Anda di halaman 1dari 227

FORMULARIUM

OBAT INHEALTH
Edisi VII 2015

BECAUSE WE CARE

DENGAN HARGA

DAFTAR ISI
Petunjuk Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VII
Periode Januari - Desember Tahun 2015 _________________ iii
Indeks kelas terapi __________________________________ xvii
Daftar Obat I :
Formularium Obat InHealth ____________________________ 3
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan ______________________________ 153
Singkatan nama pabrik _______________________________ 161
Singkatan istilah_____________________________________ 165
Indeks nama generik _________________________________ 167
Indeks nama dagang _________________________________ 179

ii

iii

PETUNJUK PELAKSANAAN
FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI)
EDISI VII
PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2015
Formularium Obat InHealth (FOI) merupakan pedoman dalam
penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia untuk pelayanan Rawat Jalan Pertama (RJP) di
Provider Tingkat Pertama yaitu dokter InHealth atau klinik, Rawat Jalan
Lanjutan (RJL), dan Rawat Inap (RI) di Provider Tingkat Lanjutan yaitu
praktek dokter spesialis di Rumah Sakit untuk produk managed care.
I. DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan
kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan
oleh institusi yang membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia sebagai peserta asuransi kesehatan untuk
produk managed care.
2. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang
bekerjasama dengan InHealth untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang
diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan
Provider Tingkat Lanjutan.
3. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan umum
yang menyeluruh dan mengutamakan pelayanan promotif dan
preventif.
4. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan
sub spesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan
dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya.
5. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat

iv
Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan
dan atau pelayanan kesehatan lainnya.
6. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang
diresepkan oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap
di ruang perawatan dan dilaksanakan pada Provider Tingkat
Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama.
7. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh
dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan
atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah
Sakit yang bekerjasama dengan InHealth dimana Peserta
InHealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1
(satu) hari.
8. Formularium Obat InHealth (FOI) adalah daftar obat yang
digunakan oleh InHealth yang disusun berdasarkan item obat
melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi
untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta
InHealth.
9. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu
tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat
- obatan kepada peserta InHealth dan melakukan kerja sama
dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
10. Perusahaan Farmasi adalah badan usaha yang memiliki ijin
dari Menteri Kesehatan untuk memproduksi obat-obatan.
11. Pedagang Besar Farmasi (PBF)/distributor adalah
perusahaan yang mendistribusikan atau menyalurkan obat
obatan produksi perusahaan obat/perusahaan farmasi.
12. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah
sistem informasi yang digunakan dalam hal manajemen obat
mulai dari tahap awal penyusunan hingga tahap transaksi obat
di provider.
13. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan
oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada apotek.

v
14. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga yang
diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada
Provider InHealth satu harga sudah termasuk PPN 10% di
seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara InHealth dengan
perusahaan farmasi.
15. Kelas terapi obat merupakan penggolongan obat obatan
berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya.
16. Nama dagang obat adalah nama yang diberikan oleh
perusahaan farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan
obat tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama
generik maupun nama dagang (brand name).
17. Nama Obat yang selanjutnya disebut dengan Nama Generik
adalah obat yang penamaannya didasarkan pada zat aktif yang
terdapat dalam obat tersebut dan tidak menggunakan merk
dagang.
18. Catatan dalam FOI merupakan informasi mengenai bentuk,
kekuatan sediaan obat, restriksi penggunaan dan peresepan
maksimal.
19. Kekuatan obat adalah jumlah kandungan obat yang
berkhasiat.
20. Peresepan maksimal adalah jumlah maksimum obat yang
boleh diresepkan dalam setiap kasus Rawat Jalan Pertama,
Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat Inap.
21. Restriksi adalah batasan indikasi penggunaan obat.
22. Kode Pabrik merupakan singkatan nama perusahaan farmasi
yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
23. Kantor Operasional (KOp) adalah kantor InHealth yang
melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan
pelanggan.
24. Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) adalah kantor InHealth
yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di
bawah binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional
(KOp).

vi
II. RUANG LINGKUP / BATASAN
1. Obat yang diresepkan bagi peserta InHealth adalah obat yang
tertera dalam FOI Edisi VII Periode Januari Desember Tahun
2015.
2. Obat yang diresepkan oleh dokter provider dan tertera
dalam FOI Edisi VII Periode Januari Desember Tahun 2015
ditanggung oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
3. Formularium Obat InHealth (FOI) terdiri dari Daftar Obat I
yaitu obat untuk penyakit umum, khusus dan kanker dan
Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan yang sudah
terseleksi dan direkomendasi Tim Ahli.
A. Daftar Obat I
1. Obat untuk penyakit umum dan khusus
- Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 5
hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat diberikan
maksimum selama 30 hari.
- Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika
dan ketentuannya yang tertera dalam FOI Edisi VII
Periode Januari Desember Tahun 2015.
- Peresepan obat khusus harus disertai dengan
keterangan medis dari dokter yang merawat,
dilengkapi dengan protokol terapi dan mengacu
pada restriksi pemakaian, serta harus dilegalisasi
oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
- Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan
hasil uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil
resistensi pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari
dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3
(tiga) hari sesudah tindakan pembedahan.
-
Penggunaan setelah waktu tersebut harus
melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi
menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan
sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi
pasien, maka antibiotika yang diberikan selanjutnya

vii
harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.
- Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi
Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat
diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama
dan kedua (misalnya: injeksi Sefotaksim) telah
resisten terhadap infeksi pasien.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/
Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia.
2. Obat penyakit kanker (Sitostatika)
- Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit serta
kondisi pasien.
- Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan
protokol terapi.
- Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis harus dilengkapi dengan
protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis dan peresepan pertama obat
sitostatikanya harus diberikan Dokter Ahli Onkologi
Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan
oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan
oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
- Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk
terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui
oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi.
- Provider InHealth yang tidak memiliki Dokter Ahli
Onkologi Medis protokol terapi dan peresepan
pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli
Onkologi Medis setempat.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT
Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/
Provider yang bekerja sama dengan PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia.

viii
B. Daftar Obat II
Obat untuk manfaat tambahan
- Obat yang hanya diberikan kepada peserta InHealth
dengan manfaat tambahan sesuai polis.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider
yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia.
III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI
RUMAH SAKIT
1. Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima
resep dokter dengan nama generik dan atau nama dagang
(Brand name) yang tercantum dalam FOI Edisi VII Periode
Januari Desember Tahun 2015, maka apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat FOI sesuai
dengan resep dokter tersebut.
2. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama
dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia, maka Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bersangkutan melakukan
konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal tersebut,
serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang
termasuk dalam FOI (obat lain dengan kelas terapi dan
kandungan yang sama) yang tersedia di Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit tersebut.
IV. PENGADAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI
APOTEK/INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT
1. Pengadaan Obat
a. Untuk menjamin pengadaan obat, maka perusahaan
farmasi, distributor obat dan apotek atau Instalasi

ix
Farmasi Rumah Sakit harus menyediakan obat FOI sesuai
kebutuhan peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
b. Proses pengadaan obat FOI oleh apotek dengan kode
pabrik Aptk (Apotek) dapat diambil dari perusahaan
farmasi/distributor manapun yang nilai penggantiannya
sesuai dengan yang tercantum dalam Formularium Obat
InHealth (FOI) Edisi VII Periode Januari Desember 2015.
2. Proses Pemesanan Obat
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang akan memesan
obat FOI ke distributor melalui mekanisme sebagai berikut:
a. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat)
- Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit melakukan
akses aplikasi melalui https://simo.inhealth.co.id/ dan
login dengan username dan password yang sudah
diberikan.
- Dalam pemesanan obat melalui aplikasi SIMO apotek
dan Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memperhatikan
cabang distributor yang dipilih.
- Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan melalui SIMO
didasarkan pada:
1. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya
2. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan
jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi
jumlah dan jenis obat dari tagihan apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit)
- Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mengirimkan
cetak SPO melalui SIMO kepada distributor.
b. Manual
- Pemesanan obat FOI diupayakan melalui aplikasi SIMO
namun dalam keadaan tertentu dapat dilakukan
pemesanan secara manual.
- Setiap pemesanan obat oleh apotek atau Instalasi Farmasi
Rumah Sakit dapat menggunakan surat pemesanan
obat dari apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit

x
bersangkutan atau surat pemesanan obat InHealth.
Surat Pemesanan obat tersebut harus dilegalisasi oleh PT
Asuransi Jiwa InHealth Indonesia yang terdiri dari Nama,
No. Induk Karyawan, tanda tangan, cap InHealth, dan
tanggal acc PO sebelum dikirimkan ke pedagang besar
farmasi/distributor.
- Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan
Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
harus mencatat setiap pemesanan obat FOI dari apotek
/Instalasi Farmasi Rumah Sakit, sebagai kontrol terhadap
pesanan apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit
tersebut.
- Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan didasarkan
pada:
1. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya
2. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan
jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi
jumlah dan jenis obat dari tagihan apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit)

xi
3. Alur Pemesanan Obat InHealth
a. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat)
INHEALTH

PROVIDER

DISTRIBUTOR

Mulai

Login

Login

Login

Buat SPO

Buat DO

Input Data PO

Kirim Obat Ke
Provider

NO
Persetujuan
SPO
YES

Cetak SPO

Obat diterima

Input data
(faktur)
Keterangan :
Maksimal pengiriman obat
adalah 7 hari sejak SPO
di-approve InHealth

Stok
SELESAI

b. Manual
INHEALTH

PROVIDER INHEALTH

VERIFIKASI
SPO

SPO

LEGALISASI
SPO

Kirim

SPO
DILEGALISASI

Kirim

DISTRIBUTOR

SPO SUDAH
DILEGALISASI

Verifikasi
PENGIRIMAN
OBAT

OBAT
DITERIMA
Maks 7 hari

xii
4. Monitoring Ketersediaan Obat
a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang
mengalami kesulitan pemesanan obat FOI bagi
kebutuhan peserta InHealth baik melalui SIMO
atau manual dapat segera menghubungi Kantor
Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan
(KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth terdekat.
b. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat FOI
atau harga obat FOI yang diberikan distributor kepada
apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tidak sesuai
dengan kesepakatan InHealth dengan perusahaan
farmasi, maka Kantor Operasional (KOp) atau Kantor
Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia harus segera melakukan pengecekan
ke apotek dan berkoordinasi dengan distributor
obat setempat, dan selanjutnya mengupayakan
penyelesaiannya. Apabila masalah tersebut tidak
dapat diselesaikan oleh PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia setempat, maka dapat dilaporkan secara
berjenjang ke Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia dengan menyertakan kronologis 5W 1 H
(Where, Who, What, When, Why, dan How).
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI
FARMASI RUMAH SAKIT
1. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar
Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10 %.
2. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu
pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I
dan Daftar Obat II tanpa PPN 10%.
3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor
pelayanan (harga obat per item dikali jasa pelayanan provider)
yang besarnya adalah sebagai berikut:

xiii
Harga satuan

Faktor Pelayanan
Maksimal

Rp 50.000,-

1.20

>Rp 50.000,- sampai dengan Rp 250.000,-

1.15

>Rp 250.000,- sampai dengan Rp 500.000,-

1.10

>Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,-

1.05

>Rp 1.000.000,-

1.02

4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan


imbalan embalage/service sebesar Rp. 400,- (empat ratus
rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 600,- (enam ratus
rupiah) untuk setiap resep obat racikan.
5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan
sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.
6. Contoh perhitungan
1. RESEP OBAT JADI
R/Metformin 850 mg XXX

S 1 dd 1
Metformin 850 mg @ Rp. 200,-

Perhitungan biaya obat:


(Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service

(30 x Rp. 200,- x 1,20) + Rp. 400,- = Rp. 7.200,- + Rp. 400,- = Rp. 7.600,-

Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 7.600,-

xiv
2. RESEP OBAT RACIKAN
R/ Parasetamol 500 mg
Tramadol 50 mg
m.f.pulv dtd X
da in cap
Kebutuhan :
- Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam
FOI adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat
tersebut dibutuhkan 10 tab.
- Tramadol 50 mg x 10 = 500 mg. Sediaan dalam FOI
adalah kaps 50 mg, jadi untuk membuat obat tersebut
dibutuhkan 10 kaps.
Perhitungan biaya obat:
Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 90,Tramadol kaps 50 mg @ Rp. 235,Biaya Obat = (Jumlah obat x Harga obat x Faktor Pelayanan)
+ (Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage/service
Parasetamol
= 10 x Rp. 90 x 1,20 = Rp.1.080,Tramadol
= 10 x Rp. 235 x 1,20 = Rp.2.820,Biaya kapsul
= 10 x Rp 75,-
= Rp. 750,Embalage/Service

= Rp. 600,
Rp.5.250,Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 5.250,VI. KETENTUAN LAIN
a. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan
(KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus memantau
pemesanan obat FOI dari provider apotek maupun Instalasi
Farmasi Rumah Sakit, baik secara manual dengan buku
pencatatan pesanan maupun dengan pengecekan Surat
Pesanan Obat (SPO) yang masuk ke dalam aplikasi SIMO.
b. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Pelayanan Pelanggan
(KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus melakukan

xv
pertemuan secara periodik dengan perusahaan farmasi dan
distributor di daerah serta apotek atau Instalasi Farmasi Rumah
Sakit untuk membahas pengadaan dan pemanfaatan obat
dalam Formularium Obat InHealth (FOI) di lapangan.

