Buku FOI Dengan Harga - Lengkap

FORMULARIUM
OBAT INHEALTH
Edisi VII 2015
BECAUSE WE CARE
DENGAN HARGA
DAFTAR ISI
Petunjuk Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VII
Periode Januari - Desember Tahun 2015 _________________ iii
Indeks kelas terapi __________________________________ xvii
Daftar Obat I :
Formularium Obat InHealth ____________________________ 3
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan ______________________________ 153
Singkatan nama pabrik _______________________________ 161
Singkatan istilah_____________________________________ 165
Indeks nama generik _________________________________ 167
Indeks nama dagang _________________________________ 179
ii
iii
PETUNJUK PELAKSANAAN
FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI)
EDISI VII
PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2015
Formularium Obat InHealth (FOI) merupakan pedoman dalam
penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia untuk pelayanan Rawat Jalan Pertama (RJP) di
Provider Tingkat Pertama yaitu dokter InHealth atau klinik, Rawat Jalan
Lanjutan (RJL), dan Rawat Inap (RI) di Provider Tingkat Lanjutan yaitu
praktek dokter spesialis di Rumah Sakit untuk produk managed care.
I. DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan
kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan
oleh institusi yang membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia sebagai peserta asuransi kesehatan untuk
produk managed care.
2. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang
bekerjasama dengan InHealth untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang
diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan
Provider Tingkat Lanjutan.
3. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan umum
yang menyeluruh dan mengutamakan pelayanan promotif dan
preventif.
4. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan
sub spesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan
dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya.
5. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat
iv
Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan
dan atau pelayanan kesehatan lainnya.
6. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang
diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap
di ruang perawatan dan dilaksanakan pada Provider Tingkat
Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama.
7. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh
dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan
atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah
Sakit yang bekerjasama dengan InHealth dimana Peserta
InHealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1
(satu) hari.
8. Formularium Obat InHealth (FOI) adalah daftar obat yang
digunakan oleh InHealth yang disusun berdasarkan item obat
melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi
untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta
InHealth.
9. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu
tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat
- obatan kepada peserta InHealth dan melakukan kerja sama
dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
10. Perusahaan Farmasi adalah badan usaha yang memiliki ijin
dari Menteri Kesehatan untuk memproduksi obat-obatan.
11. Pedagang Besar Farmasi (PBF)/distributor adalah
perusahaan yang mendistribusikan atau menyalurkan obat
obatan produksi perusahaan obat/perusahaan farmasi.
12. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah
sistem informasi yang digunakan dalam hal manajemen obat
mulai dari tahap awal penyusunan hingga tahap transaksi obat
di provider.
13. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan
oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada apotek.
v
14. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga yang
diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada
Provider InHealth satu harga sudah termasuk PPN 10% di
seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara InHealth dengan
perusahaan farmasi.
15. Kelas terapi obat merupakan penggolongan obat obatan
berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya.
16. Nama dagang obat adalah nama yang diberikan oleh
perusahaan farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan
obat tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama
generik maupun nama dagang (brand name).
17. Nama Obat yang selanjutnya disebut dengan Nama Generik
adalah obat yang penamaannya didasarkan pada zat aktif yang
terdapat dalam obat tersebut dan tidak menggunakan merk
dagang.
18. Catatan dalam FOI merupakan informasi mengenai bentuk,
kekuatan sediaan obat, restriksi penggunaan dan peresepan
maksimal.
19. Kekuatan obat adalah jumlah kandungan obat yang
berkhasiat.
20. Peresepan maksimal adalah jumlah maksimum obat yang
boleh diresepkan dalam setiap kasus Rawat Jalan Pertama,
Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat Inap.
21. Restriksi adalah batasan indikasi penggunaan obat.
22. Kode Pabrik merupakan singkatan nama perusahaan farmasi
yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
23. Kantor Operasional (KOp) adalah kantor InHealth yang
melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan
pelanggan.
24. Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) adalah kantor InHealth
yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di
bawah binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional
(KOp).
vi
II. RUANG LINGKUP / BATASAN
1. Obat yang diresepkan bagi peserta InHealth adalah obat yang
tertera dalam FOI Edisi VII Periode Januari Desember Tahun
2015.
2. Obat yang diresepkan oleh dokter provider dan tertera
dalam FOI Edisi VII Periode Januari Desember Tahun 2015
ditanggung oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
3. Formularium Obat InHealth (FOI) terdiri dari Daftar Obat I
yaitu obat untuk penyakit umum, khusus dan kanker dan
Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan yang sudah
terseleksi dan direkomendasi Tim Ahli.
A. Daftar Obat I
1. Obat untuk penyakit umum dan khusus
- Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 5
hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat diberikan
maksimum selama 30 hari.
- Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika
dan ketentuannya yang tertera dalam FOI Edisi VII
Periode Januari Desember Tahun 2015.
- Peresepan obat khusus harus disertai dengan
keterangan medis dari dokter yang merawat,
dilengkapi dengan protokol terapi dan mengacu
pada restriksi pemakaian, serta harus dilegalisasi
oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
- Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan
hasil uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil
resistensi pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari
dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3
(tiga) hari sesudah tindakan pembedahan.
-
Penggunaan setelah waktu tersebut harus
melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi
menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan
sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi
pasien, maka antibiotika yang diberikan selanjutnya
vii
harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.
- Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi
Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat
diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama
dan kedua (misalnya: injeksi Sefotaksim) telah
resisten terhadap infeksi pasien.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/
Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia.
2. Obat penyakit kanker (Sitostatika)
- Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit serta
kondisi pasien.
- Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan
protokol terapi.
- Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis harus dilengkapi dengan
protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis dan peresepan pertama obat
sitostatikanya harus diberikan Dokter Ahli Onkologi
Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan
oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan
oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
- Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk
terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui
oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi.
- Provider InHealth yang tidak memiliki Dokter Ahli
Onkologi Medis protokol terapi dan peresepan
pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli
Onkologi Medis setempat.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT
Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/
Provider yang bekerja sama dengan PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia.
viii
B. Daftar Obat II
Obat untuk manfaat tambahan
- Obat yang hanya diberikan kepada peserta InHealth
dengan manfaat tambahan sesuai polis.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider
yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia.
III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI
RUMAH SAKIT
1. Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima
resep dokter dengan nama generik dan atau nama dagang
(Brand name) yang tercantum dalam FOI Edisi VII Periode
Januari Desember Tahun 2015, maka apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat FOI sesuai
dengan resep dokter tersebut.
2. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama
dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia, maka Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bersangkutan melakukan
konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal tersebut,
serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang
termasuk dalam FOI (obat lain dengan kelas terapi dan
kandungan yang sama) yang tersedia di Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit tersebut.
IV. PENGADAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI
APOTEK/INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT
1. Pengadaan Obat
a. Untuk menjamin pengadaan obat, maka perusahaan
farmasi, distributor obat dan apotek atau Instalasi
ix
Farmasi Rumah Sakit harus menyediakan obat FOI sesuai
kebutuhan peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
b. Proses pengadaan obat FOI oleh apotek dengan kode
pabrik Aptk (Apotek) dapat diambil dari perusahaan
farmasi/distributor manapun yang nilai penggantiannya
sesuai dengan yang tercantum dalam Formularium Obat
InHealth (FOI) Edisi VII Periode Januari Desember 2015.
2. Proses Pemesanan Obat
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang akan memesan
obat FOI ke distributor melalui mekanisme sebagai berikut:
a. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat)
- Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit melakukan
akses aplikasi melalui https://simo.inhealth.co.id/ dan
login dengan username dan password yang sudah
diberikan.
- Dalam pemesanan obat melalui aplikasi SIMO apotek
dan Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memperhatikan
cabang distributor yang dipilih.
- Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan melalui SIMO
didasarkan pada:
1. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya
2. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan
jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi
jumlah dan jenis obat dari tagihan apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit)
- Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mengirimkan
cetak SPO melalui SIMO kepada distributor.
b. Manual
- Pemesanan obat FOI diupayakan melalui aplikasi SIMO
namun dalam keadaan tertentu dapat dilakukan
pemesanan secara manual.
- Setiap pemesanan obat oleh apotek atau Instalasi Farmasi
Rumah Sakit dapat menggunakan surat pemesanan
obat dari apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit
x
bersangkutan atau surat pemesanan obat InHealth.
Surat Pemesanan obat tersebut harus dilegalisasi oleh PT
Asuransi Jiwa InHealth Indonesia yang terdiri dari Nama,
No. Induk Karyawan, tanda tangan, cap InHealth, dan
tanggal acc PO sebelum dikirimkan ke pedagang besar
farmasi/distributor.
- Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan
Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
harus mencatat setiap pemesanan obat FOI dari apotek
/Instalasi Farmasi Rumah Sakit, sebagai kontrol terhadap
pesanan apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit
tersebut.
- Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan didasarkan
pada:
1. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya
2. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan
jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi
jumlah dan jenis obat dari tagihan apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit)
xi
3. Alur Pemesanan Obat InHealth
a. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat)
INHEALTH
PROVIDER
DISTRIBUTOR
Mulai
Login
Login
Login
Buat SPO
Buat DO
Input Data PO
Kirim Obat Ke
Provider
NO
Persetujuan
SPO
YES
Cetak SPO
Obat diterima
Input data
(faktur)
Keterangan :
Maksimal pengiriman obat
adalah 7 hari sejak SPO
di-approve InHealth
Stok
SELESAI
b. Manual
INHEALTH
PROVIDER INHEALTH
VERIFIKASI
SPO
SPO
LEGALISASI
SPO
Kirim
SPO
DILEGALISASI
Kirim
DISTRIBUTOR
SPO SUDAH
DILEGALISASI
Verifikasi
PENGIRIMAN
OBAT
OBAT
DITERIMA
Maks 7 hari
xii
4. Monitoring Ketersediaan Obat
a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang
mengalami kesulitan pemesanan obat FOI bagi
kebutuhan peserta InHealth baik melalui SIMO
atau manual dapat segera menghubungi Kantor
Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan
(KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth terdekat.
b. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat FOI
atau harga obat FOI yang diberikan distributor kepada
apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tidak sesuai
dengan kesepakatan InHealth dengan perusahaan
farmasi, maka Kantor Operasional (KOp) atau Kantor
Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia harus segera melakukan pengecekan
ke apotek dan berkoordinasi dengan distributor
obat setempat, dan selanjutnya mengupayakan
penyelesaiannya. Apabila masalah tersebut tidak
dapat diselesaikan oleh PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia setempat, maka dapat dilaporkan secara
berjenjang ke Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia dengan menyertakan kronologis 5W 1 H
(Where, Who, What, When, Why, dan How).
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI
FARMASI RUMAH SAKIT
1. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar
Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10 %.
2. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu
pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I
dan Daftar Obat II tanpa PPN 10%.
3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor
pelayanan (harga obat per item dikali jasa pelayanan provider)
yang besarnya adalah sebagai berikut:
xiii
Harga satuan
Faktor Pelayanan
Maksimal
Rp 50.000,-
1.20
>Rp 50.000,- sampai dengan Rp 250.000,-
1.15
>Rp 250.000,- sampai dengan Rp 500.000,-
1.10
>Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,-
1.05
>Rp 1.000.000,-
1.02
4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan

imbalan embalage/service sebesar Rp. 400,- (empat ratus
rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 600,- (enam ratus
rupiah) untuk setiap resep obat racikan.
5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan
sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.
6. Contoh perhitungan
1. RESEP OBAT JADI
R/Metformin 850 mg XXX

S 1 dd 1
Metformin 850 mg @ Rp. 200,-
Perhitungan biaya obat:

(Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service
(30 x Rp. 200,- x 1,20) + Rp. 400,- = Rp. 7.200,- + Rp. 400,- = Rp. 7.600,-
Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 7.600,-
xiv
2. RESEP OBAT RACIKAN
R/ Parasetamol 500 mg
Tramadol 50 mg
m.f.pulv dtd X
da in cap
Kebutuhan :
- Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam
FOI adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat
tersebut dibutuhkan 10 tab.
- Tramadol 50 mg x 10 = 500 mg. Sediaan dalam FOI
adalah kaps 50 mg, jadi untuk membuat obat tersebut
dibutuhkan 10 kaps.
Perhitungan biaya obat:
Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 90,Tramadol kaps 50 mg @ Rp. 235,Biaya Obat = (Jumlah obat x Harga obat x Faktor Pelayanan)
+ (Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage/service
Parasetamol
= 10 x Rp. 90 x 1,20 = Rp.1.080,Tramadol
= 10 x Rp. 235 x 1,20 = Rp.2.820,Biaya kapsul
= 10 x Rp 75,-
= Rp. 750,Embalage/Service

= Rp. 600,
Rp.5.250,Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 5.250,VI. KETENTUAN LAIN
a. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan
(KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus memantau
pemesanan obat FOI dari provider apotek maupun Instalasi
Farmasi Rumah Sakit, baik secara manual dengan buku
pencatatan pesanan maupun dengan pengecekan Surat
Pesanan Obat (SPO) yang masuk ke dalam aplikasi SIMO.
b. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan
(KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus melakukan
xv
pertemuan secara periodik dengan perusahaan farmasi dan
distributor di daerah serta apotek atau Instalasi Farmasi Rumah
Sakit untuk membahas pengadaan dan pemanfaatan obat
dalam Formularium Obat InHealth (FOI) di lapangan.
Direksi
Roy Ibrahim
Direktur Teknik dan Operasional
xvi
xvii
NO KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI FOI 2015
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI

NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Hal
1.1
ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1.2
ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
1.3
ANTIPIRAI
2 - ANESTETIK
2.1
ANESTESI UMUM
2.2
ANESTESI LOKAL
10
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
11
3.1
ANTIALERGI
11
3.2
ANAFILAKSIS
12
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
13
4.1
ANTIDOTUM UMUM
4.2
ANTIDOTUM KHUSUS
13
4.2
ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
153
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
13
14
5.1
ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
14
5.2
ANTI NYERI PADA SARAF
16
6 - ANTIINFEKSI
6.1
17
ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
17
6.1.1
ANTELMINTIK INTESTINAL
17
6.1.2
ANTIFILARIA
17
6.2
ANTIBAKTERI
17
6.2.1
BETA LAKTAM
17
6.2.2
TETRASIKLIN
21
6.2.3
KLORAMFENIKOL
21
6.2.4
KOTRIMOKSAZOL
22
6.2.5
MAKROLID
23
6.2.6
AMINOGLIKOSIDA
24
6.2.7
KUINOLON
25
6.2.8
SEFALOSFORIN
27
6.2.9
GLIKOPEPTIDA
29
6.2.10
ANTI BAKTERI LAIN
29
ANTI INFEKSI KHUSUS
30
6.3
xviii
NO KELAS
TERAPI
6.3.1
Hal
ANTITUBERKULOSIS
30
6.4
ANTIFUNGI
32
6.5
ANTIPROTOZOA
34
6.5.1
ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
34
6.5.2
ANTIMALARIA
35
6.5.3
ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
36
ANTI VIRUS
36
6.6.1
ANTI HERPES
36
6.6.2
ANTI HEPATITIS
37
6.6.3
ANTI CYTOMEGALOVIRUS
39
6.6
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO
40
8 - ANTIPARKINSON
41
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS
42
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
42
10.1
ANTIANEMIA
42
10.2
ANTIKOAGULASI
43
10.3
OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
47
10.4
HEMATOPOIETIK
48
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
49
11.1
ANTISEPTIK
49
11.2
DESINFEKTAN
50
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
50
12.1
DIURETIK
50
12.2
OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
51
12.3
OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
52
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL

DAN KONTRASEPTIK
13.1
52
ANTI DIABETIK ORAL
52
13.1.1
SULFONIL UREA
52
13.1.2
BIGUANID
54
13.1.3
ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
54
13.1.4
TIAZOLIDINEDION
55
13.1.5
DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
55
13.1.6
ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI
56
xix
NO KELAS
TERAPI
Hal
13.2
ANTIDIABETIK PARENTERAL
57
13.3
HORMON REPRODUKSI
58
13.3.1
ESTROGEN
58
13.3.2
PROGESTERON
59
13.3.3
HORMON REPRODUKSI LAIN
60
13.4
HORMON TIROID DAN ANTITIROID
60
13.5
KORTIKOSTEROID
61
14 - OBAT KARDIOVASKULER
62
14.1
ANTIANGINA
62
14.2
ANTIARITMIA
63
14.3
ANTIHIPERTENSI
64
14.3.1
ACE INHIBITOR
64
14.3.2
BETA BLOCKER
65
14.3.3
KALSIUM ANTAGONIS
66
14.3.4
ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
68
14.3.5
ANTIHIPERTENSI LAIN
70
14.3.6
ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
71
14.4
GAGAL JANTUNG
71
14.5
ANTITROMBOTIK
72
14.6
TROMBOLITIK
74
14.7
ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK
74
15 - OBAT UNTUK SYOK
74
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
75
17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
77
17.1
ANTIBAKTERI TOPIKAL
77
17.2
ANTIFUNGI TOPIKAL
78
17.3
ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
79
17.4
ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
80
17.5
KAUSTIK
80
17.6
PREPARAT TOPIKAL LAINNYA
80
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
81
18.1
LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
81
18.2
LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL
82
xx
NO KELAS
TERAPI
19 - PREPARAT MATA
Hal
87
19.1
PREPARAT MATA SISTEMIK
87
19.2
PREPARAT MATA TOPIKAL
87
19.2.1
ANESTETIK LOKAL MATA
87
19.2.2
ANTIMIKROBA MATA
88
19.2.3
ANTI INFLAMASI MATA
89
19.2.4
MIDRIATIK
90
19.2.5
MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
90
19.2.6
PREPARAT MATA LAIN
92
20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
93
20.1
ANTIBAKTERI TELINGA
93
20.2
KORTIKOSTEROID NASAL
93
20.3
PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

LAINNYA
94
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
95
21.1
OKSITOSIK
95
21.2
RELAKSAN UTERUS
95
22 - PSIKOFARMAKA
96
22.1
ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
96
22.1
ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
154
22.2
ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
96
22.3
ANTIPSIKOSIS (DO II)
154
22.4
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/

HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)
157
23 - OBAT SALURAN CERNA
97
23.1
ANTASIDA DAN ANTIULKUS
97
23.2
ANTIEMETIK
101
23.3
ANTIHEMOROID
103
23.4
ANTISPASMODIK
104
23.5
OBAT DIARE
105
23.6
KATARTIK
105
24 - OBAT SALURAN NAPAS
106
24.1
ANTI ASMA
106
24.2
PPOK
112
xxi
NO KELAS
TERAPI
Hal
24.3
ANTITUSIF
113
24.4
EKSPEKTORAN
113
24.5
SURFAKTAN
114
24.6
MUKOLITIK
114
24.7
OBAT SALURAN NAFAS LAIN
115
25 - VITAMIN DAN MINERAL
117
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
122
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
122
27.1
IMMUNOSUPRESAN
122
27.2
ANTIHORMON
124
27.3
SITOTOKSIK
126
27.4
GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
140
28 - ANALGESIK NARKOTIK
141
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
144
29.1
PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
144
29.2
PRODUK DARAH (DO II)
158
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
147
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
147
31.1
IMUNOGLOBULIN
147
31.2
VAKSIN
148
32 - LAIN - LAIN
148
33 - ALAT KESEHATAN
149
xxii
Daftar Obat I :
Formularium Obat InHealth
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI

NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
tab./kaps. 500 mg
Bern
Hexp
Land
130
132
145
Asam Mefenamat
Dexa
6.400
2 Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine
Rindopain
Ketorolac
Ketorolac
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac 10
Ketorolac 10
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Ketorolac
Tromethamine
Latrol 3%
Untuk nyeri berat (standar

visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
tab. 10 mg
Yari
Nove
Bern
1.879
1.880
2.000
R. Maks : 4 tab/hari, maks

5 hari
inj. 10 mg/ml, amp 1 ml
Phap
2.000
Dexa
Hexp
Bern
4.000
4.100
4.100
R. Maks : 9 amp/hari, maks

2 hari

Phap
2.300
Hexp
Nlab
4.300
4.300
Dexa
5.000
R. Maks : 3 amp/hari, maks

2 hari
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Pondex
susp. 50 mg/5 ml, btl

60 ml
R. Maks : 1 btl/kasus

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Bern
Mola
Kifa
Infa
125
125
129
139
Nich
Kifa
Erla
Bern
Infa
89
95
96
99
100
CATATAN
3 Metampiron
Metampiron
Antalgin
Lexagin
Antalgin
Antalgin
tab. 500 mg
5 hari
4 Parasetamol
Parasetamol
Nasamol 500
Paracetamol
Erlamol
Paracetamol
Paracetamol
tab./kap. 500 mg
Parasetamol
Paracetamol
Grafadon Drops
Fasidol
Infa
Graf
Ifar
5.050
6.507
8.000
Parasetamol
Paracetamol
Procet
Paracetamol
Infa
Prom
Bern
2.200
2.400
3.300
Parasetamol
Fioramol
Cetapain
Paracetamol
Sanmol
Infi
Dava
Bern
Sanb
35.000
40.000
41.000
44.000
Parasetamol
Pamol
Intr
4.750
drop 100 mg/ml, btl

15 ml
sir. 120 mg/5 ml, btl
60 ml
Inf. 1000 mg/100 ml, btl.
100 ml
R. Maks : 4 btl/hari
supp. 125 mg
Hanya dapat diberikan
apabila tidak dimungkinkan
pemberian per oral pada
anak.
R. Maks : 4 supp/hari
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT

Parasetamol
Pamol
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Intr
6.750
5 Tramadol
CATATAN
supp 250 mg
Hanya dapat diberikan
apabila tidak dimungkinkan
pemberian per oral pada
anak.
R. Maks : 4 supp/hari
Untuk nyeri berat (standar
visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Prom
Infa
Hexp
240
269
297
kaps. 50 mg
Tramadol
Kamadol
Tramadol
Tramadol
Kifa
Bern
Nlab
2.475
2.475
2.475
R. Maks : 3 kaps/hari,
maks 5 hari
R. Maks : 4 amp/hari
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

1 Ibuprofen
Hati-hati pemberian untuk

anak < 2 tahun.
Ibuprofen
Ibuprofen
Ibuprofen
Infa
Phap
111
111
tab. 200 mg
Ibuprofen
Fenatic
Ibuprofen
Ibuprofen
Prom
Phap
Infa
180
180
200
tab. 400 mg
Ibuprofen
Infa
Ifar
3,400
4,000
Ibuprofen
Ibuprofen
Infa
4,293

60 ml
60 ml
Tramadol
Thramed
Tramadol
Tramadol
Ibuprofen
Farsifen

NO KLS
TERAPI
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Ketoprofen
Kaltrofen
Ketoprofen
Ketoprofen
Kalb
Hexp
Nove
275
352
458
Ketoprofen
Flamed
Protofen
Ketoprofen 100
Prom
Kifa
Hexp
570
570
600
Ketoprofen
Ketoprofen
Kaltrofen
Hexp
Kalb
2,824
3,429
Ketoprofen
Kaltrofen
Protofen
Profenid
Kalb
Kifa
Aven
4,180
4,180
4,500
KELAS TERAPI - OBAT
CATATAN
2 Ketoprofen
tab. 50 mg
tab. 100 mg
3 Natrium Diklofenak
Natrium
Diklofenak
Natrium Diklofenak
Natrium
Diklofenak
Natrium Diklofenak
Gratheos 50
Natrium Diklofenak
Natrium
Diklofenak
Megatic
Flamar

selama 3 hari
supp. 100 mg
Untuk nyeri berat post
operatif, UGD dan luka
bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral
R. Maks : 2 supp/hari,
maks 3 hari
Pemberian tidak lebih dari
7 hari.
tab. 25 mg
Phap
135
tab. 50 mg
Phap
Graf
Bern
Ifar
Sanb
133
145
170
10,000
11,000
gel 1% as diklofenak
dietilamon, tube 20 gr
R. Maks : 1 tube/kasus
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015

KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak
Dexa
325
Kalium Diklofenak
Erphaflam
Kalium Diklofenak
Kamaflam 50
Erli
Hexp
Kifa
235
325
325
Meloksikam
Meloxicam
Meloxicam
Cameloc 7,5
Kifa
Otto
Dexa
230
230
330
Meloksikam
Cameloc 15
Meloxicam
Meloxicam 15
Dexa
Kifa
Otto
370
370
370
KELAS TERAPI - OBAT
CATATAN
4 Kalium Diklofenak
tab. 25 mg
tab. 50 mg
5 Meloksikam
tab. 7,5 mg
Mexpharm
Movi-cox
Dank
Boeh
18.900
18.900
Meloksikam
Cameloc
Ostelox
Dexa
Sanb
6.000
6.050
6 Parexocib Na
R. Maks : 30 tab/bln
inj. 15 mg/1,5 ml, amp
1,5 ml
supp. 15 mg
Untuk nyeri berat post
operatif, UGD, dan luka
bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral.
R. Maks : 2 supp/hari maks
3 hari
hanya untuk nyeri post
operasi.
Pfiz
70,000
inj. 40 mg, vial 2 ml

R. Maks : 2 vial/hari
tab. 15 mg
Meloksikam
Parexocib Na
Dynastat

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol
Tidak utk nyeri akut
Allopurinol
Anuric 100
Allopurinol
Allopurinol
Prom
Land
Infa
98
100
115
tab. 100 mg
Allopurinol
Pritanol 300
Nilapur 300
Mola
Nich
198
239
Dexa
1,500
R. Maks : 30 tab./bln
tab. 300 mg
2 Probenesid
Probenesid
Probenid
tab. 500 mg
3 Piroxicam
Piroxicam
Piroxicam
Piroxicam 10
Piroxicam
Grazeo 10
Piroxicam
Piroxicam
Piroxicam
Piroxicam
Denicam
Untuk artritis berat

tab. 10 mg
Nove
Prom
Yari
Graf
74
74
75
85
Yari
Kifa
Infa
Erli
89
98
100
107
kaps./tab. 20 mg
Untuk artritis berat yang
tidak respon dengan dosis
10 mg, pemberian maks 7
hr, bila masih diperlukan
dilanjutkan dengan dosis
maintenance 10 mg
atau obat artritis lain.
PERINGATAN : Cek fungsi
ginjal
R. Maks : 7 hr
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2
ANESTETIK
2.1 ANESTESI UMUM
1 Midazolam
Midazolam
Fortanest
Untuk pre medikasi

sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama
anestesi umum
R. Maks :
Dosis maintenance = 1mg/
jam (24 mg/hari).
Dosis pre medikasi = 2,5-5
mg (hanya 1x pemberian)
inj. 5 mg/5 ml, amp 5 ml
Kalb
6,750
Midazolam
Fortanest
Dormicum
Kalb
Roch
13,500
14,300
2 Propofol 1%
Hanya untuk kasus

anestesi dan ICU.
Propofol 1%
Fresofol 1% MCT/
LCT
Proanes 1% (MCT/
LCT)
Fres
51,480
Sanb
58,000
3 Dexmedetomidine
HCl
Dexmedetomidine
HCl
Precedex
inj. 15 mg/3 ml, amp

3 ml
Emulsi untuk injeksi 10

mg/ml, amp 20 ml
Hanya untuk sedasi pada

kasus di ICU.
inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml
Tmin
2 - ANESTETIK
497,500 Loading Dose : 1 mcg/

kgBB selama 10 menit
Maintenance Dose : 0,6
mcg/kgBB/jam. Titrasi
dengan dosis 0,2-1 mcg/
kgBB/jam.
10

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
4 Ketamin
Ketamin
Ketamin Hameln
Hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah
inj. 50 mg/vial
Comb
119,625
5 Rocuronium
Bromida
Rocuronium
Bromida
Rocuronium
Bromida

tindakan bedah
inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml
Bern
65,000
6 Thiopental
Thiopental
Thiopental
CATATAN

tindakan bedah
inj. 0,5 g/vial
Bern
60,000
2.2 ANESTESI LOKAL

1 Bupivacaine HCl 0,5%
Bupivacaine HCl
0,5%
Bupivacaine Spinal
Heavy
Bupivacain

Dexa
25,000
Bern
25,600
Phap
Bern
990
1,100
2 Lidocain HCl 2%
Lidocain HCl 2%
Lidocaine 2%
Lidocain HCl
inj. 2%, amp 2 ml
3 Komb : Lidokain
dan Prilokain
2 - ANESTETIK
Komb (per gr) :

Lidokain 25 mg
dan Prilokain
25 mg
Dolones
Topsy
Emla 5%
Hanya untuk analgesik

pada saat insersi IV
catheter.
krim, tube 5 g
Sanb
Gale
Asca
31,900
36,465
36,467
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
11
CATATAN
3
ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1 ANTIALERGI
1 Cetirizine HCl
Cetirizine HCl
Cetirizine 10
Cetirizine
Cetirizine
Cetirizine
Hexp
Yari
Kifa
Land
188
195
200
220
tab./kaps. 10 mg
Cetirizine HCl
Histrine
Cetirizine
Ferr
Infa
23,958
23,999
Cetirizine HCl
Lerzin
Ifar
5,000
R. Maks : 1 tab/hari
drop 10 mg/ml, btl 10 ml

sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml
2 Chlorpheniramin
Maleat
Chlorpheniramin
Maleat
Chlorpheniramin
Maleat
Aptk
50
3 Loratadine
tab. 4 mg (hidrogen
maleat)
Tidak untuk jangka panjang

Prom
Hexp
Land
Infa
Kifa
190
200
200
239
239
tab. 10 mg
Loratadine
Lorihis
Erli
9,150
Sano
2,050
sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

4 Fexofenadine
Fexofenadine
Telfast
tab. 30 mg
5 hari
Loratadine
Ultilar
Loratadine
Loratadine
Loratadine
Rahistin
12

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

4
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Sano
4,950
tab. 120 mg
5 hari
Fexofenadine
Fexofenadine
Telfast OD
5 Komb :
Pseudoephedrine
HCl dan Triprolidine
HCl
Komb :
Pseudoephedrine
HCl 60 mg dan
Triprolidine HCl
2,5 mg
Valved
Tremenza
Komb. (tiap 5 ml):
Pseudoefedrin
HCl 30 mg,
Triprolidine 1,25
mg
Protifed
Tremenza
Hanya untuk kasus rhinitis

alergi
tab.
Glob
Sanb
650
682
sir. 60 ml
Graf
Sanb
4,255
9,350
6 Komb :
Pseudoephedrine
HCl dan Terfenadine
HCl
Komb :
Pseudoefedrine
HCl 30 mg,
Terfenadine 40 mg
Rhinofed
Hanya untuk kasus rhinitis
alergi
tab.
Dexa
1,520
3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason
Deksametason
Deksametason
Phap
Bern
1,541
1,681
inj. 5 mg/ml (sbg. Na

Fosfat), amp 1 ml
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Phap
799
13
CATATAN
2 Difenhidramin
Difenhidramin
Difenhidramin
3 Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
Epinephrine
Phap
Ethi
6,000
8,100
inj. 0,1% (sbg. HCl/

bitartrat), amp 1 ml
1 Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat
Aptk
8,350
Aptk
1,314
Aptk
3,839
inj. 100 mg/ml, amp

10 ml
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat
serb., ktg 30 g
4
ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 ANTIDOTUM UMUM
3 Natrium Tiosulfat
inj. 25%, amp 10 ml
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS

1 Mesna
Mesna
Uromitexan
Untuk kasus dengan

pemberian :
a. siklofosfamid dosis
tinggi
b. ifosfamid
Tmin
80,248

R. Maks : Sesuai dengan
dosis Ifosfamid
Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat
14

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
2 Nalokson HCl
Nalokson HCl
Nokoba
CATATAN
Hanya untuk mengatasi
depresi pernapasan akibat
morfin/opioid
inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml
Prat
77,000
Tmin
Comb
10,200
12,366
3 Neostigmine
Neostigmine
Prostigmin
Neostigmin Hameln
inj 0.5 mg/ml
4 Efedrin
Efedrin
Efedrin
Hanya untuk vasopresor

pada spinal anestesi
Aptk
12.990

5
ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Diazepam
Diazepam
Stesolid
Acta
4,000
Diazepam
Stesolid
Acta
14,500
Diazepam
Stesolid
Acta
21,000
Ikap
285
inj.10 mg/2 ml, amp 2 ml

R. Maks : 10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus di ICU
lar. rektal 5 mg/2,5 ml,
tube 2,5 ml
hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
lar. rektal 10 mg/2,5 ml,
tube 2,5 ml
hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na
Phenytoin
kaps. 100 mg
R. Maks : 90 kaps./bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015

KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Phap
Ikap
20,556
24,000
Fenobarbital
Phenobarbital
Kifa
81
Fenobarbital
Phenobarbital
Phap
1,559
KELAS TERAPI - OBAT
15
CATATAN
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na
Natrium Phenytoin
Phenytoin
Inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Untuk status konvulsivus
R. Maks : Dosis awal
maks 10 amp, dilanjutkan
dengan dosis maintenance
200 - 500 mg/hari dalam
dosis terbagi.
3 Fenobarbital
tab. 30 mg
Fenobarbital
Phental 200
Comb
7,260
4 Asam Valproat
Asam Valproat
Ikalep

R. Maks : 600 mg (6 amp)/
hari
2 ml
R. Maks : 600 mg (amp)/
hari
Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)
Ikap
2,750
5 Natrium Valproat
tab. 300 mg
R. Maks : 1.000 mg/hari
Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)
Abbt
2,878
tab. 250 mg
Natrium Valproat
Depakote ER
Abbt
2,974
tab. ER 250 mg
Natrium Valproat
Depakote ER
Abbt
5,900
tab. ER 500 mg
63,296
sir. 250 mg/5 ml, btl.

