Anda di halaman 1dari 8

STATUS PASIEN ILMU PENYAKIT

MATA
GLAUCOMA ACUTE
RUMAHSAKIT UMUM DAERAH CIAWI
Periode 18 Februari 2013 23 Maret 2013

Dokter Pembimbing Klinik :

dr. Saptoyo Argo Morosidi, SpM

Disusun oleh :
LIA FRISTKA ( 11- 2011- 179 )

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA

Status Ilmu Penyakit Mata RSD Ciawi Lia Fristka (11-2011-179)

Page 1

2013
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI

Nama : Lia Fristka

Tanda Tangan

NIM : 11.2011.179

..

Dokter Pembimbing Klinik : dr. Saptoyo Argo, M. Sp.M...


I. IDENTITAS
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat

: Tn. A S
: 41 Tahun
: Islam
: Buruh Tani
: Kampung Wates

Rt. 03/08, Wates Jaya -

Cigombong Bogor.
Tanggal pemeriksaan : 26 Februari 2013
Pemeriksa
: CoAss Lia Fristka
II. ANAMNESIS
Auto anamnesis pada tanggal 26 Februari 2013 Jam 14.00 WIB.
a. Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan mata kanan merah dan melihat
terasa seperti melihat kabut sejak 10 hari lalu.
b.Keluhan tambahan
Kepala pusing pada sebelah kanan, jika melihat cahaya terasa
silau seperti melihat pelangi, disertai mata selalu mengeluarkan
air.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Status Ilmu Penyakit Mata RSD Ciawi Lia Fristka (11-2011-179)

Page 2

Pasien datang dengan keluhan kedua mata merah disertai dengan


penurunan

penglihatan,

melihat

seperti

ada

kabut

yang

menghalangi pandangan, keluhan dirasa sejak 10 hari yang lalu.


Mata terasa buram secara tiba-tiba tanpa ada sebab trauma
sebelumnya. Mata terasa nyeri, jika melihat sinar dirasa lebih
silau dan terlihat seperti pelangi. Mata berair + (Positif), Gatal
disangkal, pasien mengatakan kepala sakit disebelah kanan.
Pasien seorang yang bekerja dibidang pertanian dengan riwayat
sering kelilipan ketika sedang menggarap kebun dan sawah.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi, Diabetes mellitus, Asma, Alergi obat, Penyakit
jantung, serta operasi sebelumnya disangkal pasien.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Diabetes Melitus dan Hipertensi tidak ada. Pasien juga
mengatakan

bahwa

tidak

terdapat

anggota

keluarga

yang

mengalami penyakit yang sama seperti beliau.


III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum
: Kompos mentis
Tanda vital
: Tekanan darah : 110/70 mmHg
: Nadi : 89x/menit
: Pernafasan : 22 x/menit
: Suhu : 36.6C
Kepala
: Normocephali, Pertumbuhan rambut merata
Mulut
: Lidah kotor (-), tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)
Tenggorok
: Septum deviasi tidak ada, faring tidak hiperemis, T1-T1
simetris, tenang, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
dan tiroid.
Thorax
: BJ I II regular, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Paru
: SN Vesikuler, Wheezing dan Rhonki tidak ada
Abdomen
: Supel, BU (+) normal, Nyeri tekan (-)
STATUS OPHTALMOLOGIS
KETERANGAN
1. VISUS
Acies visus
Koreksi
Addisi
Distansia pupil

OD

OS

6/12.5
PH ( - )
-

6/6
-

Status Ilmu Penyakit Mata RSD Ciawi Lia Fristka (11-2011-179)

Page 3

Kaca mata lama

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

2.
-

KEDUDUKAN BOLA MATA


Eksoftalmus
Endoftalmus
Deviasi
Gerakan bola mata

3.
-

PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR


Edema
Nyeri tekan
+
Ektropion
Entropion
Blefarospasme
Trikiasis
Sikatriks
Punctum lacrimal
Terbuka
Fissure palpebra
Test anel
Tidak dilakukan

4.
-

KONJUNGTIVA TARSAL, SUPERIOR, DAN INFERIOR


Hiperemis
Folikel
Papil
Sikatriks
Hordeolum
Kalazion
-

5.
-

KONJUNGTIVA BULBI
Sekret
Injeksi konjungtiva
Injeksi siliar
Pendarahan subkonjungtiva
Pterigium
Pinguekula
Nevus pigmentosus
Kista Dermoid

+
-

6.
-

SKLERA
Warna
Ikterik
Nyeri tekan

Putih
Tidak
-

Putih
Tidak
-

7.
-

KORNEA
Kejernihan
Permukaan
Ukuran
Sensibilitas
Infiltrate

Injeksi
Rata
12mm
Baik
Tidak ada

Jernih
Rata
12mm
Baik
Tidak ada

Status Ilmu Penyakit Mata RSD Ciawi Lia Fristka (11-2011-179)

Terbuka
Tidak dilakukan

Page 4

Keratik presipitat
Sikatriks
Ulkus
Perforasi
Arcus senilis
Edema
Test Placido

8.
-

BILIK MATA DEPAN


Kedalaman
Kejernihan
Hifema
Hipopion
Efek Tyndall

9.
-

IRIS
Warna
Kripte
Sinekia
Kolobama

10. PUPIL
- Letak
- Bentuk
- Ukuran
- Refleks Cahaya Langsung
- Refleks
Cahaya
Tidak
Langsung
11. LENSA
- Kejernihan
- Letak
- Test Shadow
12. BADAN KACA
- Kejernihan

+
Tidak dilakukan

+
Tidak dilakukan

Dangkal
Jernih
+

Sedang
Jernih
+

Coklat
Jelas
-

Coklat
Jelas
-

Tengah
Regular
4 mm
-

Tengah
Regular
3 mm
+
+

Keruh
Tengah
+

Jernih
Tengah
-

Jernih

Jernih

Tidak terlihat
Tidak terlihat
Tidak terlihat
Tidak terlihat
Tidak terlihat

Tidak terlihat
Tidak terlihat
Tidak terlihat
Tidak terlihat
Tidak terlihat

13. FUNDUS OKULI


PAPIL N II
-

Batas
Warna
Ekskavasio
Ratio Arteri : Vena
C/D Ratio

RETINA
- Eksudat
- Pendarahan
- Sikatriks

Status Ilmu Penyakit Mata RSD Ciawi Lia Fristka (11-2011-179)

Page 5

Ablasio

MAKULA LUTEA
- Refleks
14. PALPASI
- Nyeri tekan
- Massa tumor
- Tensi occuli
- Tonometri Schiotz
15. KAMPUS VISI
- Test konfontasi

N+1

Normal

Menyempit

Normal

Status Ilmu Penyakit Mata RSD Ciawi Lia Fristka (11-2011-179)

Page 6

IV. RESUME
Seorang laki-laki berusia 41 tahun datang dengan keluhan mata kanan merah dan
menjadi buram secara tiba-tiba sejak 10 hari yang lalu. Pasien juga mengatakan
tidak dapat melihat jelas, perih, silau jika melihat cahaya,gambaran cahaya seperti
pelangi, mata seperti melihat kabut, sakit kepala pada bagian kanan.
Pada pemeriksaan Ophtalmologi, didapatkan :
OD

OS

Refraksi

Tekanan Bola Mata

: 6/12.5 PH ( - )

6/6

: N+1 (4/10 : 43.3 GM)

N/P (7/7.5 :18.5

GM)
OD
-

Kornea
CoA
Pupil
Iris
Lensa
Funduskopi

OS
: Injeksi
: Dangkal
: Bulat, O 4 mm, RC : Kripta Presipitat +
: Keruh
:-

Jernih
Sedang
Bulat, O 3mm, RC +
Kripta Presipitat +
Jernih
-

V. DIAGNOSIS KERJA
Glaukoma Akut OD
Dasar diagnosis : Mata merah, penglihatan buram tiba-tiba, rasa nyeri yang hebat
pada mata disertai sakit kepala hebat, visus 6/12.5 pin hole (-), tekanan bola mata
meningkat, diameter pupil membesar disertai dengan tidak adanya refleks cahaya.
Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan CoA yang terlihat dangkal, kornea edema.

Status Ilmu Penyakit Mata RSD Ciawi Lia Fristka (11-2011-179)

Page 7

VI. DIAGNOSIS BANDING


1.
Katarak Senilis Mature
Dasar diagnosis yang mendukung :
Penglihatan buram, kekeruhan pada lensa, pada koreksi pin hole visus tidak
didapatkan kemajuan, refleks cahaya pada pupil negatif.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung :
Penigkatan tekanan bola mata, penglihatan buram berlangsung secara tiba-tiba,
diameter pupil yang melebar, nyeri pada mata yang hebat disertai sakit kepala.
2.

Iritis akut
Dasar diagnosis yang mendukung :
Mata merah, nyeri pada mata yang hebat.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung :
Diameter pupil yang mengecil dengan refleks cahaya positif, kornea terlihat
jernih, penglihatan turun perlahan, tekanan bola mata masih dalam batas
normal terkadang rendah.

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lapang pandang ( Tes Konfrontasi )
Pemeriksaan Tekanan bola mata ( Tonometri digital & Schiotz)
Pemeriksaan Funduskopi
Pemeriksaan darah lengkap

VIII. PENATALAKSAAN
Prinsip pengobatan :

Menurunkan

TIO

secepat

mungkin

agar

dapat

dipertimbangkan tindakan pembedahan.


-

Pilokarpin 2% ( Carpine 2%) 4 x 2 Tetes


Timolol 0.5% ( Timol 0.25% ) 4 x 2 Tetes
Acetazolamide 250-500 mg ( Glaucon ) tablet setiap 4 jam
Antibiotic + Kortikosteroid ( Cendo Xitrol )
Perban biasa dan konsul ke dokter spesialis mata
Persiapan pembedahan

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam

OD
: Dubia ad Malam
: Dubia
: Dubia

Status Ilmu Penyakit Mata RSD Ciawi Lia Fristka (11-2011-179)

OS
Dubia ad Bonam
Dubia ad Bonam
Dubia ad Bonam

Page 8