Direksi

Roy Ibrahim
Direktur Teknik dan Operasional

xvi

xvii
NO KELAS
TERAPI

KELAS TERAPI FOI 2015

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI


NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Hal

1.1

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

1.3

ANTIPIRAI

2 - ANESTETIK

2.1

ANESTESI UMUM

2.2

ANESTESI LOKAL

10

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

11

3.1

ANTIALERGI

11

3.2

ANAFILAKSIS

12

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

13

4.1

ANTIDOTUM UMUM

4.2

ANTIDOTUM KHUSUS

13

4.2

ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)

153

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

13

14

5.1

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

14

5.2

ANTI NYERI PADA SARAF

16

6 - ANTIINFEKSI
6.1

17

ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

17

6.1.1

ANTELMINTIK INTESTINAL

17

6.1.2

ANTIFILARIA

17

6.2

ANTIBAKTERI

17

6.2.1

BETA LAKTAM

17

6.2.2

TETRASIKLIN

21

6.2.3

KLORAMFENIKOL

21

6.2.4

KOTRIMOKSAZOL

22

6.2.5

MAKROLID

23

6.2.6

AMINOGLIKOSIDA

24

6.2.7

KUINOLON

25

6.2.8

SEFALOSFORIN

27

6.2.9

GLIKOPEPTIDA

29

6.2.10

ANTI BAKTERI LAIN

29

ANTI INFEKSI KHUSUS

30

6.3

xviii
NO KELAS
TERAPI
6.3.1

KELAS TERAPI FOI 2015

Hal

ANTITUBERKULOSIS

30

6.4

ANTIFUNGI

32

6.5

ANTIPROTOZOA

34

6.5.1

ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

34

6.5.2

ANTIMALARIA

35

6.5.3

ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN

36

ANTI VIRUS

36

6.6.1

ANTI HERPES

36

6.6.2

ANTI HEPATITIS

37

6.6.3

ANTI CYTOMEGALOVIRUS

39

6.6

7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO

40

8 - ANTIPARKINSON

41

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

42

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

42

10.1

ANTIANEMIA

42

10.2

ANTIKOAGULASI

43

10.3

OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

47

10.4

HEMATOPOIETIK

48

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

49

11.1

ANTISEPTIK

49

11.2

DESINFEKTAN

50

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

50

12.1

DIURETIK

50

12.2

OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT

51

12.3

OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

52

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL


DAN KONTRASEPTIK
13.1

52

ANTI DIABETIK ORAL

52

13.1.1

SULFONIL UREA

52

13.1.2

BIGUANID

54

13.1.3

ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

54

13.1.4

TIAZOLIDINEDION

55

13.1.5

DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR

55

13.1.6

ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI

56

xix
NO KELAS
TERAPI

KELAS TERAPI FOI 2015

Hal

13.2

ANTIDIABETIK PARENTERAL

57

13.3

HORMON REPRODUKSI

58

13.3.1

ESTROGEN

58

13.3.2

PROGESTERON

59

13.3.3

HORMON REPRODUKSI LAIN

60

13.4

HORMON TIROID DAN ANTITIROID

60

13.5

KORTIKOSTEROID

61

14 - OBAT KARDIOVASKULER

62

14.1

ANTIANGINA

62

14.2

ANTIARITMIA

63

14.3

ANTIHIPERTENSI

64

14.3.1

ACE INHIBITOR

64

14.3.2

BETA BLOCKER

65

14.3.3

KALSIUM ANTAGONIS

66

14.3.4

ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

68

14.3.5

ANTIHIPERTENSI LAIN

70

14.3.6

ANTIHIPERTENSI KOMBINASI

71

14.4

GAGAL JANTUNG

71

14.5

ANTITROMBOTIK

72

14.6

TROMBOLITIK

74

14.7

ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK

74

15 - OBAT UNTUK SYOK

74

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

75

17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

77

17.1

ANTIBAKTERI TOPIKAL

77

17.2

ANTIFUNGI TOPIKAL

78

17.3

ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

79

17.4

ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

80

17.5

KAUSTIK

80

17.6

PREPARAT TOPIKAL LAINNYA

80

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

81

18.1

LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL

81

18.2

LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL

82

xx
NO KELAS
TERAPI

KELAS TERAPI FOI 2015

19 - PREPARAT MATA

Hal
87

19.1

PREPARAT MATA SISTEMIK

87

19.2

PREPARAT MATA TOPIKAL

87

19.2.1

ANESTETIK LOKAL MATA

87

19.2.2

ANTIMIKROBA MATA

88

19.2.3

ANTI INFLAMASI MATA

89

19.2.4

MIDRIATIK

90

19.2.5

MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

90

19.2.6

PREPARAT MATA LAIN

92

20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

93

20.1

ANTIBAKTERI TELINGA

93

20.2

KORTIKOSTEROID NASAL

93

20.3

PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN


LAINNYA

94

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

95

21.1

OKSITOSIK

95

21.2

RELAKSAN UTERUS

95

22 - PSIKOFARMAKA

96

22.1

ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA

96

22.1

ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)

154

22.2

ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

96

22.3

ANTIPSIKOSIS (DO II)

154

22.4

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/


HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)

157

23 - OBAT SALURAN CERNA

97

23.1

ANTASIDA DAN ANTIULKUS

97

23.2

ANTIEMETIK

101

23.3

ANTIHEMOROID

103

23.4

ANTISPASMODIK

104

23.5

OBAT DIARE

105

23.6

KATARTIK

105

24 - OBAT SALURAN NAPAS

106

24.1

ANTI ASMA

106

24.2

PPOK

112

xxi
NO KELAS
TERAPI

KELAS TERAPI FOI 2015

Hal

24.3

ANTITUSIF

113

24.4

EKSPEKTORAN

113

24.5

SURFAKTAN

114

24.6

MUKOLITIK

114

24.7

OBAT SALURAN NAFAS LAIN

115

25 - VITAMIN DAN MINERAL

117

26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF

122

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

122

27.1

IMMUNOSUPRESAN

122

27.2

ANTIHORMON

124

27.3

SITOTOKSIK

126

27.4

GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

140

28 - ANALGESIK NARKOTIK

141

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

144

29.1

PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

144

29.2

PRODUK DARAH (DO II)

158

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

147

31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN

147

31.1

IMUNOGLOBULIN

147

31.2

VAKSIN

148

32 - LAIN - LAIN

148

33 - ALAT KESEHATAN

149

xxii

Daftar Obat I :

Formularium Obat InHealth

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI


NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1 Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat

tab./kaps. 500 mg
Bern
Hexp
Land

130
132
145

Asam Mefenamat
Dexa

6.400

2 Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine
Rindopain
Ketorolac
Ketorolac
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac 10
Ketorolac 10
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Ketorolac
Tromethamine
Latrol 3%

Untuk nyeri berat (standar


visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
tab. 10 mg
Yari
Nove
Bern

1.879
1.880
2.000

R. Maks : 4 tab/hari, maks


5 hari
inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

Phap

2.000

Dexa
Hexp
Bern

4.000
4.100
4.100

R. Maks : 9 amp/hari, maks


2 hari

inj. 30 mg/ml, amp 1 ml


Phap

2.300

Hexp
Nlab

4.300
4.300

Dexa

5.000

R. Maks : 3 amp/hari, maks


2 hari

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Pondex

susp. 50 mg/5 ml, btl


60 ml
R. Maks : 1 btl/kasus

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Bern
Mola
Kifa
Infa

125
125
129
139

Nich
Kifa
Erla
Bern
Infa

89
95
96
99
100

CATATAN

3 Metampiron
Metampiron
Antalgin
Lexagin
Antalgin
Antalgin

tab. 500 mg
R. Maks : 3 tab/hari, maks
5 hari

4 Parasetamol

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Parasetamol
Nasamol 500
Paracetamol
Erlamol
Paracetamol
Paracetamol

tab./kap. 500 mg

Parasetamol
Paracetamol
Grafadon Drops
Fasidol

Infa
Graf
Ifar

5.050
6.507
8.000

Parasetamol
Paracetamol
Procet
Paracetamol

Infa
Prom
Bern

2.200
2.400
3.300

Parasetamol
Fioramol
Cetapain
Paracetamol
Sanmol

Infi
Dava
Bern
Sanb

35.000
40.000
41.000
44.000

Parasetamol
Pamol

Intr

4.750

drop 100 mg/ml, btl


15 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
sir. 120 mg/5 ml, btl
60 ml
R. Maks : 2 btl/kasus
Inf. 1000 mg/100 ml, btl.
100 ml
R. Maks : 4 btl/hari

supp. 125 mg
Hanya dapat diberikan
apabila tidak dimungkinkan
pemberian per oral pada
anak.
R. Maks : 4 supp/hari