120 ml
R. Maks : 5 btl./bln
Natrium Valproat
Depakene
Abbt
Natrium Valproat
Depakote
16

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Infa
246
CATATAN
6 Karbamazepin
Karbamazepin
Carbamazepine
tab. 200 mg
7 Lamotrigine
a. Tidak boleh diberikan

sebagai monoterapi
pada anak < 12 tahun
yang baru terdiagnosa
epilepsi.
b. dapat diberikan sebagai
adjunctive/monoterapi
pada epilepsi.
Lamotrigine
Lamictal 50 mg
Glax
4,593
tab. 50 mg
Lamotrigine
Lamictal 100 mg
Glax
8,389
tab. 100 mg
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF

1 Gabapentin
Hanya untuk kasus diabetic

neuropaty dan/atau
postherpetic neuralgia
Gabapentin
Alpentin
Gabexal
Acta
Sand
2,400
2,400
kaps. 100 mg
Gabapentin
Alpentin
Gabexal
Acta
Sand
2,500
2,500
kaps. 300 mg
2 Pregabalin
Hanya untuk kasus diabetic

neuropathy dan hanya
boleh diresepkan oleh
dokter spesialis
Pregabalin
Lyrica
Pfiz
5,550
kaps. 50 mg
R. Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin
Lyrica
Pfiz
7,950
kaps. 75 mg
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
17
CATATAN
6
ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
Albendazol
Albendazole
Albendazole
tab. 400 mg
Infa
Kifa
324
366
Aptk
8,500
Phap
Kifa
264
297
Aptk
132
Amoksisilin
Amoksisilin
Amoxicillin
Bern
Infa
242
245
Amoksisilin
Amoksisilin
Amoxicilin 500
Amoxycillin 500
Kimoxil
Bern
Hexp
Dexa
Kifa
311
320
350
350
2 Mebendazol
Mebendazol
Mebendazol
tab. 500 mg
3 Pirantel
Pirantel
Pyrantel
Pyrantel
tab. 125 mg
6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietikarbamazin
Dietikarbamazin
Dietikarbamazin
tab. 100 mg
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
kaps. 250 mg
tab. 500 mg
6 - ANTIINFEKSI
18

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
1 Amoksisilin
Amoksisilin
Amoxicillin
Amobiotic Drops
Nlab
Bern
15,400
17,000
Amoksisilin
Amoxsan Paed
Sanb
16,500
Amoksisilin
Amoxicillin
Amoxicillin
Amoxicillin
Nlab
Infa
Bern
2,950
2,957
3,050
Amoksisilin
Pehamoxil
Phap
7,918
2 Komb : Amoksisilin
dan Asam
Klavulanat
Komb. :
Amoksisilin
500 mg, Asam
Klavulanat 125
mg
Viaclav
Co Amoxiclave
Komb. (tiap 5
ml): Amoksisilin
125 mg, Asam
Klavulanat 31,25
mg
Viaclav
drops 100 mg/ml, btl.

10 ml
drops 100 mg/ml, btl
15 ml
sir. kering 125 mg/5 ml,
btl. 60 ml
serb inj. 1.000 mg, vial

hanya jika resisten
terhadap pemberian
amoksisilin tunggal.
tab. 625 mg
Dank
Infa
4,400
4,800
sir. kering, btl. 60 ml
6 - ANTIINFEKSI
Dank
28,000
Phap
Bern
5,000
5,600
3 Ampisilin
Ampisilin
Ampicillin
Ampisilin
serb inj. 1.000 mg, vial
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
4 Komb. : Ampisillin
dan Sulbactam
Komb. :
Ampisillin 500
mg, Sulbactam
250 mg
Picyn
Komb. :
Ampisillin 1000
mg, Sulbactam
500 mg
Cinam
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
Phenoxymethyl
Penisilin
CATATAN
Hanya jika terjadi resisten
terhadap pemberian
ampicillin tunggal
serb inj. 500 mg/250
mg, vial
Bern
57,750
R. Maks : 12 g/hari
serb inj. 500 mg/250
mg, vial
Sanb
59,200
5 Fenoksimetil
Penisilin (Penicilin
V)
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
Phenoxymethyl
Penisilin
19
R. Maks : 12 g/hari
Hanya untuk faringitis
yang disebabkan oleh
Streptococcus betahaemolyticus grup A
tab. 250 mg (sbg. garam
K)
Phap
262
tab. 500 mg (sbg. garam
K)
Phap
465
6 Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin
Phap
11,400
serb. inj. 2.400.000 IU,

vial 20 ml
R. Maks : 1 kali / bln
Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin
Phap
7 Sulbenicillin
Disodium
Sulbenicillin
Disodium
Kedacillin
serb. inj. 1 g/vial

Take
28,875
6 - ANTIINFEKSI
8,200
serb. inj. 1.200.000 IU,

vial 20 ml
R. Maks : 1 kali / bln
20

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
8 Prokain Benzil
Penisilin
Prokain Benzil
Penisilin
Prokain Benzil
Penisilin
Procaine
Penisillin-G Crystal
Meiji
Bern
7,900
Meij
13,931
9 Meropenem
serb. inj. 3.000.000 IU/

ml, vial 1 ml
R. Maks : 1 kali / minggu
a. Hanya untuk terapi

lini ketiga antara
lain: Infeksi berat
appendicitis dengan
peritonitis, Infeksi
meningitis berat kecuali
yang disebabkan oleh
Streptococcus
b. Pemeriksaan kultur
harus dilakukan jika
bakteri penyebab
masih sensitif terhadap
antibiotik lini 1, maka
meropenem dihentikan
dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.
c. Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
R. Maks :
1). Febril netropenia dosis
1-3 g/hari sampai ANC
diatas 500/m3;
2). Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari
6 - ANTIINFEKSI
Meropenem
Meropenem
Meropenem
Dexipenem
Nlab
Bern
Dexa
65,000
67,500
70,000
inj. 500 mg
Meropenem
Meropenem
Meropenem
Dexipenem
Bern
Hexp
Dexa
80,000
80,000
90,000
inj. 1.000 mg, vial
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Bern
200
21
CATATAN
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCl
Tetrasiklin HCl
Tetrasiklin
kaps 250 mg
2 Oksitetrasiklin HCl
Oksitetrasiklin
HCl
Terramycin
inj. 50 mg/ml, vial 10 ml

Pfiz
5,500
3 Doksisiklin
Doksisiklin
Doxycycline
Doxycycline
Infa
Dexa
230
335
Infa
Prom
610
730
kaps. 100 mg (sbg.

hiklat/HCl)
4 Linkomisin HCl
Linkomisin HCl
Lincomycin
Lincyn
kaps. 500 mg
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol
Chloramphenicol
Kloramfenikol
Grafacetin
Hati-hati penggunaan pada

anak.
tab. 250 mg
Kifa
Bern
Graf
300
300
487
Kloramfenikol
Ifar
Bern
3,900
4,200
6 - ANTIINFEKSI
Chloracol
Kloramfenikol
susp. 125 mg/5 ml (sbg.

Palmitat), btl 60 ml
22

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
1 Kloramfenikol
Hati-hati penggunaan pada

anak
Kloramfenikol
Chlorbiotic
Chloramex
CATATAN
Bern
Acta
8,052
8,100
Prom
Bern
Nich
484
520
550
serb inj. 1.000 mg/ml

(sbg. Natrium Suksinat),
vial 10 ml
Hanya untuk infeksi
Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
2 Tiamfenikol
Tiamfenikol
Phenomed
Thiamphenicol
Nilacol
kaps. 500 mg
Tiamfenikol
Thiamfilex DS
Mola
4,250

btl. 60 ml
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol
(pediatrik)
Kotrimoksazol
(Pediatrik) Komb
(tiap 5 ml) :
Sulfametoksazol
200 mg dan
Trimetoprim 40
mg
Sisoprim Sirup
Cotrimoksazole
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
sir. btl 60 ml
Prom
Kifa
Infa
3,000
3,575
3,956
2 Kotrimoksazol
(Dewasa)
6 - ANTIINFEKSI
Kotrimoksazol
(Dewasa) Komb :
Sulfametoksazol
400 mg dan
Trimetoprim 80
mg
Cotrimoksazole
Wiatrim
tab. 400 mg/80 mg
Infa
Land
161
175
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT

Trimetoprim
Sultrimmix
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Kifa
Bern
220
250
23
CATATAN
3 Kotrimoksazol
Forte
Kotrimoksazol
Forte Komb :
Sulfametoksazol
800 mg dan
Trimetoprim 160
mg
Infatrim Forte
Sisoprim Forte
Fasiprim Forte
Sultrimmix DS
kapl.
Mola
Prom
Ifar
Bern
284
293
310
350
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
Eritromisin
Eritromisin
Erythromycin
Infa
Kifa
479
504
Eritromisin
Erysil 500
Prom
1,000
kapl. 500 mg
Eritromisin
Eritromisin
Erythromycin
kaps. 250 mg (sebagai

Stearat)
Infa
Kifa
8,091
9,878
Nove
1,464
Dexa
Phap
Infa
380
420
420
sir. 200 mg/5 ml (sbg.

Etil Suksinat), btl 60 ml
2 Spiramisin
Spiramisin
Spiramycin
tab/kap. 500 mg
Klindamisin
Clindamycin 150
Clindamycin
Klindamisin
kaps. 150 mg
6 - ANTIINFEKSI
3 Klindamisin
24

NO KLS
TERAPI
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Dexa
Infa
579
640
Ifar
3,500
Roxithromycin
Rulid
Aven
2,500
tab. 150 mg
R. Maks : 10 hari /kasus
Roxithromycin
Sitro 300
Intr
4,300
tab. 300 mg
R. Maks : 10 hari /kasus
Azitromisin
Azithromycin
Zicho 250
Ethi
Nich
4,000
4,000
tab. 250 mg
R. Maks : 1 tab/hari selama
3 hari
Azitromisin
Azitromycin
Azithromycin
Binozyt
Kifa
Ethi
Sand
4,500
6,000
9,000
KELAS TERAPI - OBAT
CATATAN
3 Klindamisin
Klindamisin
Clindamycin
Klindamisin
kaps. 300 mg
4 Klaritromisin
Klaritromisin
Orixal
kapl. 500 mg
5 Roxithromycin
6 Azitromisin
tab. 500 mg
Azitromisin
Zithromax POS
Azithromycin
Pfiz
Ethi
35,000
39,500
R. Maks : 1 tab/hari selama

3 hari
btl 15 ml
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
6 - ANTIINFEKSI
Gentamisin
Gentamycin
Infa
3,099
inj. 40 mg/ml (sbg.

Sulfat), amp 2 ml
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
2 Amikasin sulfat
25
CATATAN
Untuk kasus yang sudah
resisten dengan gentamisin
Amikasin sulfat
Amikacin 250
Glybotic
Dexa
Sanb
48,000
49,200
Amikasin sulfat
Amikacin 500
Glybotic
Dexa
Sanb
78,000
79,950
3 Streptomisin
Streptomisin
Streptomycin Meiji
Meij
6,077
4 Kanamycin
Kanamycin
Kanabiotic
serb inj. 1.000 mg (sbg.

Sulfat), vial 1 ml
hanya diberikan pada kasus
TB kategori 2 (relaps,
putus obat atau gagal)
dan diberikan bila pasien
telah resisten terhadap
streptomisin.
serb. Injeksi 1000 mg
Bern
6,600
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin
Tidak diberikan untuk anak

usia <12 tahun
Siprofloksasin
Siprofloksasin
Ciprofloxacin
Siprofloksasin 500
Infa
Bern
Hexp
284
285
363
tab. 500 mg
Siprofloksasin
Ciprofloxacin
Starquin 0,2%
Siprofloksasin Infus
Nlab
Dexa
Hexp
21,000
21,000
21,175
inf. 2 mg/ml, btl 100 ml

6 - ANTIINFEKSI
26

NO KLS
TERAPI
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Levofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
Bern
Kifa
600
600
Levofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
Levoxal
Dexa
Infa
Sand
54,500
55,000
55,000
KELAS TERAPI - OBAT
CATATAN
2 Levofloxacin
tab. 500 mg
inf. 500 mg/100 ml
3 Ofloksasin
Infa
Prom
Nove
440
440
472
Ofloksasin
Ofloxacin
Ofloxacin
Grafloxin 400
Infa
Nove
Graf
650
673
650
tab. 200 mg
pemberian 10 hari
tab. 400 mg
Ofloksasin
Dexa
54,000
4 Moksifloksasin
6 - ANTIINFEKSI
Moksifloksasin
Avelox
R. Maks : 1 btl./ hari, maks

10 hari
Untuk infeksi saluran
nafas, kulit, saluran kemih,
prostat, dan ginekologi.
Ofloksasin
Ofloxacin
Zyflox
Ofloxacin
Ofloxacin Infus
R. Maks : 10 hari

pemberian 10 hari
inf. 200 mg/100 ml, btl
100 ml
R. Maks : 400 mg
(2 botol)/hari, maks
pemberian 10 hari
a. Hanya dapat diberikan
pada pasien diatas 18
tahun.
b. Sebagai terapi lini ke-3
(dibuktikan dengan uji
resistensi).
Bayr
39,220
tab 400 mg
Hanya untuk terapi
lanjutan setelah pemberian
Moksifloksasin infus.
21 hari.
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
27
CATATAN
4 Moksifloksasin
Moksifloksasin
Avelox
Bayr
infus 400 mg/250 mL

332,447 R. Maks : 1 btl/hari, maks
5 hari.
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
Sefadroksil
Cefadroxil
Cefadroxil
Cefadroxil 500
Sefadroksil 500
Bern
Nlab
Dexa
Hexp
550
550
575
595
Sefadroksil
Sefadroksil
Cefadroxil
Cefadroxil
Cefadroxil
Hexp
Nlab
Bern
Ifar
6,150
6,300
6,400
6,600
Sefadroksil
Lostacef
Cefadroxil
Ifar
Nlab
12,000
14,000
2 Cefazolin
Cefazolin
Cefazolin
kaps. 500 mg

btl 60 ml

btl 60 ml
Untuk profilaksis pada

bedah
Dexa
16,900
Hexp
Dexa
Ifar
900
925
1,000
inj. 1 g/vial
Selama 24 jam
3 Cefixime
Cefixime
Cefixime OGB
Cefixime
Cefixime
Helixim DS
Hexp
Phap
Dexa
Ifar
11,000
11,000
11,500
12,500
kaps. 100 mg

btl 30 ml
6 - ANTIINFEKSI
Cefixime
Cefixime
Cefixime
Helixim
28

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
4 Ceftazidime
Ceftazidime
Ceftazidime
Ceftazidime
Ceftazidime
CATATAN
Terapi lini ke-3.
Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan
antibiotika lain yang ada
dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi test)
inj. 1 g/vial
Dexa
Hexp
Phap
19,000
19,000
19,000
Cefuroxime axetil
Zinnat 250 mg
Glax
5,940
tab. 250 mg
R. Maks : 10 tab/kasus
Cefuroxime axetil
Zinnat 250 mg
Glax
9,120
tab. 500 mg
Ifar
1,100
Dexa
Hexp
3,500
3,811
Bern
Dexa
Hexp
4,000
4,000
4,040
R. Maks :10 hari
5 Cefuroxime axetil
6 Cephalexin
Cephalexin
Lexipron
kaps. 500 mg
7 Sefotaxim
Sefotaxim
Cefotaxime
Sefotaksim
inj. 1.000 mg, vial
8 Seftriakson
Seftriakson
Ceftriakson
Ceftriaxone
Seftriaksone
inj. 1.000 mg, vial
9 Cefepime
6 - ANTIINFEKSI
Cefepime
Cefepime
selama 5 hari
Diberikan pada pasien
yang telah resisten dengan
Antibiotik lain yang ada
dalam DOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi test).
Infi
55,000
inj. 1.000 mg, vial

R. Maks : 2 vial/hari, maks
10 hari
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
29
CATATAN
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin
Hidrokhlorida
Vankomisin
Hidrokhlorida
Vancep
Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
inj. 500 mg, vial
Prat
187,000
2 Teicoplanin
Teicoplanin
Targocid
Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
inj. 400 mg/ml
Aven
374,000
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN

1 Mesalazine
Mesalazine
Midodrine
Salofalk
Untuk :
a. Episode akut colitis
ulcerative
b. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.
tab. 250 mg
Apex
Dava
3,168
4,950
2 Sulfasalazin
Sulfasalazin
Sulfasalazin
Sulfitis
Untuk colitis ulcerativa
tab. 500 mg
Bern
Prat
1,650
1,750
3 Bismuth
Subsalisilat
tab. 187.5 mg
Erla
460
6 - ANTIINFEKSI
Bismuth
Subsalisilat
Neoadiar
30

NO KLS
TERAPI
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Rifampisin
Rifampicin
Aptk
650
Rifampisin
Merimac 450
Rifampisin
Rifabiotic
Mers
Bern
Bern
715
800
1,200
Rifampisin
Rifampicin
Rifabiotic
Bern
Bern
1,200
1,500
KELAS TERAPI - OBAT
CATATAN
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS

6.3.1 ANTITUBERKULOSIS
1 Rifampisin
tab. 300 mg
tab. 450 mg
tab. 600 mg
2 Etambutol
Hidroklorid
Etambutol
Hidroklorid
Ethambutol
Tibitol 250
Etambutol
Hidroklorid
Tibigon
Etambutol HCl
Ethambutol
Etambutol
tab. 250 mg
Kifa
Mers
313
440
tab. 500 mg
Hexp
Infa
Kifa
Bern
495
500
501
517
Isoniazid
Isoniazide
Kifa
195
Isoniazid
Isoniazide
Kifa
149
Kifa
Mers
275
550
3 Isoniazid
tab. 100 mg
tab. 300 mg
6 - ANTIINFEKSI
4 Pirazinamid
Pirazinamid
Pyrazinamide
Siramid 500
tab. 500 mg
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
31
CATATAN
5 Komb : Rifampisin,
Isoniazid,
Pirazinamid dan
Etambutol
Komb :
Rifampisin 150
mg, Isoniazid 75
mg, Pirazinamid
400 mg,
Etambutol 275 mg
Pro TB 4
Rimstar 4 FDC
tab.
Phap
Sand
2,985
3,100
R. Maks : 1 tab/ 15kg

BB, maks selama 3 bulan
pertama
6 Komb : Rifampisin,
Isoniazid dan
Pirazinamid
Komb :
Rifampisin 75
mg, Isoniazid 50
mg, Pirazinamid
150 mg
Rimcure Paed
tab. Kunyah 275 mg
Sand
2,400
R. Maks : 1 tab/5 kg BB,

maks selama 3 bulan
pertama
7 Komb. : Rifampisin
dan Isoniazid
Komb. Rifampisin
75 mg, Isoniazid
50 mg
Rimactazid Paed
Sand
1,970
terapi OAT tahap lanjutan

setelah RHZ pada pasien
anak
R. Maks : 1 tab/5 kg BB,
maks 4 bulan
tab.
Phap
4,565
Pasien dengan hasil BTA

(+) yang telah diobati
sebelumnya : pasien relaps,
gagal terapi & putus obat.
R. Maks : 1 tab/15 kgBB
selama 2 bulan
6 - ANTIINFEKSI
Komb. Rifampisin
150 mg, Isoniazid
150 mg
Pro TB 2
tab. kunyah
32

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
7 Komb. : Rifampisin
dan Isoniazid
Komb. :
Rifampisin 450
mg, Isoniazid
300 mg
Rimactazid 450/300
kap.
Sand
6,500
terapi OAT tahap lanjutan

setelah HRZE pada pasien
dewasa
R. Maks : 30 tab/bln, maks
4 bulan
8 Komb : Isoniazid
dan vitamin B6
Komb : Isoniazid
400 mg dan
vitamin B6 10 mg
Inoxin
tab.
Dexa
350
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin :
Micronized
Griseofulvin :
Micronized
Griseofulvin
Griseofulvin
Griseofulvin :
Micronized
Rexavin 500
tab. 125 mg
Kifa
Phap
200
216
kapl. 500 mg
Ifar
1,000
2 Ketokonazol
6 - ANTIINFEKSI
Ketokonazol
Ketokonazol
Dexazol 200
a. Hati-hati interaksi obat

pada penggunaan
bersama obat lain.
b. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan
gangguan fungsi liver.
tab. 200 mg
Hexp
Dexa
348
350
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015

KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Nistatin
Nistatin Vaginal
Phap
479
tab. vagina 100.000 IU

Nistatin
Nistatin tsg
Phap
640
tab. 500.000 IU
KELAS TERAPI - OBAT
33
CATATAN
3 Nistatin
Nistatin
Fungatin
Enystin
Ferr
Dank
18,876
18,900
Nistatin
Cazetin
Ifar
18,000
4 Fluconazol
Fluconazol
Kifluzol
Diflucan
Kifa
Pfiz
22,000
22,500
Land
Prat
Pfiz
71,500
77,500
80,000
5 Micafungin Sodium
kaps. 150 mg
R. Maks : 1 kaps/hari maks
7 hari
inj. 200 mg/100 ml, vial
100 ml
selama 7 hari
untuk kasus Candidiasis
yang sudah resisten
dengan Fluconazol
(dibuktikan dengan hasil
kultur)
serb. infus 50 mg/vial
Aste
340,000
6 - ANTIINFEKSI
Micafungin
Mycamine
susp. 100.000 IU/ml, btl

15 ml
Untuk infeksi jamur oral
selama 1 minggu
Untuk kandidiasis sistemik
Fluconazol
Fluconazole
Cryptal
Diflucan
susp. 100.000 IU/ml, btl

12 ml
Untuk infeksi jamur oral
selama 1 minggu
34

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
6 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen
(Kondensasi
metakresol
sulfonat &
metanal)
Polikresulen
ovula 90 mg
Aptk
22,183
R. Maks : 10 supp/kasus
Intr
12,000
tab. 250 mg
R. Maks : 1 tab/hari, maks.
6 minggu
Bern
4,000
7 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl
Interbi
8 Itraconazol
Itraconazol
Itraconazole
kaps. 100 mg
R. Maks : 2 kaps/hari
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol
Metronidazole
Kifa
151
tab 250 mg
Metronidazol
Metronidazole
Metronidazol
Metronidazole
Bern
Infa
Kifa
170
197
204
tab. 500 mg
Metronidazol
6 - ANTIINFEKSI
Farizol
Progyl
Ifar
Prom
5,000
5,000
Metronidazol
Diazole
Metronidazole
Metronidazole
Metronidazole
Bbmi
Ethi
Ikap
Nlab
7,700
9,900
10,000
10,000

60 ml
lar. infus 5 mg/ml, btl

100 ml
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Kifa
5,800
35
CATATAN
1 Metronidazol
Metronidazol
Vagizol
ovula 500 mg
2 Komb :
Metronidazol dan
Nystatin
Komb :
Metronidazol
500 mg, Nystatin
100.000 IU
MetronidazolNistatin
ovula
Aptk
12,100
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Komb :
SulfadoksinPirimetamin
Komb :
SulfadoksinPirimetamin
Sulfadoksin Pirimetamin
tab
Aptk
650
2 Kuinin
Untuk malaria cerebral
Kuinin
Kuinin
Aptk
540
Kuinin
Quinine
Kifa
3,300
Phap
224
Aptk
22,000
tab Salut 222 mg

inj. 25%, amp 2 ml
3 Primakuin
tab 15 mg (sbg. Fosfat)
4 Artemether
Artemether
Artemether
6 - ANTIINFEKSI
Primakuin
Primaquine
36

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
5 Komb : Artemether
dan Lumefantrine
Komb :
Artemether 20
mg, Lumefantrine
120 mg
Coartem
CATATAN
Terapi lini pertama untuk
malaria falsifarum
tab.
Nova
3,848
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN

1 Pirimetamin
Pirimetamin
Primet
tab. 25 mg
Kifa
1,320
Asiklovir
Zorel 200
Acyclovir
Asiklovir
Dexa
Kifa
Infa
237
247
280
Asiklovir
Acyclovir
Acyclovir
Acyclovir
Asiklovir
Dexa
Kifa
Hexp
Infa
335
360
410
410
6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
2 Valasiklovir
Valasiklovir
Inlacyl
tab. 200 mg
tab. 400 mg
Hanya untuk :
a. herpes zoster
b. herpes simplex
Infi
6,930
kapl. 500 mg
pemberian 7 hari
6 - ANTIINFEKSI
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
37
CATATAN
6.6.2 ANTI HEPATITIS

1 Lamivudin
Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Lamivudin
Heplav
Kifa
4,400
tab. 100 mg
Lamivudin
Hiviral
Kifa
1,500
tab. 150 mg
2 Telbivudin
Telbivudin
Sebivo
Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
tab. 600 mg
Nova
40,000
3 Adefovir dipivoxil
Gski
35,011
tab. 10 mg
R. Maks : 30 tab/bln, maks
48 minggu
6 - ANTIINFEKSI
Adefovir dipivoxil
Hepsera
Diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis B
kronik HBeAg negatif,
dengan DNA HBV
rendah dan ALT tinggi
b. Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan
pemberian analog
nukleotida.
Tidak diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis
B kronik dengan
gangguan ginjal
b. Pasien dalam
pengobatan adefovir
yang tidak menunjukkan
respon pada minggu ke
12-24.
38

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
4 Pegylated
Interferon a-2a
Pegylated
Interferon a-2a
Pegasys
Pegylated
Interferon a-2a
Pegasys
Pasien Hepatitis C
Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA dan
Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau
3 diberikan selama 24
minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5
dan 6 diberikan selama
48 minggu
Roch
Roch
1,724,504
1,747,508
5 Pegylated
Interferon - 2b
6 - ANTIINFEKSI
Pegylated
Interferon - 2b
PegIntron
CATATAN
inj. 135 mcg/0.5 ml, pfs

0.5 ml
0.5 ml
Pasien Hepatitis C
Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA dan
Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau
3 diberikan selama 24
minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5
dan 6 diberikan selama
48 minggu
Msdi
1,232,999

0.7 ml
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
39
CATATAN
5 Pegylated
Interferon - 2b
Pegylated
Interferon - 2b
PegIntron
Pegylated
Interferon - 2b
PegIntron
Msdi
1,232,999
Msdi
1,232,999
Ribavirin
Rebetol
Msdi
Copegus
Roch
dijamin
PT Msdi
dijamin
PT Roche

0.7 ml
0.7 ml
6 Ribavirin
tab. 200mg
6.6.3 ANTI CYTOMEGALOVIRUS

1 Gansiklovir
Gansiklovir
Cymevene
Hanya untuk pasien

immunocompromised
dengan hasil pemeriksaan
CD4 < 100 serta dibuktikan
adanya kelainan organik
(retinitis CMV/CMV
serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS
Roch
6 - ANTIINFEKSI
inj. 500 mg/vial

588,140 R. Maks :
- Terapi induksi 10 mg/
kgBB/hari selama 14-21
hari.
- Terapi maintenance 6
mg/kgBB, pemberian 5
hari/minggu atau 5 mg/
kgBB pemberian 7 hari/
minggu.
40

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
2 Valgansiklovir
Valgansiklovir
Valcyte
CATATAN
Hanya untuk pasien
imunocompromised
CD4 < 100 serta dibuktikan
adanya kelainan organik
(retinitis CMV/CMV
serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS.
Roch
tab. 450 mg
220,000 R. Maks : induksi 4 tab/
hari selama 21 hari,
maintenance 2 tab/hari.
ANTIMIGREN DAN VERTIGO

1 Betahistine
dihidroklorida
Betahistine
dihidroklorida
Betaserc
Vertikaf
Hanya untuk penyakit

Meniere's
tab. 8 mg
Abbt
Kifa
1,923
1,923
2 Betahistin Mesilat
6 - ANTIINFEKSI
Betahistin Mesilat
Lexigo
Vastigo
Vesitab

Meniere's
tab. 6 mg
Mola
Dexa
Kalb
347
350
385
3 Komb : Ergotamin
(tartrat) dan Caffein
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO
Komb : Ergotamin
1 mg (tartrat),
Caffeine 100 mg
Ericaf
Komb : Ergotamin
1 mg (tartrat),
Caffeine 50 mg
Ergotamine Caffeine
Untuk serangan migren
akut
tab.
Temp
4,000
R. Maks : 8 tab/minggu
tab.
Kifa
143
R. Maks : 8 tab/minggu
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
8
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
41
CATATAN
ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl
tab. 2 mg
Aptk
56
2 Komb : Levodopa
dan Benzerasid
Komb : Levodopa
100 mg,
Benzerasid 25 mg
Madopar
kaps
Roch
2,350
3 Komb : Levodopa
dan Benzerasid HCl
Komb : Levodopa
100 mg,
Benzerasid HCl
28.5 mg
Leparson
tab.
Dexa
2,100
4 Pramipexole HCl

sebagai terapi awal pada
penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun
Pramipexole HCl
Sifrol ER
Boeh
10,200
tab. 0.375 mg
Pramipexole HCl
Sifrol ER
Boeh
18,000
tab. 0.75 mg
5 Komb : Levodopa,
Carbidopa,
Entecapone
tab.
Nova
11,500
8 - ANTIPARKINSON
Komb : Levodopa
100 mg,
Carbidopa 25
mg, Entecapone
200 mg
Stalevo
Tidak digunakan sebagai

terapi awal pada parkinson
42

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
6 Ropinirole
8 - ANTIPARKINSON
Ropinirole
Requip
Glax
6,300
tab. prolonged release

2 mg
7,530

4 mg
8,764

8 mg
Ropinirole
Requip
Glax
Ropinirole
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS
Requip
9
Glax
ANTI MIASTENIA GRAVIS

1 Pyridostigmine
Pyridostigmine
Mestinon
Hanya dapat diresepkan

dengan persetujuan dokter
spesialis saraf
Tmin
7,450
tab. 60 mg
10
OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
Asam Folat
Starfolat
Dexa
110
tab. 400 mcg
Asam Folat
Anemolat
Phap
116
tab. 1 mg
2 Low Molecule Iron

(III) Sucrose
Low Molecule Iron
(III) Sucrose
Dialifer
Nefrofer
Rinofer
Hanya untuk kasus HD

dengan defisiensi zat besi
dimana kadar Hb < 10 g/dL
Nove
Kalb
Yari
74,800
74,800
74,800

5 ml
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
3 Low Molecular
Weight Iron Dextran
Low Molecular
Weight Iron
Dextran
Cosmofer
43
CATATAN
Hanya untuk kasus HD
dengan defisiensi zat besi
dimana kadar Hb < 10 g/dL
2 ml
Prat
52,000
4 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Vitamin B12
tab. 50 mcg
Kifa
66
5 Zat besi (Fe)
tab. 100 mg
Zat besi (Fe)

Maltofer
Comb
2,795
Zat besi (Fe)

Maltofer
Comb
53,240
Zat besi (Fe)

Ferriz
Nich
25,300
Zat besi (Fe)

Ferriz
Nich
24,750
inj. 50 mg/ml, btl 150 ml
10.2 ANTIKOAGULASI
1 Asam Traneksamat
Asam
Traneksamat
Lexatrans 250
Kalnex
Asam
Traneksamat
Kalnex
Nexitra
Lexatrans 500
Hanya untuk
hipofibrinogenemia
kaps./tab. 250 mg
Mola
Kalb
529
605
kaps./tab. 500 mg
Kalb
Ifar
Mola
795
850
901
44

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Asam
Traneksamat
Asam Traneksamat
Kalnex
Asam Traneksamat
Asam
Traneksamat
Asam Tranexamat
Kalnex
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
Bern
Kalb
Mbfa
Hexp
Kalb
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
3,070
3,070
3,080
4,158
4,199
CATATAN
5 ml

5 ml
2 Fitomenadion
(vitamin K)
Fitomenadion
(vitamin K)
Vitamin K
Phytomenadione
Fitomenadion
(vitamin K)
Vitamin K3
Fitomenadion
(vitamin K)
Vitka Infant
tab. salut 10 mg
Kifa
Phap
500
579
inj. 10 mg, amp 1 ml
Kifa
6.000
inj. 2 mg, amp 1 ml
Phap
4.000
Prat
62,000
Untuk bayi baru lahir

R. Maks : 1 vial/kasus
3 Heparin Natrium
Heparin Natrium
Inviclot
4 Warfarin
Untuk terapi trombosis
Warfarin
Simarc 2
5 Nadroparine
Calcium
inj. 5.000 IU/ml, vial 5 ml

R. Maks : Dosis sesuai dgn
target APTT (maks 20.00040.000 IU/hari)
Prat
790
tab. scored 2 mg (garam

Na/K)
R. Maks : Dosis harian
sesuai dgn INR (2-4mg/
hari)
Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut
Bahan Dasar terbuat
dari Babi
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
45
CATATAN
5 Nadroparine
Calcium
Nadroparine
Calcium
Fraxiparine
Nadroparine
Calcium
Fraxiparine
Nadroparine
Calcium
Fraxiparine
inj. syringe 0,3 ml

Glax
65,000
inj. syringe 0,4 ml

Glax
80,000
Glax
114,000 R. Maks : 2 vial/hari
Enoxaparine
Sodium
Lovenox

Bahan Dasar terbuat
dari Babi
inj. 20 mg/0.2 ml,
syringe 0,2 ml
Aven
60,000
Aven
inj. 40 mg/0.4 ml,

syringe 0,4 ml
Aven
inj. 60 mg/0.6 ml,

syringe 0,6 ml
7 Fondaparinux

Fondaparinux
Arixtra
Glax
Fondaparinux
Arixtra
Glax
inj. 2.5 mg, vial 0.5 ml

292,000 R. Maks :1 vial/hari
inj. 7.5 mg, vial 0.6 ml
371,910 pasien dengan BB 50-100 kg
Enoxaparine
Sodium
Lovenox
inj. syringe 0,6 ml
6 Enoxaparine
Sodium
Enoxaparine
Sodium
Lovenox
46

NO KLS
TERAPI
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Rivaroxaban
Xarelto
Bayr
24,750
Rivaroxaban
Xarelto
Bayr
24,750
Rivaroxaban
Xarelto
Bayr
24,750
KELAS TERAPI - OBAT
CATATAN
8 Rivaroxaban
9 Dabigatran Etexilate
Dabigatran
Etexilate
Pradaxa
Dabigatran
Etexilate
Pradaxa
tab. 15 mg
Untuk terapi DVT & VTE
R. Maks : 2 tab/hari,
selama 21 hari pertama
tab. 20 mg
Untuk terapi DVT & VTE
Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
kaps. 75 mg
Boeh
12,936
R. Maks : 60 tab, pasca

operasi
kaps. 110 mg
Boeh
12,936
10 Anagrelide
Hidroklorida
Anagrelide
Hidroklorida
Agrylin
tab. 10 mg
Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
R. Maks : 60 tab, pasca

operasi
Hanya untuk kasus
trombosis esensial
kaps. 0.5 mg
Prat
49,000
R. Maks : 4 kaps/hari,
pemberian selama 1
minggu
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
47
CATATAN
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI

1 Somatostatin
Somatostatin
Somanovell
Hanya untuk kasus

Pendarahan Oesophageal
Varices
Nove
serb inj. 3000 mcg/vial

637,500 R. Maks : 3.5 mcg/kg BB/
jam, maks pemberian 5 hari.
2 Octreotide
Octreotide
Octide
Sandostatin
Hanya untuk kasus

Pendarahan Oesophageal
Varices
Prat
Nova
inj. 0.1 mg, amp 1 ml

148,000 R. Maks : 25 mcg/jam
250,000 selama 5 hari
3 Prothrombin
Complex
Concetrate :
Koagulasi faktor II,
faktor VII, faktor IX
dan faktor X
serb inj. 500 IU/20 ml

vial @ 20 ml
Graf
5,308,875
Prothrombin
Complex
Concetrate:
Koagulasi faktor II
(14-35 IU), faktor
VII (7-20 IU), faktor
IX (25 IU) dan
faktor X (14-35 IU)
Cofact
Hanya untuk perioperatif

pada pasien yang
mendapat terapi warfarin
48

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
10.4 HEMATOPOIETIK
1 Eritropoetin-Alfa
Eritropoetin-Alfa
Epotrex 2000IU
Eprex
Nove
John
Eritropoetin-Alfa
Hemapo 3000
Kalb
inj 2000 IU, pfs 0.5 ml

180,000 Hanya untuk :
197,500 a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih
dari 3 bulan. (sesuai
kesepakatan PT AJII
dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/
kg BB diberikan maks 2x
seminggu
inj 3000 IU/ml, pfs 1 ml
a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih
kesepakatan PT AJII
dengan institusi)
kronik.
a. Kadar HB < 10 g/
maintenance)
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/
seminggu
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
Kalb
Eritropoetin-Alfa
Eprex 40000 IU
John
CATATAN
inj. 10.000 IU, pfs 0.5 ml

519,750 Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
inj 40.000 IU, pfs 0.5 ml
2,069,999 Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
2 Eritropoetin- Beta
Eritropoetin- Beta
Recormon
Roch
11
ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
Hidrogen
Peroksida
Hidrogen Peroksida
cairan 3%, btl 10 ml

Aptk
2,782
inj. 2000 IU, pfs 0.3 ml

a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih
kesepakatan PT AJII
dengan institusi)
kronik.
a. Kadar HB < 10 g/
maintenance)
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/
seminggu
Eritropoetin-Alfa
Hemapo 10000
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
49
50

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Kalium
Permanganat
Kalium
Permanganat
Kalium
Permanganat
serb. kantong 5 g
Aptk
5,350
Povidone Iodine
Povidone Iodine
Kifa
4,725
Povidone Iodine
Povidone Iodine
Kifa
6,765
Mola
2,849
3 Povidone Iodine
lar. 10%, btl 30 ml
lar. 10%, btl 60 ml
11.2 DESINFEKTAN
1 Etanol 70%
Etanol 70%
Alkohol
lar.,btl. 100 ml
12
DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
12.1 DIURETIK
1 Furosemid
Furosemid
Furosemid
Furosemide
Gralixa
Infa
Kifa
Graf
95
96
112
tab. 40 mg
Furosemid
Furosemid
Edemin
Infa
Ikap
1,955
2,100
2 Hidroklorotiazid
(HCT)
Hidroklorotiazid
(HCT)
Hydrochlorothiazide
tab. 25 mg
Kifa
110
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015

KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Sanb
Otsu
42,900
43,000
Spironolakton
Spironolactone 25
Spironolakton
Dexa
Otto
314
374
Spironolakton
Spironolactone 100
Dexa
950
KELAS TERAPI - OBAT
51
CATATAN
3 Manitol
Manitol
Infusan M20
Otsu Manitol 20
lar. infus 20%, btl 500 ml

R. Maks. : 2 btl/hari
4 Spironolakton
tab. 25 mg
tab. 100 mg
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT

1 Doxazosin Mesylate
Doxazosin
Mesylate
Cardura
Doxazosin
Mesylate
Cardura
tab. 1 mg
Pfiz
3,500
tab. 2 mg
5,500
Gski
8,500
2 Dutasterid
Dutasterid
Avodart
kaps. lunak 0,5 mg
3 Tamsulosine
Hidroklorida
Tamsulosine
Hidroklorida
Harnal D
Tamsulosine
Hidroklorida
Harnal Ocas
tab. disp 0,2 mg

Aste
8,369
tab. lepas lambat 0,4 mg
Aste
8,450
Pfiz
52

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
4 Terazosin HCl
Untuk hipertropi prostat

dengan hipertensi
Terazosin HCl
Hytroz
Hytrin
Dexa
Abbt
2,800
2,950
Terazosin HCl
Hytroz
Hytrin
Dexa
Abbt
4,700
5,200
tab. 1 mg
tab. 2 mg
5 Finasteride
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
Finasteride
Proscar
Reprostom
CATATAN
Hanya untuk Benign
Protatic Hyperplasia (BPH)
sedang-berat
tab. 5 mg
Msdi
Prat
7,600
7,600
R. Maks : 30 tab/bulan
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat
Urinter
Urotractin
Urixin
tab. 400 mg
Intr
Sanb
Abbt
1,900
2,500
2,700
2 Phenazopyridine
Phenazopyridine
Urogetix
R. Maks : 28 kaps/kasus
Hanya untuk nyeri pada
saluran kemih
Tmin
4,118
kaps. 100 mg
R. Maks: 6 kaps/hari
HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN

KONTRASEPTIK
13.1 ANTI DIABETIK ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
13
1 Glibenklamid
Glibenklamid
Glibenclamide
Vorbet
Glibenklamid
Padonil
tab. 5 mg
Infa
Prom
Kifa
Phap
64
65
143
143
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Dexa
Otto
300
420
53
CATATAN
2 Gliclazid
Gliclazid
Glucodex
Pedab
tab. 80 mg
3 Glikuidon
Glikuidon
Gliquidone
Lodem
Glurenorm
Untuk pasien DM Tipe 2
dengan gangguan fungsi
ginjal ringan sampai berat
tab. 30 mg
950
1,000
1,100
Glimepirid
Glimepiride
Glimepiride
Diaversa 1
Solosa
Kifa
Hexp
Dexa
Sano
240
250
375
425
Glimepirid
Glimepiride
Diaversa 2
Glimepiride
Actaryl
Solosa 2
Kifa
Dexa
Hexp
Acta
Sano
440
450
450
500
500
Glimepirid
Glimepiride
Glimepiride
Diaversa 3
Solosa 3
Hexp
Kifa
Dexa
Sano
650
650
900
950
Glimepirid
Glimepiride
Glimepiride
Diaversa 4
Solosa
Kifa
Hexp
Dexa
Sano
890
911
1,250
1,250
4 Glimepirid
tab. 1 mg
tab. 2 mg
tab. 3 mg
tab. 4 mg
Dexa
Dexa
Boeh
54

NO KLS
TERAPI
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Glipizid
Glucotrol XL
Pfiz
3,100
tab. Lepas lambat 5 mg

Glipizid
Glucotrol XL
Pfiz
3,100
tab. Lepas lambat 10 mg

Metformin
Metformin
Metformin
Diabemin 500
Glukotika 500
Bern
Hexp
Dexa
Ikap
136
136
140
175
Metformin
Glucophage XR
Merc
1,400
Metformin
Metformin
Metformin
Glukotika
Bern
Dexa
Ikap
245
245
300
KELAS TERAPI - OBAT
CATATAN
5 Glipizid
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
tab. 500 mg
tab lepas lambat 500 mg

tab. 850 mg
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

1 Acarbose
Acarbose
Glubose
Acrios
Glucobay
Ferr
Acta
Bayr
891
900
900
tab. 50 mg
Acarbose
Glubose
Acrios
Glucobay
Ferr
Acta
Bayr
1,479
1,500
1,500
tab. 100 mg
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
55
CATATAN
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone
Pioglitazone
Deculin 15
Pionix
Actos
Tidak diberikan pada

pasien :
a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga bladder
cancer
tab. 15 mg
3,999
3,999
4,600
Dank
Dexa
Take
5,999
6,000
6,750
1 Pioglitazone
Pioglitazone
Pionix
Deculin 30
Actos
tab. 30 mg
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR

1 Sitagliptin
a. Tidak diberikan pada

pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes).
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
Sitagliptin
Januvia
Msdi
7,700
tab. 50 mg
Sitagliptin
Januvia
Msdi
7,700
tab. 100 mg
Dexa
Dank
Take
56

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
2 Linagliptin
Linagliptin
Trajenta
CATATAN
a. Tidak diberikan pada
pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes).
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
Boeh
7,700
tab. 5 mg
13.1.6 ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI

1 Komb : Metformin,
Glibenklamid
Komb : Metformin
500 mg,
Glibenklamid
2,5 mg
Glucovance
a. Tidak diberikan sebagai

1st line terapi.
b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggaltunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%
tab
Merc
2,600
2 Komb : Metformin,
Vildagliptin
Komb : Metformin
500 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet 50/500
mg
a. Tidak diberikan sebagai
1st line terapi.
pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggaltunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%.
tab
Nova
4,000
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT

Komb : Metformin
850 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet 50/850
mg
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
57
CATATAN
tab
Nova
4,000
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL

1 Human Insulin
inj. 100 IU/ml, vial 10 ml

Novo
Novo
Novo
Elly
Elly
Elly
215,000
220,000
220,000
225,000
225,000
225,000
Human Insulin
Sansulin N
Sansulin R
Humulin 30/70
Cartridge
Humulin N Cartridge
Humulin R Cartridge
Human Insulin
Actrapid HM Penfill
Insulatard HM
Penfill
Mixtard 30 HM
Penfill
Sanb
Sanb
Elly
90,000
90,000
95,000
Elly
Elly
95,000
95,000
Novo
Novo
93,450
93,450
Novo
93,450
inj. 100 IU/ml, cartridge

3 ml
inj. 100 IU/ml, Penfill 3 ml
Human Insulin
Mixtard 30 HM
Actrapid HM
Insulatard HM
Humulin 30/70
Humulin N
Humulin R
a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
58

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
2 Analog Insulin
1. Basal Insulin
Analog
Lantus Solostar
Pen
Levemir FlexPen
2. Rapid Insulin
Analog
Apidra Solostar
Pen
Humalog
NovoRapid
Flexpen
NovoRapid
CATATAN
a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
Aven
Novo
Aven
Elly
Novo
Novo
3. Mix Insulin
Analog
Humalog Mix 25
Elly
Novo Mix 30
Novo
123,480 inj. 100 IU/ml, solostar

pen 3 ml
123,480 inj. 100 IU/ml, flexpen
3 ml
110,000 inj. 100 IU/ml, solostar

pen 3 ml
107,000 inj. 100 IU/ml, cartridge
3 ml
110,000 inj. 100 IU/ml, flexpen
3 ml
222,000 inj. 100 IU/ml, vial 10 ml
122,000 inj. 100 IU/ml, cartridge

3 ml
123,000 susp. inj. 100 IU/ml,
flexpen 3 ml
13.3 HORMON KELAMIN

13.3.1 ESTROGEN
1 Etinilestradiol
Etinilestradiol
Lynoral
Msdi
1,294
tab. 0,05 mg
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
59
CATATAN
2 Komb. :
etinilestradiol dan
norgestrel
Komb. (tab) :
etinilestradiol
30 mcg dan
norgestrel 150
mcg.
Mikrodiol
tab.
Kifa
5,720
13.3.2 PROGESTERON
1 Allylestrenol
tab. 5 mg
Kifa
Prat
1,850
1,850
2 Noretisteron
Noretisteron
Regumen
Norelut 5
Primolut N
Hanya untuk amenore

sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
tab. 5 mg
Capr
Dexa
Bayr
2,250
2,900
3,000
3 Medroksi
Progesteron Asetat
Medroksi
Progesteron
Asetat
Medroksi
Progesteron Asetat
Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
tab. 5 mg
Aptk
2,695
4 Dydrogesterone
Dydrogesterone
Duphaston
Hanya untuk pasien
defisiensi progesteron.
Abbt
7,989
tab. 10 mg
Allylestrenol
Gravynon
Pregtenol
hanya dapat diresepkan

oleh poli spesialis Obgyn
60

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN

1 Danazol
Danazol
Azol
Danocrine 200 mg
Hanya untuk kasus

endometriosis.
Merc
Sano
8,500
8,500
2 Dienogest
Dienogest
Visanne
tab/kaps 200 mg
R. Max : 90 tab/bln,
maksimal 6 bulan
Hanya untuk kasus
endometriosis.
Bayr
12,241
tab. 2.5 mg
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

1 Lugol
Lugol
Larutan Lugol
lar. btl 30 ml
Aptk
3,531
Natrium Tiroksin
Euthyrox
Merc
650
tab. 0,05 mg
Natrium Tiroksin
Euthyrox
Merc
1,100
tab. 0,1 mg
Infa
291
tab. 100 mg
Nich
875
Merc
700
2 Natrium Tiroksin
3 Propiltiourasil
Propiltiourasil
Propiltiourasil
4 Karbimazol
Karbimazol
Neo-Mercazole
tab. 5 mg
5 Thiamazol
Thiamazol
Thyrozol
tab. salut selaput 5 mg

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015

KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Merc
1,200
Prom
Hexp
Bern
67
70
70
Otto
270
Hexp
Nove
Yari
280
280
280
Nove
Dexa
430
430
Bern
430
Mbfa
Nove
Dexa
690
880
880
Metil Prednisolon
Metil Prednisolon
Metilprednisolone
Methylprednisolone
Bern
Otto
Phap
25.000
25.000
25,162
Metil Prednisolon
Metil Prednisolon
Phap
50,000
KELAS TERAPI - OBAT
61
CATATAN
5 Thiamazol
Thiamazol
Thyrozol

13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason
Kaldexon
Danasone
Deksametason
tab. 0,5 mg
Metil Prednisolon
Metilprednisolone
4mg
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Metil Prednisolon
Methylprednisolone
Methylprednisolone
8
Metil Prednisolon
Metil Prednisolon
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Methylprednisolone
16
tab. 4 mg
tab. 8 mg
tab. 16 mg
2 Metil Prednisolon
62

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Phap
Mola
113
125
CATATAN
3 Prednison
Prednison
Pehacort
Lexacort
tab. 5 mg
4 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon
Asetonida
Triamcinolone
Trinolon
Ziloven
tab. 4 mg
Nove
Kifa
Ifar
615
640
640
Infa
Dexa
Kifa
140
150
153
Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat
Farsorbid 5
Infa
Land
Prat
88
88
97
Isosorbid Dinitrat
Farsorbid 10
Vascardin
Isonat 10
Prat
Nich
Kifa
195
200
220
14
OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl
Diltiazem
Diltiazem 30
Diltiazem
tab. 30 mg
2 Isosorbid Dinitrat
tab. sublingual 5 mg
tab. sublingual 10 mg
Isosorbid Dinitrat
Cedocard
Farsorbid
Isoket
Dava
Prat
Glax
52,000
54,000
54,780

10 ml
Sediaan injeksi untuk kasus
rawat inap dan UGD
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
3 Isosorbid
5-Mononitrat
Isosorbid
5-Mononitrat
Imdur
Isomonit
63
CATATAN
Tidak untuk kasus angina
pektoris akut, hanya
untuk pasien angina yang
tidak responsif terhadap
pemberian ISDN.
Asca
Sand
3,700
3,700
Kifa
1,600
Kifa
2,900
Dipa
1,870
Sano
Dava
4,000
4,000
tab. sustained release

60 mg
4 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat
Nitrokaf Retard
Gliseril Trinitrat
Nitrokaf Retard
Forte
Gliseril Trinitrat
Nitral
kaps. 2,5 mg
kaps. 5 mg
tab. sublingual 500 mcg
14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl
Cordarone
Kendarone
tab. 200mg
Amiodaron HCl
Prat
Sano
20,000
21,000
Dexa
70

3 ml
Untuk kasus rawat inap
2 Propranolol HCl
Propranolol HCl
Propranolol
tab. 10 mg
Tiaryt
Cordarone
64

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
3 Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
Epinephrine
Phap
Ethi
6,000
8,100
4 Propafenone HCl
Propafenone HCl
Rytmonorm
inj. 0,1% (sbg. HCl/

bitartrat), amp 1 ml
Hanya untuk kasus :

a. non valvular atrial
fibrilation
b. atrial aritmia
Abbt
2,500
Kaptopril
Captopril
Captopril
Dexacap
Phap
Infa
Dexa
62
67
80
Kaptopril
Captopril
Captopril
Captopril
Dexacap
Phap
Infa
Land
Dexa
89
90
92
100
Kaptopril
Captopril
Dexacap
Infa
Dexa
165
175
Nove
Dexa
Acta
341
500
500
tab. 150 mg
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
tab. 12,5 mg
tab. 25 mg
tab. 50 mg
2 Lisinopril
Lisinopril
Lisinopril
Noperten
Tensiphar
tab. 5 mg
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Nove
Dexa
Kifa
Acta
587
900
900
900
65
CATATAN
2 Lisinopril
Lisinopril
Lisinopril
Noperten
Nopril
Tensiphar
tab. 10 mg
3 Perindopril Arginin
Perindopril
Arginin
Bioprexum
tab. 5 mg
Serv
2,600
Ramipril
Ramixal
Sand
1,375
tab. 1,25 mg
Ramipril
Tenapril
Cardace
Ramixal
Vivace
Dexa
Sano
Sand
Acta
1,250
1,440
1,440
1,440
Ramipril
Tenapril
Cardace
Ramixal 5
Vivace
Dexa
Sano
Sand
Acta
1,750
1,850
1,850
1,850
Ramipril
Tenapril 10
Cardace
Ramixal
Vivace
Dexa
Sano
Sand
Acta
2,800
2,950
2,950
2,950
Dexa
70
4 Ramipril
tab. 2,5 mg
tab. 5 mg
tab. 10 mg
14.3.2 BETA BLOCKER

1 Propranolol HCl
Propranolol HCl.
Propranolol
tab. 10 mg
66

NO KLS
TERAPI
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Dexa
110
tab. 40 mg
Atenolol
Farnormin
Prat
400
tab. 50 mg
Atenolol
Atenolol
Aptk
539
tab. 100 mg
KELAS TERAPI - OBAT
CATATAN
Propranolol HCl
Propranolol HCl.
Propranolol
2 Atenolol
3 Bisoprolol
Bisoprolol
Bisoprolol
Bisoprolol
Biscor
Concor 5
Hanya untuk kasus

hipertensi
tab. 5 mg
Hexp
Prat
Dexa
Merc
696
696
900
1,450
4 Metoprolol Tartrat
Metoprolol Tartrat
Fapresor
Hanya untuk kasus Infark

Miokard Akut
Prat
65,000
Amlodipin Besylat
Amlodipine
Dilavask
Gravask 5
Norvask
Kifa
Dexa
Graf
Pfiz
200
280
290
1990
Amlodipin Besylat
Amlodipine
Amlodipin 10
Dilavask 10
Gravask 10
Kifa
Phap
Dexa
Graf
350
366
525
550
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

1 Amlodipin Besylat
tab. 5 mg
tab. 10 mg
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015

KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Amlodipin Maleat
Amdixal
Sand
1,000
tab. 5 mg
Amlodipin Maleat
Amdixal
Sand
1,636
tab. 10 mg
Diltiazem HCl
Cordila SR
Dexa
3,300
kapl. lepas lambat 90 mg

Diltiazem HCl
Herbesser CD 100
Tana
5,000
kaps. 100 mg
Diltiazem HCl
Herbesser CD 200
Tana
7,000
kaps. 200 mg
Diltiazem HCl
Farmabes 5
Prat
55,000
KELAS TERAPI - OBAT
67
CATATAN
2 Amlodipin Maleat
3 Diltiazem

Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus
rawat inap
4 Nifedipin
Nifedipin
tab. 10 mg
Hanya untuk kasus pre
eklamsia dan tokolitik
Nifedipin
Nifedipin
Dexa
Kifa
110
132
Nifedipin
Adalat Oros
Bayr
2,999
tab. oros 20 mg
Nifedipin
Adalat Oros
Bayr
3,500
tab. oros 30 mg
Kifa
320
tab. 80 mg
Verapamil
Verapamil
5 Verapamil
68

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
6 Nikardipin
Hidroklorida
Nikardipin
Hidroklorida
Nicardipine
hydrochloride
Tensilo
Perdipine
CATATAN
Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
Land

10 ml
120,000 R. Maks : 4 amp/hari
Prat
Aste
129,000
133,000
7 Nimodipine
Hanya untuk perdarahan

subaraknoid spontan
Nimodipine
Nimotop
Bayr
5,649
tab. 30 mg
Nimodipine
Ceremax IV
Nimotop
Dank
Bayr
195,000
195,000
inf. 10 mg/50 ml, btl 50 ml
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

1 Candesartan
Cilexetil
Candesartan
Cilexetil
Blopress
Candesartan
Cilexetil
Blopress
Untuk hipertensi yang

intoleransi terhadap ACE
inhibitor
tab. 8 mg
Take
4,600
tab. 16 mg
Take
6,700
2 Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Irtan
Fritens
inhibitor
tab. 150 mg
Otto
Land
Ikap
Dank
1,000
1,100
1,800
1,900
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Land
Otto
Sand
Ikap
2,500
2,500
3,450
3,450
69
CATATAN
2 Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan 300mg
Irbedox
Irtan
tab. 300 mg
3 Olmesartan

inhibitor
Olmesartan
Olmetec
Pfiz
9,150
tab 20 mg
Olmesartan
Olmetec
Pfiz
11,150
tab 40 mg
4 Telmisartan

inhibitor
Telmisartan
Micardis
Boeh
3,900
tab. 40 mg
Telmisartan
Micardis
Boeh
6,500
tab. 80 mg
5 Valsartan

inhibitor
Nova
5,000
tab. 80 mg
Valsartan
Diovan
Nova
6,500
tab. 160 mg
6 Losartan
Losartan
Kaftensar
Losartan

inhibitor
tab. 50 mg
Kifa
Hexp
2,000
2,000
Valsartan
Diovan
70

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Aste
4,800
CATATAN
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

1 Beraprost Sodium
Beraprost Sodium
Dorner
tab. 20 mcg
R. Maks : 180 mcg /hari
2 Doxazosin Mesylate
Doxazosin
Mesylate
Cardura
Doxazosin
Mesylate
Cardura
tab. 1 mg
Pfiz
3,500
tab. 2 mg
Pfiz
5,500
3 Metildopa
Metildopa
Dopamet
Selektif untuk wanita hamil
tab. 250 mg
Acta
1,100
Klonidin HCl
Clonidine
Clonidine
Kifa
Infa
184
190
Klonidin HCl
Catapres
Boeh
33,500
4 Klonidin HCl
tab. 0,15 mg
5 Terazosin HCl

Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
Untuk hipertropi prostat

dengan hipertensi
Terazosin HCl
Hytroz
Hytrin
Dexa
Abbt
2,800
2,950
tab. 1 mg
Terazosin HCl
Hytroz
Hytrin
Dexa
Abbt
4,700
5,200
tab. 2 mg
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
71
CATATAN
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI

1 Komb : Telmisartan
dan Amlodipin
Komb :
Telmisartan 80 mg
dan Amlodipin
10 mg
Twynsta 80/10
Komb :
Telmisartan 40 mg
dan Amlodipin
5 mg
Twynsta 40/5
a. Tidak untuk terapi awal

pada hipertensi.
pada pasien yang
telah stabil dengan
pemberian kombinasi
dosis tetap.
tab.
Boeh
6,500
tab.
Boeh
4,200
14.4 GAGAL JANTUNG

1 Bisoprolol
Bisoprolol
Concor
Beta-One
Hanya untuk gagal jantung

kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
tab. 2,5 mg
Merc
Dank
1,450
1,599
2 Carvedilol
a. Hanya untuk gagal

jantung kronis
dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri
sistolik yang sudah
terkompensasi
b. Tidak direkomendasikan
untuk angina pectoris
stabil
Sand
1,000
kap. 6,25 mg
R. Maks : 30 kap / bln
Carvedilol
Carbloxal
72

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
3 Digoksin
Digoksin
Digoksin
Digoxine
CATATAN
Hanya untuk gagal jantung
dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
tab. 0,25 mg
Yari
Infa
99
130
4 Ivabradine
hanya dapat diberikan pada
pasien yang intoleransi
ACE inhibitor dan penderita
asma
Ivabradine
Coralan
Serv
8,150
tab 5 mg
Ivabradine
Coralan
Serv
8,300
tab 7,5 mg
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
Cartylo
Miniaspi
Aspilets
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
Aptor
Astika
Gramasal
tab. 80 mg
Kifa
Mers
Dava
190
198
410
tab. 100 mg
Nich
Ikap
Graf
157
165
215
2 Cilostazol
Cilostazol
Cilostazol
Hanya untuk kasus
Peripheral Artherial
Disease (PAD)
Bern
6,500
tab. 100 mg
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
3 Clopidogrel
Clopidogrel
Clopisan
Trombikaf
Clotix
Placta
Platogrix
CATATAN
a. Untuk pasien jantung
pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic
stroke atau established
Peripheral Arterial
Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat
golongan proton pump
inhibitor (PPI)
Sand
Kifa
Ferr
Acta
Sano
3,800
3,800
3,993
4,000
4,000
4 Ticagrelor
tab. 75 mg
R. Maks : saat akan
dilakukan tindakan
PTCA diberikan 4-8
tab. Selanjutnya 2 tab/
hari selama 1 minggu.
Maintenance 1 tab/hari
selama 1 tahun.
a. Untuk pasien jantung
pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting.
b. Pasien yang
menderita recent
myocardial infarction,
ischaemic stroke atau
establishedPeripheral
Arterial Disease (PAD).
c. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI.
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obatobatan golongan Proton
Pump Inhibitor (PPi).
Asca
11,509

Ticagrelor
Brilinta
73
74

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase
Streptokinase
Streptase 1.500.000
Hanya untuk kasus infark

myocard akut di ICCU
Dexa
serb. Inj. 1.500.000 IU

3,971,000 R. Maks : 1 vial/kasus
2 Alteplase recombinant
human tissue-type
plasminogen
activator
Alteplase recombinant
human tissuetype plasminogen
activator
Actilyse
Hanya untuk kasus infark

myocard akut di ICCU
dalam 4,5 jam
serbuk inj. 50 mg, vial

50 ml
Boeh
4,500,000 R. Maks : 2 vial/kasus
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK

1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
Asetosal
15
tab. 500 mg
Aptk
164
OBAT UNTUK SYOK

1 Dopamin
Hidroklorida
Dopamin
Hidroklorida
Udopa
Hanya untuk:
a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis
akut
c. Syok septik
Tidak untuk syok
hipovolemik.
Dipa
14,145
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
2 Dobutamin HCl
Dobutamin HCl
Dobutamin 50
Dobutamin HCl
Inotrop
75
CATATAN
Hanya untuk:
a. Infark myokard akut
b. Dekompensasi kordis
akut
Dexa
Land
Prat
29,000
29,000
55,000
Norepinephrine
Vascon
Raivas
Prat
Dexa
62,000
65,000
Norepinephrine
Levosol
Kifa
62,000
3 Norepinephrine
16
ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
200
200
220
220
250
tab. 10 mg
Kifa
Land
Bern
Kifa
Dexa
Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Statcol
Esvat 10
Sebagai terapi tambahan

terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia
dengan:
a. kadar LDL> 130 mg/
dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK,
atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl
untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl
untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6
bulan.
76

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Simvastatin
Norpid 20
Simvastatin
Statcol
Esvat 20
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Graf
Kifa
Kifa
Dexa
425
425
440
500
tab. 20 mg
2 Pravastatin Sodium
Pravastatin
Sodium
Gravastin 10
Pravastatin
Sodium
Pravastatin
Gravastin 20
CATATAN
Hanya untuk hiperlipidemia

dengan kadar LDL >
160 mg, pada penyakit
jantung koroner dan
diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria.
Pemberian selama 6
bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kembali
tab. 10 mg
Graf
1,335
tab. 20 mg
Nove
Graf
1,835
2,335
3 Atorvastatin Ca
Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan
komplikasi Penyakit
Jantung Koroner dan
Diabetes Mellitus.
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6
bulan.
Atorvastatin Ca
Atorvastatin 20
Atorsan
Atorwin 20 mg
Lipitor
Prat
Sand
Aven
Pfiz
3,740
4,800
5,000
5,000
tab. 20 mg
Atorvastatin Ca
Atorsan
Lipitor
Sand
Pfiz
4,800
5,000
tab. 40 mg
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Phap
292
77
CATATAN
4 Gemfibrozil
Gemfibrozil
Gemfibrozil
5 Fenofibrate
tab. 300 mg
hanya untuk pasien
hipertrigliseridemia dengan
kadar trigliserid > 250
mg/dL
Fenofibrate
Zumafib
Hyperchol
Lipanthyl
Sand
Ikap
Abbt
1,450
1,600
1,750
kaps. 100 mg
Fenofibrate
Zumafib
Hyperchol
Sand
Ikap
1,900
2,050
kaps. 300 mg
Hanya untuk pasien

hiperlipidemia dengan
komplikasi PJK dan DM.
terhadap kontrol diet
dan pemeriksaan LDL
dilampirkan setiap bulan.
Asca
Sand
6,000
6,000
tab 10 mg
Rosuvastatin
Crestor 20
Robestar 20 mg
Asca
Sand
6,000
6,000
tab 20 mg
17
OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
17.1 ANTIBAKTERI
1 Natrium Fusidat
Natrium Fusidat
Fucilex
Mola
7,500
salep 20 mg/g, tube 5 g

Rosuvastatin
Crestor 10
Robestar 10 mg
6 Rosuvastatin
78

NO KLS
TERAPI
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Mola
7,480
krim 20 mg/g, tube 5 g

Perak Sulfadiazin
Burnazin
Dava
30,500
krim 1%, tube 35 g

Perak Sulfadiazin
Burnazin
Dava
KELAS TERAPI - OBAT
CATATAN
2 Asam Fusidat
Asam Fusidat
Fucilex
3 Perak Sulfadiazin
krim 1%, tube 500 g

290,000 Hanya untuk luka bakar
yang luas
4 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat
Daryant-Tulle
Sofra-Tulle
Dava
Aven
10,000
16,400
Ikap
26,000
Kifa
Kifa
Ikap
Phap
3,100
3,100
3,100
4,409
Kifa
Mola
2,850
3,200
kasa steril 1%, lembar

10x10 cm
R. Maks : 1 lembar/kasus
5 Mupirocin
Mupirocin
Bactoderm
krim 2%, tube 5 g

17.2 ANTIFUNGI
1 Ketokonazol
Ketokonazol
Fungoral
Ketokonazol
Zoloral
Ketoconazole
krim 2%, tube 10 g

2 Mikonazol
Mikonazol
Miconazole
Moladerm
krim/salep 2%, tube 10 g

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Intr
14,000
79
CATATAN
3 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl
Interbi
krim 1%, tube 10 g

17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

1 Betametason
Betametason
Betametason
Betason
Orsaderm
krim 0,1% , tube 5 g

Kifa
Kifa
Ifar
1,520
2,300
2.400
Glob
Dexa
11,500
11,500
Intr
15,000
2 Desoksimetason
Desoksimetason
Dercason
Desoximetasone
0,25%
Inerson
krim 0,25%, tube 15 g

3 Hidrokortison
Asetat
Hidrokortison
Asetat
Hydrocortisone
Kifa
3,300
krim 1%, tube 5 g

Aptk
3,105
4 Mometasone Furoat
Mometasone
Furoat
Mometasone Furoat
Untuk meringankan
manifestasi inflamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti
psoriasis dan dermatitis
atopik.
krim 1 mg/g, tube 5 g
Aptk
17,820
Hidrokortison
Asetat
Hidrokortison
Asetat
krim 2,5%, tube 5 g
80

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
5 Desonide
Desonide
Dermanide
Intr
15,500
krim 0,5 mg/g (0,05%),

tube 10 g
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1 Permethrin
Permethrin
Scabimite
Gale
16,000
krim 5%, tube 10 g

2 Komb : Asam
Salisilat dan Sulfiur
Komb (tiap g) :
Asam Salisilat
20 mg dan Sulfur
40 mg
Asam Salisilat
2%-Sulfur 4%
salep, pot 30 g
Aptk
2,000
R. Maks : 1 pot/kasus
17.5 KAUSTIK
1 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen
(Kondensasi
metakresol
sulfonat & metanal)
Aptil
larutan 36%, btl 10 ml
Prat
23,000
17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA

1 Bedak Salisil
Bedak Salisil
Bedak Salisil
serb. 2%, kotak 50 g

Aptk
1,250
Intr
14,500
2 Urea
Urea
Moisderm
krim 10%, tube 20 g

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT

Urea
Moisderm
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Intr
16,000
81
CATATAN
krim 20%, tube 20 g
3 Komb :
Calcipotriol,
Betametason
Dipropionat
salep, tube 30 g
Leop
325,000 R. Maks : 2 tube/minggu
18
LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
18.1 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
1 Garam Oralit
Garam Oralit
Oralit 200
Oralit
Phap
Kifa
342
649
2 Zink
Diberikan bersama oralit

tab. 20 mg
Kifa
Infa
Kifa
300
300
300
Zink
Zanic Syrup
Nich
9,550
sir. 10 mg/5 ml, btl

100 ml
2,000
tab sustained release

600 mg
3 Kalium Klorida
Kalium Klorida
KSR
Merc
Zink
Diazink
Zink
Zink Dispersibel
serb. 100 g untuk 200 ml

air, sachet 100 g
Komb (tiap g)
: Calcipotriol
50 mcg,
Betametason
Dipropionat 0,5
mg
Daivobet
82

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
4 Calcium Polystirene
Sulfonat
CATATAN
Hanya untuk kondisi
gagal ginjal akut/kronik
dengan kadar kalium
>5,5 mE/l guna menunda
dilakukannya Hemodialisa.
Calcium
Polystirene
Sulfonat
Kalquest
serb. sach. 5 g
Nove
11,385
Kalitake
Dipa
11,500
Prat
Tana
1,650
1,686
R. Maks : 15-30 gr/hari

dibagi 2-3 kali pemberian.
Maks selama 5 hari sampai
dengan dialisa dilakukan
5 K,L Aspartat
K,L Aspartat
Renapar
Aspar K
tab 300 mg
18.2 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL

1 Glukosa
Glukosa
Ecosol Glukosa 5%
Wida D5
Otsu - D5
Glukosa
Ecosol Glukosa
10%
Wida 10
Glukosa
Otsu-D40
infus 5%, btl 500 ml

Bbmi
Wida
Otsu
6,000
6,000
6,300
Bbmi
6,500
Wida
6,500
Otsu
3,000
Bbmi
5,300
Wida
Otsu
5,700
6,000

infus 40%, btl 25ml
2 Natrium Klorida
Natrium Klorida
Ecosol Natrium
Chlorida
Wida NS
Otsu NS
lar. infus 0,9%, btl 500 ml

R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Wida
Bbmi
7,900
8,000
lar. infus 0,9%, btl 1000

ml
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
Bbmi
6,500
Otsu
Wida
6,500
6,600
Wida
8,500
KODE
PABRIK
Natrium Klorida
Natrium Klorida
Ecosol Natrium
Chlorida
83
3 Ringer Laktat
Ringer Laktat
Ecosol Ringer
Laktat
Otsu RL
Wida RL
Ringer Laktat
Wida RL
4 Kalium Klorida
Kalium Klorida
Otsu - KCl 7,46%
lar. infus, btl 500 ml

pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi

pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi
Untuk hipokalemia
Otsu
3,000
inj. 7,46%, vial 25 ml

5 Natrium Bikarbonat
Natrium
Bikarbonat
Meylon
inj. 8,4%, vial 25 ml

Otsu
9,200
Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Klorida 0,9%
Otsu-D5 NS
Wida D5-NS
Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Klorida 0,45%
Wida D5-1/2 NS
Infusan D5 + 1/2
NS SP
lar. infus, btl. 500 ml

Otsu
Wida
7,500
7,500
Wida
Sanb
9,240
9,300
6 Kombinasi
Karbohidrat
84

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Klorida 0,225%
Wida D5-1/4 NS
Infusan D5 + 1/4
NS SP
Komb : Dekstrosa
2,5%, Natrium
Klorida 0,45%
Otsu-D 2,5, 1/2 NS
Wida 2 A
Komb (tiap L) :
NaCl 2,34 g, KCl
0,75 g, Na Laktat
2,24 g,Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Tridex 27A
KA EN 3 A
Komb (tiap L) :
NaCl 1,75 g, KCl
1,5 g, Na Laktat
2,24 g, Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Wida HSD
Tridex 27 B
KA EN 3 B
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Wida
Sanb
9,240
9,300
Otsu
Wida
7,100
8,300
Sanb
Otsu
11,000
12,000
Wida
Sanb
Otsu
10,300
11,000
12,000
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb : Fruktosa
60 g, Glukosa 33
g, Xylitol 30 g
Triofusin 500
Enerton 500

Kalb
Sanb
50,050
50,500
7 Kombinasi Asam
Amino
Komb (tiap L):
Asam Amino
Esensial 18 g,
Histidin 69 g
Eas Pfrimmer
lar. Infus, btl. 250 ml
Finu
55,000
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT

Komb : Asam
Amino 100 mg,
Xylitol, Vitamin,
Mineral (Ni 15,7,
Na 2 mEq, Asetat
120 mEq)
Comafusin Hepar
Aminoleban
Komb (tiap L):
Asam Amino 100
mg, Nitrogen 15,7
mg, Natrium 2
mEq, Asetat 120
mEq
Amiparen
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
85
CATATAN
Finu
Otsu
83,000
94,380
Otsu
99,110
7 Kombinasi Asam
Amino
Komb : Asam
Amino Rantai
Cabang Kadar
Tinggi, Asam
Amino Aromatik
Kadar Rendah,
Natrium Klorida
Aminofusin Hepar
Kalb
48,000
Kalb
95,000
Komb (tiap L) :
Asam Amino 50
g/L, D.Sorbitol
100 g/L, Asam
Askorbat (Vitamin
C) 0,4 gr/L,
Inositol 0,5 g/L,
Nikotinamida
(Niasinamida)
0,06 g/L,
Piridoksin HCl
(Vitamin B6) 0,04
g/L, Riboflavin
Natrium Fosfat 2,5
mg/ml, Rutosid
(Rutin) 0,4 g/L,
Mineral
Aminofusin L600
86

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Komb : Asam
Amino Esensial,
Asam Amino Non
Esensial
Nephrosteril
Komb. (infus per
L) : Asam Amino
100 mg, Nitrogen
15,7 mg, Natrium
2 mEQ, Asetat 120
mEQ
Kalbamin
Komb : Asam
Amino 2,72%,
Sorbitol 15%
Pan Amin G
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Hanya utk kasus gagal

ginjal akut dan kronik.
Fres
57,596
Finu
65,000
Otsu
44,200
Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Fres
Bbmi
87,120
R. Maks : 2 btl/hari maks
110,000
selama seminggu
9 Elektrolit
Komb : Na 131
mEq, K 4 mEq,
Cl 109 mEq, Ca
3 mEq, Asetat 28
mEq
Asering
Infusan Ring As

8 Kombinasi Lipid
Nutrisi Lipid MCT/

LCT
Intralipid 20%
Lipofundin MCT/
LCT
CATATAN
Hanya untuk pasien

dengan sirosis hati dan
hepatic failure
Otsu
Sanb
11,000
11,000
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
10 Larutan Nutrisi
Kombinasi
Komb (tiap L): Na

100 mEQ, K 18
mEQ, Ca 4 mEQ,
Mg 6 mEQ, Cl 90
mEQ, Asetat 38
mEQ, Sorbitol
50 g
Futrolit
Tutofusin OPS
CATATAN
Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Sanb
Kalb
Kalb
Combiflex Peri
Bbmi
39,000
42,500
Lar. Infus, Dual Chamber
Bag 1000 ml
225,000 Hanya untuk pasien yang

tidak bisa intake oral
selama 3 hari atau lebih
231,000 R. Maks : 2 bag/hari
Lar. Infus, Dual Chamber
Bag 500 ml
Otsu
85,085
R. Maks : 2 bag/hari
19
OBAT MATA
19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK
1 Asetazolamid
Sanb
Cend
2,750
3,762
Cend
12,500
tab. 250 mg
19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL

19.2.1 ANESTETIK LOKAL MATA
1 Tetrakain HCl
Tetrakain HCl
Pantocain 0,5%
tts. mata 0,5%, btl. 5 ml

19 - PREPARAT MATA
Asetazolamid
Glauseta
Glaucon
Komb : Asam
amino 40 g,
glukosa dan
elektrolit 80 g
Clinnimix
Komb : Glukosa
7,5%, Elektrolit
+ Zn
Aminofluid
87
88

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
Amfoterisin
Fungicid 1 %
Cend
20,500
2 Asiklovir
Hanya untuk kasus keratitis

herpetiformis
Asiklovir
Temiral
Hervis
salep mata 1%, tube

3,5 g
Sanb
Cend
29,999
30,000
salep mata 30 mg/gr,

tube 3,5 g
3 Gentamisin
Gentamisin
Genoint
Erla
5,000
salep mata 0.3%, tube

3,5 g
salep mata 0.3%, tube
5g
Gentamisin
Garexin
Glob
6,800
Gentamisin
Gentamicin
Garexin
Infa
Glob
3,293
6,800
tts mata 0,3%, btl. 5ml
4 Levofloxacin
Hanya untuk post

operasi katarak, tidak
dapat diberikan sebagai
profilaksis pada operasi
katarak.
Levofloxacin
19 - PREPARAT MATA
Levocin ED
Sanb
5 Moksifloksasin
Moksifloksasin
Vigamox
55,000
tts mata 5 mg/ml, botol

plastik 5 ml
Hanya untuk kasus keratitis
bakterialis
Alco
tts. mata 0,5%, btl 3 ml

100,000 R. Maks : 1 btl/kasus
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
6 Natamicin
Cend
41,500
tts. mata 5%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
R. Maks : 2 strip/kasus
39,999
tts. mata 5%, botol

plastik 5 ml
2,970
salep mata 1%, tube

3,5 g
22,000
tts. mata 3 mg/tube,

strip 5 tube @ 0,6 ml
19,000
tts. mata 3 mg/ml, strip

5 tube @ 0,6 ml
Natamicin
Fukricin 5%
CATATAN
Hanya untuk kasus
Candidiasis pada ulkus
cornea
Natamicin
Natacen MD
89
Sanb
7 Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin
Oxytetracycline
Kifa
8 Ofloksasin
Ofloksasin
Floxa MD
Cend
9 Tobramycin
Tobramycin
Tobro MD
Cend
Tobramycin
Bralifex
Isotic Tobryne
Sanb
Prat
18,999
19,000
tts. mata 3 mg/ml, botol

plastik 5 ml
19.2.3 ANTIINFLAMASI
Betametason
Vosama MD
Cend
17,625
tts. mata 0,6 mg/tube,

19,000
tts. mata 1 mg/tube

botol plastik 5 ml
Betametason
Alerson
Glob
19 - PREPARAT MATA
1 Betametason
90

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Prednisolon Asetat
Prednisolon
Asetat
P Pred MD
Cend
37,500
tts. mata 10 mg/tube,

Cend
13,000
tts. mata 2%, btl. 15 ml

15,375
tts. mata 0,5%, botol

plastik 5 ml
38,250
tts. mata 1%, botol

plastik 5 ml
17,500

plastik 5 ml
18,800
tts. mata 2% (HCl/Nitrat),

btl. 5 ml
3 Kromolin Natrium
Kromolin Natrium
Convers 2%
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat
Cendo Tropin 0,5%
Cend
2 Tropikamid
Tropikamid
Cendo Mydriatil 1%
Cend
Tropikamid
Midric 0,5%
Sanb
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

1 Pilokarpin
Pilokarpin
Triacarpin 2%
Cend
19 - PREPARAT MATA
2 Brinzolamide
Brinzolamide
Azopt
Diberikan sebagai
tambahan pada kasus
yang tdk merespon dgn
pemberian latanoprost atau
travoprost.
Alco
tts. mata 1%, btl. 5ml

194,000 R. Maks : 1 btl/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
3 Latanoprost
tts. mata 0,01%/tube,

R. Maks : 1 strip/15 hari
Cend
89,000
Pfiz

plastik 2,5 ml
135,000 R. Maks : 1 btl./bln
Sanb
Prat
12,499
12,500
Prat
Sanb
13,900
15,000
Latanoprost
Xalatan
CATATAN
Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
dengan Timolol
Latanoprost
Glaopen MD
91
4 Timolol
Timolol
Tim- Ophtal
Isotic Adretor
0,25%
Timolol
Isotic Adretor 0,5%
Tim- Ophtal
tts.mata 0,25%, btl 5 ml
tts.mata 0,5%,btl 5 ml
5 Betaxolol
Cend
24,375
Betaxolol
Optibet
Sanb
25,000
tts. mata 5 mg/ml, strip

5 tube @ 0,6 ml
tts. mata 5 mg/ml, botol
plastik 5 ml
Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
dengan Timolol
Travoprost
Alco
tts. mata 0,004%, btl

2,5 ml
280,000 R. Maks : 1 btl./bln
19 - PREPARAT MATA
6 Travoprost
Travatan
hanya untuk pasien
glaukoma sudut terbuka
yang memiliki riwayat
asma, batuk kronik, dan
kelainan jantung.
Betaxolol
Tonor 0,5% MD
92

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Cend
41,845
CATATAN
19.2.6 PREPARAT MATA LAIN

1 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat
EDTA
tts. mata 0,35%, btl 15 ml

2 Komb : Hidroksi
Metilselulose,
Dextran 70,
Glycerin dan
Benzalkonium
Chloride
Komb : Hidroksi
Metilselulose 5
mg, Dextran 70
1 mg, Glycerin 2
mg, Benzalkonium
Chloride 0,01%
Isotic Tearin
tts. mata, btl 5 ml
Prat
9,000
R. Maks :1 btl/kasus
3 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin
HCl
Visto
Santo
tts. mata 0,05%, btl. 10 ml

Glob
Sanb
6,900
9,999
4 Komb : Hydroxypropylmethylcellulose, Oxymethazoline HCl , Vitamin

A palmitat
19 - PREPARAT MATA
Komb : Hydroxypropylmethylcellulose 5 mg, Oxymethazoline HCl

0,25%, Vitamin A
palmitat 1000 IU
Asthenof MD
tts mata, strip 5 tube @

0,6 ml
Cend
17,500
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
93
CATATAN
5 Komb : Natrium
Klorida, Kalium
Klorida
Komb : Natrium
Klorida 8,664 mg,
Kalium Klorida
1,32 mg
Cendo Lyteers
tts. mata, btl 15 ml
Cend
19,000
6 Komb : CaCl2
anhidrat, Na
Tiosulfat, KI dan
Thimerasol
tts mata, btl 15 ml
Cend
30,319
20
OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI
Kloramfenikol
Chloramphenicol
Erla
1,925
tts. telinga 3%, btl 5 ml

20.2 KORTIKOSTEROID
1 Fluticasone Furoate
Fluticasone
Furoate
Avamys
Pemberian hanya pada

pagi hari dengan dosis 1
kali sehari
Glax
nasal spray 27,5 mcg/

spray, btl @ 120 dosis
Aven
nasal spray 55 mcg/puff,

btl @ 120 dosis
2 Triamcinolone
Acetonide
Triamcinolone
Acetonide
Nasacort AQ
1 Kloramfenikol
19 - PREPARAT MATA
Komb (tiap ml):

CaCl2 anhidrat
0,025 gr, Na
Tiosulfat 0,0025
gr, KI 0,025 gr,
Thimerasol 0,1 mg
Cendo Catarlent
94

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA

1 Karbogliserin
Karbogliserin
Karbogliserin
tts telinga 10%, btl 5 ml

Aptk
5,250
2 Oksimetazolin
Hidroklorid
Oksimetazolin
Hidroklorid
Iliadin Kinder
Oksimetazolin
Hidroklorid
Iliadin Spray
Merc
Merc
37,070
tts. hidung 0,025%, btl

10 ml
35,530
tts. hidung 0,050%, btl

10 ml
3 Komb :
Polymicin BSO4,
Neomycin SO4,
Fludrokortison
Asetat, Lidokain
HCl
Komb tiap ml
: Polymicin
BSO4 10.000
IU, Neomycin
SO4 5 mg,
Fludrokortison
Asetat 1 mg,
Lidokain HCl
40 mg
Nelicort
tts telinga, btl 10 ml
Glob
22,500
penggunaan tidak lebih

dari 10 hari
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
95
CATATAN
3 Komb :
Polymicin BSO4,
Neomycin SO4,
Fludrokortison
Asetat, Lidokain
HCl
tts telinga, btl 8 ml
Intr
23,000
penggunaan tidak lebih

dari 10 hari
21
OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin
Kifa
Capr
Land
168
305
400
Metilergometrin
Pospargin
Kalb
2,999
Ethi
Kalb
2,475
2,750
Kifa
Dexa
4,000
4,285
inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml

2 Oksitosin
Oksitosin
Oxytocin "S"
Induxin
inj. 10 IU/ml, amp 1 ml

21.2 RELAKSAN UTERUS

1 Isoksuprin HCl
Isoksuprin HCl
Duvadilan tablet
Hystolan 20
tab 20 mg
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
Methylergometrine
Bledstop
Metherinal
tab salut 0,125 mg

(Maleat)
Komb tiap ml
: Polymicin
BSO4 10.000
IU, Neomycin
SO4 5 mg,
Fludrokortison
Asetat 1 mg,
Lidokain HCl
40 mg
Otopain
96

NO KLS
TERAPI
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Magnesium Sulfat
Otsu-MgSO4 20
Otsu
4,000
Magnesium Sulfat
Otsu-MgSO4 40
Otsu
5,100
KELAS TERAPI - OBAT
CATATAN
2 Magnesium Sulfat
inj. 20%, amp 25 ml
inj. 40%, amp 25 ml
22
PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam
Klobazam
Anxibloc 10
Asabium
tab. 10 mg
Dexa
Otto
800
800
Mers
1,985
tab salut 2 mg
110
tab salut 25 mg
2 Lorazepam
Lorazepam
Merlopam 2
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

1 Amitriptilin
Amitriptilin
Amitriptyline
Infa
2 Fluoxetine HCl
Untuk:
a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive
compulsive
22 - PSIKOFARMAKA
Fluoxetine HCl
Zac
Kalxetin
Ikap
Kalb
525
599
kaps 10 mg
Fluoxetine HCl
Nopres
Deprezac
Kalxetin
Dexa
Acta
Kalb
490
495
650
kaps 20 mg
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015

KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Aptk
4,800
tab 25 mg
Maprotilin HCl
Tilsan 25
Otto
1,450
tab 25 mg
Maprotilin HCl
Sandepril 50
Mers
5,280
tab 50 mg
KELAS TERAPI - OBAT
97
CATATAN
3 Imipramina HCl
Imipramina HCl
Imipramina HCl
4 Maprotilin HCl
5 Sertraline HCl
Sertraline HCl
Antipres
Sertralin
Hanya untuk kasus depresi

tanpa riwayat mania, kasus
MDD (Major Depressive
Disorder) unipolar. Harus
diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan.
tab. 50 mg
3,850
4,000
Sanb
220
6 Diazepam
Diazepam
Valisanbe
tab. 5 mg
23
OBAT SALURAN CERNA
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
22 - PSIKOFARMAKA
Sand
Pfiz
1 Antasida I
tab. kunyah
Dexa
160
Antasida Komb
: Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 150
mg, Simetikon
50 mg
Dexanta
98

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
1 Antasida I
Antasida Komb
: Alumunium
Hidroksida
(AlOH3) 200
mg, Magnesium
Hidroksida
(MgOH2) 200 mg
Antasida DOEN
Antasida Komb:
Alumunium
Hidroksida 250
mg, Magnesium
Hidroksida 250
mg, Simetikon
50 mg
Magten
tab. kunyah
Kifa
166
tab. kunyah
Prom
93
2 Antasida II
Antasida Komb
(tiap 5 ml) :
Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200
mg
Antasida DOEN
Antasida Komb
(tiap 5 ml) :
Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200
mg, Simetikon
50 mg
Dexanta
susp., btl 60 ml
Kifa
4,500
susp., btl 100 ml
Dexa
7,000
Bern
Phap
Land
Hexp
143
143
150
163
3 Ranitidine
Ranitidine
Ranitidin
Ranitidin
Ranitidine
Ranitidin
tab 150 mg
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015

KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Phap
Bern
Hexp
1,240
1,650
1,798
Famotidine
Famotidine 20
Infa
113
Famotidine
Famotidine 40
Infa
170
KELAS TERAPI - OBAT
99
CATATAN
3 Ranitidine
Ranitidine
Ranitidin
Ranitidin
Ranitidin
inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml

R Maks : 4 amp/hari
4 Famotidine
tab. 20 mg
tab. 40 mg
5 Omeprazole
Omeprazole
Omeprazole
Lanacer
Omeprazole
Omeprazole
kaps. 20 mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan
Land
Graf
Hexp
Infa
263
290
290
290
Omeprazole
serb. inj 40 mg, vial

pelarut 10 ml
Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
Sand
Ferr
Dava
Sanb
53,500
54,850
55,000
56,370
R Maks : 1-3 amp/hari,

maks 3 hari
Stomacer
OMZ
Ozid iv
Pumpitor
R Maks : 4 minggu/kasus
100

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
6 Lansoprazol
Lansoprazol
kaps. 30 mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
Lansoprazol
Lansoprazole
Lanzogra
Loprezol
Bern
Hexp
Graf
Kifa
540
540
550
550
Lansoprazol
Prosogan
Take
93,503
Pantoprazole
Pantocer
Sand
6,100
Pantoprazole
Pantocer
Pantoprazole
Pantoprazole
Sand
Land
Otto
46,000
46,200
46,200
R Maks : 4 minggu/kasus
inj. 30 mg/vial
Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
R Maks : 1-3 amp/hari,
maks 3 hari
7 Pantoprazole
Inj 40 mg, vial
8 Esomeprazole
Esomeprazole
Nexium
tab. 40 mg
hanya untuk rawat inap

Hanya untuk
Gastroesophageal Reflux
Disease dengan Erosive
Esophagitis (EE)
Asca
88,500
lar. Injeksi 40 mg
R. Maks : 40 mg/hari
Prat
1,980
tab 100 mg
R.Maks : 3 tab/hari
9 Rebamipide
Rebamipide
Rebamipide
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
10 Sukralfat
Sukralfat
Ulsidex
Ulsicral
CATATAN
Tidak dianjurkan
penggunaan untuk anakanak
tab 500 mg
Dexa
Ikap
424
550
Sukralfat
Ulsafate
Mucogard
Ulsicral
101
Comb
Ethi
Ikap
20,691
23,000
23,000
Kifa
125
Domperidon
Grameta
Domperidone
Domperidone
Graf
Hexp
Nove
180
181
250
Domperidon
Domperidone
Domperidone
Dominal
Hexp
Land
Acta
8,500
8,500
9,000
Domperidon
Vidon
Ferr
13,860
Domperidon
Vesperum
Ifar
14,000
Kifa
Mers
225
330

100 ml
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
Dimenhidrinat
Dimenhydrinate
tab 50 mg
2 Domperidon
tab. 10 mg
sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml
3 Klorpromazin
Klorpromazin
Chlorpromazine
Cepezet100
tab. Salut 100 mg (HCl)
102

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
4 Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Vometraz 4
tab 4 mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
Yari
Infa
Dexa
875
899
900
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Vometraz
tab 8 mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
Infa
Yari
Dexa
1,500
1,518
1,550
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron 4

Sediaan Injeksi : Hanya
untuk mencegah
muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic
Ethi
Infa
Dexa
3,500
3,500
3,500
Ondansetron
Ondansetron 8
Ondansetron

Sediaan Injeksi : Hanya
untuk mencegah
muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic
Dexa
Bern
4,700
4,800
Phap
Graf
Erli
85
91
96
5 Metoklopramid
Metoklopramid
Metoclopramide HCl
Metoklopramid
Emeran
tab. 10 mg
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015

KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Metoklopramid
Lexapram
Nausile
Metolon
Mola
Prom
Bern
4,247
4,300
6,000
Metoklopramid
Vertivom
Primperan drops
Glob
Soho
15,000
18,700
KELAS TERAPI - OBAT
103
CATATAN
5 Metoklopramid
sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 ml
drop 2 mg/ml , btl 10 ml
Metoklopramid
Metolon
Primperan injeksi
R Maks : 1 btl/kasus
Bern
Soho
6,600
6,732
inj. 5 mg/ml (sebagai
HCl), amp 2 ml
R Maks : 10 amp/kasus
6 Komb : Piratiasin
teoklat, Piridoksin
HCl
Komb : Piratiasin
teoklat 40 mg,
Piridoksin HCl
37,5 mg
Emegrav B6
tab.
Glob
2,508
23.3 ANTIHEMOROID
1 Komb. :
Lithospermi
Radix Extractum,
Benzocaine,
Dibucaine HCl,
Diphendhydramine
HCl,Cetrimide
supp.
Take
5,590
R Maks : 5 supp/kasus
Komb. :
Lithospermi
Radix Extractum,
Benzocaine,
Dibucaine HCl, Diphendhydramine
HCl,Cetrimide
Borraginol N
104

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Komb : Bismut
Subgalat,
Heksaklorofen,
Lidokain, Seng
Oksida
Komb: Bismut
Subgalat 150 mg,
Heksaklorofen 2,5
mg, Lidokain 10
mg, Seng Oksida
120 mg
Antihemoroid
supp.
Kifa
3,300
R. Maks : 5 supp/kasus
1,800
inj. 0.25 mg/ml, amp

1 ml
R Maks : 10 amp/hari
23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat
Atropine
Ethi
2 Hiosin -N Butil
Bromid
Hiosin -N Butil
Bromid
Scopma
Scobutrin
Buscopan
Hiosin -N Butil
Bromid
Gitas
Hyoscine
N-Butylbromide
tab 10 mg
Ifar
Land
Boeh
550
660
1,945
Intr
Otto
6,000
6,000
R Maks : 5 amp/hari
3 Komb : Clinidium
Bromida dan chlorodiazepokside
Komb : Clinidium
Bromida 2,5 mg,
Chlorodiazepoxide 5 mg
Braxidin
tab
Sanb
726
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
105
CATATAN
23.5 OBAT DIARE

1 Activated Attapulgit
Activated
Attapulgit
New Diatab
tab. 600 mg
Dava
350
2 Komb : Attapulgit
dan Pektin
Komb : Attapulgit
700 mg, Pektin
50 mg
Tagyt
Molagit
tab.
Prom
Mola
135
255
3 Loperamide
Loperamide
Gradilex
Renamid
Tidak untuk anak -anak

tab. 2 mg
Graf
Prat
110
110
4 Komb. Kaolin dan

Pektin
Komb (per 15
mL): Kaolin 700
mg, pectin 66 mg
Neokaominal
susp. , btl. 60 ml
Mola
4,100
susp. , btl. 120 ml
Sanb
9,900
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil
Bisakodil
Laxana
Laxacod
Dulcolax tab
Untuk obstipasi
tab. 5 mg
Ifar
Gale
Boeh
450
550
825
R Maks : 15 tab/kasus
Komb (per 15
mL): Kaolin 700
mg, pectin 66 mg
Neo Kaolana
Tidak untuk anak-anak
106

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Sanb
Boeh
6,044
10,500
Apex
Boeh
6,160
10,500
CATATAN
1 Bisakodil
Bisakodil
Stolax
Dulcolax Supp
Infant
Bisakodil
Custodiol
Dulcolax Supp Adult
supp. 5 mg
supp. 10 mg
2 Lactulose
Lactulose
Extralac
Duphalac
Hanya untuk kasus
konstipasi jangka panjang
seperti koma hepatikum
dan post operasi jantung
sir 10 g/15 ml, btl 120 ml
Kifa
Abbt
35,000
39,325
3 Komb : Gliserin,
Liquid Parafin dan
Phenolphtalein
Komb tiap 5
ml : Gliserin
1000 mg, Liquid
Parafin 1500 mg,
Phenolpthalein
75 mg
Kompolax
Laxadine
emulsi/susp, btl. 60 ml
Ifar
Gale
9,000
16,000
Aminofilin
Aminophylline
Aptk
153
Aminofilin
Aminophylline
Ethi
4,750
24
OBAT SALURAN NAPAS
24.1 ANTI ASMA
1 Aminofilin
tab. 200 mg
inj 24 mg/ml, amp 10 ml
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015

KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Grafalin 2
Phap
Infa
Kifa
Graf
60
74
74
75
Salbutamol
Pritasma
Salbutamol
Salbutamol
Mola
Kifa
Phap
77
77
77
Salbutamol
Salbutamol
Infa
4,999
KELAS TERAPI - OBAT
107
CATATAN
2 Salbutamol
tab 2 mg (sbg. Sulfat)
tab. 4mg (sbg. Sulfat)
Salbutamol
Ventolin Inhaler
CFC Free
Glax
76,692
inh. 100 mcg/puff, tbg @

200 dosis
hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)
- asma persisten ringansedang, SOPT
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten berat
dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
Glax
7,400
nebules, vial 2,5 mg

hanya untuk :
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)
R maks : hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks 10
vial/hari.
Salbutamol
Ventolin Nebules
108

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
2 Salbutamol
Salbutamol
Ventolin Rotacaps
Glax
646
Salbutamol
Ventolin Rota Haeler
Glax
8,360
Teofilin
Teofilin
Aptk
74
Teofilin
Retaphyl SR
Kifa
1,650
Terbutalin Sulfat
Molasma
Mola
185
Terbutalin Sulfat
Terbutalin Sulfat
Aptk
3,400
serbuk inhaler 200 mcg/

kapsul
Rota Haeler
R. Maks : 1x per tahun
3 Teofilin
tab. 150 mg
kaplet SR 300 mg
R Maks : 30 tab/bln
4 Terbutalin Sulfat
tab 2,5 mg
Terbutalin Sulfat
Bricasma
Turbuhaler
Terbutalin Sulfat
Bricasma Respules
Asca
Asca

R Maks : 4 amp/hari
turbu. 0,50 mg, tbg @

200 dosis
118,500 Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOK
7,800
respules 2,5 mg/ml

Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOK
R Maks : hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks 10
vial/hari.
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
109
CATATAN
5 Budesonide
Budesonide
Obucort Swinghaler
Otsu
Budesonide
Pulmicort
Turbuhaler
Asca

200 dosis
112,500 Tidak untuk serangan
asma akut
- asma persisten ringansedang
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
100 dosis
110,000 Tidak untuk serangan
asma akut
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
Budesonide
Pulmicort Respules
Asca
10,500
Pulmicort Respules
Asca
14,562
respules 0,5 mg/ml,

resp 2 ml
hanya untuk serangan
asma akut
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
Budesonide
respules 0,25 mg/ml,

resp 2 ml
hanya untuk serangan
asma akut
maks 5 vial/hari.
110

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
6 Komb :
BudesonideFormoterol (Fixed
Combination)
Komb :
Budesonide Formoterol (Fixed
Combination)
Symbicort
Komb :
Budesonide Formoterol (Fixed
Combination)
Symbicort
inh. 80/4.5 mcg, tbg @

60 dosis
Asca
141,000 untuk maintenance pasien

asma > 6 tahun
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
inh. 160/4.5 mcg, tbg @
60 dosis
Asca
196,000 a. untuk maintenance

pasien asma > 6 tahun
b. Terapi simptomatis pada
pasien dengan PPOK
berat.

(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
7 Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan

asma akut
Fenoterol HBr
Berotec MDI
Boeh
81,000

200 dosis (10 ml)
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
8 Fluticasone
Propionate
Fluticasone
Propionate
Flixotide nebules
Komb :
Fluticasone
Propionat 100
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 100
Komb :
Fluticasone
Propionat 250
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 250
Glax
15,800
nebules 0,5 mg, amp

2 ml
maks 5 vial/hari.
Tidak diberikan pada kasus
asma akut

120 dosis
Glax
107,300 R Maks : 1 tbg / bln

diskus 100 mcg/puff, tbg
@ 60 dosis
Glax
122,000 R Maks : 1 tbg / bln

@ 60 dosis
Glax
136,000 R Maks : 1 tbg / bln

@ 60 dosis
Glax
148,000 hanya untuk asma

persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
Komb :
Fluticasone
Propionat 500
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 500
CATATAN
Tidak untuk maintenance
terapi asma
9 Komb : Fluticasone
Propionat dan
Salmeterol
Xinafoate
Komb :
Fluticasone
Propionat 50
mcg, Salmeterol
Xinafoate 25 mcg
Seretide 50
111
112

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
10 Ipratropium Br
untuk pasien PPOK dengan

eksaserbasi akut. Tidak
untuk jangka panjang.
Ipratropium Br
Atrovent
Boeh
84,000
11 Komb : Ipratropium
Br dan Salbutamol
Sulphate
Komb :
Ipratropium
Br 0.52 mg,
Salbutamol
Sulphate 3.01 mg
Combivent
Komb :
Ipratropium
bromida 0,5 mg,
Salbutamol 2,5
mg
Farbivent
CATATAN

200 dosis (10 ml)
hanya untuk :
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
nebules, vial 2,5 ml
Boeh
8,100
Hari pertama maks 8 vial/

hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
nebules, vial 2,5 ml
Prat
7,200
Hari pertama maks 8 vial/

hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
24.2 PPOK
1 Indacaterol
Indacaterol
Onbrez Breezhaler
Nova
14,300
kaps. 150 mcg/dosis +

breezhaler
R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
Nova
14,300
kaps. 300 mcg/dosis +

breezhaler
R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
Boeh
Paket : Handihaler + 10
kaps 18 mcg/dosis
152,543 R Maks : 3 paket/bln
(1 paket berisi 1 handihaler
dan 10 kaps)
KODE
PABRIK
Indacaterol
Onbrez Breezhaler
113
2 Tiotropium Bromida
Tiotropium
Bromida
Spiriva Handihaler
24.3 ANTITUSIF
1 Kodein (HCl/Fosfat)
Kodein (HCl/
Fosfat)
Codein
Codikaf
Kodein (HCl/
Fosfat)
Codein
Kodein (HCl/
Fosfat)
Codein
Codikaf
tab. 10 mg
Kifa
Kifa
500
577
tab. 15 mg
Kifa
850
tab. 20 mg
Kifa
Kifa
1,100
1,144
Obat Batuk Hitam

OBH
Ikap
3,600
Obat Batuk Hitam

O.B.H
OBH
Erla
Ikap
3,443
5,750
24.4 EKSPEKTORAN
sir., btl 100 ml

sir., btl 200 ml
1 Obat Batuk Hitam
114

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Prom
Infa
Nove
Erla
92
110
119
180
CATATAN
2 Ambroxol HCl
Ambroxol HCl
Ambroxol
Ambroxol
Ambroxol
Erlapect
tab 30 mg
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant
Beractant
Survanta
Hanya untuk IRDS

(Idiopathic Respiratory
Distress Syndrome) pada
neonatus
inj 25 mg/ml, vial 8 ml
Abbt
3,738,000
Nove
880
24.6 MUKOLITIK
1 N-acetylcysteine
N-acetylcysteine
Acetylcysteine
kaps. 200 mg
N-acetylcysteine
N-Ace
Prat
18,500
inj. nebulizer 300 mg/3

ml, amp 3 ml
Hanya untuk pasien
rawat inap dengan asma
eksaserbasi akut
R Maks : 3 amp/hari
selama 10 hari
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
115
CATATAN
24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN

1 Komb. :
Difenhidramin
HCl, Ammonium
Chlorida, Na sitrat
dan Menthol
Komb (tiap 5 ml):
Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium
Chlorida 125 mg,
Na sitrat 50 mg,
Menthol 1 mg
Rosadryl
Komb (tiap 5 ml):
Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium
Chlorida 125 mg,
Na sitrat 50 mg,
Menthol 1 mg
Sidiadryl
sir., btl 60 ml
Graf
2,650
sir., btl 100 ml
Bern
6,600
2 Komb. : Noscapine,
CTM, GG, Parasetamol dan Phenylpropanolamin HCl
tab.
Dava
500
Komb. : Noscapine 10 mg, CTM

2 mg, GG 50 mg,
Parasetamol 500
mg. Phenylpropanolamin HCl
15 mg
Paratusin
116

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
3 Komb. : Noscapine,
CTM, GG,
Parasetamol,
Succus liq. dan
Pseudoefedrin HCl
Komb (tiap 5 ml) :
Noscapine 10 mg,
CTM 2 mg, GG 50
mg, Parasetamol
500 mg, Succus
liq. 125 mg
Paratusin
sir., btl 60 ml
Dava
13,200
4 Komb. : Paracetamol, Phenylpropanolamin HCl,

Etilephedrin HCl,
CTM, Dextrometorphan HBr dan
Guaiafenesin
Komb. : Paracetamol 325 mg,
Phenylpropanolamin HCl 12,5
mg, Etilephedrin
HCl 12,5 mg, CTM
1 mg, Dextrometorphan HBr 10
mg, Guaiafenesin
50 mg.
Decolsin
Komb tiap 5 ml:

Paracetamol 150
mg, Phenylpropanolamin HCl 6,25
mg, Etilephedrin
HCl 6,25 mg, CTM
0,75 mg, Dextrometorphan HBr
5 mg, Guaiafenesin 50 mg.
Decolsin
kaps.
Dava
400
sir., btl 60 ml
Dava
11,000
Daftar Obat I
edisi VII 2015
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
25
VITAMIN DAN MINERAL
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
117
CATATAN
1 Asam Askorbat
(Vitamin C)
Asam Askorbat
(Vitamin C)
Vitamin C
Asam Askorbat
(Vitamin C)
Vitamin C
tab 50 mg
Kifa
106
tab. 250 mg
Kifa
163
2 Calcitriol

ginjal kronik pada level
CKD4 ke atas (pemeriksaan
kadar kalsium ion 1,1 - 2,5
mmol)
Calcitriol
Ostriol
Oscal
Prat
Dank
2,900
3,000
Calcitriol
Kolkatriol F
Phap
5,500
Kifa
85
Asam Folat
Starfolat
Dexa
110
Asam Folat
Anemolat
Phap
116
kaps. lunak 0,25 mcg

R. Maks :
- Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab, maks
60 tab/bln
kaps. lunak 0,5 mcg
R. Maks :
- Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab, maks
60 tab/bln
3 Kalsium Laktat
tab 500 mg
4 Asam Folat
tab. 400 mcg
tab 1 mg
Kalsium Laktat
Calcium Lactate
118

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
5 Tiamin HCl (Vitamin

B1)
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
Vitamin B1
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
Vitamin B1
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
Vit B1
Tiamin HCl
tab. 50 mg
Kifa
130
tab. 100 mg
Kifa
150
Phap
Bern
926
1,075
6 Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
Vitamin B6
Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
Vit B6
tab 10 mg
Aptk
25
Ikap
1,000
7 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Vitamin B12
tab. 50 mcg
Kifa
66
8 Vitamin B Complex
Vitamin B
Complex
Vitamin B Complex
tab
Kifa
73
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
119
CATATAN
9 Komb : Ca
hydrogen
phosphate
dihydrate dan
Cholecalciferol
Komb : Ca
hydrogen
phosphate
dihydrate 500 mg,
Cholecalciferol
133 IU
Cavit D3
tab
Merc
1,000
R Maks : 30 tab/bln
10 Komb : Vit B1,Vit

B6 dan Vit B12
Komb : Vit B1
mononitrate ,Vit
B6 ,Vit B12
Neurodex
Grahabion
Komb (per amp):
Vit B1 100 mg,
vit B6 100 mg, vit
B12 5.000 mcg
Neurosanbe
Sohobion
Neurobion 5000
tab
Dexa
Graf
238
300
inj 5000/3 ml, amp 3 ml
Sanb
Ethi
Merc
4,125
5,225
5,400
Komb : Vit. C 500

mg, Niasinamida
100 mg, Kalsium
Pantotenat 20 mg,
Vit. B1 15 mg, B2
10 mg, B6 5 mg,
B12 4 mg
Surbex T
tab
Abbt
1,107
11 Komb : Vit. C,
Niasinamida,
Kalsium Pantotenat,
Vit. B1, Vit. B2, Vit.
B6 dan Vit. B12
120

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
12 Komb : Dibasic
Ca Phosphate, Ca
lactate, Vit B6, Vit C
dan Vit D3
Komb: Dibasic
Ca Phosphate
200mg, Ca lactate
100 mg, Vit B6 20
mg, Vit C 25 mg,
Vit D3 100 iu
Elkana
tab
Sanb
578
13 Komb : Vit A, Vit

B, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit C, Vit
D, Nicotinamide,
Ca Pantothenate,
Choline, Inositol,
Ca Gluconate, Ca
Hypophosphite, Na
Hypophosphite dan
L-lysine HCl
Komb : Vit A 2400

IU, Vit B1 4 mg,
Vit B2 1,2 mg,
Vit B6 1,2 mg, Vit
B12 4mcg, Vit C
60 mg, Vit D 400
IU, Nicotinamide
16 mg, Ca
Pantothenate 6
mg, Choline 12
mg, Inositol 12
mg, Ca Gluconate
300 mg, Ca
Hypophosphite
20 mg, Na
Hypophosphite 20
mg, L-lysine HCl
200 mg
Elkana
sir, btl 60 ml
Sanb
17,050
R Maks : 1 botol/kasus
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
14 Colecalciferol
Colecalciferol
D Vit FT
CATATAN
hanya untuk kasus
defisiensi vitamin D3
Grac
1,485
Colecalciferol
D Vit
121
Grac
14,850
tab siap larut 400 IU

30 tab/bln
sir 400 IU/5 ml, botol
100 ml
R. Maks : 1 btl/bln

B1, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit D,
Niacinamid, Ca
Pantotenat, Folic
acid, fe fumarat,
Ca laktat, Copper,
iodine dan NaF.
Komb : Vit A 6000
IU, Vit B1 10 mg,
Vit B2 2,5 mg, Vit
B6 15 mg, Vit B12
4 mcg, Vit D 400
IU, Niacinamid 20
mg, Ca Pantotenat
7,5 mg, Folic acid
1 mg, fe fumarat
90 mg, Ca laktat
250 mg, Copper
0,1 mg, iodine 0,1
mg dan NaF 1 mg.
Obimin AF
tab
Dava
807
122

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN

B1, Vit B2, Vit B6,
Vit D, Nicotinamide,
Ca Pantothenate
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
Komb (tiap 0,3

ml) : Vit A 1500
IU, Vit B1 0,5
mg, Vit B2 0,5
mg, Vit B6 0,5
mg, Vit D 400
IU, Nicotinamide
8 mg, Ca
Pantothenate
3 mg
Recovit drops
26
drop 1500 IU, botol

10 ml
Glob
5,200
R. Maks : 1 btl/bln
OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF

1 Donepezil HCl
Donepezil HCl
Aricept
Eisa
11,688
tab. 5 mg
Dosis 5 mg/hari,selama
min. 1 bln. Dosis maks. 10
mg/hari
27
ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Metotreksat
Metotreksat
Methotrexat
"EBEWE"
Texorate
untuk imunosupresan
tab. 2,5 mg
Ferr
2,000
Prat
4,400
2 Siklosporin
Untuk kasus transplantasi

organ dan penyakit
autoimun
Siklosporin
Sandimun Neoral
Nova
16,800
kaps. lunak 25 mg
R. Maks : 5 mg/kg BB/hari
Siklosporin
Sandimun Neoral
Nova
57,500
kaps. lunak 100 mg

R. Maks : 90 kap/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
3 Mycophenolate
Morfetil
Mycophenolate
Morfetil
Cellcept
123
CATATAN
Hanya untuk mencegah
reaksi penolakan pada
kasus transplantasi organ
tab. 500 mg
Roch
18,400
4 Everolimus
Hanya untuk pasien

yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN)
Everolimus
Certican
Nova
16,000
tab. 0,25 mg
Everolimus
Certican
Nova
32,000
tab. 50 mg
Hanya untuk pasien
yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN)
Tacrolimus
Prograf
Aste
14,749
kaps. 0,5 mg
R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
Tacrolimus
Prograf
Aste
14,749
kaps. XL 0,5 mg
Tacrolimus
Prograf
Aste
30,499
kaps. 1 mg
Tacrolimus
Prograf
Aste
30,499
kaps. XL 1 mg
5 Tacrolimus
124

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
6 Basiliximab
Basiliximab
Simulect
CATATAN
Hanya untuk pasien
yang akan menjalani
transplantasi ginjal.
Digunakan bila tidak masuk
dalam paket transplantasi.
Nova
18,000,000
serb inj 20 mg, vial

R. Maks : 2 vial/kasus.
1 vial (20 mg) diberikan
2 jam sebelum tindakan
transplantasi dan 1 vial
(20 mg) diberikan pada
hari ke-4 setelah tindakan
transplantasi.
27.2 ANTIHORMON
1 Anastrozole
Anastrozole
Arimidex
Untuk kanker payudara

pada post menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor (PR)
positif
Asca
41,180
2 Exemestan
Exemestan
Aromasin
Untuk kanker payudara pada

post menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif
Pfiz
45,000
3 Letrozol
Letrozol
Femara
Letraz
Lezra
tab. 1 mg
R. Maks : 30 tab/ bln
tab. 25 mg
pada post menopause
dengan pemeriksaan
Progesteron Receptor (PR)
positif
tab. 2,5mg
Nova
Kalb
Acta
38,500
38,500
38,500
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
125
CATATAN
4 Goserelin Acetate
Goserelin Acetate
Zoladex
Asca
Goserelin Acetate
Zoladex
Asca
inj 3,6 mg/vial

1,107,000 a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Progesteron Receptor
(PR) positif
R. Maks :1 vial/bln.
b. Untuk endometriosis
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/kasus
inj 10,8 mg/vial
2,950,000 Untuk kanker prostat
R. Maks : 1 vial/3 bln
5 Leuprorelin
Acetate
serb. inj 1,88 mg, vial
Take
750,000 Untuk endometriosis pada

pasien dengan BB < 50 kg
Maksimal 6 vial/ kasus
Leuprorelin
Acetate
Endrolin
Tapros 3,75
inj 3,75 mg/vial

a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
(PR) positif
R. Maks : 1 vial/bln
b. Untuk endometriosis
Maksimal 6 vial/kasus
Kalb
Take
1,000,000
1,105,000
Leuprorelin
Acetate
Tapros 1,88
126

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
5 Leuprorelin
Acetate
Leuprorelin
Acetate
Tapros 3M Depot
serb. inj 11,25 mg/vial
Take
a. Untuk kanker payudara

pada pre menopause
dengan pemeriksaan
(PR) positif
b. Untuk kanker prostat
2,950,000
R. Maks : 1 vial/3bln
6 Medroksi
Progesteron Asetat
Medroksi
Progesteron
Asetat
Medroksi
Progesteron Asetat
untuk kanker endometrium

tab 500 mg
Aptk
36,850
7 Tamoxifen
Tamoxifen
Tamofen
Tamoxifen
Tamoxifen 20
"EBEWE"
pada pre dan post
menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif
Kalb
2,640
FCT 10 mg
R. Maks : 60 tab / bln
Ferr
3,200
tab 20 mg
R. Maks : 30 tab / bln
27.3 SITOTOKSIK
1 Asam Ibandronat
Asam Ibandronat
Bondronat
Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
Roch

2,550,000 R. Maks : 1 vial/bln
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
2 Asam Zoledronat
Asam Zoledronat
Zolenic
Zometa
Nove
Nova

1,850,000
R. Maks : 1 vial/bln
1,850,000
Untuk leukemia
limfoblastik akut
serb. inj. 10.000 IU/vial
Wida
1,115,000
4 Bevacizumab
Untuk kanker kolorektal

metastatik.
Bevacizumab
Avastin*)
Roch

4 ml
5,044,165 R. Maks : 12 x pemberian
Untuk kanker prostat
Diberikan bersama
Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
Asca
59,500
6 Bleomisin
Untuk squamous cell

carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks,
oesophagus, penis,
testis, kulit, paru, glioma,
Non-Hodgkin Limfoma,
plerodesis
Bleomisin
Bleocin
tab. 50 mg
Kalb
467,500
serb. inj. 15 mg/amp

(sbg. Sulfat)
5 Bicalutamide
Bicalutamide
Casodex
CATATAN
Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
3 Asparaginase
Asparaginase
Leunase
127
128

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
7 Bortezomib
Bortezomib
Velcade*)
untuk multiple myeloma

yang sudah tidak dapat
diterapi dengan obat
multiple myeloma lain
(first line).
John
serbuk inj. 3,5 mg

11,464,000 R. Maks : 1,3 mg/m2/
dosis, maksimal 8x
pemberian
8 Capecitabine
Capecitabine
Xeloda
CATATAN
Untuk kanker saluran cerna

dan payudara
FCT. 500 mg
R. Maks: 2500 mg/m2/hr
selama 2 minggu
Roch
31,680
Kalb
Acta

15 ml
269,500 R. Maks: Tergantung AUC
272,500 (Area Under the Curve)
Acta
Kalb

45 ml
699,000 R. Maks: Tergantung AUC
699,000 (Area Under the Curve)
9 Carboplatin
Carboplatin
Carboplatin
Actoplatin
Carboplatin
Actoplatin
Carboplatin
10 Cetuximab
Hanya untuk :
a. kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positif (normal).
b. kanker kepala dan leher
tipe squamosa dan
dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi.
Cetuximab
Erbitux
Merc

20 ml
3,657,500 R. Maks : 12x pemberian
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
129
CATATAN
11 Cisplatin
Cisplatin
Cisteen 10 mg
Cisplatin Kalbe
Kifa
Kalb
32,000
35,500
Kalb
Kifa
serb. inj. 50 mg/50 ml,

vial
157,500 R. Maks : infus i.v 100
157,500 mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut
Cisplatin
Cisplatin Kalbe
Cisteen
12 Citarabin
Untuk leukemia akut dan

limfoma maligna
Citarabin
DBL Cytarabin
Temp
Untuk melanoma malignan

metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
serb. inj. 200 mg/20 ml
Dipa
Temp
385,100
434,511
14 Daunorubicin
Daunorubicin
Daunocin
Untuk leukemia akut

inj. 20 mg, vial
Nove
376,200
serb. inj. 1000 mg, vial

10ml
689,700 R. Maks : 3000 mg/m2/hr
selama 3 hari berturutturut
13 Dakarbazin
Dakarbazin
Dacarbazin Medac
DBL Dacarbazine

vial
R. Maks : infus i.v 100
mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut
130

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
15 Disodium
Clodronate
Tetrahydrate
CATATAN
Untuk :
a. hiperkalsemia akibat
keganasan
b. metastase tulang
Disodium
Clodronate
Tetrahydrate
Actabone

5 ml
Acta
Bonefos
Bayr
125,400 Dosis kumulatif maks 1500

mg selama 5 hari
125,400
16 Docetaxel
Untuk kanker kepala dan

leher, paru, payudara,
ovarium dan prostat
Docetaxel
Docetaxel Actavis
Docetere 20
Brexel
Docetaxel
Taceedo 20
Taxotere
Acta
Ferr
Kalb
Sanb
Kifa
Aven
1,050,000
1,050,000
1,090,000
1,090,000
1,090,000
1,090,000
Docetaxel
Docetaxel Actavis
Docetere 80
Taceedo 80
Brexel
Taxotere
Acta
Ferr
Kifa
Kalb
Aven
3,550,000
3,550,000
4,000,000
4,040,000
4,040,000
inj. 20 mg/0,5 ml, vial

0,5 ml
R. Maks : Untuk kombinasi
: 75 mg/m2 setiap 3
minggu. Untuk monoterapi
: 100 mg/m2 setiap 3
minggu.
R. Maks : Untuk kombinasi
: 75 mg/m2 setiap 3
minggu. Untuk monoterapi
: 100 mg/m2 setiap 3
minggu.
17 Doksorubisin
Doksorubisin
Adricin 10 mg
Doxorubicin HCl
Doxorubicin Kalbe
Naprodox
Doxorubicin Actavis
Nove
Sanb
Kalb
Kifa
Acta
60,000
60,000
60,000
60,000
65,000
serb.inj. 10 mg/5 ml,

vial 5 ml
R. Maks : Dosis kumulatif
maksimum (seumur
hidup): 500 mg/m2
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
131
CATATAN
17 Doksorubisin
Doksorubisin
Doxorubicin Kalbe
Naprodox 50
Adricin 50 mg
Doxorubicin Actavis
Kalb
Kifa
Nove
Acta

vial 25 ml
275,000
R. Maks : Dosis kumulatif
275,000
maksimum (seumur
300,000
hidup): 500 mg/m2
320,000
18 Epirubicin
Epirubicin
4-Epeedo-10
Farmorubicin
Epirubicin HCl
Episindan
Kifa
Pfiz
Sanb
Acta

vial 5 ml
128,000
135,000 Dosis kumulatif maksimum
145,000 750 mg/m2
149,000
Epirubicin
Kifa
Acta
Pfiz
500,000
Dosis kumulatif maksimum
600,000
750 mg/m2
700,000
19 Etoposid
Etoposid
Etopul
Posyd RTUS
Untuk kanker testis,

kanker paru, germ cell
tumor, retinoblastoma,
neuroblastoma, sarkoma
dan limfoma maligna
Nove
Comb

105,000 R. Maks : 100 mg/m/hr,
111,169 selama 3 -5 hari
20 Fluorourasil
Fluorourasil
Curacil
Untuk kanker kepala

dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim dan
kanker serviks
Kalb
24,200
inj. 250 mg/vial, vial 5 ml

R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama seminggu
4-Epeedo-50
Episindan
Farmorubicin

vial 25 ml
132

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Fluorourasil
5-Fluorouracil
"EBEWE" 500
Curacil
Ferr
34,375
Kalb
35,000
21 Gemcitabine
Kifa
Ferr
Sanb
Acta
385,000
400,000 R. Maks : 1000 mg/m2/
407,000 minggu
407,000
Ferr
Kifa
Acta
Elly
inj. 1.000 mg/25 ml, vial

25 ml
1,050,000
1,975,000
R. Maks : 1000 mg/m2/
1,975,000
minggu
1,975,000
22 Gefitinib
Gefitinib
Iressa
hanya untuk terapi

lini pertama NSCLC
jenis Non-Squamos
(adebocarcinoma) dengan
EGFR positif.
Asca
tab. 250 mg
382,200 R. Maks : 30 tab/bln
23 Hidroksi Urea
Hidroksi Urea
Hydroxyurea Medac
Cytodrox
R. Maks : 1000 mg/m2/

hari, selama seminggu

5 ml
Gemcitabine
Cytogem 1000
Abingem 1000
Gemtavis
Gemzar

10 ml
Untuk kanker pankreas,

paru, payudara metastatik,
ovarium dan kandung
kemih
Gemcitabine
Abingem 200
Cytogem 200
Gemcitabine HCl
Gemtavis
CATATAN
Untuk leukemia
granulositik kronik,
trombositosis esensial,
polisitemia vera, dan
thalasemia
Dipa
Comb
6,500
6,606
tab. 500 mg
R. Maks : 40 mg/kgBB/hari
selama 30 hari
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
24 Ifosfamide
CATATAN
Diberikan bersama mesna
Ifosfamide
Holoxan
Tmin
inj. 1000 mg/vial

1,422,208 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu
Ifosfamide
Holoxan
Tmin
inj. 2000 mg/vial

2,845,000 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu
25 Imatinib Mesylat
Diindikasikan pada:
a. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia
positif atau BCR-ABL
positif.
b. GIST dengan hasil
pemeriksaan CD 117
positif
c. Penyakit Dermato Fibro
Sarkoma Pertuberans
(DFSP)
Nova
tab. 100 mg
211,000 R. Maks : 120 tab/bln
26 Irinotecan HCl
Irinotecan HCl
Irinotecan HCl
Campto
Sanb
Pfiz
725,000
730,000
Irinotecan HCl
Irinotecan HCl
Campto
Sanb
Pfiz
1,690,000
1,700,000
27 Kalsium Folinat
Kalsium Folinat
Rescuvolin RTUS
Novorin
Leucovorin Kalbe

2 ml

5 ml
Untuk pencegahan
efek toksik metotreksat
dan memperkuat efek
5-fluorourasil.
Comb
Nove
Kalb
185,810
198,000
200,000
Imatinib Mesylat
Glivec*)
133
134

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
28 Lapatinib Ditosylate
Lapatinib
Ditosylate
Tykerb

metastase yang tidak
memberikan respon
terhadap Trastuzumab
HER2 (CerbB2) positif
3 atau FISH positif dan
dikombinasi dengan obat
kemoterapi.
tab. salut 250 mg
Gski
74,000
29 Melphalan
Melphalan
Alkeran
Untuk multiple myeloma

tab. 2 mg
Glax
15,958
30 Metotreksat
Metotreksat
Methotrexat
"EBEWE"
Sediaan injeksi :
a. Untuk khoriokarsinoma,
kanker serviks,
payudara,
osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma,
kolorektal, leukemia
akut, limfoma Burkitt
dan non Hodgkin dan
sebagai imunosupresan
b. Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas)
Ferr
33,231
Metotreksat
Methotrexate
Methotrexate Kalbe
CATATAN
Sanb
Kalb
33,500
38,500

R. Maks : 12 ribu mg/
m/hari
serb. inj 50 mg/2 ml,
vial 2 ml
R. Maks : 12 ribu mg/
m/hari
31 Mitomicin C
Mitomicin C
Mitomycin C
Wida
800,000

vial 10 ml
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
32 Nilotinib
CATATAN
Untuk kasus Chronic
Myelogenosous Leukemia
(CML) dengan hasil
Philadelphia Chromosome
positif atau BCR-ABL
positif yang resisten atau
intoleran terhadap imatinib.
Nilotinib
Tasigna
Nova
kap 150 mg
285,656 R. Maks : 120 tab/bln
Nilotinib
Tasigna
Nova
tab 200 mg
380,875 R. Maks : 120 tab/bln
33 Oxaliplatin

R. Maks : 12 x pemberian
serb. inj 50 mg, vial 10 ml
Kalb
Sanb
Sano
Acta
Dipa
1,430,000
1,490,000
1,500,000
1,500,000
1,500,000
Oxaliplatin
Eloxatin
Oxaliplatin Actavis
Oxaliplatin Medac
Sano
Acta
Dipa
3,000,000
3,000,000
3,000,000
serb. inj 100 mg, vial

20 ml
34 Paclitaxel
Paclitaxel
Napro-Tax
Ebetaxel 30
Paclitaxel
Paclimedac
Sindaxel
Kifa
Ferr
Sanb
Dipa
Acta

407,000
450,000
R. Maks : 175 mg/m2/kali
450,000
setiap 3 minggu
495,000
495,000
Ferr
Acta
inj. 100 mg/16,67 ml, vial

16,67 ml
1,500,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali
1,500,000 setiap 3 minggu
Paclitaxel
Ebetaxel 100
Sindaxel
Oxaliplatin
Rexta
Oxaliplatin
Eloxatin
Oxaliplatin Actavis
Oxaliplatin Medac
135
136

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
35 Rituximab
Untuk semua jenis

Limfoma Malignum Non
Hodgkins (LNH) dengan
hasil pemeriksaan CD20
positif
Rituximab
Mabthera*)
Roch

10 ml
Roch

50 ml
Rituximab
Mabthera*)
36 Siklofosfamid
Siklofosfamid
Siklofosfamid
Untuk kanker payudara,

limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik,
kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan
Aptk
Siklofosfamid
Cyclovid 200 mg
Endoxan
Nove
Tmin
Siklofosfamid
Endoxan
Cyclovid 500 mg
Tmin
Nove
Siklofosfamid
Cyclovid 1000 mg
Endoxan
CATATAN
Nove
Tmin
4,400
tab.salut 50 mg
vial 1 ml
105,600
R. Maks : 750 mg/m2
116,620
serb. inj. 500 mg/ml,

vial 1 ml
233,000
R. Maks : 750 mg/m2
233,772
serb.inj. 1000 mg/ml,

vial 1 ml
325,600
R. Maks : 750 mg/m2
342,480
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
37 Temozolomide
Msdi
233,454
Temozolomide
Temodal
Msdi
1,123,884
38 Trastuzumab
kaps. 20 mg
kaps. 100 mg
metastase dengan hasil
pemeriksaan HER2 positif
3 (+++) atau FISH positif
Roch
39 Vinblastin
inj 440 mg/20 ml, vial

20 ml
20,392,354 R. Maks : 14x pemberian
Hanya untuk indikasi
Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker testis
stadium lanjut (termasuk
germ cells carcinoma),
kanker kandung kemih ,
histiositosis dan melanoma
Vinblastin
Comb
serb. inj 10 mg/10 ml

(sbg. Sulfat), vial 10 ml
222,776 R.Maks. : 2 minggu sekali
atau 12x pemberian per
6 bulan
Trastuzumab
Vinblastine PCH
RTUS
CATATAN
Hanya untuk indikasi
glioblastoma multiforme
(GMB)
Loading dose : 75mg/m2/
hari selama 42 hari
Fase lanjutan : maksimal
6 siklus
Siklus 1 : 150mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200mg/m2/hari
selama 5 hari
Temozolomide
Temodal
Herceptin*)
137
138

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
40 Vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma

Maligna Non Hodgkins
(LNH), rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan
multiple myeloma
Vinkristin
Vincristine Kalbe
Vincristine PCH
RTUS
Kalb
Comb
Vinkristin
Vincristine Kalbe
CATATAN
Kalb
75,900
88,935
serb. Inj. 1 mg/ml, vial

1 ml
R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.

vial 2 ml
114,400 R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
41 Vinorelbine
Untuk :
a. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)
b. Terapi lini kedua pada
kasus kanker payudara
Vinorelbine
Navelbine
Tmin
1,316,097
Vinorelbine
Navelbine
Tmin
6,580,489
inj. 10 mg, vial

inj. 50 mg, vial
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
42 Everolimus
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
a. hanya untuk renal cell
carcinoma yang gagal
terapi dengan sitostatika
lain.
b. hanya untuk kanker
payudara post
menapause yang telah
resisten atau rekurens
dengan pengobatan
penghambat enzim
aromatase non steroid
(NSAI) seperti letrozole
dan anastrozole.
Everolimus
Afinitor
Nova
tab. 5 mg
797,312 R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.
Everolimus
Afinitor
Nova
tab. 10 mg
1,063,082 R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.
43 Erlotinib
Roch
tab. 100 mg
660,680 R. Maks : 30 tab/bulan.
Erlotinib
Tarceva*)
Roch
tab. 150 mg
814,110 R. Maks : 30 tab/bulan.
44 Fludarabine
Hanya untuk kasus Beta

Cell Lymphocytic Leukimia
(BCLL)/Acute Myelocytic
Leukimia (AML)
Aven
tab salut 10 mg
355,300 R. Maks : 25 mg/m2
permukaan tubuh selama 5
hari setiap 28 hari.
Untuk Non-Small Cell

Lung Cancer (NSCLC)
tingkat lanjut atau yang
telah bermetastase yang
mengalami kegagalan
dengan 1 siklus terapi
lainnya.
Erlotinib
Tarceva*)
Fludarabine
Fludara Oral
139
140

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Fludarabine
Fludara IV LYO
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
Aven
45 Pemetrexed
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
serb inj 50 mg, vial

1,778,744 R. Maks : 25 mg/m2
permukaan tubuh selama 5
hari di setiap 28 hari.
Hanya untuk kasus NonSmall Cell Lung Cancer
(NSCLC) yang sudah
metastase
Pemetrexed
Alimta
Elly
Pemetrexed
Alimta
Elly
serb inj 100 mg

3,000,000 R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari pertama setiap
21 hari.
serb inj 500 mg
12,000,000 R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari pertama setiap
21 hari.
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

1 Filgrastim
Filgrastim
Leucogen
Neupogen
a. Hanya untuk Leukopenia

berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3)
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Kalb
Roch
Filgrastim
Leukokine
Nove
inj. 300 mcg/ml, pfs 1 ml

550,000 selama 5 hari
inj. 300 mcg/1,2 ml, vial
1,2 ml
selama 5 hari
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
2 Lenograstim
Aptk
inj. 263 mcg/ml, amp

1 ml
selama 5 hari
ANALGESIK NARKOTIK
1 Morfin sulfat
Morfin sulfat
Morphine
Kifa
1,300
MST Continus
Mbfa
15,620
Morfin sulfat
MST Continus
Mbfa
22,990
Morfin sulfat
MST Continus
Mbfa
41,470
Morfin sulfat
Morfin
Kifa
10,499
tab. 10 mg
Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
tab. 15 mg
berat pada kanker
tab. 30 mg
berat pada kanker
inj. 10 mg/ml (Sulfat),

amp 1 ml
Injeksi: untuk nyeri akut
berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik
non narkotik
R Maks : 1 amp/hari
28
CATATAN
a. Hanya untuk Leukopenia
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3)
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Lenograstim
Lenograstim
141
142

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
2 Pethidin HCl
Hanya untuk severe acute

pain (nyeri akut berat)
yang tidak respon dengan
pemberian analgetik oral.
Tidak untuk nyeri kanker
Pethidin HCl
Clopedin
Pethidin HCl
CATATAN
Kifa
Kifa
25,410
25,410
inj. 50 mg/ml (HCl), amo

2 ml
R Maks : 2 amp/hari
3 Fentanil
Fentanil
Fentanyl
Kifa
Fentanil
Fentanyl
Kifa
Fentanil
Durogesic
Kifa
Fentanil
Durogesic
Kifa
39,000
inj. 0,05 mg/ml (sbg.

Sitrat), amp 2 ml
Injeksi: untuk nyeri kronik
non narkotik pada waktu
pembedahan
inj 0,05 mg/ml (sbg.

Sitrat), amp 10 ml
160,000 Injeksi: untuk nyeri kronik
non narkotik pada waktu
pembedahan
93,000
patch 12.5 mcg/jam

Patch: untuk pasien
yang menderita nyeri
berat karena kanker
dimana pasien tidak
memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara
oral
patch 25 mcg/jam
183,600 Patch: untuk pasien yang
menderita nyeri berat
karena kanker dimana
pasien tidak memungkinkan
untuk diberikan analgesik
secara oral
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
143
CATATAN
3 Fentanil
Fentanil
Durogesic
Kifa
patch 50 mcg/jam
342,000 Patch: untuk pasien
yang menderita nyeri
berat karena kanker
dimana pasien tidak
memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara
oral
4 Sufentanil
Untuk analgesik pada

induksi anestesi umum
Sufentanil
Sufenta
Kifa
175,000
5 Hydromorphone
Hydrochloride
Hydromorphone
Hydrochloride
Jurnista 8 mg
Hydromorphone
Hydrochloride
Jurnista 16 mg
inj. 5 mcg/ml (sbg.

Sitrat), vial 10 ml
a. Tidak untuk bayi dan
anak-anak
b. Tidak untuk nyeri post
operasi akut
c. Untuk nyeri kanker
sedang-berat yang
pernah mendapat terapi
dengan opiat.
Kifa
Kifa
49,500
tab extended release

8 mg
68,592
tab extended release

16 mg
144

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
29
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum
normal
Albumin serum
normal
Human 20%
Albumin Biotest
Albuman 200 g/L
Zenalb
Plasbumin 20
Albumin serum
normal
Human 20%
Albumin Biotest
Plasbumin 20
Zenalb
Albuman 200 g/L
a. Kadar albumin kurang

dari 3g/dL, dan/atau
b. untuk kasus
perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
d. untuk kasus ascites
yang masif/intens
dengan penekanan
organ pernafasan atau
perut.
inj. 20%, 50 ml
Kifa
414,000
Graf
Ikap
Dipa
R Maks : 100 cc / hari, 300

435,000
cc / minggu
435,000
450,000
inj. 20%, 100 ml
Kifa
900,000
Dipa
Ikap
Graf
R Maks : 100 cc / hari,

900,000
300 cc / minggu
900,000
925,000
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
145
CATATAN
1 Albumin serum
normal
Albumin serum
normal
Plasbumin 25
Albumin serum
normal
Plasbumin 25
Albumin serum
normal
Plasbumin 5
Dipa
381,425 a. Untuk bayi dan anak

dengan kadar albumin
kurang dari 3g/dL, dan/
atau
b. untuk kasus
perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
d. untuk kasus ascites
yang masif/intens
dengan penekanan
organ pernafasan atau
perut.
R. Maks : 100 cc/hari, 300
cc/hari
inj. 25%, 50 ml
Dipa
916,300 R. Maks : 100 cc/hari, 300

cc/minggu
inj. 5%, 50 ml
Dipa
313,500 Hanya untuk luka

bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin kurang dari 3 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
inj. 5%, 250 ml
Dipa
1,086,800 Hanya untuk luka

bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin kurang dari 3 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
Albumin serum
normal
Plasbumin 5
inj. 25%, 20 ml
146

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
2 Plasma Proten
Fraction (Human)
Plasma Proten
Fraction (Human)
Plasmanate
Hanya untuk
plasmapheresis therapeutic
Dipa
1,055,378 R Maks : 2 ltr/kali tindakan
3 Hidroksil Etil Starch

BM 200.000
Hidroksil Etil
Starch BM
200.000
Fima Hes 200
Widahes
Untuk kekurangan cairan

pada kasus hipovolemik
Finu
Wida
52,000
52,000
4 Koloid Hidroksi Etil

Starch (HES) BM
130.000
Koloid Hidroksi
Etil Starch (HES)
BM 130.000
Venofundin
Widahes 130

Bbmi
Wida
52,000
52,000
R Maks : 4 btl / hr maks

2 hari
Bbmi
78,000
6 Modified Fluid
Gelatine BM 30.000
Modified Fluid
Gelatin BM 30.000
Gelofusine

2 hari
5 Koloid Balanced
Elektrolit Hidroksi
Etil Starch (HES)
130/0.42
Koloid Balanced
Elektrolit Hidroksi
Etil Starch (HES)
130/0.42
Tetraspan
CATATAN

2 hari
lar. inf 4%, btl 500 ml
Bbmi
88,300

2 hari
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
30
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
147
CATATAN
RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
Atracurium
Besylate
Tracrium
Atracurium Hameln
Atracurium
Besylate
Tracrium
Atracurium Hameln
Untuk relaksasi otot pada

anestesi
Abbt
Comb
21,186
26,015
inj. 10 mg/ml, amp

2.5 ml
R Maks : 4 amp/kasus,
kecuali kasus tetanus
di ICU
Abbt
Comb
40,150
54,268
kecuali kasus tetanus
di ICU
31
IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
31.1 IMMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin
Anti Tetanus
(Human Tetanus
Imunoglobulin)
Dexa
2 Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
HyperHep B
inj. 250 IU/ml

182,000 R Maks : 2 amp/kasus
Untuk bayi baru lahir
dengan ibu HBsAg positif
inj. 0.5 ml/syringe,
syringe 0,5 ml
Dipa
1,657,260 R Maks : 1 syringe/kasus
Human Tetanus Ig
Tetagam P
Untuk:
a. luka baru
terkontaminasi pada
pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang
tidak diketahui/ tidak
lengkap
b. manifestasi tetanus
secara klinis
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 Atracurium
Besylate
148

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat I
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
31.2 VAKSIN
1 Vaksin Rabies
Vaksin Rabies
Verorab
PCEC Rabies
Vaccine
Rabipur
32
Sano
inj. 0,5 mg/0,5 ml, pfs

0,5 ml
139,150 R. Maks : 4 dosis/kasus
Serbuk Inj. 2,5 IU/ml
Nova
110,000
Otsu
2,500
Wida
Wida
9,000
8,700
Aptk
1,200
Prat
Nich
550
559
LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
Air untuk injeksi
Otsu Water Inj
inj. amp 25 ml
2 Air untuk irigasi

Air untuk irigasi

Wida WI (Unicap)
Wida WI (Twist off)
3 Glucosamin
Glucosamin
Glucosamin
kapl. 500 mg
4 Kalsium Karbonat
Kalsium Karbonat
Calos
Osteocal
tab./tab. kunyah 500 mg
5 Kalsium Asetat
32 - LAIN - LAIN
Kalsium Asetat
Lenal Ace
R. Maks : 90 tab. / bln

hanya untuk Phospat
binder pada pasien dengan
gagal ginjal
Nhil
864
tab. 667 mg
Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
6 Natrium Phospat
Natrium Phospat
Fosen
Fleet Enema
33
CATATAN
Hanya untuk Colon
Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
btl 133 ml
Prat
Comb
45,000
45,500
7 Komb. : Sorbitol
dan Docusat
Sodium
Komb : Sorbitol
13,40 g, Docusat
Sodium 0,01 g
YAL
149
R. Maks : 1 botol/tindakan
Hanya untuk Colon
Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
btl
Tpam
63,745
R. Maks : 1 botol/tindakan
ALAT KESEHATAN
1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag
Nova T
Bayr
32 - LAIN - LAIN
1 unit dengan luas

permukaan tembaga
sekitar 380 mm2
180,500 Distabilkan dengan inti
perak.
33 - ALAT KESEHATAN
150
Daftar Obat I
Daftar Obat II
edisi VII 2015
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan
151
152
Daftar Obat II
Daftar Obat II
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
153
CATATAN
ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
1 Deferasiroks
Deferasiroks
Exjade
Untuk terapi kelasi besi.

Tidak diberikan untuk anak
< 2 tahun.
Nova
tab. 250 mg
108,000 R. Maks : 10-30 mg/
kgBB/hari
2 Deferiprone
Deferiprone
Ferriprox FCT
Untuk terapi kelasi besi

Quam
Deferiprone
Ferriprox
Quam
3 Deferoksamin
Metansulfonat
tab. 500 mg
R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari
lar. oral 100 mg/ml, btl

500 ml
2,600,000 R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari, maks 1 btl/bln
Untuk terapi kelasi besi.
PERINGATAN : Pemakaian
pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan
tulang
Nova
serb. inj. 500 mg/ml,

vial 10 ml
112,000 R. Maks :
Dosis anak usia < 3 thn
= 20-30 mg / kg BB/hari,
maks. 5-7 hari.
Dosis anak usia > 3 thn
= 40-60 mg/kg BB/hari,
maks 5-7 hari.
Deferoksamin
Metansulfonat
Desferal
25,300
154

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat II
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
22
PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
1 Alprazolam
Hanya dapat diresepkan

oleh Dokter Spesialis Jiwa.
Hanya untuk kasus :
a. Panic attack
R. Maks : maks. 2
minggu/kasus
b. Panic disorder
R. Maks : 30 tab/bln.
Alprazolam
Actazolam
Alprazolam
Apazol 0,5
Grazolam 0,5
Acta
Kifa
Dexa
Graf
275
275
275
275
tab. 0,5 mg
Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Actazolam
Apazol 1
Grazolam1
Kifa
Otto
Acta
Dexa
Graf
400
400
450
450
450
Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol
Yari
Infa
57
60
Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol
Yari
Infa
78
82
Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol
Yari
Infa
116
122
tab. 1 mg
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)

1 Haloperidol
tab 0,5 mg
tab. 1,5 mg
22 - PSIKOFARMAKA
tab. 5 mg
Daftar Obat II
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015

KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Haloperidol
Lodomer inj
Mers
11,442
Haloperidol
Haldol Decanoas
John
94,600
Kifa
Mers
225
330
KELAS TERAPI - OBAT
155
CATATAN
Untuk :
a. Agitasi akut
b. Kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka
panjang)
Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral
R. Maks : 1 amp /2
minggu
2 Klorpromazin
Klorpromazin
Chlorpromazine
Cepezet 100
tab. salut 100 mg (HCl)
Klorpromazin
Cepezet
Mers
4,400
Mers
Dava
500
500
inj. 25 mg/ml (HCl),
amp 2 ml
a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus
kedaruratan psikiatrik
(tidak untuk pemakaian
jangka panjang)
3 Trifluoperazin
Trifluoperazin
Stelosi 5
Trifluoperazin
tab. 5 mg
22 - PSIKOFARMAKA
156

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat II
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
4 Risperidone
CATATAN
a. Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
pada pemberian lithium
atau valproat
Risperidone
Risperidone 1
Risperdal
Dexa
John
1,250
1,569
Risperidone
Risperidone
Nodiril
Zofredal
Dexa
Acta
Kalb
1,550
1,680
1,680
tab. 1 mg
tab. salut 2 mg
5 Clozapine
Hanya untuk schizophrenia
yang resisten/intoleran.
Clozapine
Clopine
Clozer 25
Ikap
Dexa
1,500
1,500
tab. 25 mg
Clozapine
Clozer 100
Clopine
Dexa
Ikap
5,500
6,000
Sand
6,450
tab. 100 mg
6 Olanzapine
Olanzapine
Olandoz 5
22 - PSIKOFARMAKA
kapl. 5 mg
a. Monoterapi
schizophrenia
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
atau valproat
Daftar Obat II
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015

KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
Olanzapine
Olandoz 10
Sand
11,200
Olanzapine
Zyprexa IM
Elly
KELAS TERAPI - OBAT
inj. 25 mg/ml, vial 1 ml

Aptk
60,000
a. Hanya untuk
schizophrenia
pada pasien bipolar
yang tidak respon
terhadap pemberian
lithium atau valproat.
tab. 200 mg
Asca
20,200
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H)

ATAU ADHD (DO II)
1 Methylphenidate
HCl
Methylphenidate
HCl
Prohiper 10
tab. 10mg
Mers
4,180
22 - PSIKOFARMAKA
22.4
kapl. 10 mg
a. Monoterapi
schizophrenia
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
atau valproat
Hanya untuk monoterapi

maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral.
8 Quetiapine
Quetiapine
Seroquel
CATATAN
inj. 10 mg/vial
140,000 a. Hanya untuk agitasi
akut pada penderita
schizophrenia
b. Tidak untuk pemakaian
jangka panjang
7 Flufenazin
Flufenazin
Flufenazin
157
158

NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
Daftar Obat II
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
CATATAN
29
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.2 PRODUK DARAH (DO II)
1 Faktor VIII
(Konsentrat)
Faktor VIII
(Konsentrat)
Haemoctin
Koate DVI
Faktor VIII
(Konsentrat)
Aafact
Koate DVI
Faktor VIII
(Konsentrat)
Haemoctin
Untuk terapi kasus

hemofili A dengan
pendarahan dibawah
pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak.
Inj. 250 IU, vial 5 ml
Kifa
Dipa

Graf
Dipa
2.797.080 R. Maks :
2.900.000 F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien)
Kifa
2 Faktor VIII
(Rekombinan)
Faktor VIII
(Rekombinan)
Kogenate FS
1,100,000 R. Maks :
1,450,000 F VIII (unit) = BB (kg) x
2,050,000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
Untuk terapi kasus
hemofili A dengan
pendarahan dibawah
pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak.
serb. Inj. 250 IU, vial
Bayr
1,290,000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
Daftar Obat II
NO KLS
TERAPI
edisi VII 2015
KELAS TERAPI - OBAT

Faktor VIII
(Rekombinan)
Kogenate FS
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)
159
CATATAN
serb. Inj. 500 IU, vial
Bayr
2,057,000 R. Maks :
160
Daftar Obat II
161
SINGKATAN NAMA PABRIK
Abbt
PT ABBOTT INDONESIA
Acta
PT ACTAVIS INDONESIA
Alco
ALCON PHARMACEUTICALS Ltd
Apex
PT APEX PHARMA INDONESIA
Aptk
APOTEK
Asca
PT ASTRA ZENECA INDONESIA
Aste
PT ASTELLAS PHARMA INDONESIA
Aven
PT AVENTIS PHARMA
Bayr
PT BAYER INDONESIA
10
Bbmi
PT B BRAUN MEDICAL INDONESIA
11
Bern
PT BERNOFARM
12
Boeh
PT BOEHRINGER INGELHEIM INDONESIA
13
Capr
PT CAPRIFARMINDO LABORATORIES
14
Cend
PT CENDO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES
15
Comb
PT COMBIPHAR
16
Dank
PT DANKOS FARMA
17
Dava
PT DARYA-VARIA LABORATORIA Tbk
18
Dexa
PT DEXA MEDICA
19
Dipa
PT DIPA PHARMALAB INTERSAINS
20
Eisa
PT EISAI INDONESIA
21
Elly
PT PARAZELSUS DIVISI ELI LILLY
22
Erla
PT ERELA
23
Erli
PT ERLIMPEX
24
Ethi
PT ETHICA INDUSTRI FARMASI
25
Ferr
PT FERRON PAR PHARMACEUTICAL
26
Finu
PT FINUSOLPRIMA FARMA INTERNASIONAL
27
Fres
PT FRESENIUS KABI INDONESIA
162
J
K
L
28
Gale
PT GALENIUM PHARMASIA LABORATORIES
29
Glax
PT GLAXO WELLCOME INDONESIA
30
Glob
PT GLOBAL MULTI PHARMALAB
31
Grac
PT GRACIA PHARMINDO
32
Graf
PT GRAHA FARMA
33
Gski
PT SMITHKLINE BEECHAM PHARMACEUTICALS
34
Hexp
PT HEXPHARM JAYA LABORATORIES
35
Ifar
PT IFARS PHARMACEUTICAL LABORATORIES
36
Ikap
PT IKAPHARMINDO PUTRA MAS
37
Infa
PT INDOFARMA, TBK
38
Infi
PT INFION PHARMACEUTICAL
39
Intr
PT INTERBAT
40
John
PT JOHNSON & JOHNSON INDONESIA
41
Kalb
PT KALBE FARMA, TBK
42
Kifa
PT KIMIA FARMA (PERSER0), TBK
43
Land
LANDSON PT PERTIWI INDUSTRI
44
Leop
PT LEO PHARMA
45
Mbfa
PT MAHAKAM BETA FARMA
46
Meij
PT MEIJI INDONESIA
47
Merc
PT MERCK INDONESIA, TBK
48
Mers
PT MERSIFARMA TIRMAKU MERCUSANA
49
Mola
PT MOLEX AYUS
50
Msdi
PT MERCK SHARP DOHME PHARMA TBK
51
Nhil
PT NATURAL HILIFE
52
Nich
PT NICHOLAS LABORATORIES INDONESIA
53
Nlab
PT NATURA LABORATORIA PRIMA
54
Nova
PT NOVARTIS INDONESIA
55
Nove
PT NOVELL PHARMACEUTICAL LABORATORIES
56
Novo
PT NOVO NORDISK INDONESIA
57
Otsu
PT OTSUKA INDONESIA
58
Otto
PT OTTO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES
59
Pfiz
PT PFIZER INDONESIA
60
Phap
PT PHAPROS, TBK
61
Prat
PT PRATAPA NIRMALA
62
Prom
PT PROMEDRAHARDJO FARMASI INDUSTRI
63
Quam
PT QUAMED
64
Roch
PT ROCHE INDONESIA
65
Sanb
PT SANBE FARMA
66
Sand
PT SANDOZ INDONESIA
67
Sano
PT SANOFI AVENTIS INDONESIA
68
Serv
PT SERVIER INDONESIA
69
Soho
PT SOHO INDUSTRI PHARMASI
70
Take
PT TAKEDA INDONESIA
71
Tana
PT TANABE INDONESIA
72
Temp
PT TEMPO RX FARMA
73
Tmin
PT TRANSFARMA MEDICA INDAH
74
Tpam
PT TRIPATRIA ANDALAN MEDIKA
75
Wida
PT WIDATRA BHAKTI
76
Yari
PT YARINDO FARMATAMA
163
164
165
SINGKATAN ISTILAH
amp
= ampul
btl
= botol
ih
= inhalasi
inj
= injeksi
kapl
= kaplet
kaps
= kapsul
ktk
= kotak
ktg
= kantong
lar
= larutan
lar rektal
= larutan rektal
lar infus
= larutan infus
Pfs
= Prefilled Syringe
serb
= serbuk
serb inj
= serbuk injeksi
serb inj i.v
= serbuk injeksi intra vena
sir
= sirup
sir kering
= sirup kering
supp
= suppositoria
susp
= suspensi
tab
= tablet
tab kunyah
= tablet kunyah
tab salut
= tablet salut
tab salut enterik = tablet salut enterik
tab. scored
= tablet scored (tablet dengan tanda belah)
tab sublingual = tablet sublingual
tab vagina
= tablet vagina
tts
= tetes
tts hidung
= tetes hidung
tts mata
= tetes mata
tts telinga
= tetes telinga
HNA
= Harga Netto Apotik
PPN
= Pajak Pertambahan Nilai
166
167
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Acarbose
Activated Attapulgit
Adefovir dipivoxil
Air untuk injeksi
Air untuk irigasi
Albendazol
Albumin serum normal
Allopurinol
Allopurinol
Alprazolam
Alteplase - recombinant human tissue-type
plasminogen activator
Ambroxol HCl
Amfoterisin
Amikasin sulfat
Aminofilin
Amiodaron HCl
Amitriptilin
Amlodipin Besylat
Amlodipin Maleat
Amoksisilin
Ampisilin
Anagrelide Hidroklorida
Analog Insulin
Anastrozole
Antasida I
Antasida II
Artemether
Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
Asam Askorbat (Vitamin C)
Asam Folat
Asam Fusidat
Asam Ibandronat
Asam Mefenamat
Asam Pipemidat
Asam Traneksamat
Asam Valproat
Asam Zoledronat
Asetazolamid
Asiklovir
Asiklovir
Asparaginase
Atenolol
Atorvastatin Ca
Atracurium Besylate
Atropin Sulfat
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
KELAS TERAPI
HAL
13.1.3
23.5
6.6.2
32
32
6.1.1
29.1
1.3
13.3.2
22.1
14.6
54
105
34
148
148
17
144;145
8
8
154
74
24.4
19.2.2
6.2.6
24.1
14.2
22.2
14.3.3
14.3.3
6.2.1
6.2.1
10.2
13.2
27.2
23.1
23.1
6.5.2
14.5; 14.7
25
10.1; 25
17.1
27.3
1.1
12.3
10.2
5.1
27.3
19.1
19.2.2
6.6.1
27.3
14.3.2
16
30
19.2.4
114
88
25
106
63
96
66
67
17;18
18
46
58
124
97;98
98
35
72;74
117
42;117
78
126
3
52
43
15
127
87
88
36
127
66
76
147
90
168
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
Atropin Sulfat
Azithromycin
Basiliximab
Bedak Salisil
Benzatin Penisilin
Beractant
Beraprost Sodium
Betahistin Mesilat
Betahistine dihidroklorida
Betametason
Betametason
Betaxolol
Bevacizumab
Bicalutamide
Bisakodil
Bismuth Subsalisilat
Bisoprolol
Bisoprolol
Bleomisin
Bortezomib
Brinzolamide
Budesonide
Bupivacaine HCl 0,5%
Calcitriol
Calcium Polystirene Sulfonat
Candesartan Cilexetil
Capecitabine
Carboplatin
Carvedilol
Cefazolin
Cefepime
Cefixime
Ceftazidime
Cefuroxime axetil
Cephalexin
Cetirizine HCl
Cetuximab
Chlorpheniramin Maleat
Cilostazol
Cisplatin
Citarabin
Clarithromycin
Clopidogrel
Clozapine
Colecalciferol
Cu 380 Ag
Dabigatran Etexilate
KELAS TERAPI
HAL
23.4
6.2.5
27.1
17.6
6.2.1
24.5
14.3.5
7
7
19.2.3
17.3
19.2.5
27.3
27.3
23.6
6.2.10
14.4
14.3.2
27.3
27.3
19.2.5
24.1
2.2
25
18.1
14.3.4
27.3
27.3
14.4
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
3.1
27.3
3.1
14.5
27.3
27.3
6.2.5
14.5
22.3
25
33
10.2
104
24
124
80
19
114
70
40
40
89
79
91
127
127
105
29
71
66
127
128
90
109
10
117
82
68
128
128
71
27
28
27
28
28
28
11
128
11
72
129
129
24
73
156
121
149
46
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
Dakarbazin
Danazol
Daunorubicin
Deferasiroks
Deferiprone
Deferoksamin Metansulfonat
Deksametason
Desoksimetason
Desonide
Dexmedetomidine HCl
Diazepam
Dienogest
Dietikarbamazin
Difenhidramin
Digoksin
Diltiazem
Diltiazem HCl
Dimenhidrinat
Dinatrium Edetat
Disodium Clodronate Tetrahydrate
Dobutamin HCl
Docetaxel
Doksisiklin
Doksorubisin
Domperidon
Donepezil HCl
Dopamin Hidroklorida
Doxazosin Mesylate
Dutasterid
Dydrogesterone
Efedrin
Elektrolit
Enoxaparine Sodium
Epinefrin (Adrenalin)
Epirubicin
Eritromisin
Eritropoetin- Beta
Eritropoetin-Alfa
Erlotinib
Esomeprazole
Etambutol Hidroklorid
Etanol 70%
Etinilestradiol
Etoposid
Everolimus
Everolimus
Exemestan
KELAS TERAPI
HAL
27.3
13.3.3
27.3
4.2
4.2
4.2
3.2; 13.5
17.3
17.3
2.1
5.1; 22.2
13.3.3
6.1.2
3.2
14.4
14.3.3
14.1
23.2
19.2.6
27.3
15
27.3
6.2.2
27.3
23.2
26
15
12.2; 14.3.5
12.2
13.3.2
4.2
18.2
10.2
3.2;14.2.3
27.3
6.2.5
10.4
10.4
27.3
23.1
6.3.1
11.2
13.3.1
27.3
27.1
27.3
27.2
129
60
129
153
153
153
12;61
79
80
9
14;97
60
17
13
72
67
62
101
92
130
75
130
21
130
101
122
74
51;70
51
59
14
86
45
13;64
131
23
49
48
139
100
30
50
58
131
123
139
124
169
170
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
Faktor VIII (Konsentrat)

Faktor VIII (Rekombinan)
Famotidine
Fenitoin Na
Fenobarbital
Fenofibrate
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
Fenoterol HBr
Fentanil
Fexofenadine
Filgrastim
Finasteride
Fitomenadion (vitamin K)
Fluconazol
Fludarabine
Flufenazin
Fluorourasil
Fluoxetine HCl
Fluticasone Furoate
Fluticasone Propionate
Fondaparinux
Framisetin Sulfat
Furosemid
Gabapentin
Gansiklovir
Garam Oralit
Gefitinib
Gemcitabine
Gemfibrozil
Gentamisin
Glibenklamid
Gliclazid
Glikuidon
Glimepirid
Glipizid
Gliseril Trinitrat
Glucosamin
Glukosa
Goserelin Acetate
Griseofulvin : Micronized
Haloperidol
Heparin Natrium
Hepatitis B Immunoglobulin (Human)
Hidrogen Peroksida
Hidroklorotiazid (HCT)
Hidrokortison Asetat
Hidroksi Urea
KELAS TERAPI
HAL
29.2
29.2
23.1
5.1
5.1
16
6.2.1
24.1
28
3.1
27.4
12.2
10.2
6.4
27.3
22.3
27.3
22.2
20.2
24.1
10.2
17.1
12.1
5.2
6.6.3
18.1
27.3
27.3
16
6.2.6; 19.2.2
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
14.1
32
18.2
27.2
6.4
22.3
10.2
31.1
11.1
12.1
17.3
27.3
158
158
99
14
15
77
19
110
142
11
140
52
44
33
139
139
131
96
93
111
45
78
50
16
39
81
132
132
77
24;88
52
53
53
53
54
63
148
82
125
32
154
44
147
49
50
79
132
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
187
188
189
190
191
192
193
194
195
Hidroksil Etil Starch BM 200.000

Hiosin -N Butil Bromid
Human Insulin
Hydromorphone Hydrochloride
Ibuprofen
Ifosfamide
Imatinib Mesylat
Imipramina HCl
Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus
Imunoglobulin)
Indacaterol
Ipratropium Br
Irbesartan
Irinotecan HCl
Isoksuprin HCl
Isoniazid
Isosorbid 5-Mononitrat
Isosorbid Dinitrat
Itraconazol
Ivabradine
K,L Aspartat
Kalium Diklofenak
Kalium Klorida
Kalium Permanganat
Kalsium Asetat
Kalsium Folinat
Kalsium Glukonat
Kalsium Karbonat
Kalsium Laktat
Kanamycin
Kaptopril
Karbamazepin
Karbimazol
Karbogliserin
Ketamin
Ketokonazol
Ketoprofen
Ketorolac Tromethamine
Klindamisin
Klobazam
Klonidin HCl
Kloramfenikol
Kloramfenikol
Klorpromazin
Kodein (HCl/Fosfat)
Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES)
130/0.42
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
KELAS TERAPI
HAL
29.1
23.4
13.2
28
1.2
27.3
27.3
22.2
31.1
146
104
57
143
5
133
133
97
147
24.2
24.1
14.3.4
27.3
21.2
6.3.1
14.1
14.1
6.4
14.4
18.1
1.2
18.1; 18.2
11.1
32
27.3
4.1
32
25
6.2.6
14.3.1
5.1
13.4
20.3
2.1
6.4; 17.2
1.2
1.1
6.2.5
22.1
14.3.5
20.1
6.2.3
22.3; 23.2
24.3
29.1
112
112
68
133
95
30
63
62
34
72
82
7
81;83
50
148
133
13
148
117
25
64
16
60
94
10
32;78
6
3
23
96
70
93
21
155;101
113
146
171
172
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
232
233
234
235
236
237
238
Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000

Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat
Komb : Ampisillin dan Sulbactam
Komb : Artemether dan Lumefantrine
Komb : Asam salisilat dan Sulfur
Komb : Attapulgit dan Pektin
Komb : Bismuth Subgalat, Heksaklorofen, Lidokain,
Seng Oksida
Komb : Budesonide - Formoterol (Fixed Combination)
Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate dan
Cholecalciferol
Komb : CaCl2 anhidrat, Na Tiosulfat, KI dan Thimerasol
Komb : Calcipotriol, Betametason Dipropionat
Komb : Clinidium Bromida dan chlorodiazepokside
Komb : Dibasic Ca Phosphate, Ca lactate, Vit B6, Vit
C dan Vit D3
Komb : Difenhidramin HCl, Ammonium Chlorida, Na
sitrat dan Menthol
Komb : Ergotamin (tartrat) dan Caffein
Komb : Etinilestradiol dan norgestrel
Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate
Komb : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein
Komb : Hidroksi Metilselulose, Dextran 70, Glycerin
dan Benzalkonium Chloride
Komb : Hydroxypropylmethylcellulose, Oxymethazoline
HCl , Vitamin A palmitat
Komb : Ipratropium Br dan Salbutamol Sulphate
Komb : Isoniazid dan vitamin B6
Komb : Kaolin dan Pektin
Komb : Levodopa dan Benzerasid
Komb : Levodopa dan Benzerasid HCl
Komb : Levodopa, Carbidopa, Entecapone
Komb : Lidokain dan Prilokain
Komb : Lithospermi Radix Extractum, Benzocaine,
Dibucaine HCl, Diphendhydramine HCl, Cetrimide
Komb : Metformin, Glibenklamid
Komb : Metformin, Vildagliptin
Komb : Metronidazol dan Nystatin
Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida
Komb : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol dan
Phenylpropanolamin HCl
Komb : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol, Succus liq.
dan Pseudoefedrin HCl
Komb : Paracetamol, Phenylpropanolamin HCl,
Etilephedrin HCl, CTM, Dextrometorphan HBr dan
Guaiafenesin
Komb : Piratiasin teoklat, Piridoksin HCl
Komb : Polymicin BSO4, Neomycin SO4,
Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
KELAS TERAPI
HAL
29.1
6.2.1
6.2.1
6.5.2
17.4
23.5
23.3
146
18
19
36
80
105
104
24.1
25
110
119
19.2.6
17.6
23.4
25
93
81
104
120
24.7
115
7
13.3.1
24.1
23.6
19.2.6
40
59
111
106
92
19.2.6
92
24.1
6.3.1
23.5
8
8
8
2.2
23.3
112
32
105
41
41
41
10
103
13.1.6
13.1.6
6.5.1
19.2.6
24.7
56
56
35
93
115
24.7
116
24.7
116
23.2
20.3
103
94
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
269
270
271
272
273
Komb : Pseudoephedrine HCl dan Terfenadine HCl

Komb : Pseudoephedrine HCl dan Triprolidine HCl
Komb : Rifampisin dan Isoniazid
Komb : Rifampisin, Isoniazid dan Pirazinamid
Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid dan
Etambutol
Komb : Sorbitol dan Docusat Sodium
Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin
Komb : Telmisartan dan Amlodipin
Komb : Vit A , Vit B1 , Vit B2 , Vit B6, Vit B12 , Vit D ,
Niacinamid, Ca Pantotenat , Folic acid , fe fumarat, Ca
laktat , Copper , iodine dan NaF .
Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D,
Nicotinamide, Ca Pantothenate, Choline, Inositol, Ca
Gluconate, Ca Hypophosphite, Na Hypophosphite dan
L-lysine HCl
Komb : Vit A, Vit B1 , Vit B2 , Vit B6 , Vit D,
Nicotinamide, Ca Pantothenate
Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12
Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit.
B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12
Kombinasi Asam Amino
Kombinasi Karbohidrat
Kombinasi Lipid
Kotrimoksazol (Dewasa)
Kotrimoksazol (pediatrik)
Kotrimoksazol Forte
Kromolin Natrium
Kuinin
Lactulose
Lamivudin
Lamotrigine
Lansoprazol
Lapatinib Ditosylate
Larutan Nutrisi Kombinasi
Latanoprost
Lenograstim
Letrozol
Leuprorelin Acetate
Levofloxacin
Lidocain HCl 2%
Linagliptin
Lincomycin HCL
Lisinopril
Loperamide
Loratadine
Lorazepam
Losartan
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
KELAS TERAPI
HAL
3.1
3.1
6.3.1
6.3.1
6.3.1
12
12
31
31
31
32
6.5.2
14.3.6
25
149
35
71
121
25
120
25
122
25
25
119
119
18.2
18.2
18.2
6.2.4
6.2.4
6.2.4
19.2.3
6.5.2
23.6
6.6.2
5.1
23.1
27.3
18.2
19.2.5
27.4
27.2
27.2
6.2.7; 19.2.2
2.2
13.1.5
6.2.2
14.3.1
23.5
3.1
22.1
14.3.4
84
83
86
22
22
23
90
35
106
37
16
100
134
87
91
141
124
125
26;88
10
56
21
64
105
11
96
69
173
174
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
Low Molecular Weight Iron Dextran

Low Molecule Iron (III) Sucrose
Lugol
Magnesium Sulfat
Manitol
Maprotilin HCl
Mebendazol
Medroksi Progesteron Asetat
Meloksikam
Melphalan
Meropenem
Mesalazine
Mesna
Metampiron
Metformin
Methylphenidate HCl
Metil Prednisolon
Metildopa
Metilergometrin
Metoklopramid
Metoprolol Tartrat
Metotreksat
Metotreksat
Metronidazol
Micafungin Sodium
Midazolam
Mikonazol
Mitomicin C
Modified Fluid Gelatine BM 30.000
Moksifloksasin
Mometasone Furoat
Morfin sulfat
Mupirocin
Mycophenolate Morfetil
N-acetylcysteine
Nadroparine Calcium
Nalokson HCl
Natamicin
Natrium Bikarbonat
Natrium Diklofenak
Natrium Fusidat
Natrium Klorida
Natrium Phospat
Natrium Tiosulfat
Natrium Tiroksin
Natrium Valproat
Neostigmine
KELAS TERAPI
HAL
10.1
10.1
13.4
4.1; 21.2
12.1
22.2
6.1.1
13.3.2; 27.2
1.2
27.3
6.2.1
6.2.10
4.2
1.1
13.1.2
22.4
13.5
14.3.5
21.1
23.2
14.3.2
27.1
27.3
6.5.1
6.4
2.1
17.2
27.3
29.1
6.2.7; 19.2.2
17.3
28
17.1
27.1
24.6
10.2
4.2
19.2.2
18.2
1.2
17.1
18.2
32
4.1
13.4
5.1
4.2
43
42
60
13;96
51
97
17
59;126
7
134
20
29
13
4
54
157
61
70
95
102
66
122
134
34
33
9
78
134
146
26;88
79
141
78
123
114
44
14
89
83
6
77
82
149
13
60
15
14
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
Nifedipin
Nikardipin Hidroklorida
Nilotinib
Nimodipine
Nistatin
Norepinephrine
Noretisteron
Obat Batuk Hitam
Octreotide
Ofloksasin
Oksimetazolin Hidroklorid
Oksitetrasiklin
Oksitosin
Olanzapine
Olmesartan
Omeprazole
Ondansetron
Oxaliplatin
Oxytetracycline HCl
Paclitaxel
Pantoprazole
Parasetamol
Parecoxib Na
Pegylated Interferon -2a
Pegylated Interferon - 2b
Pemetrexed
Perak Sulfadiazin
Perindopril Arginin
Permethrin
Pethidin HCl
Phenazopyridine
Pilokarpin
Pioglitazone
PiranteL
Pirazinamid
Piridoksin HCl. (Vitamin B6)
Pirimetamin
Piroxicam
Plasma Proten Fraction (Human)
Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat &
metanal)
Povidone Iodine
Pramipexole HCl
Pravastatin Sodium
Prednisolon Asetat
Prednison
Pregabalin
396
397
398
399
400
401
KELAS TERAPI
HAL
14.3.3
14.3.3
27.3
14.3.3
6.4
15
13.3.2
24.4
10.3
6.2.7; 19.2.2
20.3
19.2.2
21.1
22.3
14.3.4
23.1
23.2
27.3
6.2.2
27.3
23.1
1.1
1.2
6.6.2
6.6.2
27.3
17.1
14.3.1
17.4
28
12.3
19.2.5
13.1.4
6.1.1
6.3.1
25
6.5.3
1.3
29.1
6.4; 17.5
67
68
135
68
33
75
59
113
47
26;89
94
89
95
156
69
99
102
135
21
135
100
4
7
38
38
140
78
65
80
142
52
90
55
17
30
118
36
8
146
34;80
11.1
8
16
19.2.3
13.5
5.2
50
41
76
90
62
16
175
176
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
402
403
404
405
406
407
408
409
Primakuin
Probenesid
Prokain Benzil Penisilin
Propafenone HCl
Propiltiourasil
Propofol 1%
Propranolol HCl
Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi faktor II,
faktor VII, faktor IX dan faktor X
Pyridostigmine
Quetiapine
Ramipril
Ranitidine
Rebamipide
Ribavirin
Rifampicin
Ringer Laktat
Risperidone
Rituximab
Rivaroxaban
Rocuronium Bromida
Ropinirole
Rosuvastatin
Roxithromycin
Salbutamol
Sefadroksil
Sefotaxim
Seftriakson
Sertraline HCl
Sianokobalamin (Vitamin B12)
Siklofosfamid
Siklosporin
Simvastatin
Siprofloksasin
Sitagliptin
Somatostatin
Spiramisin
Spironolakton
Streptokinase
Streptomisin
Sufentanil
Sukralfat
Sulbenicillin Disodium
Sulfasalazin
Tacrolimus
Tamoxifen
Tamsulosine Hidroklorida
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
KELAS TERAPI
HAL
6.5.2
1.3
6.2.1
14.2
13.4
2.1
14.2; 14.3.2
10.3
35
8
20
64
60
9
63;65
47
9
22.3
14.3.1
23.1
23.1
6.6.2
6.3.1
18.2
22.3
27.3
10.2
2.1
8
16
6.2.5
24.1
6.2.8
6.2.8
6.2.8
22.2
10.1; 25
27.3
27.1
16
6.2.7
13.1.5
10.3
6.2.5
12.1
14.6
6.2.6
28
23.1
6.2.1
6.2.10
27.1
27.2
12.2
42
157
65
98
100
39
30
83
156
136
46
10
42
77
24
107
27
28
28
97
43;118
136
122
75
25
55
47
23
51
74
25
143
101
19
29
123
126
51
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
Teicoplanin
Telbivudin
Telmisartan
Temozolomide
Teofilin
Terazosin HCl
Terbinafine HCl
Terbutalin Sulfat
Tetrahidrozolin HCl
Tetrakain HCl
Tetrasiklin HCl
Thiamazol
Thiopental
Tiamfenikol
Tiamin HCl (Vitamin B1)
Ticagrelor
Timolol
Tiotropium Bromida
Tobramycin
Tramadol
Trastuzumab
Travoprost
Triamcinolone Acetonide
Triamsinolon Asetonida
Trifluoperazin
Triheksifenidil HCl
Tropikamid
Urea
Vaksin Rabies
Valasiklovir
Valgansiklovir
Valsartan
Vankomisin Hidrokhlorida
Verapamil
Vinblastin
Vinkristin
Vinorelbine
Vitamin B Complex
Warfarin
Zat besi (Fe)
Zink
KELAS TERAPI
HAL
6.2.9
6.6.2
14.3.4
27.3
24.1
12.2; 14.3.5
6.4; 17.2
24.1
19.2.6
19.2.1
6.2.2
13.4
2.1
6.2.3
25
14.5
19.2.5
24.2
19.2.2
1.1
27.3
19.2.5
20.2
13.5
22.3
8
19.2.4
17.6
31.2
6.6.1
6.6.3
14.3.4
6.2.9
14.3.3
27.3
27.3
27.3
25
10.2
10.1
18.1
29
37
69
137
108
52;70
34;79
108
92
87
21
60
10
22
118
73
91
113
89
5
137
91
93
62
155
41
90
80
148
36
40
69
29
67
137
138
138
118
44
43
81
177
178
179
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
4-Epeedo-10
4-Epeedo-50
5-Fluorouracil "EBEWE" 500
Aafact
Abingem 1000
Abingem 200
Acetylcysteine
Acrios
Actabone
Actaryl
Actazolam
Actilyse
Actoplatin
Actos
Actrapid HM
Actrapid HM Penfill
Acyclovir
Adalat Oros
Adricin 10 mg
Adricin 50 mg
Afinitor
Agrylin
Albendazole
Albuman 200 g/L
Alerson
Alimta
Alkeran
Alkohol
Allopurinol
Alpentin
Alprazolam
Ambroxol
Amdixal
Amikacin 250
Amikacin 500
Aminofluid
Aminofusin Hepar
Aminofusin L600
Aminoleban
Aminophylline
Amiparen
Amitriptyline
Amlodipin 10
Amlodipine
Amobiotic Drops
KELAS TERAPI
HAL
27.3
27.3
27.3
29.2
27.3
27.3
24.6
13.1.3
27.3
13.1.1
22.1
14.6
27.3
13.1.4
13.2
13.2
6.6.1
14.3.3
27.3
27.3
27.3
10.2
6.1.1
29.1
19.2.3
27.3
27.3
11.1
1.3
5.2
22.1
24.4
14.3.3
6.2.6
6.2.6
18.2
18.2
18.2
18.2
24.1
18.2
22.2
14.3.3
14.3.3
6.2.1
131
131
132
158
132
132
114
54
130
53
154
74
128
55
57
57
36
67
130
131
139
46
17
114
89
140
134
50
8
16
154
114
67
25
25
87
85
85
85
106
85
96
66
66
18
180
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
Amoksisilin
Amoxicilin 500
Amoxicillin
Amoxsan Paed
Amoxycillin 500
Ampicillin
Ampisilin
Anemolat
Antalgin
Antasida DOEN
Antihemoroid
Antipres
Anuric 100
Anxibloc 10
Apazol 0,5
Apazol 1
Apidra Solostar Pen
Aptil
Aptor
Aricept
Arimidex
Arixtra
Aromasin
Artemether
Asabium
Asam Mefenamat
Asam Salisilat 2%-Sulfur 4%
Asam Traneksamat
Asam Tranexamat
Asering
Asetosal
Asiklovir
Aspar K
Aspilets
Asthenof MD
Astika
Atenolol
Atorsan
Atorvastatin 20
Atorwin 20 mg
Atracurium Hameln
Atropine
Atrovent
Avamys
Avastin*)
Avelox
Avodart
KELAS TERAPI
HAL
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.1
10.1; 25
1.1
23.1
23.3
22.2
1.3
22.1
22.1
22.1
13.2
17.5
14.5
26
27.2
10.2
27.2
6.5.2
22.1
1.1
17.4
10.2
10.2
18.2
14.7
6.6.1
18.1
14.5
19.2.6
14.5
14.3.2
16
16
16
30
23.4
24.1
20.2
27.3
6.2.7
12.2
17
17
17;18
18
17
18
18
42;117
4
98
104
97
8
96
154
154
58
80
72
122
124
45
124
35
96
3
80
44
44
86
74
36
82
72
92
72
66
76
76
76
147
104
112
93
127
26;27
51
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
Azithromycin
Azitromycin
Azol
Azopt
Bactoderm
Bedak Salisil
Benzatin Penisilin
Berotec MDI
Betametason
Beta-One
Betaserc
Betason
Binozyt
Bioprexum
Biscor
Bisoprolol
Bledstop
Bleocin
Blopress
Bondronat
Bonefos
Borraginol N
Bralifex
Braxidin
Brexel
Bricasma Respules
Bricasma Turbuhaler
Brilinta
Bupivacain
Bupivacaine Spinal Heavy
Burnazin
Buscopan
Calcium Lactate
Calos
Cameloc
Cameloc 15
Cameloc 7,5
Campto
Captopril
Carbamazepine
Carbloxal
Carboplatin
Cardace
Cardura
Cartylo
Casodex
Catapres
KELAS TERAPI
HAL
6.2.5
6.2.5
13.3.3
19.2.5
17.1
17.6
6.2.1
24.1
17.3
14.4
7
17.3
6.2.5
14.3.1
14.3.2
14.3.2
21.1
27.3
14.3.4
27.3
27.3
23.3
19.2.2
23.4
27.3
24.1
24.1
14.5
2.2
2.2
17.1
23.4
25
32
1.2
1.2
1.2
27.3
14.3.1
5.1
14.4
27.3
14.3.1
12.2; 14.3.5
14.5
27.3
14.3.5
24
24
60
90
78
80
19
110
79
71
40
79
24
65
66
66
95
127
68
126
130
103
89
104
130
108
108
73
10
10
78
104
117
148
7
7
7
133
164
16
71
128
65
51;70
72
127
70
181
182
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
Cavit D3
Cazetin
Cedocard
Cefadroxil
Cefadroxil 500
Cefazolin
Cefepime
Cefixime
Cefixime OGB
Cefotaxime
Ceftazidime
Ceftriakson
Ceftriaxone
Cellcept
Cendo Catarlent
Cendo Lyteers
Cendo Mydriatil 1%
Cendo Tropin 0,5%
Cepezet
Cepezet 100
Ceremax IV
Certican
Cetapain
Cetirizine
Cetirizine 10
Chloracol
Chloramex
Chloramphenicol
Chlorbiotic
Chlorpheniramin Maleat
Chlorpromazine
Cilostazol
Cinam
Ciprofloxacin
Cisplatin Kalbe
Cisteen
Cisteen 10 mg
Clindamycin
Clindamycin 150
Clinnimix
Clonidine
Clopedin
Clopine
Clopisan
Clotix
Clozer 100
Clozer 25
KELAS TERAPI
HAL
25
6.4
14.1
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
27.1
19.2.6
19.2.6
19.2.4
19.2.4
22.3
22.3; 23.2
14.3.3
27.1
1.1
3.1
3.1
6.2.3
6.2.3
6.2.3; 20.1
6.2.3
3.1
22.3; 23.2
14.5
6.2.1
6.2.7
27.3
27.3
27.3
6.2.5
6.2.5
18.2
14.3.5
28
22.3
14.5
14.5
22.3
22.3
119
33
62
27
27
27
28
27
27
28
28
28
28
123
93
93
90
90
155
155
68
123
4
11
11
21
22
21;93
22
11
101;155
72
19
25
129
129
129
23;24
23
87
70
142
156
73
73
156
156
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
Co Amoxiclave
Coartem
Codein
Codikaf
Cofact
Comafusin Hepar
Combiflex Peri
Combivent
Concor
Concor 5
Convers 2%
Copegus
Coralan
Cordarone
Cordila SR
Cosmofer
Cotrimoksazole
Crestor 10
Crestor 20
Cryptal
Curacil
Custodiol
Cyclovid 1000 mg
Cyclovid 200 mg
Cyclovid 500 mg
Cymevene
Cytodrox
Cytogem 1000
Cytogem 200
D Vit
D Vit FT
Dacarbazin Medac
Daivobet
Danasone
Danocrine 200 mg
Daryant-Tulle
Daunocin
DBL Cytarabin
DBL Dacarbazine
Decolsin
Deculin 15
Deculin 30
Deksametason
Denicam
Depakene
Depakote
Depakote ER
KELAS TERAPI
HAL
6.2.1
6.5.2
24.3
24.3
10.3
18.2
18.2
24.1
14.4
14.3.2
19.2.3
6.6.2
14.4
14.2
14.3.3
10.1
6.2.4
16
16
6.4
27.3
23.6
27.3
27.3
27.3
6.6.3
27.3
27.3
27.3
25
25
27.3
17.6
13.5
13.3.3
17.1
27.3
27.3
27.3
24.7
13.1.4
13.1.4
3.2; 13.5
1.3
5.1
5.1
5.1
18
36
113
113
47
85
87
112
71
66
90
39
72
63
67
43
22
77
77
33
131;132
106
136
136
136
39
132
132
132
121
121
129
81
61
60
78
129
129
129
116
55
55
12;61
8
15
15
15
183
184
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
Deprezac
Dercason
Dermanide
Desferal
Desoximetasone 0,25%
Dexacap
Dexanta
Dexazol 200
Dexipenem
Diabemin 500
Dialifer
Diaversa 1
Diaversa 2
Diaversa 3
Diaversa 4
Diazink
Diazole
Dietikarbamazin
Difenhidramin
Diflucan
Digoksin
Digoxine
Dilavask
Dilavask 10
Diltiazem
Diltiazem 30
Dimenhydrinate
Diovan
Dobutamin 50
Dobutamin HCl
Docetaxel
Docetaxel Actavis
Docetere 20
Docetere 80
Dolones
Dominal
Domperidone
Dopamet
Dormicum
Dorner
Doxorubicin HCl
Doxorubicin Actavis
Doxorubicin Kalbe
Doxycycline
Dulcolax Supp Adult
Dulcolax Supp Infant
Dulcolax tab
KELAS TERAPI
HAL
22.2
17.3
17.3
4.2
17.3
14.3.1
23.1
6.4
6.2.1
13.1.2
10.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
18.1
6.5.1
6.1.2
3.2
6.4
14.4
14.4
14.3.3
14.3.3
14.1
14.1
23.2
14.3.4
15
15
27.3
27.3
27.3
27.3
2.2
23.2
23.2
14.3.5
2.1
14.3.5
27.3
27.3
27.3
6.2.2
23.6
23.6
23.6
96
79
80
153
79
64
97;98
32
20
54
42
53
53
53
53
81
34
17
13
33
72
72
66
66
62
62
101
69
75
75
130
130
130
130
10
101
101
70
9
70
130
130;131
130;131
21
106
106
105
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
Duphalac
Duphaston
Durogesic
Duvadilan tablet
Dynastat
Eas Pfrimmer
Ebetaxel 100
Ebetaxel 30
Ecosol Glukosa 10%
Ecosol Glukosa 5%
Ecosol Natrium Chlorida
Ecosol Ringer Laktat
Edemin
EDTA
Efedrin
Elkana
Eloxatin
Emegrav B6
Emeran
Emla 5%
Endoxan
Endrolin
Enerton 500
Enystin
Epinefrin
Epinephrine
Epirubicin HCl
Episindan
Epotrex 2000IU
Eprex
Eprex 40000 IU
Erbitux
Ergotamine Caffeine
Ericaf
Eritromisin
Erlamol
Erlapect
Erphaflam
Erysil 500
Erythromycin
Esvat 10
Esvat 20
Etambutol
Etambutol HCl
Ethambutol
Etopul
Euthyrox
KELAS TERAPI
HAL
23.6
13.3.2
28
21.2
1.2
18.2
27.3
27.3
18.2
18.2
18.2
18.2
12.1
19.2.6
4.2
25
27.3
23.2
23.2
2.2
27.3
27.2
18.2
6.4
3.2; 14.2
3.2; 14.2
27.3
27.3
10.3
10.3
10.3
27.3
7
7
6.2.5
1.1
24.4
1.2
6.2.5
6.2.5
16
16
6.3.1
6.3.1
6.3.1
27.3
13.4
106
59
142;143
95
7
84
135
135
82
82
82;83
83
50
92
14
120
135
103
102
10
136
125
84
33
13;64
13;64
131
131
48
48
49
128
40
40
23
4
114
7
23
23
75
76
30
30
30
131
60
185
186
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
Exjade
Extralac
Famotidine 20
Famotidine 40
Fapresor
Farbivent
Farizol
Farmabes 5
Farmorubicin
Farnormin
Farsifen
Farsorbid
Farsorbid 10
Farsorbid 5
Fasidol
Fasiprim Forte
Femara
Fenatic
Fentanyl
Ferriprox
Ferriprox FCT
Ferriz
Fima Hes 200
Fioramol
Flamar
Flamed
Fleet Enema
Flixotide nebules
Floxa MD
Fluconazole
Fludara IV LYO
Fludara Oral
Flufenazin
Fortanest
Fosen
Fraxiparine
Fresofol 1% MCT/LCT
Fritens
Fucilex
Fukricin 5%
Fungatin
Fungicid 1 %
Fungoral
Furosemid
Furosemide
Futrolit
Gabexal
KELAS TERAPI
HAL
4.2
23.6
23.1
23.1
14.3.2
24.1
6.5.1
14.3.3
27.3
14.3.2
1.2
14.1
14.1
14.1
1.1
6.2.4
27.2
1.2
28
4.2
4.2
10.1
29.1
1.1
1.2
1.2
32
24.1
19.2.2
6.4
27.3
27.3
22.3
2.1
32
10.2
2.1
14.3.4
17.1
19.2.2
6.4
19.2.2
17.2
12.1
12.1
18.2
5.2
153
106
99
99
66
112
34
67
131
66
5
62
62
62
4
23
124
5
142
153
153
43
146
4
6
6
149
111
89
33
140
139
157
9
149
45
9
68
77;78
89
33
88
78
50
50
87
16
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
Galvusmet 50/500 mg
Galvusmet 50/850 mg
Garexin
Gelofusine
Gemcitabine HCl
Gemfibrozil
Gemtavis
Gemzar
Genoint
Gentamicin
Gentamycin
Gitas
Glaopen MD
Glaucon
Glauseta
Glibenclamide
Glimepiride
Gliquidone
Glivec*)
Glubose
Glucobay
Glucodex
Glucophage XR
Glucosamin
Glucotrol XL
Glucovance
Glukotika
Glukotika 500
Glurenorm
Glybotic
Gradilex
Grafacetin
Grafadon Drops
Grafalin 2
Grafloxin 400
Grahabion
Gralixa
Gramasal
Grameta
Gratheos 50
Gravask 10
Gravask 5
Gravastin 10
Gravastin 20
Gravynon
Grazeo 10
Grazolam 0,5
KELAS TERAPI
HAL
13.1.6
13.1.6
19.2.2
29.1
27.3
16
27.3
27.3
19.2.2
19.2.2
6.2.6
23.4
19.2.5
19.1
19.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
27.3
13.1.3
13.1.3
13.1.1
13.1.2
32
13.1.1
13.1.6
13.1.2
13.1.2
13.1.1
6.2.6
23.5
6.2.3
1.1
24.1
6.2.7
25
12.1
14.5
23.2
1.2
14.3.3
14.3.3
16
16
13.3.2
1.3
22.1
56
57
88
146
132
77
132
132
88
88
24
104
91
87
87
52
53
53
133
54
54
53
54
148
54
56
54
54
53
25
105
21
4
107
26
119
50
72
101
6
66
66
76
76
59
8
154
187
188
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
Grazolam1
Griseofulvin
Haemoctin
Haldol Decanoas
Haloperidol
Harnal D
Harnal Ocas
Helixim
Helixim DS
Hemapo
Hemapo 3000
Heplav
Hepsera
Herbesser CD 100
Herbesser CD 200
Herceptin*)
Hervis
Hidrogen Peroksida
Hidrokortison Asetat
Histrine
Hiviral
Holoxan
Humalog
Humalog Mix 25
Human 20% Albumin Biotest
Humulin 30/70
Humulin 30/70 Cartridge
Humulin N
Humulin N Cartridge
Humulin R
Humulin R Cartridge
Hydrochlorothiazide
Hydrocortisone
Hydroxyurea Medac
Hyoscine N-Butylbromide
Hyperchol
HyperHep B
Hystolan 20
Hytrin
Hytroz
Ibuprofen
Ikalep
Iliadin Kinder
Iliadin Spray
Imdur
Imipramina HCl
Induxin
KELAS TERAPI
HAL
22.1
6.4
29.2
22.3
22.3
12.2
12.2
6.2.8
6.2.8
10.3
10.3
6.6.2
6.6.2
14.3.3
14.3.3
27.3
19.2.2
11.1
17.3
3.1
6.6.2
27.3
13.2
13.2
29.1
13.2
13.2
13.2
13.2
13.2
13.2
12.1
17.3
27.3
23.4
16
31.1
21.2
12.2; 14.3.5
12.2; 14.3.5
1.2
5.1
20.3
20.3
14.1
22.2
21.1
154
32
158
155
154
51
51
27
27
49
48
37
37
67
67
137
88
49
79
11
37
133
58
58
144
57
57
57
57
57
57
50
79
132
104
77
147
95
52;70
52;70
5
15
94
94
63
97
95
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
Inerson
Infatrim Forte
Infusan D5 + 1/2 NS SP
Infusan D5 + 1/4 NS SP
Infusan M20
Infusan Ring As
Inlacyl
Inotrop
Inoxin
Insulatard HM
Insulatard HM Penfill
Interbi
Intralipid 20%
Inviclot
Irbedox
Irbesartan
Irbesartan 300mg
Iressa
Irinotecan HCl
Irtan
Isoket
Isomonit
Isonat 10
Isoniazide
Isosorbid Dinitrat
Isotic Adretor 0,25%
Isotic Adretor 0,5%
Isotic Tearin
Isotic Tobryne
Itraconazole
Januvia
Jurnista 16 mg
Jurnista 8 mg
KA EN 3 A
KA EN 3 B
Kaftensar
Kalbamin
Kaldexon
Kalitake
Kalium Diklofenak
Kalium Permanganat
Kalnex
Kalquest
Kalsium Glukonat
Kaltrofen
Kalxetin
Kamadol
KELAS TERAPI
HAL
17.3
6.2.4
18.2
18.2
12.1
18.2
6.6.1
15
6.3.1
13.2
13.2
6.4; 17.2
18.2
10.2
14.3.4
14.3.4
14.3.4
27.3
27.3
14.3.4
14.1
14.1
14.1
6.3.1
14.1
19.2.5
19.2.5
19.2.6
19.2.2
6.4
13.1.5
28
28
18.2
18.2
14.3.4
18.2
13.5
18.1
1.2
11.1
10.2
18.1
4.1
1.2
22.2
1.1
79
23
83
84
51
86
36
75
32
57
57
34;79
86
44
69
68;69
69
132
133
68;69
62
63
62
30
62
91
91
92
89
34
55
143
143
84
84
69
86
61
82
7
50
43;44
82
13
6
96
5
189
190
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
Kamaflam 50
Kanabiotic
Karbogliserin
Kedacillin
Kendarone
Ketamin Hameln
Ketoconazole
Ketokonazol
Ketoprofen
Ketoprofen
Ketoprofen 100
Ketorolac
Ketorolac 10
Ketorolac Tromethamine
Kifluzol
Kimoxil
Klindamisin
Kloramfenikol
Kloramfenikol
Koate DVI
Kogenate FS
Kolkatriol F
Kompolax
Kotrimoksazol (Pediatrik)
KSR
Kuinin
Lamictal 100 mg
Lamictal 50 mg
Lanacer
Lansoprazol
Lansoprazole
Lantus Solostar Pen
Lanzogra
Larutan Lugol
Latrol 3%
Laxacod
Laxadine
Laxana
Lenal Ace
Lenograstim
Leparson
Lerzin
Letraz
Leucogen
Leucovorin Kalbe
Leukokine
Leunase
KELAS TERAPI
HAL
1.2
6.2.6
20.3
6.2.1
14.2
2.1
17.2
6.4; 17.2
1.2
1.2
1.2
1.1
1.1
1.1
6.4
6.2.1
6.2.5
6.2.3
6.2.3
29.2
29.2
25
23.6
6.2.4
18.1
6.5.2
5.1
5.1
23.1
23.1
23.1
13.2
23.1
13.4
1.1
23.6
23.6
23.6
32
27.4
8
3.1
27.2
27.4
27.3
27.4
27.3
7
25
94
19
63
10
78
32;78
6
6
6
3
3
3
33
17
23;24
21
21
158
158
117
106
22
81
35
16
16
99
100
100
58
100
60
3
105
106
105
148
141
41
11
124
140
133
140
127
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
Levemir FlexPen
Levocin ED
Levofloxacin
Levofloxacin
Levosol
Levoxal
Lexacort
Lexagin
Lexapram
Lexatrans 250
Lexatrans 500
Lexigo
Lexipron
Lezra
Lidocain HCl
Lidocaine 2%
Lincomycin
Lincyn
Lipanthyl
Lipitor
Lipofundin MCT/LCT
Lisinopril
Lodem
Lodomer inj
Loprezol
Loratadine
Lorihis
Losartan
Lostacef
Lovenox
Lynoral
Lyrica
Mabthera*)
Madopar
Magnesium Sulfat
Magten
Maltofer
Mebendazol
Medroksi Progesteron Asetat
Megatic
Meloxicam
Meloxicam 15
Merimac 450
Merlopam 2
Meropenem
Mestinon
Metformin
KELAS TERAPI
HAL
13.2
19.2.2
6.2.7
6.2.7
15
6.2.7
13.5
1.1
23.2
10.2
10.2
7
6.2.8
27.2
2.2
2.2
6.2.2
6.2.2
16
16
18.2
14.3.1
13.1.1
22.3
23.1
3.1
3.1
14.3.4
6.2.8
10.2
13.3.1
5.2
27.3
8
4.1
23.1
10.1
6.1.1
13.3.2; 27.2
1.2
1.2
1.2
6.3.1
22.1
6.2.1
9
13.1.2
58
88
26
26
75
26
62
4
103
43
43
40
28
124
10
10
21
21
77
76
86
64;65
53
155
100
11
11
69
27
45
58
16
136
41
13
98
43
17
59;126
6
7
15
30
96
20
42
54
191
192
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
Metherinal
Methotrexat "EBEWE"
Methotrexate
Methotrexate Kalbe
Methylergometrine
Methylprednisolone
Methylprednisolone 16
Methylprednisolone 8
Metil Prednisolon
Metilprednisolone
Metilprednisolone 4mg
Metoclopramide HCl
Metoklopramid
Metolon
Metronidazol
Metronidazole
Metronidazol-Nistatin
Mexpharm
Meylon
Micardis
Miconazol
Midodrine
Midric 0,5%
Mikrodiol
Miniaspi
Mitomycin C
Mixtard 30 HM
Mixtard 30 HM Penfill
Moisderm
Moladerm
Molagit
Molasma
Mometasone Furoat
Morfin
Morphine
Movi-cox
MST Continus
Mucogard
Mycamine
N-Ace
Naprodox
Naprodox 50
Napro-Tax
Nasacort AQ
Nasamol 500
Natacen MD
Natrium Diklofenak
KELAS TERAPI
HAL
21.1
27.1; 27.3
27.3
27.3
21.1
13.5
13.5
13.5
13.5
13.5
13.5
23.2
23.2
23.2
6.5.1
6.5.1
6.5.1
1.2
18.2
14.3.4
17.2
6.2.10
19.2.4
13.3.1
14.5
27.3
13.2
13.2
17.6
17.2
23.5
24.1
17.3
28
28
1.2
28
23.1
6.4
24.6
27.3
27.3
27.3
20.2
1.1
19.2.2
1.2
95
122;134
134
134
95
61
61
61
61
61
61
102
102
103
34
34
35
7
83
69
78
29
90
59
72
134
57
57
80
78
105
108
79
141
141
7
7
101
33
114
130
131
135
93
4
89
6
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
Natrium Klorida
Natrium Phenytoin
Natrium Tiosulfat
Nausile
Navelbine
Nefrofer
Nelicort
Neo Kaolana
Neoadiar
Neokaominal
Neo-Mercazole
Neostigmin Hameln
Nephrosteril
Neupogen
Neurobion 5000
Neurodex
Neurosanbe
New Diatab
Nexitra
Nexium
Nicardipine hydrochloride
Nifedipin
Nilacol
Nilapur 300
Nimotop
Nistatin tsg
Nistatin Vaginal
Nitral
Nitrokaf Retard
Nitrokaf Retard Forte
Nodiril
Nokoba
Noperten
Nopres
Nopril
Norelut 5
Norpid 20
Norvask
Nova T
Novo Mix 30
NovoRapid
NovoRapid Flexpen
Novorin
O.B.H
OBH
Obimin AF
Obucort Swinghaler
KELAS TERAPI
HAL
18.2
5.1
4.1
23.2
27.3
10.1
20.3
23.5
6.2.10
23.5
13.4
4.2
18.2
27.4
25
25
25
23.5
10.2
23.1
14.3.3
14.3.3
6.2.3
1.3
14.3.3
6.4
6.4
14.1
14.1
14.1
22.3
4.2
14.3.1
22.2
14.3.1
13.3.2
16
14.3.3
33
13.2
13.2
13.2
27.3
24.4
24.4
25
24.1
83
15
13
103
138
42
94
105
29
105
60
14
86
140
119
119
119
105
43
100
68
67
22
8
68
33
33
63
63
63
156
14
64;63
96
65
59
76
66
149
58
58
58
133
113
113
121
109
193
194
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
Octide
Ofloxacin
Ofloxacin Infus
Olandoz 10
Olandoz 5
Olmetec
Omeprazole
OMZ
Onbrez Breezhaler
Ondansetron
Ondansetron 4
Ondansetron 8
Optibet
Oralit
Oralit 200
Orixal
Orsaderm
Oscal
Ostelox
Osteocal
Ostriol
Otopain
Otsu - D5
Otsu - KCl 7,46%
Otsu Manitol 20
Otsu NS
Otsu RL
Otsu Water Inj
Otsu-D 2,5, 1/2 NS
Otsu-D40
Otsu-D5 NS
Otsu-MgSO4 20
Otsu-MgSO4 40
Oxaliplatin
Oxaliplatin Actavis
Oxaliplatin Medac
Oxytetracycline
Oxytocin "S"
Ozid iv
P Pred MD
Paclimedac
Paclitaxel
Padonil
Pamol
Pan Amin G
Pantocain 0,5%
Pantocer
KELAS TERAPI
HAL
10.3
6.2.7
6.2.7
22.3
22.3
14.3.4
23.1
23.1
24.2
23.2
23.2
23.2
19.2.5
18.1
18.1
6.2.5
17.3
25
1.2
32
25
20.3
18.2
18.2
12.1
18.2
18.2
32
18.2
18.2
18.2
21.2
21.2
27.3
27.3
27.3
19.2.2
21.1
23.1
19.2.3
27.3
27.3
13.1.1
1.1
18.2
19.2.1
23.1
47
26
26
157
156
69
99
99
112
102
104
102
91
81
81
24
79
117
7
148
117
95
82
83
51
82
83
148
84
82
83
96
96
135
135
135
89
95
99
90
135
135
52
4;5
86
87
100
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
Pantoprazole
Paracetamol
Paratusin
Pedab
Pegasys
PegIntron
Pehacort
Pehamoxil
Perdipine
Pethidin HCl
Phenobarbital
Phenomed
Phenoxymethyl Penisilin
Phental 200
Phenytoin
Phytomenadione
Picyn
Pionix
Piroxicam
Piroxicam 10
Placta
Plasbumin 20
Plasbumin 25
Plasbumin 5
Plasmanate
Platogrix
Polikresulen
Pondex
Pospargin
Posyd RTUS
Povidone Iodine
Pradaxa
Pravastatin
Precedex
Pregtenol
Primaquine
Primet
Primolut N
Primperan drops
Primperan injeksi
Pritanol 300
Pritasma
Pro TB 2
Pro TB 4
Proanes 1% (MCT/LCT)
Probenid
Procaine Penisillin-G Crystal Meiji
KELAS TERAPI
HAL
23.1
1.1
24.7
13.1.1
6.6.2
6.6.2
13.5
6.2.1
14.3.3
28
5.1
6.2.3
6.2.1
5.1
5.1
10.2
6.2.1
13.1.4
1.3
1.3
14.5
29.1
29.1
29.1
29.1
14.5
6.4
1.1
21.1
27.3
11.1
10.2
16
2.1
13.3.2
6.5.2
6.5.3
13.3.2
23.2
23.2
1.3
24.1
6.3.1
6.3.1
2.1
1.3
6.2.1
100
4
115
53
38
38;39
62
18
68
142
15
22
19
15
14;15
44
19
55
8
8
73
144
145
145
146
73
34
3
95
131
50
46
76
9
59
35
36
59
103
103
8
107
31
31
9
8
20
195
196
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
Procet
Profenid
Prograf
Progyl
Prohiper 10
Prokain Benzil Penisilin
Propiltiourasil
Propranolol
Proscar
Prosogan
Prostigmin
Protifed
Protofen
Pulmicort Respules
Pulmicort Turbuhaler
Pumpitor
Pyrantel
Pyrazinamide
Quinine
Rabipur
Rahistin
Raivas
Ramixal
Ramixal 5
Ranitidin
Ranitidine
Rebamipide
Rebetol
Recormon
Recovit drops
Regumen
Renamid
Renapar
Reprostom
Requip
Rescuvolin RTUS
Retaphyl SR
Rexavin 500
Rexta
Rhinofed
Rifabiotic
Rifampicin
Rifampisin
Rimactazid 450/300
Rimactazid Paed
Rimcure Paed
Rimstar 4 FDC
KELAS TERAPI
HAL
1.1
1.2
27.1
6.5.1
22.4
6.2.1
13.4
14.2; 14.3.2
12.2
23.1
4.2
3.1
1.2
24.1
24.1
23.1
6.1.1
6.3.1
6.5.2
31.2
3.1
15
14.3.1
14.3.1
23.1
23.1
23.1
6.6.2
10.3
25
13.3.2
23.5
18.1
12.2
8
27.3
24.1
6.4
27.3
3.1
6.3.1
6.3.1
6.3.1
6.3.1
6.3.1
6.3.1
6.3.1
4
6
123
34
157
20
60
63;65;66
52
100
14
12
6
109
109
99
17
30
35
148
11
75
65
65
98;99
98
100
39
49
122
59
105
82
52
42
133
108
32
135
12
30
30
30
32
31
31
31
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
Rindopain
Rinofer
Risperdal
Risperidone
Risperidone 1
Robestar 10 mg
Robestar 20 mg
Rocuronium Bromida
Rosadryl
Rulid
Rytmonorm
Salbutamol
Salofalk
Sandepril 50
Sandimun Neoral
Sandostatin
Sanmol
Sansulin N
Sansulin R
Santo
Scabimite
Scobutrin
Scopma
Sebivo
Sefadroksil
Sefadroksil 500
Sefotaksim
Seftriaksone
Seretide 50
Seretide Diskus 100
Seretide Diskus 250
Seretide Diskus 500
Seroquel
Sertralin
Sidiadryl
Sifrol ER
Siklofosfamid
Simarc 2
Simulect
Simvastatin
Sindaxel
Siprofloksasin
Siprofloksasin 500
Siprofloksasin Infus
Siramid 500
Sisoprim Forte
Sisoprim Sirup
KELAS TERAPI
HAL
1.1
10.1
22.3
22.3
22.3
16
16
2.1
24.7
6.2.5
14.2
24.1
6.2.10
22.2
27.1
10.3
1.1
13.2
13.2
19.2.6
17.4
23.4
23.4
6.6.2
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
24.1
24.1
24.1
24.1
22.3
22.2
24.7
8
27.3
10.2
27.1
16
27.3
6.2.7
6.2.7
6.2.7
6.3.1
6.2.4
6.2.4
3
42
156
156
156
77
77
10
115
24
64
107
29
97
122
47
4
57
57
92
80
104
104
37
27
27
28
28
111
111
111
111
157
97
115
41
136
44
124
75;76
135
25
25
25
30
23
22
197
198
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
Sitro 300
Sofra-Tulle
Sohobion
Solosa
Solosa 2
Solosa 3
Somanovell
Spiramycin
Spiriva Handihaler
Spironolactone 100
Spironolactone 25
Spironolakton
Stalevo
Starfolat
Starquin 0,2%
Statcol
Stelosi 5
Stesolid
Stolax
Stomacer
Streptase 1.500.000
Streptomycin Meiji
Sufenta
Sulfadoksin - Pirimetamin
Sulfasalazin
Sulfitis
Sultrimmix
Sultrimmix DS
Surbex T
Survanta
Symbicort
Taceedo 20
Taceedo 80
Tagyt
Tamofen
Tamoxifen 20 "EBEWE"
Tapros 1,88
Tapros 3,75
Tapros 3M Depot
Tarceva*)
Targocid
Tasigna
Taxotere
Telfast
Telfast OD
Temiral
Temodal
KELAS TERAPI
HAL
6.2.5
17.1
25
13.1.1
13.1.1
13.1.1
10.3
6.2.5
24.2
12.1
12.1
12.1
8
10.1;25
6.2.7
16
22.3
5.1
23.6
23.1
14.6
6.2.6
28
6.5.2
6.2.10
6.2.10
6.2.4
6.2.4
25
24.5
24.1
27.3
27.3
23.5
27.2
27.2
27.2
27.2
27.2
27.3
6.2.9
27.3
27.3
3.1
3.1
19.2.2
27.3
24
78
119
53
53
53
47
23
113
51
51
51
41
42;117
25
75;76
155
14
106
99
74
25
143
35
29
29
23
23
119
114
110
130
130
105
126
126
125
125
126
139
29
135
130
11
12
88
137
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
Tenapril
Tenapril 10
Tensilo
Tensiphar
Teofilin
Terbutalin Sulfat
Terramycin
Tetagam P
Tetrasiklin
Tetraspan
Texorate
Thiamfilex DS
Thiamphenicol
Thiopental
Thramed
Thyrozol
Tiamin HCl
Tiaryt
Tibigon
Tibitol 250
Tilsan 25
Tim- Ophtal
Tobro MD
Tonor 0,5% MD
Topsy
Tracrium
Trajenta
Tramadol
Travatan
Tremenza
Triacarpin 2%
Triamcinolone
Tridex 27 B
Tridex 27A
Trifluoperazin
Triheksifenidil HCl
Trinolon
Triofusin 500
Trombikaf
Tutofusin OPS
Twynsta 40/5
Twynsta 80/10
Tykerb
Udopa
Ulsafate
Ulsicral
Ulsidex
KELAS TERAPI
HAL
14.3.1
14.3.1
14.3.3
14.3.1
24.1
24.1
6.2.2
31.1
6.2.2
29.1
27.1
6.2.3
6.2.3
2.1
1.1
13.4
25
14.2
6.3.1
6.3.1
22.2
19.2.5
19.2.2
19.2.5
2.2
30
13.1.5
1.1
19.2.5
3.1
19.2.5
13.5
18.2
18.2
22.3
8
13.5
18.2
14.5
18.2
14.3.6
14.3.6
27.3
15
23.1
23.1
23.1
65
65
68
64;65
108
108
21
147
21
146
122
22
22
10
5
60;61
118
63
30
30
97
91
89
91
10
147
56
5
91
12
90
62
84
84
155
41
62
84
73
87
71
71
134
74
101
101
101
199
200
INDEKS NAMA DAGANG

NO
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
1001
1002
1003
1004
1005
1006
1007
1008
1009
1010
1011
1012
1013
1014
1015
1016
1017
1018
1019
1020
1021
1022
1023
1024
1025
1026
1027
1028
1029
1030
1031
1032
NAMA DAGANG
Ultilar
Urinter
Urixin
Urogetix
Uromitexan
Urotractin
Vagizol
Valcyte
Valisanbe
Valved
Vancep
Vascardin
Vascon
Vastigo
Velcade*)
Venofundin
Ventolin Inhaler CFC Free
Ventolin Nebules
Ventolin Rota Haeler
Ventolin Rotacaps
Verapamil
Verorab
Vertikaf
Vertivom
Vesitab
Vesperum
Viaclav
Vidon
Vigamox
Vinblastine PCH RTUS
Vincristine Kalbe
Vincristine PCH RTUS
Visanne
Visto
Vit B1
Vit B6
Vitamin B Complex
Vitamin B1
Vitamin B12
Vitamin B6
Vitamin C
Vitamin K
Vitamin K3
Vitka Infant
Vivace
Vometraz
Vometraz 4
KELAS TERAPI
HAL
3.1
12.3
12.3
12.3
4.2
12.3
6.5.1
6.6.3
22.2
3.1
6.2.9
14.1
15
7
27.3
29.1
24.1
24.1
24.1
24.1
14.3.3
31.2
7
23.2
7
23.2
6.2.1
23.2
19.2.2
27.3
27.3
27.3
13.3.3
19.2.6
25
25
25
25
10.1; 25
25
25
10.2
10.2
10.2
14.3.1
23.2
23.2
11
52
52
52
13
52
35
40
97
12
29
62
75
40
128
146
107
107
108
108
67
148
40
103
40
101
18
101
88
137
138
138
60
92
118
118
118
118
43;118
118
117
44
44
44
65
102
102
INDEKS NAMA DAGANG

NO
1033
1034
1035
1036
1037
1038
1039
1040
1041
1042
1043
1044
1045
1046
1047
1048
1049
1050
1051
1052
1053
1054
1055
1056
1057
1058
1059
1060
1061
1062
1063
1064
1065
1066
1067
1068
1069
1070
1071
NAMA DAGANG
Vorbet
Vosama MD
Wiatrim
Wida 10
Wida 2 A
Wida D5
Wida D5-1/2 NS
Wida D5-1/4 NS
WIDA D5-NS
Wida HSD
Wida NS
Wida RL
WIDA WI (Twist off)
WIDA WI (Unicap)
Widahes
Widahes 130
Xalatan
Xarelto
Xeloda
YAL
Zac
Zanic Syrup
Zenalb
Zicho 250
Ziloven
Zink
Zink Dispersibel
Zinnat 250 mg
Zinnat 500 mg
Zithromax POS
Zofredal
Zoladex
Zolenic
Zoloral
Zometa
Zorel 200
Zumafib
Zyflox
Zyprexa IM
KELAS TERAPI
HAL
13.1.1
19.2.3
6.2.4
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
32
32
29.1
29.1
19.2.5
10.2
27.3
32
22.2
18.1
29.1
6.2.5
13.5
18.1
18.1
6.2.8
6.2.8
6.2.5
22.3
27.2
27.3
17.2
27.3
6.6.1
16
6.2.7
22.3
52
89
22
82
84
82
83
84
83
84
82
83
148
148
146
146
91
46
128
149
96
81
144
24
62
81
81
28
28
24
156
125
127
78
127
36
77
26
157
201

Bahasa

Buku FOI Dengan Harga - Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku FOI Dengan Harga - Lengkap

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULARIUM

>Rp 50.000,- sampai dengan Rp 250.000,-

>Rp 250.000,- sampai dengan Rp 500.000,-

>Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,-

4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan

Perhitungan biaya obat:

Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 7.600,-

KELAS TERAPI FOI 2015

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

ANTI NYERI PADA SARAF

ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

ANTI BAKTERI LAIN

ANTI INFEKSI KHUSUS

KELAS TERAPI FOI 2015

ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN

7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT

OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL

ANTI DIABETIK ORAL

ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR

ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI

KELAS TERAPI FOI 2015

HORMON REPRODUKSI LAIN

HORMON TIROID DAN ANTITIROID

ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK

15 - OBAT UNTUK SYOK

17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

PREPARAT TOPIKAL LAINNYA

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL

LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL

KELAS TERAPI FOI 2015

PREPARAT MATA SISTEMIK

PREPARAT MATA TOPIKAL

ANESTETIK LOKAL MATA

ANTI INFLAMASI MATA

MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

PREPARAT MATA LAIN

20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS