OPERASI KELAINAN

BAWAAN GINEKOLOGI
MELALUI VAGINA

Dr Suskhan Djusad, SpOG (K)

dr. Suskhan Djusad, SpOG (K)
Divisi Uroginekologi dan Rekonstruksi
Departemen Obstetri dan Ginekologi
FKUI/RSCM

 Kasus kasus kelainan bawaan ginekologi

yang dapat dilakukan operasi melalui vagina
umumnya:
1. Himen Imperforata
2. Septum Vagina
3. Agenesis Vagina

GEJALA / TANDA KLINIK

1. Obstruksi pada aliran darah mentruasi

2. Nyeri abdomen terus menerus

3. Kesulitan buang air kecil
4. Pembengkakan abdomen bagian
bawah
5. Membran menonjol pada introitus atau
tidak ada vagina ( hanya titik)

Kriptomenorea/ Hematometra dan

Hematokolpos

Himen
Imperforata

Septum
Vagina

Agenesis
Vagina

Hematokolpos/
Kriptomenorea

Ya

Tidak

Himen
Menonjol

Adanya
vagina
Ya

Septum vagina
Transversal komplit

Himen Imperforata

Dilakukan USG/MRI/supresi menstruasi

Pengobatan
Definitif

Tidak
Agenesis
Vagina

HIMEN
IMPERFORATA

DEFINISI
Tidak terjadinya kanalisasi himen.
Himen dapat terkanalisasi tidak
sempurna,membentuk himen
kribiformis atau berseptum.

ANGKA KEJADIAN
1 kasus dari 2000 wanita.

Pada suatu studi 147 anak

perempuan premenarch, ditemukan

1 (< 1%) himen imperforata dan 3

(2%) himen septum.

Himen imperforata dapat

ditemukan sebelum masa remaja

dalam pemeriksaan rutin, namun

jarang.

Biasanya remaja wanita (usia

1516 tahun) dengan

pertumbuhan seksual sekunder,
namun belum haid

Dapat disertai nyeri perut

bulanan, dan perut yang
membesar

PRESENTASI KLINIS
Pada himen berseptum atau kribiformis
keluhan bukan amenore, melainkan
kesulitan memasukkan tampon atau
berhubungan seksual.

DIAGNOSA
Pemeriksaan fisik
USG panggul (transabdominal,
transperineal,atau trans rektal): penampakan
hematometra,hematokolpos, atau bahkan
hematosalping
MRI: Jika diagnosa himen imperforata belum
jelas melalui USG, maka dilakukan MRI agar
lebih jelas menilai anatomi panggul dan
menyingkirkan kelainan mullerian lain

TATALAKSANA
Medis:
Pemberian kontrasepsi oral untuk
menghambat menstruasi selama
melakukan pemeriksaan lebih lanjut

Analgesik untuk mengurangi nyeri

TATALAKSANA
Bedah:
Himenotomi.
Dilakukan saat remaja (pasca pubertas).

Suatu prosedur yang harus segera dilakukan, tapi

tidak boleh dilakukan sebelum pemeriksaan dan
diagnosa lengkap.
Dapat dilakukan bersamaan dengan laparoskopi bila
dinilai terdapat endometriosis, hematosalping atau
perlekatan.

HIMENEKTOMI

Himen imperforata: menyebabkan

mukokolpos, hematokolpos atau
hematometra saat menarche.
Himen perforasi dgn himen hipertrofi yang
mengakibatkan obstruksi intercourse (terkait
dengan perdarahan jika arteri pudenda lateral
mengalami laserasi bersama dengan
robeknya himen saat upaya intercourse awal.
Himenektomi: membuka himen untuk
membuat patent introitus (introitus lancar
mengalirkan cairan).

HIMENEKTOMI
Dapat dilakukan dalam narkose maupun
infiltrasi dengan anastesi lokal long acting
(bupivacaine 0.25%)
Hematokolpos yang besar dapat
bertekanan tinggi dan menyemburkan
darah saat insisi pertama
Darah harus dibersihkan dari vagina dan
uterus dengan menggunakan suction
sebelum operasi dilanjutkan

HIMENEKTOMI
Orifisium himen diperbesar dengan insisi
sirkuler mengikuti garis konfigurasi
himen.
Insisi cruciate dapat digunakan sebagai
alternatif dari anterior--posterior untuk
menghindari cedera uretra dan dapat
diperbesar dengan cara membuang sisa
jaringan himen.

HIMENEKTOMI
Luka insisi himenektomi dilakukan
penjahitan satu-satu dengan vicril No 3-0
benang yang lambat diserap.

POST OPERASI

Pemberian krim estrogen berguna untuk

revaskularisasi dan wound healing

Pasien disarankan kembali bila mengalami

kram yang berlebihan atau demam

Kontrol 12 minggu setelah operasi; periksa

akan adanya peradangan atau infeksi

Antibiotika profilaksis tidak perlu diberikan

apabila yakin proses tindakan bersih

SEPTUM
VAGINA

SEPTUMLONGITUDINAL
Septum vagina longitudinal
timbul saat embriogenesis,
dimana kedua duktus Mullerian
tidak bergabung sempurna.
Mengakibatkan terjadinya double
vagina
Terkadang dapat ditemukan
double cervix, septum uterus
atau uterus didelphys
Terjadi penutupan pada salah
satu ujung dari vagina sehingga
terjadinya hematometra dan
kolpos

SEPTUM VAGINAL
TRANSVERSAL
Septum transversal terjadi pada
embriogenesis ketika duktus mullerian tidak
menyatu sempurna dengan sinus
urogenital
Septum transversal komplit dapat
menyebabkan amenore primer

EPIDEMIOLOGI
1 dari 18000--30000 wanita.
46% di proksimal vagina, 35%--40%
di medial vagina,15--20% di distal
vagina.

GEJALA KLINIS
Septum vagina transverse parsial :
dispareunia.
Septum vagina transverse komplit
pada remaja : amenore, karakteristik
seksual sekunder normal, nyeri
abdomen siklik, hematometra,
hematokolpos.

DIAGNOSA
USG : memastikan adanya
hematometra, hematokolpos.
MRI : ketebalan dan posisi anatomis
septum.

TATALAKSANA
Dapat mengalirkan darah
menstruasi dari kanalis vagina
tanpa obstruksi.
Mencapai fungsi vagina yang
normal.

TATALAKSANA

Pada septum vagina inkomplit, dilakukan eksisi

per vaginam.

Pada septum vagina komplit, dilakukan eksisi

drainase, jika lokasi septumnya pada distal
vagina dapat per vaginam.

Jika lokasinya pada proksimal vagina dibutuhkan

pendekatan kombinasi per abdominam dan per
vaginam dgn melakukan histerotomi dan
memandu eksisi vagina dgn dorongan busi.

Eksisi Septum
Vagina Transversum

EKSISI SEPTUM VAGINA

TRANSVERSUM
Pasien berada dalam posisi dorsal
litotomi. Perineum dipersiapkan
dan dilakukan retraksi vagina
secukupnya hingga septum terlihat.
Septum diambil dengan klem Allis
dan dibuat suatu insisi vertikal
untuk membagi dua septum.

EKSISI SEPTUM VAGINA

TRANSVERSUM
Septum diambil dengan forsep
jaringan, dilakukan traksi dan
septum dilepaskan dari mukosa
vagina menggunakan skalpel.
Mukosa vagina di aproksimasi
dengan jahitan sintetis absorbable
30 sepanjang sirkumferennya

Tampilan sagital view

menunjukkan penutupan
defek pada mukosa vagina

KOREKSI DOUBLE-BARRELED VAGINA

(SEPTUM VAGINA LONGITUDINAL)

Duktus Mullerian dikatakan

membentuk 1/3 proksimal dari vagina.
Kegagalan fusi dapat menyebabkan
septum vagina horizontal longitudinal
yang dapat terjadi mulai dari proksimal
vagina sampai dengan vagina distal
(outlet). Kondisi ini, disebut dengan
double-barreled vagina,

KOREKSI DOUBLE-BARRELED VAGINA

(SEPTUM VAGINA LONGITUDINAL)

Bagi para ahli bedah hal ini membutuhkan

tatalaksana yang sesuai untuk kelainan dari
duktus Mullerian ini, seperti serviks dan
uterus.