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT


Parasetamol
Pamol

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Intr

6.750

5 Tramadol

CATATAN
supp 250 mg
Hanya dapat diberikan
apabila tidak dimungkinkan
pemberian per oral pada
anak.
R. Maks : 4 supp/hari
Untuk nyeri berat (standar
visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif

Prom
Infa
Hexp

240
269
297

kaps. 50 mg

Tramadol
Kamadol
Tramadol
Tramadol

Kifa
Bern
Nlab

2.475
2.475
2.475

R. Maks : 3 kaps/hari,
maks 5 hari
inj. 50 mg/ml, amp 2 ml
R. Maks : 4 amp/hari

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)


1 Ibuprofen

Hati-hati pemberian untuk


anak < 2 tahun.

Ibuprofen
Ibuprofen
Ibuprofen

Infa
Phap

111
111

tab. 200 mg

Ibuprofen
Fenatic
Ibuprofen
Ibuprofen

Prom
Phap
Infa

180
180
200

tab. 400 mg

Ibuprofen
Infa
Ifar

3,400
4,000

Ibuprofen
Ibuprofen

Infa

4,293

susp. 100 mg/5 ml, btl


60 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
susp. 200 mg/5 ml, btl
60 ml
R. Maks : 1 btl/kasus

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Tramadol
Thramed
Tramadol
Tramadol

Ibuprofen
Farsifen

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Ketoprofen
Kaltrofen
Ketoprofen
Ketoprofen

Kalb
Hexp
Nove

275
352
458

Ketoprofen
Flamed
Protofen
Ketoprofen 100

Prom
Kifa
Hexp

570
570
600

Ketoprofen
Ketoprofen
Kaltrofen

Hexp
Kalb

2,824
3,429

Ketoprofen
Kaltrofen
Protofen
Profenid

Kalb
Kifa
Aven

4,180
4,180
4,500

KELAS TERAPI - OBAT

CATATAN

2 Ketoprofen
tab. 50 mg

tab. 100 mg

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

3 Natrium Diklofenak
Natrium
Diklofenak
Natrium Diklofenak
Natrium
Diklofenak
Natrium Diklofenak
Gratheos 50
Natrium Diklofenak
Natrium
Diklofenak
Megatic
Flamar

inj. 50 mg/ml, amp 2 ml


R. Maks : 2 amp/hari
selama 3 hari
supp. 100 mg
Untuk nyeri berat post
operatif, UGD dan luka
bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral
R. Maks : 2 supp/hari,
maks 3 hari
Pemberian tidak lebih dari
7 hari.
tab. 25 mg

Phap

135
tab. 50 mg

Phap
Graf
Bern

Ifar
Sanb

133
145
170

10,000
11,000

gel 1% as diklofenak
dietilamon, tube 20 gr
R. Maks : 1 tube/kasus

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015


KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak

Dexa

325

Kalium Diklofenak
Erphaflam
Kalium Diklofenak
Kamaflam 50

Erli
Hexp
Kifa

235
325
325

Meloksikam
Meloxicam
Meloxicam
Cameloc 7,5

Kifa
Otto
Dexa

230
230
330

Meloksikam
Cameloc 15
Meloxicam
Meloxicam 15

Dexa
Kifa
Otto

370
370
370

KELAS TERAPI - OBAT

CATATAN

4 Kalium Diklofenak
tab. 25 mg
tab. 50 mg

5 Meloksikam
tab. 7,5 mg

Mexpharm
Movi-cox

Dank
Boeh

18.900
18.900

Meloksikam
Cameloc
Ostelox

Dexa
Sanb

6.000
6.050

6 Parexocib Na

R. Maks : 30 tab/bln
inj. 15 mg/1,5 ml, amp
1,5 ml

supp. 15 mg
Untuk nyeri berat post
operatif, UGD, dan luka
bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral.
R. Maks : 2 supp/hari maks
3 hari
hanya untuk nyeri post
operasi.

Pfiz

70,000

inj. 40 mg, vial 2 ml


R. Maks : 2 vial/hari

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

tab. 15 mg

Meloksikam

Parexocib Na
Dynastat

R. Maks : 30 tab/bln

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol

Tidak utk nyeri akut

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Allopurinol
Anuric 100
Allopurinol
Allopurinol

Prom
Land
Infa

98
100
115

tab. 100 mg

Allopurinol
Pritanol 300
Nilapur 300

Mola
Nich

198
239

Dexa

1,500

R. Maks : 30 tab./bln
tab. 300 mg
R. Maks : 30 tab./bln

2 Probenesid
Probenesid
Probenid

tab. 500 mg

3 Piroxicam
Piroxicam
Piroxicam
Piroxicam 10
Piroxicam
Grazeo 10
Piroxicam
Piroxicam
Piroxicam
Piroxicam
Denicam

Untuk artritis berat


tab. 10 mg
Nove
Prom
Yari
Graf

74
74
75
85

Yari
Kifa
Infa
Erli

89
98
100
107

R. Maks : 30 tab./bln

kaps./tab. 20 mg
Untuk artritis berat yang
tidak respon dengan dosis
10 mg, pemberian maks 7
hr, bila masih diperlukan
dilanjutkan dengan dosis
maintenance 10 mg
atau obat artritis lain.
PERINGATAN : Cek fungsi
ginjal
R. Maks : 7 hr

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

2
ANESTETIK
2.1 ANESTESI UMUM
1 Midazolam

Midazolam
Fortanest

Untuk pre medikasi


sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama
anestesi umum
R. Maks :
Dosis maintenance = 1mg/
jam (24 mg/hari).
Dosis pre medikasi = 2,5-5
mg (hanya 1x pemberian)
inj. 5 mg/5 ml, amp 5 ml
Kalb

6,750

Midazolam
Fortanest
Dormicum

Kalb
Roch

13,500
14,300

2 Propofol 1%

Hanya untuk kasus


anestesi dan ICU.

Propofol 1%
Fresofol 1% MCT/
LCT
Proanes 1% (MCT/
LCT)

Fres

51,480

Sanb

58,000

3 Dexmedetomidine
HCl
Dexmedetomidine
HCl
Precedex

inj. 15 mg/3 ml, amp


3 ml

Emulsi untuk injeksi 10


mg/ml, amp 20 ml

Hanya untuk sedasi pada


kasus di ICU.
inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml
Tmin

2 - ANESTETIK

497,500 Loading Dose : 1 mcg/


kgBB selama 10 menit
Maintenance Dose : 0,6
mcg/kgBB/jam. Titrasi
dengan dosis 0,2-1 mcg/
kgBB/jam.

10

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

4 Ketamin
Ketamin
Ketamin Hameln

Hanya untuk anestesi pada


tindakan bedah
inj. 50 mg/vial
Comb

119,625

5 Rocuronium
Bromida
Rocuronium
Bromida
Rocuronium
Bromida

Hanya untuk anestesi pada


tindakan bedah
inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml
Bern

65,000

6 Thiopental
Thiopental
Thiopental

CATATAN

Hanya untuk anestesi pada


tindakan bedah
inj. 0,5 g/vial
Bern

60,000

2.2 ANESTESI LOKAL


1 Bupivacaine HCl 0,5%
Bupivacaine HCl
0,5%
Bupivacaine Spinal
Heavy
Bupivacain

inj. 5 mg/ml, amp 4 ml


Dexa

25,000

Bern

25,600

Phap
Bern

990
1,100

2 Lidocain HCl 2%
Lidocain HCl 2%
Lidocaine 2%
Lidocain HCl

inj. 2%, amp 2 ml

3 Komb : Lidokain
dan Prilokain

2 - ANESTETIK

Komb (per gr) :


Lidokain 25 mg
dan Prilokain
25 mg
Dolones
Topsy
Emla 5%

Hanya untuk analgesik


pada saat insersi IV
catheter.
krim, tube 5 g

Sanb
Gale
Asca

31,900
36,465
36,467

R. Maks : 1 tube/kasus

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

11

CATATAN

3
ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1 ANTIALERGI
1 Cetirizine HCl
Cetirizine HCl
Cetirizine 10
Cetirizine
Cetirizine
Cetirizine

Hexp
Yari
Kifa
Land

188
195
200
220

tab./kaps. 10 mg

Cetirizine HCl
Histrine
Cetirizine

Ferr
Infa

23,958
23,999

Cetirizine HCl
Lerzin

Ifar

5,000

R. Maks : 1 tab/hari

drop 10 mg/ml, btl 10 ml


R. Maks : 1 btl/kasus
sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml
R. Maks : 1 btl/kasus

2 Chlorpheniramin
Maleat
Chlorpheniramin
Maleat
Chlorpheniramin
Maleat

Aptk

50

3 Loratadine

tab. 4 mg (hidrogen
maleat)

Tidak untuk jangka panjang


Prom
Hexp
Land
Infa
Kifa

190
200
200
239
239

tab. 10 mg

Loratadine
Lorihis

Erli

9,150

Sano

2,050

R. Maks : 1 tab/hari

sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml


R. Maks : 1 btl/kasus

4 Fexofenadine
Fexofenadine
Telfast

tab. 30 mg
R. Maks : 2 tab/hari, maks
5 hari

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

Loratadine
Ultilar
Loratadine
Loratadine
Loratadine
Rahistin

12

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT


4

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

Sano

4,950

tab. 120 mg
R. Maks : 1 tab/hari, maks
5 hari

Fexofenadine
Fexofenadine
Telfast OD

5 Komb :
Pseudoephedrine
HCl dan Triprolidine
HCl
Komb :
Pseudoephedrine
HCl 60 mg dan
Triprolidine HCl
2,5 mg
Valved
Tremenza
Komb. (tiap 5 ml):
Pseudoefedrin
HCl 30 mg,
Triprolidine 1,25
mg
Protifed
Tremenza

Hanya untuk kasus rhinitis


alergi

tab.

Glob
Sanb

650
682
sir. 60 ml

Graf
Sanb

4,255
9,350

6 Komb :
Pseudoephedrine
HCl dan Terfenadine
HCl

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

Komb :
Pseudoefedrine
HCl 30 mg,
Terfenadine 40 mg
Rhinofed

R. Maks : 1 btl/kasus
Hanya untuk kasus rhinitis
alergi

tab.

Dexa

1,520

3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason
Deksametason
Deksametason

Phap
Bern

1,541
1,681

inj. 5 mg/ml (sbg. Na


Fosfat), amp 1 ml
R. Maks : 4 amp/hari

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Phap

799

13

CATATAN

2 Difenhidramin
Difenhidramin
Difenhidramin

inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

3 Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
Epinephrine

Phap
Ethi

6,000
8,100

inj. 0,1% (sbg. HCl/


bitartrat), amp 1 ml

1 Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat

Aptk

8,350

Aptk

1,314

Aptk

3,839

inj. 100 mg/ml, amp


10 ml

2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat

serb., ktg 30 g

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

4
ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 ANTIDOTUM UMUM

3 Natrium Tiosulfat
inj. 25%, amp 10 ml

4.2 ANTIDOTUM KHUSUS


1 Mesna

Mesna
Uromitexan

Untuk kasus dengan


pemberian :
a. siklofosfamid dosis
tinggi
b. ifosfamid
Tmin

80,248

inj. 100 mg/ml, amp 4 ml


R. Maks : Sesuai dengan
dosis Ifosfamid

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat

14

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

2 Nalokson HCl

Nalokson HCl
Nokoba

CATATAN
Hanya untuk mengatasi
depresi pernapasan akibat
morfin/opioid
inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml

Prat

77,000

Tmin
Comb

10,200
12,366

3 Neostigmine
Neostigmine
Prostigmin
Neostigmin Hameln

inj 0.5 mg/ml

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4 Efedrin
Efedrin
Efedrin

Hanya untuk vasopresor


pada spinal anestesi
Aptk

12.990

inj. 50 mg/ml, amp 1 ml


R. Maks : 3 amp/hari

5
ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Diazepam
Diazepam
Stesolid

Acta

4,000

Diazepam
Stesolid

Acta

14,500

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

Diazepam
Stesolid

Acta

21,000

Ikap

285

inj.10 mg/2 ml, amp 2 ml


R. Maks : 10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus di ICU
lar. rektal 5 mg/2,5 ml,
tube 2,5 ml
hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
lar. rektal 10 mg/2,5 ml,
tube 2,5 ml
hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang

2 Fenitoin Na
Fenitoin Na
Phenytoin

kaps. 100 mg
R. Maks : 90 kaps./bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015


KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Phap
Ikap

20,556
24,000

Fenobarbital
Phenobarbital

Kifa

81

Fenobarbital
Phenobarbital

Phap

1,559

KELAS TERAPI - OBAT

15

CATATAN

2 Fenitoin Na
Fenitoin Na
Natrium Phenytoin
Phenytoin

Inj 50 mg/ml, amp 2 ml


Untuk status konvulsivus
R. Maks : Dosis awal
maks 10 amp, dilanjutkan
dengan dosis maintenance
200 - 500 mg/hari dalam
dosis terbagi.

3 Fenobarbital
tab. 30 mg

Fenobarbital
Phental 200

Comb

7,260

4 Asam Valproat
Asam Valproat
Ikalep

inj. 50 mg/ml, amp 2 ml


R. Maks : 600 mg (6 amp)/
hari
inj. 200 mg/2 ml, amp
2 ml
R. Maks : 600 mg (amp)/
hari
Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)

Ikap

2,750

5 Natrium Valproat

tab. 300 mg
R. Maks : 1.000 mg/hari
Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)

Abbt

2,878

tab. 250 mg
R. Maks : 90 tab./bln

Natrium Valproat
Depakote ER

Abbt

2,974

tab. ER 250 mg
R. Maks : 60 tab./bln

Natrium Valproat
Depakote ER

Abbt

5,900

tab. ER 500 mg
R. Maks : 60 tab./bln

63,296

sir. 250 mg/5 ml, btl.


