RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas klien
Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical record,
dan lain-lain.
b. Riwayat Kesehatan
1)
Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang dirasakan ibu saat ini:
a) pengeluaran lochia yang tetap berwarna merah dalam
b) bentuk rubra dalam beberapa hari postpartum atau lebih dari 2 minggu
postpartum.
c) adanya leukore dan lochia berbau menyengat
2) Riwayat kesehatan dahulu
a) Riwayat penyakit jantung,hipertensi,penyakit ginjal kronik, hemofilia,mioma
uteri ,riwayat pre eklampsia,trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh
darah, tempat implantasi plasenta retensi sisa plasenta.
b) Riwayat penyakit keluarga
Ada riwayat keluarga yang pernah /sedang menderita
hipertensi,peny jantung dan pre eklampsia,penyakit keturunan hemopilia dan
penyakit menular.
c) Riwayat obstetric
1. Riwayat menstruasi meliputi : menarche, lamanya siklus,
banyaknya,baunya,keluhan waktu haid.
2. Riwayat perkawinan meliputi : usia kawin,kawin yang keberapa,
usia mulai hamil
d) Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu
1. Riwayat hamil meliputi:waktu hamil muda,hamil tua, apakah ada abortus.
2. Riwayat persalinan meliputi : Tuanya kehamilan, cara persalinan, penolong,
tempat bersalin, adakah kesulitan dalam persalinan, anak lahir hidup atau mati,
BB dan panjang anak waktu lahir.
3. Riwayat nifas meliputi : Keadaan lochia, apakah ada perdarahan, ASI cukup
atau tidak, kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi.

e) Riwayat kehamilan sekarang

1. Hamil muda:keluhan selama hamil muda
2. Hamil tua : keluhan selama hamil tua,peningkatan BB,suhu nadi, pernafasan,
peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain.

3. Riwayat ANC meliputi : Dimana tempat pelayanan, berapa kali,perawatan

serta pengobatannya yang didapat.

f) Riwayat persalinan sekarang

Pada riwayat persalinan sekarang meliputi : Tuanya kehamilan, cara
persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah ada penyulit dalam persalinan
(misalnya : retensio plasenta, perdarahan yang berlebihan setelah persalinan),
anak lahir hidup atau mati, BB dan panjang anak waktu lahir.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
1)
Aktivitas istirahat
Tanda : Kelelahan / keletihan ( persalinan lama, seresor, pasca partum multipel )
2) Sirkulasi
Tanda : Takikardi
3) Penggunaan Obat-Obatan
Tanda : Ansietas jelas ( peritonitis )
4) Status Psikologis
Tanda :
a. Anoreksia, mual / muntah.
b. Haus, membran mukosa kering
c. Distenti abdomen, kekakuan, nyeri lepas (peritonitis)
5) Neurosensori
Tanda : Sakit kepala
6) Nyeri / Ketidaknyamanan
Tanda :
a. Nyeri lokal, disuria, ketidakmampuan abdomen.
b. Afterpain berat atau lama, nyeri abdomen bawah atau uterus serta nyeri tekan
dengan guarding (endometritis)
b. Nyeri / kekakuan abdomen unilateral / bilateral ( salpingitis / ooferitis,
parametritis ).
7) Pernapasan
Tanda : Pernapasan cepat / dangkal ( berat / proses sistemik ).
8) Keamanan

Suhu 104,40 F atau lebih tinggi pada 2 hari secara terus menerus, namun 24 jam
pasca partum adalah tanda infeksi, namun suhu tinggi dari 1010 F (38,90 C) pada 24
jam pertama menandakan berlanjutnya infeksi.
b. Pemeriksaan khusus
1)
Uterus
Meliputi : tinggi fundus uteri dan posisinya serta konsistensinya.
2)
Lochia
Meliputi : warna, banyaknya dan baunya.
3)
Perineum
Diobservasi untuk melihat apakah ada tanda infeksi dan luka jahitan
4)
Vulva
Dilihat apakah ada edema atau tidak
5)
Payudara
Dilihat kondisi aerola, konsistensi dan kolostrum
3. Diagnosa keperawatan
I.

Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, pecah ketuban, kerusakan kulit,
penurunan hemoglobin, pemajanan pada patogen

II.

Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terjadi nya ketegangan otot rahim

III.

Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

IV.

Intoleransi aktivitas b/d fatigue

4. Intervensi

Dx I

: Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, pecah ketuban,

kerusakan kulit, penurunan hemoglobin, pemajanan pada patogen

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 324 jam diharapkan pasien

tidak menunjukan tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil :

NOC

: Risk Control
Kriteria Hasil :
1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
2. Tidak ada lagi cairan ketuban yang keluar dari pervaginaan.
3. DJJ normal
4. Leukosit pasien kembali normal
5. Suhu 36,5-37,5

NIC

:
1.
2.
3.
4.
5.

Dx II

Infection Control
Kaji tanda-tanda infeksi
Pantau keadaan umum pasien
Bina hubungan saling percaya melalui komunikasi terapeutik
Berikan lingkungan yang nyaman untuk pasien
Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat antiseptik sesuai terapi
Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terjadi nya

ketegangan otot rahim

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 324 jam

harapkan nyeri berkurang atau nyeri hilang dengan kriteria hasil:

NOC

: Pain Control
Kriteria Hasil
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal. TD:120/80 mm Hg
2. N: 60-120 X/ menit.
3. Pasien tampak tenang dan rileks
4. Pasien mengatakan nyeri pada perut berkurang

NIC

: Pain Management

di

1.
2.
3.
4.
5.

Kali tanda-tanda Vital pasien

Kaji skala nyeri (1-10)
Ajarkan pasien teknik relaksasi
Atur posisi pasien
Berikan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung

Dx III

: Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapan

hipertermi pasien dapat teratasi dengan Kriteria Hasil:

NOC

: Thermoregulation
Kriteria Hasil
1. Suhu tubuh dalam rentang normal
2. Nadi dan RR dalam rentang normal
3. Tidak ada perubahan warna kulit
4. dan tidak ada pusing

NIC 1

NIC 2

: Fever treatment
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
4. Berikan cairan intravena
5. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
6. Tingkatkan sirkulasi udara
: Manajemen obat
1. Kolaborasikan pemberian anti piretik
2. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
3. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Dx IV

: Intoleransi aktivitas b/d fatigue

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapan

intoleransi aktivitas pasien dapat teratasi

NOC

: Self Care : ADLs

Kriteria Hasil:

1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan

darah, nadi dan RR
2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC

: Activity Therapy
1.

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan

progran terapi yang tepat.

2.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

3.

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi dan social

4.

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang

diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

5.

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

6.

Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

7.

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

8.

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas

9.

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

10.

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

11.

Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

5. Evaluasi
Dx I Resiko Infeksi
1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
2. Tidak ada lagi cairan ketuban yang keluar dari pervaginaan.
3. DJJ normal
4. Leukosit pasien kembali normal
5. Suhu 36,5-37,5
Dx II Gangguan Rasa Nyaman

1. Tanda-tanda vital dalam batas normal. TD:120/80 mm Hg

2. N: 60-120 X/ menit.
3. Pasien tampak tenang dan rileks
4. Pasien mengatakan nyeri pada perut berkurang
Dx III Hipertermi
1. Suhu tubuh dalam rentang normal
2. Nadi dan RR dalam rentang normal
3. Tidak ada perubahan warna kulit
4. dan tidak ada pusing

Dx IV Intoleransi
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR
2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri