengaruhi transmisi atau kelangsungan infeksi T.
vaginalis antara sesama partner seks tersebut, sebagian besarnya masih belum
diketahui dengan pasti. Terdapat sebuah studi berskala besar yang dilakukan
terhadap partner seks pria dari wanita-wanita yang menderita trikomoniasis,
dimana dalamstuditersebut dilakukan investigasi terhadap berbagai aspek
demografis, klinis, dan faktor-faktor risiko behavioral terkait timbulnya infeksi T.
vaginalis pada pasangan (concordant infection in couples).103 Hasil yang diperoleh
dari studi tersebut menunjukkan bahwa pH vagina abnormal yang berada < 4,5
pada wanita-wanita yang terinfeksi dan partner seks prianya yang berusia < 40
tahun diasosiasikan secara independen dengan berlangsungnya T. vaginalis
concordant

infection.103

Kedepannya

determinasi

berbagai

faktor

yang

berhubungan dengan kejadian concordant T. vaginalis infection diharapkan dapat


meningkatkan pemahaman terhadap dinamika transmisi seksual dari T. vaginalis.
TAKSONOMI DAN MORFOLOGI PARASIT
Trikomonad merupakan mikroba berflagela yangtermasuk ke dalam
golongan pprotozoa ordo trichomonadida. Dalam ordo tersebut terdapat lebih dari
100 spesies; sebagian besarnya merupakan organisme komensal yang dapat
ditemukan pada usus halus mamalia dan unggas. Terdapat 3 spesies yang lazim
dijumpai pada manusia; T. vaginalis yang merupakan suatu parasit pada traktus
genitourinaria, sedangkan T. tenax dan Pentatrichomonas hominis merupakan
spesies trikomonad nonpatogenik yang secara berurutan dapat ditemukan dalam
rongga mulut dan usus besar.
Keberadaan trikomonad ini mewakili salah satu lini keturunan organisme
eukariotik yang paling tua/primitif.104,105 T. vaginalis digolongkan sebagai salah
satu organisme eukariotik primitif karena tidak memiliki sejumlah fitur yang
seharusnya dimiliki oleh organisme eukariotik kelas tinggi, diantaranya berupa
ketiadaan mitokondria, peroksisom, dan ribosom-ribosom 28S. Meskipun
demikian, ribosom-ribosom yang dimiliki oleh T. vaginalis tetap mempunyai fiturfitur tipikal ribosom yang dijumpai pada organisme eukariotik lainnya; ukuran
ribosom-ribosom T. vaginalis relatif lebih kecil karena reduksi atau absennya
beberapa regio tertentu yang bervariatif.106 Lebih lanjut, identifikasi berupa
terdapatnya splicing machinery dan intron-containing genes yang ditemukan pada
T. vaginalis yang sebelumnya diperkirakan tidak dimiliki oleh T. vaginalis,107
menunjukkan bahwa terdapat sejumlah fitur yang membedakan protista
amitokondriat ini dengan organisme-organisme eukariotik yang lebih tinggi, yakni
berupa hilangnya sekunder dari beberapa struktur dan fungsi eukariotik yang
tipikal (secondary loss of more typical eukaryotic structures and functions) yang
terjadi selama evolusi eukariotik.
Ukuran dan bentuk dari T. vaginalis dapat bervariasi, bergantung terhadap
kondisi lingkungan mikro vaginal atau kultur. Umumnya, organisme tersebut

memiliki bentuk piriformis dengan panjang sekitar 732 m dan lebar yang
mencapai 512 m,108 secara kasar, ukuran tersebut hampir menyerupai ukuran
sebuah leukosit (Gambar 43-1A). Dalam interaksinya dengan sel-sel epitel, T.
vaginalis akan mengubah bentukannya menjadi bentuk amoeboid109 (Gambar 431B), dan isolat tersebut memiliki kemampuan untuk melekat pada plastik.
Trikomonad yang berenang secara bebas memiliki pola pergerakan/motilitas yang
seolah menyentak-nyentak dan tidak teratur (erratic, twitching motility) yang
dihasilkan oleh 4 flagela anterior yang tumbuh dari sebuah struktur yang dikenal
dengan sebutan kompleks kinetosomal (kinetosomal complex). Flagelum kelima
juga berasal dari komplkes kinetosomal dan tumbuh ke bawah hingga mencapai
separuh panjang organisme tersebut, yang selanjutnya akan melekat ke sebuah
undulating membrane yang dibentuk oleh suatu kelompok yang tersusun dari
serangkaian filamen yang dikenal dengan sebutan costa. Parasit ini memiliki
sebuah nukleus anterior, aparatus parabasalis, kompleks Golgi, dan sebuah
aksostilet yang membentang di sepanjang sel dan berprotusi membentuk sebuah
ekor posterior atau proyeksi (penonjolan). Sejajar dengan aksostilet dan costa,
terdapat 3 baris granula kromatik yang berukuran besar, termasuk didalamnya
berupa hidrogenosom-hidrogenosom. Hidrogenosom, merupakan organela khas
yang ditemukan pada T. vaginalis dan protista-protista lain yang tidak memiliki
mitokondria, berupa struktur bermembran ganda yang berfungsi sebagai tempat
berlangsungnya produksi hidrogen dan ATP yang berasal dari metabolisme
piruvat.110 Temuan terkini menyatakan bahwa protein-protein hidrogenosomal
yang dimiliki oleh T. vaginalis memiliki homolog yang serupa dengan beberapa
komponen mitokondrial, dimana temuan tersebut menunjukkan bahwa organela
tersebut diperkirakan memiliki silsilah yang sama dengan mitokondria.111113
Umumnya, istilah trikomonad sendiri dipergunakan hanya untuk menyebut
T. vaginalis yang berada dalam bentuk tropozoit vegetatif yang bergerak aktif,
sementara itu, sejauh ini belum terdapat pembahasan terkait kista atau tahap
resisten dari T. vaginalis. Meskipun demikian, dijumpai keberadaan tahap
pseudokista T. vaginalis secara in vitro ketika kondisi lingkungan sekitar tidak

menunjang pertumbuhan T. vaginalis.114,115 Pseudokista memiliki beberapa struktur


yang tidak sempurna, berupa flagela yang terinternalisasi dan bentuk yang
terkesan tidak tegas/padat karena ketiadaan dinding sel yang sebenarnya. 116
Keterangan terkait apakah pseudokista memiliki peranan dalam terjadinya
trikomoniasis masih belum jelas hingga sekarang.
ASPEK GENETIK DAN BIOLOGIS T. VAGINALIS
PENYUSUN ASAM NUKLEAT DAN STRUKTUR
Trikomonad bereproduksi secara aseksual melalui mitosis yang diikuti
dengan terjadinya pembelahan sel secara longitudinal. Dalam suatu proses yang
tidak biasa yang dikenal sebagai mitosis tertutup (closed mitosis), membran inti
(nuclear envelope) parasit tetap utuh, dan gelendong pembelahan (mitotic spindle)
berada pada sisi eksternal nukleus. Hasil analisis elektroforesis dan sitologi yang
yang dilakukan menunjukkan bahwa dalam nukleus T. vaginalis dapat ditemukan
6 kromosom haploid.117119 Meskipun demikian, data preliminer yang diperoleh
dari

the

T.

vaginalis

Genome

Sequencing

Project

(http://www.tigr.org/tdb/e2k1/tvg/) menunjukkan terdapatnya sebuah genom yang


tersusun dari 180 megabasa yang bersifat sangat repetitif (a highly repetitive
genome of approximately 180 megabases), yang nyatanya memiliki ukuran yang
lebih besar dari yang diantisipasi berdasarkan studi-studi sebelumnya. 120
Meskipun belum diketahui ukuran genom dan jumlah kromosom dengan pasti,
sifat alamiah haploid (haploid nature) yang dimiliki oleh T. vaginalis tersebut
dikonfirmasi

oleh

kemampuan

untuk

mendisrupsikan

gen-gen

melalui

rekombinasi homolog (homologous recombination).121


Gen-gen yang menyandikan produksi berbagai protein (protein-coding
genes) pada T. vaginalis diawali dengan keberadaan sejumlah promotor yang
memiliki struktur yang serupa dengan yang ditemukan pada organisme eukariotik
kelas tinggi, yakni keduanya masih memiliki core promoter region dan beberapa
upstream gene-specific regulatory elements.122 Meskipun promotor yang dimiliki
trikomonad tidak memiliki TATA-box sequence yang umum dijumpai pada

organisme eukariotik kelas tinggi, masih tetap dapat dijumpai keberadaan


sequence element yang mengelilingi lokasi awal transkripsi gen-gen T. vaginalis
(transcription start site of T. vaginalis genes).122124 Promotor tersebut akan
menentukan arah upstream gen-gen T. vaginalis, juga termasuk potonganpotongan regulatorik npositif dan negatif (positive and negative regulatory
sequences) dan iron-responsive elements.123,125,126
Selain itu, dalam genom T. vaginalis ditemukan keberadaan sebuah
transposable element yang diperkirakan memiliki fungsi potensial tersendiri.127
Dari sejumlah analisis sekuens yang dilakukan dapat diidentifikasikan beberapa
ratus salinan transposon dalam strain G3, dan melalui pemeriksaan Southern blot
hybridization yang dilakukan terhadap beberapa strain lainnya menunjukkan
bahwa keberadaan sebuah transposable element, yang dikenal dengan nama
Tvmar1, hampir dapat ditemukan pada sebagian besar spesies-spesiesnya. Vektorvektor transformasi berbasis transposon (transformation vectors based on
transposons), seperti Tvmar1 merupakan modalitas krusial yang diperlukan dalam
berbagai studi mutagenesis insersional (insertional mutagenesis studies) dpada
berbagai spesies trikomonad.
Dalam tubuh beberapa strain T. vaginalis tertentu dapat ditemukan
keberadaan virus RNA beruntai ganda

(double-stranded RNA viruses) yang

dikenal dengan nama T. vaginalis virus (TVV). Keberadaan virus tersebut pertama
kali di dideskripsikan pada pertengahan tahun 1980-an,128 dimana TVV
merupakan sekelompok virus divergen yang digolongkan ke dalam keluarga
Totiviridae.129,130 RNA-RNA yang dimiliki oleh TVV menyandikan produksi suatu
protein kapsid dan sebuah RNA-dependent RNA polymerase, dan tampaknya
beberapa genom viral juga menyandikan produksi 2 protein tambahan dalam
alternate reading frames yang dimilikinya.129 Keterangan terkait apakah ekspresi
dari protein-protein tambahan putatif tersebut juga dapat ditemukan pada parasit
yang terinfeksi dan fungsi-fungsinya masih belum diketahui dengan pasti.
Observasi yang dilakukan terhadap partikel-partikel virus yang telah dimurnikan
yang diperoleh dari parasit-parasit yang terinfeksi menunjukkan bahwa organisme

T. vaginalis dapat terinfeksi secara simultan oleh beberapa jenis TVV yang
berbeda.131,132
Dalam beberapa studi klinis terkini yang meneliti isolat T. vaginalis, pada
5080% dari isolat tersebut ditemukan keberadaan TVV.74,133135 TVV yang
menumpang T. vaginalis (TVV-harboring T. vaginalis) tersebut terus mengalami
variasi fenotipik yang terjadi sebagai ekspresi/keberadaan protein P270 pada
permukaan sel atau sitoplasma.136138 Pada trikomonad yang bebas virus (virusnegative trichomonads) ditemukan terjadinya reduksi ekspresi P270 mRNA;
sehingga, dapat disimpulkan bahwa keberadaan TTV mempengaruhi ekspresi gen
dan protein trikomonal. Meskipun demikian, peranan TVV dalam patogenesis
trikomoniasis belum dapat ditentukan secara pasti.
PERTUMBUHAN DAN METABOLISME
Pertumbuhan dan multiplikasi T. vaginalis dapat berlangsung optimal pada
kondisi yang bersifat mikroaerofilik atau anaerobik dengan temperatur dan
keasaman berada dalam kisaran 35-37C dan pH 4,9-7,5.Organisme tersebut
dapat dikembangbiakkan dalam media nutrien (nutrient media) yang telah
didesain pada tatanan tertentu yang dapat menyediakan potensial redoks dan pH
optimal untuk pertumbuhan T. vaginalis yang telah diberikan agen antimikrobial
untuk menekan tumbuhnya mikroorganisme lain.139 Organisme T. vaginalis yang
bergerak aktif dan berukuran lebih kecil dapat ditemukan pada lingkungan biakan
dengan pH 5,55,8, sedangkan T. vaginalis yang tidak terlalu motil dan berukuran
besar dapat ditemukan pada lingkungan biakan yang lebih rendah atau lebih tinggi
dibandingkan dengan kisaran pH optimal. Pada biakan kultur, parasit tersebut
biasanya memiliki kisaran generation times 4-6 jam.140
T. vaginalis merupakan salah satu protista anaerobik aerotolerans.
Pertumbuhannya dapat dihambat oleh tekanan oksigen yang tinggi yang dapat
menyebabkan

terjadinya

defisiensi

katalase

pada

parasit, 141

meskipun

berlangsungnya multiplikasi parasit tersebut masih dapat dijumpai terjadi pada


media yang masih memperoleh kontak dengan udara bebas. Sifat aerotoleransi

tersebut

ditimbulkan

oleh

dismutase

superoksida

(active

superoxide

dismutase)yang dimilikinya. Baik dengan keberadaan ataupun ketiadaan oksigen,


metabolisme trikomonal tetap bersifat dan berlangsung secara fermentatif. Piruvat
diproduksi dari proses glikolisis yang berlangsung di sitosol, yang selanjutnya
akan direduksi menjadi laktat pada hidrogenosom. Hidrogenosom T. vaginalis
tersebut juga dapat memetabolisme malat via dekarboksilasi untuk diubah
menjadi piruvat. Dalam organela-organela tersebut terkandung enzim-enzim yang
mengoksidasi piruvat (pyruvate-oxidizing enzymes; diantaranya berupa piruvatferedoksin oksidoreduktase) dan hidrogenase yang berikatan dengan sebuah
protein transpor elektron yang memiliki potensial redoks yang rendah (an electron
transport protein of low redox potential).
Selain

memiliki

peranan

sebagai

pembangkit

tenaga

metabolik,

hidrogenosom trikomonad memiliki peranan penting dalam aktivasi obat.


Metronidazol dan beberapa jenis golongan nitroimidazol lainnya digunakan dalam
penatalaksanaan kasus-kasus trikomoniasi, akan memasuki sel dan selanjutnya
memasuki hidrogenosom melalui difusi pasif dalam bentuk inaktifnya. 142
Keberadaan elektron diperlukan dalam aktivasinya, dimana elektron-elektron
tersebut diperoleh dari 2Fe-2S ferredoxin. Feredoksin yang berikatan dengan
elektron-elektron

(ferredoxin-linked

electrons)

terbentuk

dekarboksilasi oksidatif piruvat yang dikatalis oleh


oxidoreductase.

Beberapa

elektron

tambahan

selama

proses

pyruvate:ferredoxin

dilepaskan

selama

proses

dekarboksilasi oksidatif malat yang dikatalis oleh aktivitas suatu enzim yang
dikenal sebagai NAD-dependent malic enzyme. Pada kondisi anaerob, feredoksin
yang tereduksi akan mentransfer elektron-elektron menuju hidrogenase. 143 Dengan
hadirnya

substansi 5-nitroimidazol,

feredoksin tersebut

akan cenderung

mentransfer elektron-elektron untuk aktivasi reduktif obat.144 Proses tersebut


berlangsung dengan sangat efisien pada kondisi anaerobiosis; meskipun demikian,
pada kondisi aerob, oksigen akan berkompetisi dengan metronidazol untuk
berikatan

dengan

ferredoxin-transported

electrons

tadi,

sehingga

dapat

menghambat aktivasi obat. Konsekuensinya, efisiensi sistem redoks pada spesies

T. vaginalis memiliki peranan penting dalam menentukan kerentanan trikomonad


terhadap metronidazol yang diberikan.145
Trikomonad, layaknya sebagian besar protozoa parasitik lainnya, tidak
dapat mensintesis purine ring structures sendiri atau menginterkonversikan
nukleotida-nukleotida purin. Meskipun demikian, T. vaginalis dapat mensintesis
dan menyusun sendiri basa purin adenin dan guanin dan nukelosidanukleosidanya. Aktivitas yang dimiliki oleh nukleosida fosforilase dan nukleosida
kinase pada trikomonad tampaknya memiliki peranan dalam mekanisme konversi
basa purin dan nukleosida-nukleosida menjadi nukleosida monofosfat. Dalam
tatanan in vitro, T. vaginalis dapat merusak lapisan tunggal (monolayer) dari selsel epitel genital manusia.146150 Parasit tersebut dapat berikatan dengan nuklei
yang terlepas dari sel-sel inang yang mengalami lisis, menghidrolisis nukleotidanukleotida ekstraseluler, dan menginkorporasikan 3H-thymidine dari sel-sel epitel
(labeled epithelial cells) dengan DNA-nya masing-masing, dimana hal tersebut
menunjukkan bahwa nuklei sel-sel inang memiliki peranan sebagai sumber
nukleotida bagi pertumbuhan T. vaginalis secara in vivo.150152
T. vaginalis juga memiliki aktivitas hemolitik.153157 Berlangsungnya
asosiasi spesifik parasit tersebut dengan eritrosit (hemaglutinasi) dan hemolisis
lanjutan yang terjadi diperkirakan memiliki peranan krusial dalam destruksi
eritrosit-eritrosit yang terdapat dalam darah menstruasi, dimana terlepasnya besi,
lipid,dan berbagai jenis asam lemak yang terjadi digunakan oleh T. vaginalis
dalam biosintesis membran.158,159
KLASIFIKASI STRAIN T. VAGINALIS
Pada awal tahun 1960-an, digunakan tikus uji model infeksi T. vaginalis
yang diperoleh melalui inokulasi T. vaginalis per intraperitoneal atau subkutan
untuk mengklasifikasikan strain-strain T. vaginalis yang bersifat virulen maupun
avirulen.160162 Meskipun demikian, korelasi antara karakteristik-karakteristik
strain yang dijumpai pada model hewan tidaklah selalu konsisten dengan
presentasi klinis yang terjadi pada pasien.163,164

Pada klasifikasi dan karakterisasi awal isolat T. vaginalis yang dilakukan


dengan

menggunakan

metode

serotyping

tradisional,

mengindikasikan

terdapatnya sejumlah heterogenitas diantara strain-strain tersebut. 141 Hasil yang


diperoleh dari beberapa studi menggunakan metode polyclonal antisera yang
berprinsip pada reaksi hemaglutinasi, gel immunodiffusion, dan complementfixation ditemukan 2 dari 8 serotipe yang berbeda yang terdapat di Eropa. Selain
itu juga dilakukan evaluasi pola isoenzim (zymodemes) pada T. vaginalis sebagai
salah satu usaha awal untuk mengkarakterisasikan berbagai perbedaan yang
terdapat yang dimiliki oleh isolat-isolat T. vaginalis. Melalui pelaksanaan teknik
tersebut, isolat-isolat T. vaginalis dapat diklasifikasikan ke dalam kelompokkelompok tertentu. Meskipun demikian, teknik zymodeme tidak dapat digunakan
untuk mengetahui dan mengelompokkan potensial virulensi maupun sensitivitas
terhadap substansi antimikrobial.165,166
Variasi strain yang dimiliki oleh T. vaginalis dapat ditentukanmelalui
keberadaan ekspresi protein imunogen, P270 yang memiliki kenampakan
fenotipik yang bervariasi (expression of the phenotypically varying P270
immunogen).136,137,167 Seluruh isolat T. vaginalis dapat mengekspresikan protein
P270 apabila berada dibawah sejumlah kondisi tertentu, dan ukuran polimorfisme
(size polymorphisms) yang terjadi diperkirakan ditentukan oleh jumlah tandem
repeats yang menyusun bagian sentral dari protein P270.167 Meskipun demiian,
ekspresi P270 dan lokalisasinya pada permukaan ditentukan oleh kadar besi dan
infeksi parasit oleh TVV.136,137 Microbial strain typing berdasarkan protein
expression phenotypes dipengaruhi oleh sejumlah perbedaan ekspresi protein yang
dijumpai saat dilakukannya analisis tidak harus mencerminkan keberadaan
intrinsic strain differences.
Pada beberapa studi terkini yang dilakukan dengan menggunakan genetic
typing methods, para investigator mengklasifikasikan strain-strain T. vaginalis
melalui penggunaan amplified polymorphic DNA (RAPD) analysis135,168,169 dan
restriction fragment length polymorphisms of specific genomic loci, termasuk
ribosomal

intergenic

sequences.170,171

Meskipun

studi-studi

tersebut

mengindikasikan terdapatnya variabilitas genetik substansial (substantial genetic


variability) diantara strain-strain T. vaginalis strains, sejauh ini belum terdapat
kesepakatan atas keberadaan sebuah strain typing system yang dapat direproduksi
dan diterima secara luas. Ketersediaan T. vaginalis genome sequence data
hendaknya dapat memfasilitasi pengembangan dan perbaikan parasite genotyping
tools untuk digunakan dalam berbagai studi epidemiologis molekuler mengenai
yang membahas trikomoniasis dan pengaruhnya terhadap transmisi berbagai PMS
lainnya, termasuk HIV.
PATOGENESIS
Untuk dapat menciptakan infeksi pada traktus urogenitalis manusia, T.
vaginalis harus dapat menembus lapisan mukosal agar dapat memperoleh akses
menuju sel-sel epitel yang berada dibawahnya, dimana pada lokasi tersebutlah
parasit dapat melekat, selanjutnya menimbulkan kerusakan jaringan dan inflamasi.
Sejauh ini telah dilakukan berbagai upaya riset yang intensif yang ditujukan untuk
mengetahui berbagai molekul dan mekanisme yang terlibat dalam proses-proses
tersebut. Meskipun belum komplet, dapat dipastikan terdapatnya kompleksitas
dan berbagai hal yang menarik dalam patogenesis trichomonas
ENZIM-ENZIM DAN ADHESIN T. VAGINALIS
T. vaginalis memproduksi berbagai enzim proteolitik dalam jumlah yang
sangat besar, beberapa diantaranya diketahui terlibat dalam sitotoksisitas,
hemolisis,evasi terhadap respons imunitas inang, atau adherensi. Gen-gen yang
menyandikan berbagai proteinase tersebut diregulasi oleh kadar besi (ironregulated genes) dan terdapat examples yang menyatakan terjadinya baik
peningkatan126,172,173 maupun penurunan174 ekspresi proteinase di bawah kondisi
tertentu dimana dijumpai konsentrasi besi yang tinggi. Keberadaan beberapa
proteinase sistein (cysteine proteinases) dapat diidentifikasikan baik pada
permukaan parasit maupun yang disekresikan selama pertumbuhan in vitro.175177
Keberadaan enzim-enzim trikomonal

