Anda di halaman 1dari 7

STATUS ORANG SAKIT

Identitas pasien
Nama

: Ny. S

Umur

: 42 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Batak

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SD

Menikah

: 1 kali, pada umur 16 thn

Nama suami

: Tn. M

Umur

: 45 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Batak

Pekerjaan

: Supir

Pendidikan

: SMP

Alamat

:Desa Sentis Kec. Percut Seituan, Kab. Deliserdang

No RM

: 21/49/81

Tanggal masuk

: 12-06-2014

Pukul

: 16.00 WIB

Anamnesis
KU

: Keluar darah dari kemaluan

Telaah

Os mengeluhkan keluar darah dari kemaluan sejak 8 bulan. Darah


keluar sesekali, berwarna merah kehitaman, bergumpal, banyaknya 2-3x ganti
pembalut. Os juga mengeluhakan darah yang keluar terjadi terutama setelah
berhubungan suami istri.
Os mengeluhkan keputihan sejak 2 tahun yang lalu, berbau, tidak gatal,
kental dan berwarna kekuningan. Os mengeluhkan nyeri daerah perut bagian
|

bawah sejak 2 bulan menjalar ke pinggang. Nyeri dirasakan seperti tertusuk,


hilang timbul, nyeri dirasakan agak berkurang pada saat os beristirahat, dan sering
timbul pada saat os beraktifitas.
Os mengeluhkan berat badan menurun sejak 2 tahun ini. Os menyangkal
riwayat batuk, sesak, dan merokok. Buang ar kecil dan buang air besar os
mengatakan normal. Os merupakan pasien rujukan Prof.dr. Fauzie, Sp. OG
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi (-)
Diabetes mellitus (-)
Asma (-)
Riwayat Kontrasepsi : Riwayat Haid

: Haid pertama pada os usia 12 tahun, siklus haid teratur

28 hari, lama 5 hari, 2-3 ganti pembalut/hari, nyeri haid (+).

Status present
Sens

: CM

Anemis

: (+/+)

TD

: 100/50 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR

: 64 x/i

Dyspnoe

: (-)

RR

: 24 x/i

Sianosis

: (-)

: 36,30 C

Oedem

: (-)

TB
BB

: 154 cm
: 61 kg

Status Generalisata
Mata

: anemis +/+, ikterus -/-

Leher

: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax

: Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)


Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Ekstremitas

: akral hangat (+), edema (-/-)

STATUS GINEKOLOGI
|

Abdomen :
Inspeksi

: Datar, simetris

Palpasi

: Soefel (+), Nyeri tekan (+) di regio tengah bawah

Perkusi

: Perkusi di seluruh lapang abdomen

Auskultasi

: BU (+) Normal

Regio Inguinal :
Palpasi : Pembesaran KGB (+)
Pemeriksaan Inspekulo :
Portio

: Tampak portio berdungkul-dungkul eksofilik, berwarna merah,

rapuh, mudah berdarah, flour, (+), fluxus (+)


Pemeriksaan Dalam (VT) :
Uterus AF BB
Adnexa Kiri dan Kanan Tegang
Parametrium Tegang
Cavum Douglas Tidak menonjol

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 12-06 2014
|

Darah Rutin

Hb
Eritrosit
Leukosit
Ht
PLT
LED

: 8,6 g%
: 3,6.10^6
: 8,800
: 24,1%
: 494,000/mm^3
: 116 mm/jam

Kimia Klinik
Fungsi Hati
Bilirubin Total

: 0.63 mg/dl

Bilirubin Direk

: 0,32 mg/dl

SGOT

: 98 U/I

SGPT

: 139 U/I

Fungsi Ginjal
Ureum

: 20 mg/dl

Kreatinin

: 0.95 mg/dl

Hasil

Patologi

Anatomi

tanggal

17 juni 2014

Laporan Hasil Histopatologi :


Makrokopis : Diterima sebuah jaringan biosi cervix ukuran 1,5x1x1 cm, warna
kuning kecoklatan, konsistensi kenyal.
Mikroskopis :Sediaan jaringan terdiri dari epitel belapis yang tersusun
disorganisasi dan dipolarisasi dengan inti membesar, pleomorfik,
kromatin kasar berkelompok, sitoplasma eosinofilik, ratio N/C
meningkat, basal membran tidak intak lagi. Sel-sel tersebut
terlihat menginvasi stroma jaringan ikat fibrous. Tampak
pembuluh darah mengalami proliferasi, kongesti dan dilatasi.
Tidak tampak adanya pearl horn cyst pada sediaan ini.
Kesimpulan

: Invasive Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma of Cervix

DIAGNOSIS
Carcinoma Servix Stadium III + Anemis
RENCANA TINDAKAN
Lapor Prof.dr.H. Fauzi Sahil, Sp. OG (K) :
Transfusi PRC 3 bag
Sebelum transfusi inj. Dexamethason 1 ampul
Cek Hb-Ht post transfusi
Follow Up tanggal 13-06-2014
S:O : KU : Compos Mentis
TD : 100/60 mmHg
HR : 80 x/i

Anemis : -/Ikterik : -/Sianosis : |

RR : 20 x/i
Dyspnoe : T : 36,2 C
Oedem : -/SL : Abd : Soefel, peristaltik (+) Normal
P/V : (-)
BAB : (+)
BAK: (+)
A : Ca. Cervix Std. III
Lapor Spv. Prof. dr. Fauzie Sp.Og (K)
- IVFD RL 20 tts/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 8jam
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 13-06-2014
Darah Rutin

Hb
Eritrosit
Leukosit
Ht
PLT
LED

: 13,5 g%
: 4.9.10^6
: 13,200
: 37,3%
: 533,000/mm^3
: 100 mm/jam

Follow Up tanggal 14-6-2014


S : Demam
O : KU : Compos Mentis
Anemis : -/TD : 100/60 mmHg
Ikterik : -/HR : 76 x/i
Sianosis : RR : 20 x/i
Dyspnoe : T : 3,86 C
Oedem : -/SL : Abd : Soefel, peristaltik (+) Normal
P/V : (-)
BAB : (+)
BAK: (+)
A : Ca. Cervix Std. III
Lapor Spv. Prof. dr. Fauzie Sp.Og (K)
- IVFD RL 20 tts/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 8jam
- Paracetamol 3x1 tab
Follow Up tanggal 15-6-2014
S:O : KU : Compos Mentis
TD : 100/60 mmHg

Anemis : -/Ikterik : -/|

HR : 80 x/i
Sianosis : RR : 24 x/i
Dyspnoe : T : 3,6,2 C
Oedem : -/SL : Abd : Soefel, peristaltik (+) Normal
P/V : (-)
BAB : (+)
BAK: (+)
A : Ca. Cervix Std. III
Terapi : - Cefradoxil 2x1 tab
- Os dirujuk ke RSHAM untuk di Radioterapi