Beberapa pasien dengan abnormalitas duktus

Mullerian disertai dengan abnormalitas
traktus urinarius, sehingga pemeriksaan IVP
perlu dilakukan.

Prosedur terbaik untuk menatalaksana

septum longitudinal adalah tindakan eksisi.

KOREKSI DOUBLE-BARRELED VAGINA

(SEPTUM VAGINA LONGITUDINAL)

Tujuan dari operasi adalah

membuat liang vagina dan disaat
yang sama menghindari
dispareunia.
Membuat liang vagina, ahli bedah
harus berhati-hati agar tidak
mengangkat mukosa vagina secara
berlebihan.

 Pasien dalam posisi dorsal litotomi,

pasien disiapkan, kandung kemih
dikosongkan.
Kanalis vaginalis ditampakkan dengan
menggunakan retraktor. Septum
longitudinal dijepit dengan klem atau
forceps jaringan dan sedikit ditarik.
Traksi secara kuat pada dinding vagina
anterior harus dihindari. Batas septum
longitudinal

Batas septum longitudinal dan mukosa vagina

harus dieksisi dengan gunting. Prosedur yang
sama dilakukan pada dinding vagina posterior.
Dibuat defek pada dinding vagina anterior dan
posterior dan jangan terlalu dalam agar tidak
kena fasia puboservikalis pada dinding vagina
anterior dan fasia peri rektal pada dinding
vagina posterior.

Repair dilakukan dengan menutup defek dengan

jahitan satu-satu benang absorbable sintetik.

Teknik yang sama dilakukan untuk merepair dinding

vagina posterior.

Setelah repair selesai, jangan meninggalkan kassa

dalam vagina, dan tidak diperlukan kateter untuk
drainase.

Pasien dapat dipulangkan dalam 1-2 hari paska

tindakan operasi dan boleh melakukan hubungan
seksual setelah 1 bulan paska tindakan.

AGENESIS
VAGINA

DEFINISI
Agenesis vagina dikarakterisasikan oleh
tidak adanya vagina atau hipoplasia uterus,
vagina proksimal, dan terkadang juga tuba
falopi.
Disebut juga mullerian agenesis

Aplasia Mullerian dapat terjadi parsial atau

lengkap.

DEFINISI

Aplasian mullerian komplit (sindrom MRKH)

paling sering ditemukan; tidak ada vagina
ataupun uterus pada 90 - 95% kasus.

Tuba falopi, ovarium, serta fungsi endokrin dan

oosit normal.

Aplasia mullerian parsial lebih jarang; terdapat

uterus normal dan kantong vagina distal dari
serviks.

EPIDEMIOLOGI
Mullerian agenesis terjadi pada 1
dalam 5000 bayi wanita.

FUNGSI VAGINA
Pengeluaran darah haid.
Bersanggama.
Jalan lahir.
Untuk Pemeriksaan Ginekologi.

EMBRIOLOGI
UTEROVAGINAL
Saluran Mullerian
Tubercle Muller

Sinus urogenitalis

KELAINAN UTERO VAGINAL DAPAT

BERUPA
Kegagalan perkembangan saluran Muller dan sinus
urogenitalis secara komplit sehingga tidak terdapatnya vagina,
uterus dan tuba.
Kegagalan perkembangan saluran Muller secara komplit akan
tetapi sinus urogenitalis tidak sehingga terdapat agenesis
vagina atau dengan vagina bagian bawah masih ada.
Kegagalan dalam perkembangan vagina bawah (sinus
urogenitalis) dapat berupa atresia vagina dan atresia himenalis.
Kegagalan dalam kanalisasi kembali dalam saluran Muller dan
sinus urogenitalis yang tak sempurna sehingga terdapat
septum logitudinal atau tranversa yang kadang-kadang disertai
dengan himen inferfotrata.

Figure 10.1. Examples of malformations resulting from absence, hypoplasia or atresia of both mullerian ducts. The ovaries are
usually present and functional as shown in each of the figures. (A) Complete absence of all the mullerian derivatives and also of the
urogenital sinus component of the vagina. (B) As (A) but the urogenital sinus part of the vagina, with the hymen below, is normally
formed; this is more common than (A). (C) Only the proximal parts of the mullerian ducts are developed so only the fimbrial
extremities of the tubes are present. (D) Failure of the distal parts of the mullerian ducts to develop or to canalize. A hypoplastic
uterus is therefore present but the vagina is absent. (E) As (D) but the uterus is well enough developed to menstruate with a
resulting haematometra. This is a theoretical concept and I doubt whether it occurs. In practice, whenever there is a functional
uterus there is invariably a small compartment of the upper vagina present as well (see text and Figure 10.11). (F) Imperforate vagina
with haematocolpos and haematometra. The hymen is normal and is situated below the obstructing membrane. (G) Congenital atresia of
the cervix with haematometra; in this condition the vagina below is usually normal as shown here. (H) A congenital incomplete
membrane or stricture in the upper vagina - 'phimosis of the cervix

SEKTUM VAGINA TRANVERSA

Figure 10.3. Some examples of mllerian duct malfusion deformities. (A) Uterus didelphys and septate vagina. (B)
Uterus bicornis bicollis with septate vagina. (C) Uterus bicornis unicollis with normal vagina. (D) Uterus bicornis
unicollis wilh septate vagina. (E) Normal Uterus with septate vagina. (F) Uterus subseptus of minor degree. (G)
Planiform,. Arcuate or anvil uterus. (H) Normal uterus with subseptate vagina (I) Unicornute uterus. (J) Uterus bicornis
unicollis with one uterine horn rudimentary. (K) As (J) but failure of the rudimentary horn to communicate with the
cervix results in haematometra. (L) Uterus bicornis bicollis with septate vagina, one half of the vagina being imperforate
to cause a unilaleral haematlocolpos, haematometra and haematosalpinx (see Figure 10.5)

ETIOLOGI
1. Autosommal resesif.
2. Transmitted sex-linked autosommal
domina.
3. Agent : thalidomide, nutrisi, enzim.

ETIOLOGI
4. Berkaitan dengan varian enzim galactose1phosphate uridyltransferase (GALT); tingginya
pajanan terhadap galaktosa menyebabkan
perkembangan vagina abnormal.
5. Analisa gen GALT tidak menunjukkan mutasi
atau polimorfisme yang berhubungan dangan
agenesis muller.
6. Penemuan serupa didapatkan juga pada gen
yang mengkode fibrosis kistik.

DIAGNOSIS
1. Amenorea primer

2. Tumor intra abdominal (hematometra)

3. Hematokolpos dengan hymen inferforata

4. Pemeriksaan ginekologi
5. Khromosom dan sex khromatin
6. Intra venus pielografi (IVP)

DIAGNOSIS
7. USG: tidak adanya uterus & tuba falopi disertai
adanya ovarium.
8. MRI: dapat menilai tidak adanya vagina dan
uterus, dan juga dapat menilai kelainan ginjal
jika ada
9. Profil hormon normal
10. Laparoskopi hanya dilakukan bila diagnosa
tidak dapat ditentukan berdasarkan analisa lain.

PENGOBATAN
Hymen inferforata eksisi
Septum vagina eksisi

Agenesis vagina :
Konservatif

operative

FAKTOR EMOSI DARI PENDERITA DAN

KELUARGANYA1
Perlu diterangkan kepada penderita bahwa ia adalah
wanita seperti wanita lainnya, hanya vagina yang tidak
ada. Dan tidak adanya vagina ini bukanlah suatu penyakit
yang dapat menimbulkan gangguan kesehatan fisik
lainnya.
Menerangkan tujuan pengobatan yang akan diberikan
kepada penderita dan familinya bila tindakan operasi
pembentukan neo-vagina dilakukan.
Kemungkinan penderita dapat haid, dapat hamil setelah
tindakan pengobatan.

FAKTOR EMOSI DARI PENDERITA DAN

KELUARGANYA2
Perlu atau tidaknya penderita menjalani suatu tindakan
pembedahan. Perlu disadari oleh para dokter bahwa
tindakan pembentukan vagina pada penderita agenesis
hanya dilakukan bila ia membutuhkan neovagina, dan
penderita cukup kooperative untuk melakukan dilatasi
atau melakukan busi pada neovaginanya setelah tindakan
operative sampai penderita telah menikah.
Oleh karena itu bila penderita tidak kooperatif maka
tindakan pembentukan neovagina pada penderita akan
memberikan hasil yang tidak memuaskan dan lebih baik
ditunda dulu.

WAKTU OPERASI
1 bulan sebelum menikah.
Adanya hematokolpos atau
hematometra dan penderita telah
menikah dan membutuhkan neovagina.

OPERATIVE

Frank
Wharton

McIndoe (skin graft)

Williams

Bold
Junizaf (Selaput ketuban graft)

CARA PEMBUATAN NEO VAGINA

(VAGINAPLASTIK)
1. Teknik Frank, yaitu melakukan pembentukan neo vagina tanpa
operasi, yaitu dengan melakukan dilatasi dengan alat busi yang
dilakukan sendiri oleh penderita. Beberapa sarjana berpendapat
tindakan ini akan berhasil bila agenesis hanya disebabkan oleh
kelainan saluran Muller sedangkan vagina bagian bawah normal.

2. Williams teknik, yaitu dengan menggunakan jaringan labia yang

terkenal dengan vulvovaginoplasty.

3. Teknik Wharton, neo vagina dibuat dengan melakukan

pembedahan yaitu melakukan insisi dan membuat ruangan antara
kandung kencing dan rektum. Disini diharapkan epetilisasi
dinding neo vagina akan terbentuk sendiri dalam waktu yang
lama.

CARA PEMBUATAN NEO VAGINA

(VAGINAPLASTIK)
4. McIndoe teknik, seperti pada Wharton akan tetapi disini
dilakukan penutupan dinding neovagina baru dengan skin graf
yang diambil dari kulit paha atau bokong.

5. Cara Junizaf, disini dinding vagina ditutupi dengan selaput

amnion dan telah dilakukan sejak tahun 1990 sampai sekarang,
hasilnya cukup memuaskan.

6. Cara Bold adalah dengan menempelkan usus atau peritoneum

pada dinding neo vagina baru.

TEKNIK VAGINOPLASTI PADA AGENESIS VAGINA

DENGAN MENGGUNAKAN SELAPUT AMNION
1. Persiapkan terlebih dulu mould yang ditutupi dengan kondom dan selaput amnion

2. Pasien dalam posisi litotomi

3. Infiltrasi lapisan antara kandung kemih dan rectum dengan cairan NACL (40 cc) + 10
tetes norepenifrin, dengan menyuntikan melalui vestibulum vagina kearah proksimal
4. Insisi vestibulum vagina secara horizontal + 2-3 cm, kemudian lapisan antara
kandung kemih dan rectum dipisahkan secara tumpul dengan jari telunjuk sampai +
7-8 cm ke proksimal kemudian lubang vagina ini dilebarkan dengan menggunakan 2
spekulum vagina yang kecil dengan pelan-pelan, sehingga terbentuklah lubang
vagina yang lebar dan cukup panjang.
5. Perdarahan dirawat kemudian mold dimasukan kedalam lubang vagina dan mold
dipertahankan dengan mendekatkan labia mayora kanan dan kiri dengan jahitan 2-3
buah jahitan, sebelumnya kateter transuretra no 12 dipasang lebih dulu.
6. Pasien dirawat 10 hari dan pada hari ke-10 mold dikeluarkan dan kateter diangkat.

TEKNIK VAGINOPLASTI PADA AGENESIS

VAGINA
7.

Lubang vagina (neovagina) dibersihkan dengan kapas yang dibasahi dengan cairan betadine

8.

Kemudian penderita diajarkan memasang mold, bila pasien telah dapat memasang mold
sendiri, pasien dapat dipulangkan.

9.

Dirumah pasien dianjurkan agar melakukan busi dengan mold 2-3 kali dalam satu hari.

10. Satu minggu kemudian pasien konterol kembali, dan bila vagina tetap lubangnya tidak
berubah dan pasien tidak ada keluhan kecuali masih ada darah sedikit pasien dianurkan
untuk melakukan sanggama disamping melakukan busi dengan mold bila tidak melakukan
sanggama dalam satu hari.

11. Businasi atau sering bercampur dianjurkan sangat lebih sering sampai 3 bulan pasca
pembuatan nio vagina.
12. Penderita juga diberikan antibiotika untuk satu minggu.