dapat ditemukan dalam sekret vagina

wanita-wanita yang terinfeksi T. vaginalis, selain itu juga dapat ditemukan

keberadaan antibodi inang yang dapat mengenali enzim-enzim tersebut.178180


Dalam biakan in vitro, trikomonad akan menempel ke musin, dan beberapan
protease yang disekresikan dapat mendegradasi musin tersebut. Enzim-enzim
mucinase tersebut aktif apabila berada dalam lingkungan yang memiliki pH dalam
kisaran 4,5-7,0,174 dimana hal tersebut konsisten dengan yang dijumpai pada
lingkungan vagina, uretra, atau prostat guna memfasilitasi penetrasi parasit dalam
menembus barrier mukosa.
Saat T. vaginalis telah mencapai lapisan mukosa,terjadi penempelan
(adherensi) terhadap sel-sel epitel yang dimediasi oleh beberapa protein adhesin
yang terdapat pada permukaan parasit yang dikenal secara kolektif dengan
sebutan AP. Beberapa tipe AP tersebut memiliki homologi yang signifikan dengan
beberapa enzim metabolik yang telah dikenal sebelumnya.181184 Baru-baru ini,
lokalisasi enzim-enzim metabolik pada permukaan patogen-patogen mikrobial
tersebut dikenali sebagai salah satu contoh dari diversitas fungsional dan mimikri
molekuler.182 Terjadinya adherensi T. vaginalis terhadap sel-sel epitel dalam
biakan in vitro diperlukan untuk keberlangsungan parasite-induced cytopathic
effects (CPE) yang diperkirakan menyumbang kontribusi vital bagi patogenesis.
Sejauh ini telah diusulkan 2 mekanisme yang diperkirakan dapat digunakan untuk
menjelaskan mekanisme mediasi CPE, yakni contact-dependent149,155,157,185 dan
-independent mechanisms157,186 Di dalam T. vaginalis terkandung berbagai enzim
yang solubel dalam sitoplasma maupun yang
(membrane-associated

enzymes)

yang

terhubung dengan membran

memiliki

aktivitas

fosfolipase

(phospholipase A (PLA) activity).153,154,187 T. vaginalis PLA memiliki kemampuan


untuk melisiskan sel-sel mamalia berinti (nucleated mammalian cells) dan sel-sel
darah merah dan diperkirakan turut berkontribusi dalam menyebabkan terjadinya
kerusakan jaringan dan inflamasi pada kasus-kasus trikomoniasis. Dalam
beberapa studi yang menggunakan spesimen berupa sel-sel yang terdapat di
sepanjang traktus urogenital manusia, baik yang berasal dari individu-individu
pria maupun wanita, diketahui bahwa kerusakan polarized epithelial monolayers

yang disebabkan oleh disrupsi T. vaginalis dapat memfasilitasi penetrasi HIV


menuju lapisan-lapisan yang berada dibawahnya.146
Trikomonad tidak hanya menempel pada sel-sel epitel inang, tetapi juga
pada beberapa komponen matriks ekstraseluler, termasuk fibronektin dan
laminin.188190 T. vaginalis mengkodekan produksi sebuah protein putatif
permukaan (putative surface protein) yang memiliki sebuah domain tertentu yang
dikenal dengan nama leucine-rich repeat domain yang keberadaannya juga dapat
ditemukan dalam sejumlah

fibronectin-binding proteins yang berasal dari

organisme-organisme lain yang dapat mengkolonisasi permukaan mukosal. 191


Terbentuknya ikatan T. vaginalis dengan matriks ekstraseluler inang diperkirakan
berkontribusi dalam terjadinya persistensi, ketika telah terjadi eksfoliasi pada
epitel-epitel vagina, baik pada kondisi yang diinduksi oleh CPE parasit atau
eksfoliasi yang terjadi selama siklus menstruasi.
KOMPONEN-KOMPONEN INANG YANG BERHUBUNGAN DENGAN
INFEKSI T. VAGINALIS
Sejauh ini, telah dapat diketahui berbagai macam makromolekul milik
inang yang menutupi permukaan sel T. vaginalis. Berbagai molekul inang tersebut
memiliki peranan krusial dalam bertahannya penyakit secara in vivo dan
berkontribusi bagi metabolisme dan patogenisitas T. vaginalis, baik melalui
mimikri biologis atau melalui akumulasi nutrien yang berasal dari inang. Berbagai
molekul tersebut diantaranya berupa 1-antitrypsin, 2-macroglobulin, fibronektin,
laktoferin, dan beberapa protein pengikat besi dan yang mendandung besi lainnya
(other iron-binding and iron-containing proteins), berbagai lipoprotein, dan
lipid.140 Keberadaan specific receptor-mediated acquisition of iron-binding
proteins juga memiliki peranan penting dalam patogenesis trikomoniasis. Secara
in vitro, T. vaginalis dapat memperoleh besi dari laktoferin, feritin, hemoglobin,
heme, dan sitokrom c, tetapi bukan besi yang berasal dari transferin. 172,179 Iron
uptake dan peningkatan aktivitas enzim intraseluler yang terjadi paska
berikatannya latoferin inang dengan reseptor-reseptor yang terdapat pada

permukaan parasit, dan pertumbuhan parasit pada lingkungan yang kaya besi
dapat menyebabkan timbulnya peningkatan ekspresi berbagai gen virulen yang
terlibat dalam proses adherensi.125,172,173,181,190,193195
FAGOSITOSIS T. VAGINALIS
Kemampuan dan kapasitas fagositosis T. vaginalis telah diketahui sejak
lama.196-199 Dalam sitoplasma parasit tersebut dapat dijumpai berbagai vakuola,
partikel, debris, bakteria, virus, dan lebih jarang lagi berupa leukosit, eritrosit, dan
membran sel-sel epitel.155,200205 Pengenalan/rekognisi partikel dan fagositosis yang
terjadi dimediasi baik oleh beberapa kondisi non-imunologis 206 dan oleh beberapa
reseptor permukaan sel (immunological cell surface receptors) yang spesifik yang
hampir serupa dengan Fc dan reseptor-reseptor komplemen yang dimiliki oleh
lekosit PMN.207
Infeksi T. vaginalis secara klinis sering diasosiasikan dengan terdeteksinya
keberadaan bakteria di traktus urogenital, seperti N. gonorrhoeae, C. trachomatis,
dan Mycoplasma hominis,41,78,80,83,208210 dan dalam sejumlah studi in vitro
didemonstrasikan bahwa trikomonad dapat mengandung berbagai bakteria
tersebut.171,196,211213 Dugaan sebelumnya diperkirakan bahwa persistensi atau
transmisi gonokokal atau klamidial terjadi akibat terlindunginya berbagai bakteri
tersebut di dalam T. vaginalis, dimana dugaan tersebut berkontradiksi dengan
yang disarikan dari beberapa studi in vitro yang menunjukkan bahwa bakteriabakteria yang difagositosis tersebut telah dibunuh secara efisien oleh parasit. 196
Meskipun demikian, terdaoat sebuah sokumentasi yang menyatakan tetap
bertahanhidup dan berlangsungnya replikasi M. hominis di dalam T. vaginalis
menunjukkan bahwa protozoa tersebut diperkirakan memainkan peranan penting
dalam transmisi mikoplasma tersebut.211,213215 Apakah ada atau tidaknya
konsekuensi dari hubungan keduanya dalam patogenesis trikomoniasis masih
belum dapat diketahui dengan pasti.
RESPONS IMUNITAS INANG

Infeksi T. vaginalis yang terjadi menyebabkan berlangsungnya respons


imunitas seluler, humoral, dan sekretorik. Meskipun demikian, kemunculan
berbagai respons tersebut tidak adekuat dalam memproteksi penderitanya atas
kemungkinan re-infeksi. Infeksi berulang yang terjadi pada wanita dapat
ditemukan pada tatanan klinis, dan riwayat pernah memperoleh pengobatan
trikomoniasis sebelumnya menjadi salah satu faktor risiko untuk terjadinya infeksi
pada laki-laki.83
Respons inflamatorik
Inflamasi pada vagina atau uretra yang ditandai dengan terjadinya influks
leukosit-leukosit polimorfonuklear (PMN), merupakan perwujudan respons
imunitas inang yang paling kentara terhadap infeksi T. vaginalis yangsedang
berlangsung. Pada beberapa kasus, inflamasi terjadi dalam derajat yang lebih berat
pada pasien-pasien yang dalam serumnya ditemukan konsentrasi parasit yang
lebih tinggi (higher parasite loads).163 Terdapat beberapa laporan terkini yang
mengemukakan bahwa T. vaginalis dapat menstimulasi produksi IL-8 oleh sel-sel
netrofil manusia216 dan produksi TNF- oleh splenosit tikus uji melalui aktivasi
toll-like receptor 4(TLR4).217 IL-8 merupakan salah satu kemoatraktan poten yang
diproduksi oleh netrofil dan sel-sel epitel sebagai respons terhadap infeksi
mikrobial, dan stimulasinya dapat menginduksi terjadinya rekrutmen netrofil
menuju lokasi infeksi. Berikatannya TLR4 (TLR-4 engagement) dengan sel-sel
inang, baik yang terjadi melalui pengikatan produk parasit atau melaluo ligan
endogen yang diproduksi sebagai respons terhadap infeksi T. vaginalis yang
sedang berlangsung, juga dapat menyebabkan terjadinya stimulasi respons
proinflamatorik inang. Berlangsungnya peningkatan produksi sitokin proinflamasi
pada trikomoniasis tersebut konsisten dengan peningkatan transmisi HIV,
sehingga menciptakan mekanisme yang memungkinkan atas terjadinya sinergi
epidemiologis yang terdapat diantara keduanya. T. vaginalis diketahui dapat
mengaktivasikan leukosit-leukosit yang terinfeksi HIV (HIV-infected leukocytes)
yang menyebabkan terjadinya produksi TNF- dan replikasi viral.146

Antibodi dan Komplemen


Antibodi dan berbagai komponen komplemen, yang dapat dijumpai dalam
serum darah dan sekret genital pada individu-individu yang menderita
trikomoniasis, dapat berikatan dengan permukaan T. vaginalis, trikomonads yang
telah lisis (lyse trichomonads), dan menstimulasi aktivasi neutrophil respiratory
burst yang dapat memfasilitasi eradikasi parasit via jalur komplemen klasik dan
alternatif

(parasite

killing

via

classical

and

alternative

complement

pathways).140,218,219 Keberadaan antigen-antigen T. vaginalis dapat dikenali oleh


antibodi antitrikomonal, diantaranya berupa surface protease dan secreted
cysteine proteases,178,220 heat-shock proteins,221 alpha actinin,222 dan protein
P270.223 Meskipun demikian, hanya terdapat sedikit bukti yang mendukung bahwa
produksi antibodi-antibodi tersebut turut berkontribusi dalam pembersihan parasit
(parasite clearance). Terlebih, pada infeksi trikomonal yang persisten, yang
menjadi tanda awal terjadinya trikomoniasis, diketahui bahwa respons imunitas
humoral tidak dapat memberikan proteksi sepenuhnya. Resistensi T. vaginalis
terhadap respons imunitas humoral dapat terjadi karena berlangsungnya produksi
sejumlah proteinase yang dapat merusak imunoglobulin dan beberapa komponen
komplemen yang dihasilkan oleh tubuh inang.140,224,225 Ekspresi/keberadaan
berbagai enzim proteolitik tersebut aakan ditingkatkan pada beberapa kondisi
tertentu yang terjadi selama berlangsungnya infeksi, seperti saat kadar besi yang
tinggi selama masa menstruasi.
Meskipun proteksi yang dapat diberikan oleh respons imunitas terhadap
infeksi T. vaginalis yang terjadi secara alamiah relatif kurang kuat, terdapat
sejumlah bukti yang menyatakan bahwa antibodi-antibodi yang dibentuk tubuh
tersebut dapat memblokade penempelan parasit pada permukaan mukosa,
sehingga keberadaannya tetap memberikan nilai protektif. Reduksi ekspresi
adhesin yang dimediasi oleh antisense RNA silencing dapat menyebabkan
terjadinya reduksi frekuensi penempelan,226 dan antibodi-antibodi yang berikatan
dengan surface adhesins block dapat mencegah adherensi (penempelan) T.
vaginalis adherence pada sel-sel inang secara in vitro.172,176,181,227 Selain itu,

pemberian dosis tinggi antibodi monoklonal yang spesifik bagi trichomonad


surface proteinase/adhesin dapat melindungi tikus uji yang memperoleh perlakuan
berupa inokulasi T. vaginalis per intraperitoneal.227 Terkait hal-hal tersebut,
apakah berbagai observasi yang dilakukan tersebut dapat diterapkan dalam
strategi vaksinasi T. vaginalis yang efektif masih belum dapat diketahui dengan
pasti.
PRESENTASI KLINIS
LOKASI INFEKSI
Pada wanita, T. vaginalis dapat diisolasikan dari berbagai lokasi di
sepanjang sistem genitourinaria. Infeksi vaginal merupakan bentuk infeksi yang
paling sering dijumpai, selanjutnya diikuti oleh infeksi yang terjadi pada uretra,
kelenjar Bartholin dan Skene, dan endoserviks. Pada mayoritas wanita yang
menderita trikomoniasis vaginal juga ditemukan terjadinya infeksi pada uretra
(concomitant infection of the urethra). Diantara para wanita yang terinfeksi T.
vaginalis, pada 10%-nya dapat ditemukan kultur T. vaginalis yang positif hanya
dari uretranya sajaz.228
Pada laki-laki, keberadaan T. vaginalis dapat diisolasikan dari uretra, urin,
semen, genitalia eksterna, epididymis, dan prostat.29,101,140,229 Secara anatomis, telah
dikomentasikan lokasi infeksi yang terjadi pada pria. Gambar 43-2 menunjukkan
distribusi penemuan tikomonad dari berbagai spesimen urogenital yang berasal
dari individu-individu pria. Hampir sepertiga kasus infeksi pada laki-laki akan tak
terdeteksi apabila hanya dilakukan pemeriksaan terhadap spesimen tunggal saja.229
INFEKSI T. VAGINALIS PADA PEREMPUAN
Gambaran presentasi klinis yang terjadi pada kasus-kasus infeksi T.
vaginalis berada dalam kisaran dari yang bersifat asimtomatis hingga terjadinya
vaginitis yang berat. Sejauh ini, apakah derajat variabilitas presentasi klinis yang
dialami dipengaruhi oleh faktor kerentanan inang (host susceptibility) atau oleh
faktor virulensi spesifik yang dimiliki oleh parasit (parasite-specific virulence

factors)masih belum dapat diketahui. Lebih lanjut, dalam beberapa studi yang
terkiat manifestasi-manifestasi klinis trikomoniasis seringkali dilakukan dengan
hanya mengandalkan penggunaan metode diagnostik infeksi T. vaginalis yang
tidak sensitif, dan seringnya frekuensi berlangsungnya ko-infeksi dengan PMS
lainnya seringkali merancukan analisis dari presentasi klinis yang dilakukan.54
Meskipun terdapat wanita-wanita yang mengalami infeksi yang bersifat
asimtomatis, keluhan yang paling sering dirasakan oleh wanita-wanita yang
simtomatis (mengalami keluhan) yang didiagnosis dengan infeksi T. vaginalis
berupa terdapatnya keluarnya vaginal discharge. Vaginal discharge tersebut dapat
ditemui pada > 50% kasus. Beberapa gejala lainnya dapat berupa pruritus, disuria,
dan nyeri abdomen.87,230 Terdapat beberapa perempuan yang masih tetap
asimtomatis hingga setelah berlangsungnya periode menstruasi, dimana hal
tersebut

mengindikasikan

terdapatnya

peranan

besi

dalam

patofisiologi

trikomoniasis.194 Pasien-pasien simtomatis juga akan mengeluhkan timbulnya


produksi discharge yang berbau tidak enak (malodorous discharge). Disuria
merupakan salah satu keluhan yang umum terjadi dan dialami hingga 1/3 wanitawanita yang didiagnosis menderita infeksi T. vaginalis.75
Pada pemeriksaan genital yang dilakukan, dapat ditemukan vulva yang
tampak eritem dan mengalami edema (vulvar erythema and edema). Melalui
pemeriksaan spekulum, dapat diketahui variasi warna atau karakteristik dari
vaginal discharge, sekret yang memiliki warna kuning berbusa atau kehijauan
biasanya dihubungkan dengan berlangsungnya trikomoniasis (Gambar 43-3).
Sekret vaginal inflamatorik (inflammatory vaginal discharge) didefinisikan
sebagai ditemukannya keberadaan sel-sel polimorfonuklear, yang bahkan dapat
terjadi pada kondisi-kondisi dengan ketiadaan gejala yang dikeluhkan. 231 Dinding
vagina tampak kemerahan (eritematosa).
Pada kasus infeksi T. vaginalis, juga dapat dijumpai berlangsungnya
proses patologis pada serviks. Kolpitis makularis (kolpitis macularis), atau dikenal
sebagai strawberry cervix (Gambar 43-4), merupakan gambaran mikroskopis

berupa terjadinya titik perdarahan (punctate hemorrhages) pada serviks. Kejadian


colpitis makularis tersebut dapat dijumpai pada < 5% wanita yang menderita
trikomoniasis; pada beberapa kasus trikomoniasis, gambaran berupa kolpitis
makularis dapat dijumpai secara kasat mata melalui kolposkopi. 162,232,233 Meskipun
tidak relatif tidak banyak dijumpai, temuan berupa kolpitis makularis tersebut
bersifat sangat spesifik bagi terjadinya trikomoniasis; meskipun, pada beberapa
kasus tertentu yang relatif jarang, dapat disebabkan oleh beberapa etiologi
lainnya.234 Servisitis yang terjadi dapat menyebabkan berlangsungnya perdarahan
paska-koitus (postcoital bleeding) dan kerapuhan serviks (cervical friability).
Selain beberapa manifestasi tersebut, dapat dijumpai terjadinya mukopurelensi
servikal (cervical mucopurulence) dan/atau eritema servikal pada wanita-wanita
yang menderita trikomoniasis, meskipun kedua temuan tersebut tidaklah bersifat
sensitif maupun spesifik. Meskipun pada penderitanya dapat dijumpai servisitis
mukopurulen, kehadiran PMS lainnya hendaknya juga dipertimbangkan.
Wanita yang mengalami trikomoniasis memiliki kecenderungan yang lebih
besar untuk mengalami peningkatan keasaman (pH) vagina, amine odor, produksi
sekret yang menyerupai susu (milky discharge) atau kolonisasi oleh Gardnerella
vaginalis, Bacteroides spp., atau beberapa jenis mikoplasma genital dibandingkan
dengan wanita dengan flora normal yang ditandai dengan predominansi habitat
oleh golongan lactobacilli. Secara spesifik, terjadinya infeksi T. vaginalis
diasosiasikan dengan keberadaan flora vaginal intermediet (intermediate vaginal
flora) yang ditandai dengan terjadinya penurunan kuantitas lactobacilli melalui
pengecatan Gram.235 Karena lingkungan mikro bagi berkembangnya trikomoniasis
dan BV relatif serupa, maka kejadian BV dapat ditemukan bersamaan dengan
trikomoniasis pada 25-60% wanita penderita trikomoniasis.74,235238 Dalam sebuah
studi multisentris yang melibatkan 7918 wanita hamil diketahui bahwa
trikomoniasis dihubungkan dengan terjadinya penurunan jumlah atau konsentrasi
lactobacilli di vagina.235 Selain itu, pertumbuhan T. vaginalis secara in vitro
berlangsung dalam kecepatan yang optimal pada lingkungan yang memiliki pH
4,9-7,5; sehingga dapat dijumpai keberadaan trikomonad dalam jumlah yang lebih

besar pada wanita yang mengalami ko-infeksi dengan BV yang memiliki pH


resultan yang lebih bersifat alkali dibandingkan dengan pada wanita yang
memiliki pH vagina yang normal. Meskipun demikian, masih terus terjadi
perdenatan mengenai apakah trikomoniasis dapat menginduksi timbulnya
perubahan pada flora vagina yang konsisten dengan BV atau apakah BV
merupakan satu faktor yang menentukan tertular dan timbulnya infeksi T.
vaginalis.
Terdapat beberapa komplikasi yang dapat diakibatkan oleh trikomoniasis,
diantaranya berupa vaginal cuff cellulitis yang dapat terjadi paska histerektomi
dan PID atipikal, atau BV merupakan sebuah faktor risiko atas tertular dan
terjadinya infeksi Terdapat beberapa komplikasi yang dapat diakibatkan oleh
trikomoniasis, diantaranya berupa vaginal cuff cellulitis yang dapat terjadi paska
histerektomi dan PID atipikal.239,240 Nyeri perut menjadi keluhan yang dialami oleh
10% wanita-wanita yang menderita trikomoniasis, dimana keluhan tersebut
diperkirakan disebabkan oleh adenopati sekunder akibat infeksi atau koinfeksi
dengan PMS lainnya. Komplikasi-komplikasi lain yang dihubungkan dengan
trikomoniasis diantaranya berupa peningkatan risiko tumbuh dan kelahiran bayi
berat lahir rendah (BBLR), ruptur membran ketuban yang prematur, dan
persalinan preterm pada wanita-wanita hamil.2,59,241
INFEKSI T. VAGINALIS PADA PRIA
Infeksi T. vaginalis dikenal sebagai salah satu penyebab uretritir
nongonokokal nonklamidial pada individu-individu pria, meskipun infeksinya
sendiri tidak sebanyak yang diketahui sebagaimana halnya dengan yang terjadi
pada wanita. Pausitas informasi tersebut sebagian besar disebabkan oleh sejumlah
fakta, dimana laki-laki seringkali tidak pernah menjalani skrining rutin ataupun
memperoleh penatalaksanaan atas infeksi yang dialaminya. Masa inkubasi dari T.
vaginalis diperkirakan berlangsung selama 3 hingga 9 hari, meskipun dapat juga
dapat lebih lama. Dalam sebuah studi yang mempelajari laki-laki dengan infeksi
yang tak tertangani yang merupakan partner dari wanita yang menderita

trikomoniasis, terdapat seorang laki-laki yang menyangkal riwayat adanya kontak


atau hubungan seksual, tetap berada dalam status infeksi T. vaginalis yang positif
selama berbulan-bulan. Meskipun demikian, lebih dari 2/3 dari pasien-pasien
tersebut mencapai status eradikasi infeksi paska 2 minggu penanganan.101
Infeksi yang bersifat asimtomatis sering dijumpai terjadi pada laki-laki
yang didiagnosis menderita trikomoniasis.39,80,242 Apabila dijumpai berlangsungnya
tanda-tanda trikomoniasis pada laki-laki, salah satunya berupa produksi urethral
discharge yang biasanya tidak lebih banyak dan purulen dibandingkan discharge
pada infeksi gonorrhea.39,243 Diantara para pria asimtomatis yang didiagnosis
dengan trikomoniasis, disuria menjadi salah satu keluhan yang sering dialami. 242
Dalam sebuah studi yang dilakukan pada sebuah klinik PMS yang terletak di
perkotaan, laki-laki yang menderita trikomoniasis biasanya mengeluhkan
terjadinya produksi urethral discharge, ditemukan terdapatnya urethral discharge
pada pemeriksaan atau mengalami inflamasi saat dilakukan pemeriksaan
mikroskopis (> 5PMN/lpb pada pengecatan Gram) dibandingkan dengan yang
dialami oleh laki-laki yang tak menderita infeksi T. vaginalis, gonorrhea, atau
klamidia.25
Selain itu juga diketahui kejadian kasus-kasus prostatitis dan epididimitis
yang disebabkan oleh infeksi n T. vaginalis. Meskipun demikian, terjadi kesulitan
untuk mengendalikan dan mengeksklusikan kontaminasi yang mungkin diperoleh
saat melintasi uretra yang terinfeksi sebagai penjelasan atas ditemukannya
keberadaan trikomonad dalam cairan semen dan sekret prostatik, dan beberapa
studi

lain

yang

dilakukan

menyertakan

pemeriksaan

histopatologis

konfirmatorik.244247 Keberadaan T. vaginalis terdokumentasikan melalui PCR


pada sediaan jaringan biopsi prostat yang berasal dari laki-laki yang menderita
prostatitis, meskipun pada kultur urin dan uretra diperoleh hasil yang negatif. 248
Kasus trikomoniasis yang persisten dihubungkan dengan berlangsungnya striktur
pada uretra anterior, meskipun mekanisme penyebabnya sendiri belum diketahui
dengan pasti.140

TRIKOMONIASIS REKUREN DAN PERSISTEN


Penyebab yang paling sering dari trikomoniasis rekuren adalah pasangan
atau partner yang tidak memperoleh penanganan. Trikomoniasis juga dapat
menjadi bersifat rekuren paska dilakukannya terapi, apabila organisme (T.
vaginalis) pada kasus tersebut resisten terhadap terapi antimikrobial yang
diberikan. Kejadian trikomoniasis resisten menjadi salah satu permasalahan
kesehatan yang semakin sering dijumpai. Tidak dijumpai berlangsungnya tandatanda atau gejala-gejala klinis spesifik yang dapat membedakannya dengan kasuskasus kerentanan terhadap infeksi (susceptible infection) maupun infeksi yang
resisten. Riwayat berlangsungnya paparan kembali (re-exposure) atau aktivitas
seksual dengan partner seksual yang tidak memperoleh terapi dapat digunakan
untuk membedakan antara kasus-kasus re-infeksi dengan kasus-kasus yang
persisten.
Trikomoniasis persisten menjadi salah satu fenomena yang sering dijumpai
pada pasien-pasien wanita yang menghuni panti jompo yang memiliki riwayat
tidak pernah melakukan kontak seksual secara aktif selama bertahun-tahun.
Keterangan terkait apakah organisme tersebut diperoleh dan menginfeksi diamdiam secara imunologis atau secara fisiologis terproteksi masih belum jelas.
Dengan permasalahan yang ada terkait ketersediaan metode diagnosis, maka
dimungkinkan bahwa pasien-pasien tersebut lolos dari deteksi karena hanya
mengalami tanda dan keluhan yang minimal saja. Hubungan yang terdapat antara
kejadian kasus trikomoniasis dengan para lansia wanita, menjadi dasar atas
spekulasi mengenai peranan estrogen dalam infeksi T. vaginalis.249251
TRIKOMONIASIS DAN INFERTILITAS
Kasus-kasus trikomoniasis pada wanita jarang menjadi penyebab dari
infertilitas yang dialami, karena terdapat banyak studi yang mendokumentasikan
terjadinya prevalensi infeksi yang tinggi pada beberapa populasi wanita hamil.
Meksipun demikian, dalam sebuah studi terkini yang dilakukan pada pasanganpasangan yang mengunjungi klinik-klinik infertilitas di Kuba, keberadaan T.

vaginalis dapat ditemukan pada 10% kultur spesimen yang berasal dari salah satu
atau kedua pasangan tersebut.25 Beberapa eksperimen terdahulu yang dilakukan
menunjukkan bahwa keberadaan parasit T. vaginalis dan protein-proteinnya yang
disekresikan selama pertumbuhan dalam kultur, dapatmenghambat motilitas
sperma secara in vitro.253,254 Dalam sebuah studi yang dilakukan, diketahui bahwa
pria yang terinfeksi T. vaginalis cenderung mengalami lebih banyak abnormalitas
terkait morfologi dan motilitas sperma, yang disertai dengan terjadinya
peningkatan viskositas semen dan partikel-partikel debris dibandingkan dengan
pria yang tidak terinfeksi T. vaginalis.255 Berbagai bentuk abnormalitas tersebut
kembali normal paska dilakukan terapi. Dalam sebuah laporan kasus orchitis yang
disebabkan oleh infeksi T. vaginalis, diketahui bahwa hitung sperma yang sangat
rendah dan gangguan motilitas sperma yang terjadi mengalami perbaikan setelah
diberikan terapi berupa pemberian agen-agen antitrikomonal. 256 Sehingga, dari
berbagai temuan tersebut dapat diperkirakan bahwa T. vaginalis memiliki
kontribusi atas infertilitas yang terjadi pada pria.
DIAGNOSIS
Diagnosis trikomoniasis yang dibuat hanya berdasarkan tanda-tanda dan
gejala-gejala klinis yang dialami bersifat unreliabel karena luasnya spektrum
infeksi, dan terdapatnya berbagai patogen lain yang ditularkan melalui kontak
seksual yang dapat menyebabkan terjadinya berbagai tanda dan gejala klinis yang
serupa.140 Penegakan diagnosis trikomoniasis pada laki-laki relatif lebih sulit.101,257
Keberadaan konsentrasi zink dan berbagai substansi antitrikomonal lainnya yang
tinggi dalam cairan sekret prostatik dapat menjelaskan atas lebih sedikitnya
jumlah atau kuantitas organisme yang ditemukan pada laki-laki yang
terinfeksi.207,243
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS DIREK
Dalam praktik klinis, sebagian besar diagnosis trikomoniasis ditegakkan
melalui pemeriksaan yang dilakukan terhadap apusan basah vaginal discharge
pada pasien-pasien wanita atau sedimen urin pada laki-laki. Apabila dilakukan

oleh tenaga kesehatan yang mumpuni, pemeriksaan apusan secara mikroskopis


dapat memberikan sensitivitas sebesar 50-70%, meskipun demikian teknik
tersebut memiliki sensitivitas yang rendah apabila digunakan pada individuindividu pria.140 Penegakan diagnosis melalui pemeriksaan apusan basah
mengharuskan ditemukannya visualisasi dari protozoa yang masih hidup dan
motil; sehingga, harus dilakukan pemeriksaan spesimen sesegera mungkin.
Sensitivitas pemeriksaan ini akan mengalami penurunan pabila terjadi penundaan,
bahkan dalam waktu yang relatif singkat antara pengumpulan dengan pemeriksaan
miroskopis spesimen.258
Terdapat berbagai metode visualisasi T. vaginalis yang dapat digunakan,
diantaranya berupa pengecatan Gram, Giemsa, Papanicolaou, periodic acid-Schiff,
acridine orange, fluoresein, neutral red, and immunoperoxidase. Mellaui metide
pengecatan papanicolaou-stained smears dapat dideteksi keberadaan infeksi T.
vaginalis yang asimtomatis pada wanita-wanita selama dilakukan pemeriksaan
sitologis rutin.259263 Meskipun demiian, deteksi dengan menggunakan uji
Papanicolaou memberikan hasil/persentase negatif palsu yang tinggi, dimana
metode tersebut memiliki sensitivitas mencapai 60% dan spesifitas 95-97%. 263,264
Direkomendasikan pelaksanaan konfirmasi ditemukannya keberadaan trikomonad
melalui metode lainnya; meskipun demikian, sebagian besar klinisi hanya dapat
mengakses dan sebagian besar sarana kesehatan hanya memiliki kemampuan
untuk melakukan pemeriksaan apusan spesimen saja, yang mana modalitas
tersebut memiliki sensitivitas yang kurang.
KULTUR
Pembiakan kultur dengan menggunakan beberapa jenis media cair dan
semisolid tetap menjadi standar baku (gold standard) dalam penegakan diagnosis
trikomoniasis pada wanita.139,140,265,266 Kantong-kantong kultur (culture pouches)
yang didalamnya berisi medium Diamond yang telah dimodifikasi (modified
Diamonds medium) telah tersedia secara komersial dan mudah untuk digunakan.
Setelah dilakukan inokulasi, selanjutnya kultur diinkubasikan dan diperiksa setiap

harinya dengan menggunakan mikroskop selama 3-5 hari kedepannya. Kultur


yang berasal dari wanita yang menderita trikomoniasis biasanya positif pada 3
hari pertama. Meskipun demikian, kultur yang telah diinokulasikan spesimen
yang berasal dari individu-individu pria sebaiknya diinkubasikan dan diperiksa
setiap harinya selama periode 5 hari, arena seringkali kultur tersebut tidak akan
positif sebelum 3-5 hari masa inkubasi.267 Spesimen yang diperoleh dari vaginal
swab masih dapat dipergunakan apabila disimpan dalam sedikit cairan saline
selama periode < 20 menit sebelum dilakukan inokulasi. 269 Spesimen vaginal
swab yang diambil sendiri oleh pasien sama sensitifnya dengan spesimen yang
diambil oleh klinisi untuk keperluan kultur.20 Pendekatan kombinasi berupa
pemeriksaan mikroskopis yang selanjutnya dilakukan kultur spesimen apabila
pemeriksaan apusan basah yang dilakukan bersifat negatif dapat memberikan
manfaat dalam penegakan diagnosis.72
Dalam tatanan riset, dapat dilakukan pembuatan beberapa kultur (multipel)
atau dilakukan evaluasi di sejumlah lokasi tubuh guna meningkatkan ketepatan
diagnosis laboratorik. Dalam sebuah studi yang dilakukan pada 600 wanita yang
memiliki risiko tinggi untuk mengalami trikomoniasis yang dipilih secara random
ditemukan bahwa melalui duplikasi kultur vagina dengan menggunakan medium
kultur

Feinberg-Whittington

atau

modified

Diamond

culture

medium

menghasilkan diagnosis yang positif pada 82 dan 78 kasus, sedangkan kombinasi


keduanya dapat mengidentifikasikan 88 wanita yang mengalami infeksi. Sebagai
perbandingan, melalui pemeriksaaan apusan basah hanya dapat dideteksi 60% saja
dari yang ditemukan pada perlakuan-perlakuan kultur tersebut.271
Meskipun dalam penegakan diagnosis infeksi T. vaginalis pada pria,
modalitas kultur lebih dipilih dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskopis,
tetapi lokasi optimal pengambilan spesimen atau jenis spesimen manakah yang
memberikan hasil maksimal masih belum jelas. Terdapat beberapa studi yang
mengindikasikan bahwa evaluasi yang dilakukan di beberapa lokasi secara
substansial dapat meningkatkan deteksi T. vaginalis.101,83,229 Kultur semen dinilai
dapat memberikan manfaat yang signifikan dalam siagnosis; infeksi dapat saja

didiagnosis melalui hasil kultur semen yang positif, sementara dijumpai hasil
kultur urin, apusan urethral swabs, atau yang diperoleh pada genitalia eksterna
yang negatif.101,229 Meskipun demikian, pengumpulan spesimen semen secara rutin
menjadi problematika tersendiri, dan di tatanan klinik yang ramai dan sibuk,
pelaksanaan pemeriksaan mikroskopis yang menyeluruh yang dilakukan terhadap
lebih dari satu spesimen untuk satu pasiennya memerlukan waktu yang relatif
lama. Pendekatan praktis yang dipergunakan berupa dilakukannya kombinasi
pemeriksaan spesimen yang berasal dari urethral swab dan kultur sedimen urin
(first-voided urine sediment).101
UJI DIAGNOSTIK CEPAT (RAPID DIAGNOSTIC TESTS)
Sekarang ini telah tersedia beberapa metode diagnosis trikomoniasis
lainnya yang dapat diperoleh secara komersii. The AffirmTM VPIII Microbial
Identification Test merupakan salah satu jenis office-based oligonucleotide probe
test yang memiliki sensitivitas 80-90% dan spesifitas mencapai 95%, lebih tinggi
apabila dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskopis apusan basah dan
kultur.272,273 The OSOM Trichomonas Rapid Test274 dan XenoStripTM-TV275
merupakan

contoh

dari

pemeriksaan

imunokromatografis

(immunochromatographic assays) yang dapat mendeteksi keberadaan antigenantigen T. vaginalis dalam vaginal swabs dan memiliki sensitivitas mencapai 78
83% dan spesifitas mencapai 9899%, yang jelas lebih superior dibandingkan
pemeriksaan mikroskopis apusan basah. Uji-uji tersebut dapat memberikan
manfaat ketika digunakan pada tatanan praktik klinis dimana tidak memungkinkan
untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis atau kultur. Keberadaan sejumlah
rapid Trichomonas tests tersebut dapat memberikan hasil yang sama baiknya,
bahkan lebih baik dibandingkan dengan yang diperoleh melalui pemeriksaan
mikroskopis yang dikenal tidak memiliki sensitivitas yang adekuat, terutama
apabila digunakan sebagai modalitas diagnosis infeksi pada individu-individu
pria. Penggunaan uji tersebut masih tetap lebih baik daripada tidak sama sekali
dilakukan pengujian, dan karena kesederhanaan penggunaan dan performans yang
relatif sama baiknya dengan pemeriksaan mikroskopis, maka penambahannya

dalam toolbox deteksi PMS menjadi suatu keharusan. Meskipun demikian masih
tetap perlu dipahami bahwa modalitas tersebut sebenarnya tidak adekuat.
Kedepannya masih tetap diperlukan keberadaan uji diagnostik infeksi T. vaginalis
yang dapat mengkombinasikan sensitivitas dan spesifitas yang dimiliki oleh
nucleic acid amplification tests dengan kemudahan pemakaian dan hasil yang
dapat diketahui dengan cepat. Guna mencapai manfaat yang spenuhnya,
kedepannya tes ideal yang diidam-idamkan tersebut hendaknya dapat digunakan
pada spesimen-spesimen non-invasif, seperti urin dan usap vagina yang diambil
oleh pasien sendiri atau tampon, dan dapat digunakan dengan valid baik pada
perempuan maupun laki-laki.

UJI DIAGNOSTIK BERBASIS AMPLIFIKASI ASAM NUKLEAT


(NUCLEIC ACID AMPLIFICATION TESTS)
Terdapat

beberapa

peneliti

yang

melaporkan

penggunaan

dan

perkembangan PCR assays sebagai salah satu modalitas diagnostik trikomoniasis


pada individu-individu wanita. Dalam praktiknya, dilaporkan terdapatnya tingkat
performans yang bervariasi yakni, sensitivitasnya berada dalam kisaran 85100%.276284

Berbeda

halnya

dengan

metode/teknik

amplifikasi

dengan

menggunakan PCR yang dipakai untuk deteksi PMS lain, seperti gonorrhea dan
klamidia, yang terbukti memiliki sensitivitas yang lebih tinggi, penggunaan teknik
amplifikasi

untuk deteksi trikomoniasis yang baru-baru ini dipublikasikan

tampaknya tidak memberikan manfaat diagnostik yang serupa. Pelaksanaan


metode PCR terhadap spesimen usapan vagina (vaginal swab) mungkin dapat
memberikan manfaat apabila dilakukan pada tatanan praktik klinis yang tidak
mungkin dilakukan inkubasi kultur atau perlu dilakukan pengiriman spesimen
menuju laboratorium rujukan.
Penggunaan metode PCR sendiri bersifat superior apabila dibandingkan
dengan modalitas kultur ketika digunakan sebagai modalitas diagnosis infeksi T.
vaginalis pada individu-individu laki-laki. Pelaksanaan amplification assays yang

dilakukan pada berbagai spesimen yang diperoleh dari para pria menunjukkan
diperolehnya sensitivitas yang berada dalam kisaran 80-100%. 82,257,285 Dalam
beberapa studi yang melibatkan para pria yang mengunjungi klinik-klinik PMS,
diperoleh frekuensi terjadinya infeksi T. vaginalis melalui metode kultur sebanyak
3-5% versus 12-17% yang diperoleh melalui penggunaan metode PCR.285,286
Dalam sebuah studi yang dilakukan terhadap para pria yang mengunjungi klinikklinik PMS atau dermatologi di Malawi, penambahan penggunaan metode PCR
terhadap pemeriksaan mikroskopis dan kultur spesimen yang berasal dari urethral
swab, dapat meningkatkan deteksi infeksi T. vaginalis dari 16% hingga menjadi
21% pada laki-laki simtomatik dan dari 9% hingga menjadi 12% pada laki-laki
asimtomatik, dibandingkan dengan ketika hanya dilakukan pemeriksaan
mikroskopis dan kultur saja.82 Untuk diagnosis pada individu laki-laki,
pelaksanaan metode PCR terhadap spesimen yang diperoleh dari urin tampaknya
memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan spesimen yang
diperoleh melalui urethral swab.28 Meskipun demikian, untuk deteksi dengan
menggunakan metode PCR pada laki-laki, meskipun hanya melalui kultur saja,
ketika dilakukan kultur terhadap banyak spesimen (multiple specimens) maka
akan diperoleh peningkatan yang signifikan atas jumlah kasus yang dapat
diidentifikasikan.
Diperkirakan bahwa terdapat beberapa kesulitan terbesar dalam usaha
untuk mendiagnosis trikomoniasis adalah rendahnya perhatian/atensi yang
diberikan pasien terhadap infeksi T. vaginalis - terutama pada pria, kesulitan
dalam mencapai akses perawatan dan manajemen pada tatanan kesehatan dasar,
dan ketiadaan akses atas ketersediaan modalitas diagnostik berupa nucleic acid
amplification tests yang memiliki sensitivitas yang tinggi. Pada berbagai medical
centers dan laboratorium komersil, seringkali hanya memiliki sarana untuk
pemeriksaan mikroskopis saja, tanpa keberadaan metode diagnostik yang lebih
canggih.Pengembangan dan penggunaan uji diagnostik yang memiliki sensitivitas
yang tinggsi dalam skala luas, yang disertai dengan peningkatan perhatian dan
kewaspadaan atas T. vaginalis sebagai patogen yang krusial pada baik wanita

maupun pria menjadi aspek-asoek yang penting dalam upaya mengendalikan


infeksinya dan kasus-kasus trikomoniasis.
SENSITIVITAS T. VAGINALIS TERHADAP AGEN ANTIMIKROBIAL
DAN TERAPI
SENSITIVITAS DAN RESISTENSI
Metronidazol merupakan agen terapeutik pertama yang efektif bagi kasuskasus trikomoniasis dan tetap menjadi terapi utama.140 Meskipun demikian, Badan
Pangan dan Obat-Obatan Amerika Serikat (U.S. FDA) baru-baru ini menyetujui
pemakaian tinidazol sebagai agen terapeutik bagi kasus-kasus trikomoniasis baik
pada laki-laki maupun perempuan. Metronidazol, tinidazol, dan beberapa obatobatan lain yang digunakan dalam penatalaksanaan trikomoniasis merupakan
turunan (derivatif) dari 5-nitroimidazol. Efek antimikrobial spesifik dari berbagai
agen tersebut bergantung terhadap aktivasinya dalam hidrogenosom T. vaginalis,
yang selanjutnya dapat menimbulkan pelepasan radikal-radikal nitrogen yang
memiliki aktivitas sitotoksi (cytotoxic nitro-radicals). Target eksak dari berbagai
radikal toksik dalam sel T. vaginalis belum dapat diketahui dengan pasti, tetapi
diduga dapat menimbulkan terjadinya kerusakan DNA, protein-protein, dan
gangguan pada protein trafficking.287
Pada sebagian besar kasus, trikomoniasis dapat ditatalaksana dengan
mudah melalui pemberian dosis tunggal (single dose) metronidazol. Dalam
perjalanannya ditemukan beberapa strain T. vaginalis yang resisten dan
diperkirakan memainkan peranan dalam terjadinya peningkatan prevalensi.135,288
290

Resistensi yang terjadi bersifat relatif dan seringnya - meskipun tidak selalu,

dapat diatasi melalui pemberian terapi dalam dosis yang lebih besar.290 Meskipun
demikian, sejumlah efek samping yang ditimbulkan oleh metronidazole, seperti
mual, sering dialami oleh pasien dan membatasi pemberiannya dalam dosis tinggi.
Berbagai agen yang tergabung dalam golongan 5-nitroimidazol memiliki sebuah
mode aksi nyang serupa; sehingga tidak mengejutkan lagi ketika diketahui
terjadinya resistensi silang (cross-resistance) antara beberapa anggota golongan 5-

nitroimidazol ini.142,291 Meskipun demikian, terdapat perbedaan farmakokinetik


diantara berbagai agen tersebut yang mempengaruhi efisiensinya secara in vivo.292
Waktu paruh tinidazole dalam plasma hampir 2 kali lebih lama dibandingkan
dengan metronidazol,59,293 dan beberapa studi in vitro menyatakan bahwa
konsentrasi letal minimal (minimal lethal concentrations; MLC) tinidazol relatif
lebih rendah dibandingkan dengan metronidazol.293
Prinsipnya, terdapat 2 jenis resistensi metronidazol (aerobik dan
anaerobik).287 Resistensi aerobik terjadi apabila pada lingkungan tersebut terdapat
oksigen.294,295 Besarnya MLC metronidazol yang ditentukan secara in vitro dalam
kondisi aerobik yang diujicobakan terhadap isolat T. vaginalis yang resisten
berada dalam kisaran 25-1000 g/mL.142,294,295 Meskipun mekanisme pastinya
belum diketahui, diperkirakan bahwa terjadi gangguan pada oxygen scavenging
system yang bertanggungjawab terhadap resistensi aerobik.142,296
Sejauh ini, seluruh strain yang bertanggungjawab dalam menyebabkan
resistensi klinis terhadap metronidazol yang telah diperiksa juga memiliki fitur
resistensi

anaerobik

(anaerobic

metronidazole

resistance).

Anerobic

metronidazole resistance yang terjadi bergantung terhadap inaktivasi sejumlah


komponen inti yang terdapat dalam jalur aktivasi obat/pemanenan elektron (drugactivating [electron-generating]).297 Meskipun demikian, inaktivasi yang terjadi
pada satu gen feredoksin T. vaginalis melalui manipulasi genetik yang dilakukan
secara in vitro tidak menyebabkan timbulnya strain yang memiliki resisten aerobik
atau anaerobik,121 dimana temuan tersebut menunjukkan terdapatnya mekanisme
tambahan yang terjadi dalam aktivasi obat. Strain-strain yang resisten secara
anaerobik dalam tatanan in vitro diketahui memiliki MLC values yang tinggi
(metronidazol hingga mencapai 1425 g/mL).296
PENATALAKSANAAN TERKINI
Rekomendasi Terapi
Karena T. vaginalis sering menginfeksi uretra dan kelenjar-kelenjar
periuretral, maka kemoterapi sistemik memiliki keunggulan dibandingkan dengan

pemberian terapi topikal.140 Terapi yang ditujukan hanya untuk mengeradikasi


organisme-organisme yang berada di vagina saja tentunya akan menyisakan
organisme lain yang berada di lokasi lainnya, sehingga dimungkinkan dapat
terjadi re-infeksi endogen (subsequent endogenous reinfection). Metronidazol atau
tinidazol menjadi terapi pilihan bagi kasus-kasus trikomoniasis baik pada wanita
maupun pria, dimana terdapat sejumlah variasi dosis terapeutik yang diberikan
bergantung jenis infeksi dan pedoman terapi yang dapat dilihat dalam Tabel 433.298 Pasien-pasien yang mengalami ko-infeksi dengan HIV dapat memperoleh
regimen terapi yang sama dengan pasien-pasien trikomoniasis yang tidak
mengalami infeksi HIV.
Dosis pemberian metronidazol atau tinidazol yang diberikan adalah 3
gram per oral yang diberikan dalam dosis tunggal, dimana dilaporkan bahwa
pemberiannya dapat memberikan efektifitas terapi hingga mencapai 97%.301
Pasangan atau partner seks juga hendaknya juga memperoleh terapi yang sama;
terapi simultan bagi para partner seks dapat meningkatkan keberhasilan terapi
dosis tunggal yang diberikan tadi.140 Regimen terapeutik alternatif berupa
pemberian metronidazol sebanyak 2 x 500 mg per hari yang diberikan selama
periode 7 hari.30 Bagi pasien-pasien yang mengalami kegagalan terapi dan belum
terinfeksi kembali, maka dapat diberikan pemberian metronidazol dalam dosis
yang lebih besar (2 gram per oral, satu kali sehari selama 3-5 hari) atau juga
terdapat opsi berupa pemberian tinidazol yang diberikan dalam beberapa hari. 292
Pengaplikasian gel yang mengandung metronidazol per intravaginal memiliki
efikasi yang terbatas terhadap T. vaginalis dan tidak direkomendasikan untuk
digunakan sebagai penatalaksanaan trikomoniasis.
Beberapa

rekomendasi

terkini

memfokuskan

kinerjanya

pada

penatalaksanaan epidemiologis bagi para partner seks dari wanita-wanita yang


terinfeksi, yang tidak memiliki diagnosis spesifik.30 Pada sejumlah kondisi dimana
tidak tersedia fasilitas diagnostik yang memadai, pemberian terapi epidemiologis
dapat dipertimbangkan guna mereduksi transmisi lanjutan dan membatasi
potensial terjadinya re-infeksi paska pemberian terapi sebelumnya yang telah

sukses. Meskipun demikian, pelaksanaan terapi epidemiologis tersebut, dalam


praktiknya masih terbatasi oleh kerelaan pasien untuk memberitahu pasangannya
dan cenderung melewatkan pasangan seks yang wanita-wanita yang terinfeksi,
tapi asimtomatis, karena tipikal wanita-wanita tersebut lebih susah untuk
terdiagnosis.208 Diagnosis spesifik atas trikomoniasis pada individu-individu pria
dapat memberikan identifikasi para laki-laki yang menderita infeksi T. vaginalis
dan meningkatkan deteksi tambahan berupa wanita-wanita yang terinfeksi melalui
pemberitahuan yang berasal dari partner seks-nya.83
Diperkirakan bahwa sebanyak 2,5-5% dari jumlah kasus trikomoniasis
menunjukkan terjadinya beberapa derajat resistensi terhadap terapi metronidazol
yang diberikan.302 Resisten tersebut bersifat relatif dan biasanya masih dapat
diatasi melalui pemberian metronidazol per oral dalam dosis yang lebih besar.
Sebagai contoh, terapi yang diberikan bagi kasus-kasus dengan resistensi marginal
(marginal resistance), yang didefinisikan sebagai berikut, untuk mencapai nilai
MLC metronidazol dalam lingkungan aerobik sebesar 50 g/mL diperlukan dosis
total metronidazol sebanyak 10 gram yang diberikan dalam jangka waktu
beberapa hari, sementara untuk mencapai MLC metronidazol sebesar > 400
g/mL, diperlukan pemberian dosis total metronidazol sebanyak 40 gram.
Pemberian metronidazol per intravena untuk kasus-kasus trikomoniasis tidak
memberikan manfaat yang signifikan dibandingkan dengan pengobatan per oral
yang dilakukan. Terdapat beberapa klinisi yang merekomendasikan pemberian
regimen oral dalam dosis yang lebih tinggi yang dikombinasikan dengan
pemberian preparat metronidazol intravaginal. Selain itu, terdapat sejumlah
laporan yang melaporkan keberhasilan pemakaian krim paromomisin; meskipun
demikian, penggunaan krim tersebut sering menimbulkan terjadinya efek samping
lokal (topikal).290
Penggunaan tinidazol yang baru-baru ini disetujui di Amerika Serikat,
meskipun penggunaannya di berbagai negara lain telah disetujui sejak beberapa
tahun yang lalu, dapat memberikan manfaat ketika digunakan sebagai agen
terapeutik dari kasu-kasus infeksi T. vaginalis dengan resistensi terhadap

metronidazol. The U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sendiri
telah menguji sebanyak 195 isolat klinis T. vaginalis yang resisten terhadap
metronidazol (metronidazole-resistant T. vaginalis clinical isolates) dengan
pemberian kedua agen, baik metronidazol dan tibidazol. Rerata MLC aerobik dari
metronidazol mencapai 400 g/mL, dibandingkan dengan tinidazol yang hanya
mencapai 100 g/mL.303 Dalam beberapa studi dilakukan evaluasi berbagai dosis
pemberian tinidazol untuk kasus-kasus trikomoniasis yang resisten terhadap
metronidazol (metronidazole-resistant trichomoniasis).292,299,300,304 Dalam sebuah
studi yang dilakukan dalam skala besar, ditemukan sebanyak 20 pasien yang
menderita trikomoniasis yang secara klinisnya bersifat refrakter/clinically
refractory trichomoniasis (kegagalan terhadap terapi metronidazol per oral yang
diberikan dalam dosis setidaknya sebanyak 500 mg per hari selama periode 7 hari)
yang memperoleh terapi tinidazol per oral dan per vaginal dalam dosis yang tinggi
(2-3 gram per oral, ditambah pemberian preparat intravaginal sebanyak 1-1,5
gram selama 14 hari). Dari perlakuan tersebut diperoleh derajat keberhasilan
terapi sebesar 92% dan tidak terdapat pasien yang harus menghentikan
keberlanjutan terapi akibat efek samping terapi yang dialami.292
Terdapat sejumlah studi yang meneliti terapi trikomoniasis pada pasienpasien pria. Dalam sebuah studi, pemberian regimen metronidazol multidosis
yang diberikan selama 7 hari diketahui dapat memberikan manfaat terapeutik
yang efektif dalam menatalaksana berbagai kasus trikomoniasis pada laki-laki. 140
Sejauh ini, belum dilakukan evaluasi yang ekstensif atas pemberian regimen yang
diberikan dalam dosis tunggal (single-dose regimen), sementara terdapat beberapa
laporan yang mengungkapkan hasil yang kontradiktorik. Terdapat satu studi yang
mengindikasikan terjadinya kegagalan terapeutik (failure rate) dari pemberian
regimen yang diberikan dalam dosis tunggal. 305 Sejumlah klinisi lain menemukan
bahwa pemberian dosis tunggal metronidazol per oral sebanyak 2 gram dapat
memberikan hasil yang efektif bagi kasus-kasus trikomoniasis yang diderita oleh
pria.

Efek Samping dan Toksisitas Metronidazol dan Beberapa Golongan 5nitroimidazol Lainnya
Dalam praktik klinisnya, biasanya relatif jarang ditemukan keberadaan
pasien yang mengalami alergi terhadap metronidazol, dan kami sendiripun tidak
memiliki data terkait reaktivitas silang (cross-reactivity) metronidazol dengan
tinidazol. Karena ketiadaan agen terapeutik alternatif lain yang efektif, maka
direkomendasikan dilakukannya desensitisasi yang kemudian dilanjutkandengan
pemberian terapi selanjutnya bagi pasien-pasien trikomoniasis yang mengalami
alergi metronidazol.30
Data yang diperoleh dari hewan uji menunjukkan bahwa metronidazol
merupakan karsinogenik dan mutagenik.140 Meskipun demikian, data pengujian
yang diperoleh mengungkapkan bahwa metronidazol hanya memiliki sifat
kartsinogenik atau mutagenik yang terbatas. Dalam sebuah studi kohort yang
melibatkan 771 wanita yang selanjutnya diikuti perkembangan penyakitnya
selama 15-25 tahun paska pemberian Metronidazol menunjukkan tidak
ditemukannya peningkatan yang signifikan atas berlangsungnya morbiditas dan
mortalitas kanker melebihi nilai yang diharapkan (expected rate of cancer
morbidity and mortality). Secara garis besar, dariu data tersebut dapat disimpulkan
bahwa risiko atas penggunaan regimen metronidazol dosis rendah dalam jangka
waktu konsumsi yang singkat relatif sangat kecil. Sejauh ini tidak dijumpai
keberadaan dokumentasi kasus-kasus fetal malformasi yang diperkirakan
diakibatkan

oleh

penggunaannya

selama

masa

kehamilan.

Berdasarkan

pertimbangan tersebut, CDC merekomendasikan terapi bagi ibu hamil yang


menderita trikomoniasis simtomatis berupa pemberian dosis tunggal metronidazol
per oral sebanyak 2 gram.30 Pemberian dosis serupa juga dapat diterapkan bagi
ibu-ibu menyusui.
Kontroversi terkini yang terjadi, berkaitan dengan terapi trikomoniasis
pada kehamilan dan hubungannya dengan terjadinya persalinan preterm. Terdapat
2 studi yang menunjukkan bahwa pemberian terapi trikomoniasis pada kehamilan

nyatanya meningkatkan risiko terjadinya persalinan preterm, bukannya malah


mengurangi risiko terjadinya persalinan preterm.309,310 Meskipun demikian,
terdapat sejumlah keterbatasan yang dimiliki oleh kedua studi tersebut. Salah satu
studi yang dilakukan menggunakan dosis terapeutik metronidazol yang jauh lebih
besar dibandingkan dengan dosis yang direkomendasikan. Selain itu, studi
tersebut dihentikan secara prematur karena perubahan trend terhadap kasus-kasus
persalinan preterm pada wanita-wanita yang memperoleh terapi metronidazol,
sehingga kelanjutan studi untuk dilakukan analisis definitif ditangguhkan. 309 Studi
kedua merupakan sebuah subanalisis dari satu studi yang dilakukan dalam skala
yang lebih besar, yang menginvestigasi PMS dengan risiko terjadinya infeksi HIV.
Subanalisis tersebut sebenarnya tidak didesain secara primer untuk mengetahui
dan menilai risiko terjadinya persalinan preterm yang diasosiasikan dengan
pemberian terapi trikomoniasis saat kehamilan.310 Meskipun terdapat publikasi
hasil dari kedua studi tersebut, CDC sendiri belum melakukan revisi rekomendasi
pentalaksanaan trikomoniasis yang terjadi selama kehamilan.
PENCEGAHAN DAN KONTROL
Sayangnya, hingga saat ini, keberadaan berbagai program pencegahan
primer untuk trikomoniasis dirasa masih kurang, dan hanya menekaknkan
utamanya

pada

manajemen

individual,

konseling,

dan

pemberitahuan

informasi/notifikasikepada partner seksual. Pada area-area yang memiliki


prevalensi trikomoniasis tinggi atau diantara kelompok-kelompok yang memiliki
risiko tinggi, telah diterapkan pelaksanaan manajemen sindromik atau skrining
untuk T. vaginalis yang dilakukan dalam kapasitas sesuai dengan sumber daya
yang dimiliki dan teknik laboratorik yang tersedia. Meskipun demikian,
berdasarkan model matematika dari dinamika transmisi penyakit, kesuksesan
dalam upaya untuk pengendalian kejadian trikomoniasis melalui pelaksanaan
berbagai intervensi tersebut tampaknya hanya bersifat transitorik saja, tanpa
disertai dengan adanya investasi sumber daya dalam jangka panjang.311 Dengan
perkiraan terjadinya penyakit yang bersifat asimtomatis hingga mencapai 50%,
manajemen pengendalian dan penatalaksanaan yang berpedoman kepada keluhan

simtomatis yang dilakukan secara intens pun hanya akan menurunkan prevalensi
endemik trikomoniasis yang tidak seberapa. Sebagai perbandingan, pelaksanaan
skrining T. vaginalis rutin yang dilakukan dalam kuantitas yang moderat/modest
levels of constant screening (vs serial screening) dapat menghasilkan reduksi
yang signifikan terhadap prevalensi infeksi T. vaginalis sebagaimana yang telah
diprediksikan sebelumnya pada model.311
Melalui pemberitahuan oleh partner (partner notification), dimana
pasien indeks atau petugas pelayanan kesehatan memberitahukan para partner
seks bahwa mereka telah megalami paparan potensial terhadap infeksi T.
vaginalis dan dimotivasi untuk memperoleh terapi, menjadi salah satu aspek
penting dalam upaya pengendalian infeksi T. vaginalis karena banyaknya kasuskasus infeksi T. vaginalis yang ditemui diantara para partner seks.208 Beberapa
studi menunjukkan bahwa pemberian terapi bagi para partner seks pria dari
wanita-wanita yang terinfeksi dapat meningkatkan keberhasilan terapi dan
mencegah

terjadinya

infeksi

rekuren.24,312,313

Partner

dari

pasien-pasien

trikomoniasis yang menjalani kontak seksual dengan pasien indeks dalam kurun
waktu 60 hari yang lalu hendaknya memperoleh pemberitahuan untuk dilakukan
evaluasi dan terai guna mengurangi jumlah individu-individu yang infeksius
(reservoir of potentially infectious persons). Ketiadaan kegiatan seksual (sexual
abstinence) selama 7 hari hendaknya direkomendasikan pelaksanaannya paska
pasien-pasien indeks maupun partnernya telah menerima pengobatan. Pendekatan
berupa pengobatan yang dititipkan melalui partner (patient-delivered partner
medication) telah diketahui dapat memberikan manfaat dalam kasus-kasus PMS
lainnya, meskipun opsi tersebut masih bersifat sangat terbatas.314317
Usaha promotif berupa penggunaan kondom atau metode penghalang
(barrier methods) lainnya memiliki peranan penting dalam mengurangi transmisi
T. vaginalis. Terdapat sebuah studi yang mengevaluasi efektifitas kondom, dimana
dilaporkan terjadinya penurunan risiko yang signifikan bagi PSK wanita untuk
tertular dan menderita trikomoniasis.318 Pelaksanaan berbagai intervensi perilaku
berulang (repeated behavioral interventions) yang difokuskan pada edukasi

preventif dan kebijakan terkait pengujian dan terapi yang diperuntukkan bagi para
PSK wanita juga diketahui dapat mengurangi insidensi trikomoniasis dan PMS
lainnya.319
Penggunaan sediaan mikrobisida per vaginam (vaginal microbicide)
kembali memperoleh perhatian para klinisi karena substansi tersebut berperan
sebagai agen alternatif atas kondom wanita yang penggunaannya tidak
memerlukan kontribusi dari pasangan pria. Beberapa uji in vitro mengungkapkan
bahwa penggunaan spermisida yang mengandung nonoxynol-9 (N-9) dapat
membunuh beberapa jenis patogen yang ditularkan secara seksual, termasuk T.
vaginalis.320 Meskipun demikian, sebuah meta-analisis yang dilakukan terhadap
beberapa RCT yang bertujuan untuk mengevaluasi efektivitas N-9 untuk
mencegah terjadinya trikomoniasis melaporkan tidak dijumpainya perbedaan yang
secara statistik signifikan antara kelompok perlakuan dan kontrol yang tidak
memperoleh terapi N-9.321 Selain itu, telah dilakukan investigasi dan evaluasi
terhadap penggunaan sebuah antibiotik peptida yang dikenal dengan nama D2A21
yang diberikan per intravaginal dan dilaporkan bahwa penggunaannya memiliki
efikasi dalam mencegah infeksi vaginal T. vaginalis pada tikus uji.322
Terkait pembiayaan yang harus dikeluarkan dalam penatalaksanaan
trikomoniasus yang frekuen dan rekuran, dilakukan sejumlah riset mengenai
pengembangan vaksin bagi T. vaginalis. Terdapat sebuah kajian (review) yang
dilakukan terhadap beberapa studi terdahulu yang berisikan berbagai mekanisme
dan rincian yang diperlukan agar dapat dicapaiya proteksi terhadap infeksi yang
maksimal.289 Terdapat 2 kandidat vaksin T. vaginalis yang telah diujicobakan.
Pada tahun 1960, dalam sebuah studi tunggal dilakukan inokulasi intravaginal
preparat T. vaginalis yang telah dimatikan dengan menggunakan panas
(intravaginal inoculation with a heat-killed T. vaginalis preparation), dimana
dijumpai terjadinya perbaikan keluhan-keluhan klinis yang dialami oleh pasien, 323
meskipun demikian,temuan tersebut tidak ditindaklanjuti kembali. Pada akhir
tahun 1970-an, terdapat sebuah vaksin yang dipasarkan di Eropa dengan nama
SolcoTrichovac yang dikembangkan dari strain-strain lactobacilli abnormal

yang diisolasikan dari vagina wanita penderita trikomoniasis yang selanjutnya


diinaktivasikan dengan menggunakan panas (heat-inactivated abnormal strains
of

lactobacilli

isolated

from

the

vaginal

sections

of

women

with

trichomoniasis).324 Meskipun terdapat sejumlah laporan awal yang menyatakan


bahwa pemberian vaksin tersebut dapat menekan infeksi T. vaginalis yang sedang
berlangsung dan mencegah terjadinya re-infeksi, penggunaannya sendiri belum
pernah dievaluasi dalam studi yang memiliki desain dan kontrol yang adekuat
(well-controlled, double-blind prospective studies), dan tidak direkomendasikan.
Dalam usaha pengembangan vaksin anti-trikomoniasis, diciptakan hewan (tikus
dan sapi) uji model infeksi patogen yang memiliki hubungan dekat dengan T.
vaginalis, yakni T. foetus, dan diharapkan dapat menjadi batu pijakan bagi
pengembangan vaksin T. vaginalis kedepannya.325,326
Infeksi T. vaginalis merupakan salah satu penyakit menular yang
hendaknya menjadi perhatian karena prevalensi patogen penyebabnya yang
ditransmisikan secara seksual sangat tinggi dan infeksi yang terjadi dihubungkan
dengan timbulnya berbagai sekuele gangguan kesehatan dan peningkatan
transmisi HIV diantara individu-individu laki-laki dan perempuan yang telah aktif
secara seksual. Terlebih lagi, dijumpai terjadinya peningkatan insidensi infeksi T.
vaginalis yang resisten,290 dan sejauh ini, belum terdapat modalitas terapeutik
yang aman dan efektif selain golongan nitroimidazol. Sehingga, diperlukan
keberadaan strategi preventif dan pengendalian penyakit/infeksi T. vaginalis yang
strategis yang dibarengi dengan dilakukannya upaya pengontrolan lainnya.
Strategi pengendalian infeksi T. vaginalis kedepannya hendaknya meliputi aspek
pengembangan berbagai program skrining di populasi-populasi yang memiliki
prevalensi tinggi, peningkatan dan penyediaan metode-metode diagnostik yang
sensitif dan non invasif baik bagi para pria maupun wanita, dan upaya surveilans
yang lebih baik guna memonitor dinamika dan perkembangan penyakit yang
dapat digunakan sebagai pijakan untuk menentukan dan menyusun berbagai
intervensi potensial dalam pencegahan dan penatalaksanaan kasus-kasus
trikomoniasis.