120 ml
R. Maks : 5 btl./bln

Natrium Valproat
Depakene

Abbt

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

Natrium Valproat
Depakote

16

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Infa

246

CATATAN

6 Karbamazepin
Karbamazepin
Carbamazepine

tab. 200 mg

7 Lamotrigine

a. Tidak boleh diberikan


sebagai monoterapi
pada anak < 12 tahun
yang baru terdiagnosa
epilepsi.
b. dapat diberikan sebagai
adjunctive/monoterapi
pada epilepsi.

Lamotrigine
Lamictal 50 mg

Glax

4,593

tab. 50 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Lamotrigine
Lamictal 100 mg

Glax

8,389

tab. 100 mg
R. Maks : 60 tab/bln

5.2 ANTI NYERI PADA SARAF


1 Gabapentin

Hanya untuk kasus diabetic


neuropaty dan/atau
postherpetic neuralgia

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

Gabapentin
Alpentin
Gabexal

Acta
Sand

2,400
2,400

kaps. 100 mg

Gabapentin
Alpentin
Gabexal

Acta
Sand

2,500
2,500

kaps. 300 mg

2 Pregabalin

Hanya untuk kasus diabetic


neuropathy dan hanya
boleh diresepkan oleh
dokter spesialis

Pregabalin
Lyrica

Pfiz

5,550

kaps. 50 mg
R. Maks : 60 kaps/bln

Pregabalin
Lyrica

Pfiz

7,950

kaps. 75 mg
R. Maks : 60 kaps/bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

17

CATATAN

6
ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
Albendazol
Albendazole
Albendazole

tab. 400 mg
Infa
Kifa

324
366

Aptk

8,500

Phap
Kifa

264
297

Aptk

132

Amoksisilin
Amoksisilin
Amoxicillin

Bern
Infa

242
245

Amoksisilin
Amoksisilin
Amoxicilin 500
Amoxycillin 500
Kimoxil

Bern
Hexp
Dexa
Kifa

311
320
350
350

2 Mebendazol
Mebendazol
Mebendazol

tab. 500 mg

3 Pirantel
Pirantel
Pyrantel
Pyrantel

tab. 125 mg

6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietikarbamazin
Dietikarbamazin
Dietikarbamazin

tab. 100 mg

6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
kaps. 250 mg

tab. 500 mg
6 - ANTIINFEKSI

18

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

1 Amoksisilin
Amoksisilin
Amoxicillin
Amobiotic Drops

Nlab
Bern

15,400
17,000

Amoksisilin
Amoxsan Paed

Sanb

16,500

Amoksisilin
Amoxicillin
Amoxicillin
Amoxicillin

Nlab
Infa
Bern

2,950
2,957
3,050

Amoksisilin
Pehamoxil

Phap

7,918

2 Komb : Amoksisilin
dan Asam
Klavulanat
Komb. :
Amoksisilin
500 mg, Asam
Klavulanat 125
mg
Viaclav
Co Amoxiclave
Komb. (tiap 5
ml): Amoksisilin
125 mg, Asam
Klavulanat 31,25
mg
Viaclav

drops 100 mg/ml, btl.


10 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
drops 100 mg/ml, btl
15 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
sir. kering 125 mg/5 ml,
btl. 60 ml

serb inj. 1.000 mg, vial


hanya jika resisten
terhadap pemberian
amoksisilin tunggal.
tab. 625 mg

Dank
Infa

4,400
4,800
sir. kering, btl. 60 ml

6 - ANTIINFEKSI

Dank

28,000

Phap
Bern

5,000
5,600

R. Maks : 1 btl/kasus

3 Ampisilin
Ampisilin
Ampicillin
Ampisilin

serb inj. 1.000 mg, vial

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

4 Komb. : Ampisillin
dan Sulbactam
Komb. :
Ampisillin 500
mg, Sulbactam
250 mg
Picyn
Komb. :
Ampisillin 1000
mg, Sulbactam
500 mg
Cinam

Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
Phenoxymethyl
Penisilin

CATATAN
Hanya jika terjadi resisten
terhadap pemberian
ampicillin tunggal
serb inj. 500 mg/250
mg, vial

Bern

57,750

R. Maks : 12 g/hari
serb inj. 500 mg/250
mg, vial

Sanb

59,200

5 Fenoksimetil
Penisilin (Penicilin
V)
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
Phenoxymethyl
Penisilin

19

R. Maks : 12 g/hari
Hanya untuk faringitis
yang disebabkan oleh
Streptococcus betahaemolyticus grup A
tab. 250 mg (sbg. garam
K)

Phap

262
tab. 500 mg (sbg. garam
K)

Phap

465

6 Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin

Phap

11,400

serb. inj. 2.400.000 IU,


vial 20 ml
R. Maks : 1 kali / bln

Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin

Phap

7 Sulbenicillin
Disodium
Sulbenicillin
Disodium
Kedacillin

serb. inj. 1 g/vial


Take

28,875

6 - ANTIINFEKSI

8,200

serb. inj. 1.200.000 IU,


vial 20 ml
R. Maks : 1 kali / bln

20

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

8 Prokain Benzil
Penisilin
Prokain Benzil
Penisilin
Prokain Benzil
Penisilin
Procaine
Penisillin-G Crystal
Meiji

Bern

7,900

Meij

13,931

9 Meropenem

serb. inj. 3.000.000 IU/


ml, vial 1 ml
R. Maks : 1 kali / minggu

a. Hanya untuk terapi


lini ketiga antara
lain: Infeksi berat
appendicitis dengan
peritonitis, Infeksi
meningitis berat kecuali
yang disebabkan oleh
Streptococcus
b. Pemeriksaan kultur
harus dilakukan jika
bakteri penyebab
masih sensitif terhadap
antibiotik lini 1, maka
meropenem dihentikan
dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.
c. Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
R. Maks :
1). Febril netropenia dosis
1-3 g/hari sampai ANC
diatas 500/m3;
2). Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari

6 - ANTIINFEKSI

Meropenem
Meropenem
Meropenem
Dexipenem

Nlab
Bern
Dexa

65,000
67,500
70,000

inj. 500 mg

Meropenem
Meropenem
Meropenem
Dexipenem

Bern
Hexp
Dexa

80,000
80,000
90,000

inj. 1.000 mg, vial

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Bern

200

21

CATATAN

6.2.2 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCl
Tetrasiklin HCl
Tetrasiklin

kaps 250 mg

2 Oksitetrasiklin HCl
Oksitetrasiklin
HCl
Terramycin

inj. 50 mg/ml, vial 10 ml


Pfiz

5,500

3 Doksisiklin
Doksisiklin
Doxycycline
Doxycycline

Infa
Dexa

230
335

Infa
Prom

610
730

kaps. 100 mg (sbg.


hiklat/HCl)

4 Linkomisin HCl
Linkomisin HCl
Lincomycin
Lincyn

kaps. 500 mg

6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol
Chloramphenicol
Kloramfenikol
Grafacetin

Hati-hati penggunaan pada


anak.
tab. 250 mg
Kifa
Bern
Graf

300
300
487

Kloramfenikol
Ifar
Bern

3,900
4,200

6 - ANTIINFEKSI

Chloracol
Kloramfenikol

susp. 125 mg/5 ml (sbg.


Palmitat), btl 60 ml

22

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

1 Kloramfenikol

Hati-hati penggunaan pada


anak

Kloramfenikol
Chlorbiotic
Chloramex

CATATAN

Bern
Acta

8,052
8,100

Prom
Bern
Nich

484
520
550

serb inj. 1.000 mg/ml


(sbg. Natrium Suksinat),
vial 10 ml
Hanya untuk infeksi
Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae

2 Tiamfenikol
Tiamfenikol
Phenomed
Thiamphenicol
Nilacol

kaps. 500 mg

Tiamfenikol
Thiamfilex DS

Mola

4,250

sir. kering 125 mg/5 ml,


btl. 60 ml

6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol
(pediatrik)
Kotrimoksazol
(Pediatrik) Komb
(tiap 5 ml) :
Sulfametoksazol
200 mg dan
Trimetoprim 40
mg
Sisoprim Sirup
Cotrimoksazole
Kotrimoksazol
(Pediatrik)

sir. btl 60 ml

Prom
Kifa
Infa

3,000
3,575
3,956

2 Kotrimoksazol
(Dewasa)
6 - ANTIINFEKSI

Kotrimoksazol
(Dewasa) Komb :
Sulfametoksazol
400 mg dan
Trimetoprim 80
mg
Cotrimoksazole
Wiatrim

tab. 400 mg/80 mg

Infa
Land

161
175

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT


Trimetoprim
Sultrimmix

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Kifa
Bern

220
250

23

CATATAN

3 Kotrimoksazol
Forte
Kotrimoksazol
Forte Komb :
Sulfametoksazol
800 mg dan
Trimetoprim 160
mg
Infatrim Forte
Sisoprim Forte
Fasiprim Forte
Sultrimmix DS

kapl.

Mola
Prom
Ifar
Bern

284
293
310
350

6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
Eritromisin
Eritromisin
Erythromycin

Infa
Kifa

479
504

Eritromisin
Erysil 500

Prom

1,000

kapl. 500 mg

Eritromisin
Eritromisin
Erythromycin

kaps. 250 mg (sebagai


Stearat)

Infa
Kifa

8,091
9,878

Nove

1,464

Dexa
Phap
Infa

380
420
420

sir. 200 mg/5 ml (sbg.


Etil Suksinat), btl 60 ml

2 Spiramisin
Spiramisin
Spiramycin

tab/kap. 500 mg

Klindamisin
Clindamycin 150
Clindamycin
Klindamisin

kaps. 150 mg

6 - ANTIINFEKSI

3 Klindamisin

24

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Dexa
Infa

579
640

Ifar

3,500

Roxithromycin
Rulid

Aven

2,500

tab. 150 mg
R. Maks : 10 hari /kasus

Roxithromycin
Sitro 300

Intr

4,300

tab. 300 mg
R. Maks : 10 hari /kasus

Azitromisin
Azithromycin
Zicho 250

Ethi
Nich

4,000
4,000

tab. 250 mg
R. Maks : 1 tab/hari selama
3 hari

Azitromisin
Azitromycin
Azithromycin
Binozyt

Kifa
Ethi
Sand

4,500
6,000
9,000

KELAS TERAPI - OBAT

CATATAN

3 Klindamisin
Klindamisin
Clindamycin
Klindamisin

kaps. 300 mg

4 Klaritromisin
Klaritromisin
Orixal

kapl. 500 mg

5 Roxithromycin

6 Azitromisin

tab. 500 mg

Azitromisin
Zithromax POS
Azithromycin

Pfiz
Ethi

35,000
39,500

R. Maks : 1 tab/hari selama


3 hari
sir. kering 200 mg/5 ml,
btl 15 ml
R. Maks : 1 btl/kasus

6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
6 - ANTIINFEKSI

Gentamisin
Gentamycin

Infa

3,099

inj. 40 mg/ml (sbg.


Sulfat), amp 2 ml

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

2 Amikasin sulfat

25

CATATAN
Untuk kasus yang sudah
resisten dengan gentamisin

Amikasin sulfat
Amikacin 250
Glybotic

Dexa
Sanb

48,000
49,200

inj. 250 mg, vial 2 ml

Amikasin sulfat
Amikacin 500
Glybotic

Dexa
Sanb

78,000
79,950

inj. 500 mg, vial 2 ml

3 Streptomisin
Streptomisin
Streptomycin Meiji

Meij

6,077

4 Kanamycin

Kanamycin
Kanabiotic

serb inj. 1.000 mg (sbg.


Sulfat), vial 1 ml
hanya diberikan pada kasus
TB kategori 2 (relaps,
putus obat atau gagal)
dan diberikan bila pasien
telah resisten terhadap
streptomisin.
serb. Injeksi 1000 mg

Bern

6,600

6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin

Tidak diberikan untuk anak


usia <12 tahun

Siprofloksasin
Siprofloksasin
Ciprofloxacin
Siprofloksasin 500

Infa
Bern
Hexp

284
285
363

tab. 500 mg

Siprofloksasin
Ciprofloxacin
Starquin 0,2%
Siprofloksasin Infus

Nlab
Dexa
Hexp

21,000
21,000
21,175

inf. 2 mg/ml, btl 100 ml


6 - ANTIINFEKSI

R. Maks : 4 btl/hari

26

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Levofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin

Bern
Kifa

600
600

Levofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
Levoxal

Dexa
Infa
Sand

54,500
55,000
55,000

KELAS TERAPI - OBAT

CATATAN

2 Levofloxacin
tab. 500 mg

inf. 500 mg/100 ml

3 Ofloksasin

Infa
Prom
Nove

440
440
472

Ofloksasin
Ofloxacin
Ofloxacin
Grafloxin 400

Infa
Nove
Graf

650
673
650

tab. 200 mg
R. Maks : 2 tab/hari, maks
pemberian 10 hari
tab. 400 mg

Ofloksasin
Dexa

54,000

4 Moksifloksasin

6 - ANTIINFEKSI

Moksifloksasin
Avelox

R. Maks : 1 btl./ hari, maks


10 hari
Untuk infeksi saluran
nafas, kulit, saluran kemih,
prostat, dan ginekologi.

Ofloksasin
Ofloxacin
Zyflox
Ofloxacin

Ofloxacin Infus

R. Maks : 10 hari

R. Maks : 2 tab/hari, maks


pemberian 10 hari
inf. 200 mg/100 ml, btl
100 ml
R. Maks : 400 mg
(2 botol)/hari, maks
pemberian 10 hari
a. Hanya dapat diberikan
pada pasien diatas 18
tahun.
b. Sebagai terapi lini ke-3
(dibuktikan dengan uji
resistensi).

Bayr

39,220

tab 400 mg
Hanya untuk terapi
lanjutan setelah pemberian
Moksifloksasin infus.
R. Maks : 1 tab/hari, maks
21 hari.

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

27

CATATAN

4 Moksifloksasin
Moksifloksasin
Avelox

Bayr

infus 400 mg/250 mL


332,447 R. Maks : 1 btl/hari, maks
5 hari.

6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
Sefadroksil
Cefadroxil
Cefadroxil
Cefadroxil 500
Sefadroksil 500

Bern
Nlab
Dexa
Hexp

550
550
575
595

Sefadroksil
Sefadroksil
Cefadroxil
Cefadroxil
Cefadroxil

Hexp
Nlab
Bern
Ifar

6,150
6,300
6,400
6,600

Sefadroksil
Lostacef
Cefadroxil

Ifar
Nlab

12,000
14,000

2 Cefazolin
Cefazolin
Cefazolin

kaps. 500 mg

sir. kering 125 mg/5 ml,


btl 60 ml

sir. kering 250 mg/5 ml,


btl 60 ml

Untuk profilaksis pada


bedah
Dexa

16,900

Hexp
Dexa
Ifar

900
925
1,000

inj. 1 g/vial
Selama 24 jam

3 Cefixime

Cefixime
Cefixime OGB
Cefixime
Cefixime
Helixim DS

Hexp
Phap
Dexa
Ifar

11,000
11,000
11,500
12,500

kaps. 100 mg

sir. kering 100 mg/5 ml,


btl 30 ml

6 - ANTIINFEKSI

Cefixime
Cefixime
Cefixime
Helixim

28

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

4 Ceftazidime

Ceftazidime
Ceftazidime
Ceftazidime
Ceftazidime

CATATAN
Terapi lini ke-3.
Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan
antibiotika lain yang ada
dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi test)
inj. 1 g/vial

Dexa
Hexp
Phap

19,000
19,000
19,000

Cefuroxime axetil
Zinnat 250 mg

Glax

5,940

tab. 250 mg
R. Maks : 10 tab/kasus

Cefuroxime axetil
Zinnat 250 mg

Glax

9,120

tab. 500 mg
R. Maks : 10 tab/kasus

Ifar

1,100

Dexa
Hexp

3,500
3,811

Bern
Dexa
Hexp

4,000
4,000
4,040

R. Maks :10 hari

5 Cefuroxime axetil

6 Cephalexin
Cephalexin
Lexipron

kaps. 500 mg

7 Sefotaxim
Sefotaxim
Cefotaxime
Sefotaksim

inj. 1.000 mg, vial

8 Seftriakson
Seftriakson
Ceftriakson
Ceftriaxone
Seftriaksone

inj. 1.000 mg, vial

9 Cefepime
6 - ANTIINFEKSI

Cefepime
Cefepime

R. Maks : 3 vial/hari
selama 5 hari
Diberikan pada pasien
yang telah resisten dengan
Antibiotik lain yang ada
dalam DOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi test).

Infi

55,000

inj. 1.000 mg, vial


R. Maks : 2 vial/hari, maks
10 hari

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

29

CATATAN

6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin
Hidrokhlorida
Vankomisin
Hidrokhlorida
Vancep

Hanya untuk MRSA atau


MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
inj. 500 mg, vial
Prat

187,000

2 Teicoplanin

Teicoplanin
Targocid

Hanya untuk MRSA atau


MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
inj. 400 mg/ml
Aven

374,000

6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN


1 Mesalazine

Mesalazine
Midodrine
Salofalk

Untuk :
a. Episode akut colitis
ulcerative
b. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.
tab. 250 mg
Apex
Dava

3,168
4,950

2 Sulfasalazin
Sulfasalazin
Sulfasalazin
Sulfitis

R. Maks : 60 tab/bln
Untuk colitis ulcerativa
tab. 500 mg

Bern
Prat

1,650
1,750

R. Maks : 60 tab/bln

3 Bismuth
Subsalisilat
tab. 187.5 mg
Erla

460

6 - ANTIINFEKSI

Bismuth
Subsalisilat
Neoadiar

30

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Rifampisin
Rifampicin

Aptk

650

Rifampisin
Merimac 450
Rifampisin
Rifabiotic

Mers
Bern
Bern

715
800
1,200

Rifampisin
Rifampicin
Rifabiotic

Bern
Bern

1,200
1,500

KELAS TERAPI - OBAT

CATATAN

6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS


6.3.1 ANTITUBERKULOSIS
1 Rifampisin
tab. 300 mg
tab. 450 mg

tab. 600 mg

2 Etambutol
Hidroklorid
Etambutol
Hidroklorid
Ethambutol
Tibitol 250
Etambutol
Hidroklorid
Tibigon
Etambutol HCl
Ethambutol
Etambutol

tab. 250 mg
Kifa
Mers

313
440
tab. 500 mg

Hexp
Infa
Kifa
Bern

495
500
501
517

Isoniazid
Isoniazide

Kifa

195

Isoniazid
Isoniazide

Kifa

149

Kifa
Mers

275
550

3 Isoniazid
tab. 100 mg
tab. 300 mg

6 - ANTIINFEKSI

4 Pirazinamid
Pirazinamid
Pyrazinamide
Siramid 500

tab. 500 mg

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

31

CATATAN

5 Komb : Rifampisin,
Isoniazid,
Pirazinamid dan
Etambutol
Komb :
Rifampisin 150
mg, Isoniazid 75
mg, Pirazinamid
400 mg,
Etambutol 275 mg
Pro TB 4
Rimstar 4 FDC

tab.

Phap
Sand

2,985
3,100

R. Maks : 1 tab/ 15kg


BB, maks selama 3 bulan
pertama

6 Komb : Rifampisin,
Isoniazid dan
Pirazinamid
Komb :
Rifampisin 75
mg, Isoniazid 50
mg, Pirazinamid
150 mg
Rimcure Paed

tab. Kunyah 275 mg

Sand

2,400

R. Maks : 1 tab/5 kg BB,


maks selama 3 bulan
pertama

7 Komb. : Rifampisin
dan Isoniazid
Komb. Rifampisin
75 mg, Isoniazid
50 mg
Rimactazid Paed

Sand

1,970

terapi OAT tahap lanjutan


setelah RHZ pada pasien
anak
R. Maks : 1 tab/5 kg BB,
maks 4 bulan
tab.

Phap

4,565

Pasien dengan hasil BTA


(+) yang telah diobati
sebelumnya : pasien relaps,
gagal terapi & putus obat.
R. Maks : 1 tab/15 kgBB
selama 2 bulan

6 - ANTIINFEKSI

Komb. Rifampisin
150 mg, Isoniazid
150 mg
Pro TB 2

tab. kunyah

32

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

7 Komb. : Rifampisin
dan Isoniazid
Komb. :
Rifampisin 450
mg, Isoniazid
300 mg
Rimactazid 450/300

kap.

Sand

6,500

terapi OAT tahap lanjutan


setelah HRZE pada pasien
dewasa
R. Maks : 30 tab/bln, maks
4 bulan

8 Komb : Isoniazid
dan vitamin B6
Komb : Isoniazid
400 mg dan
vitamin B6 10 mg
Inoxin

tab.
Dexa

350

6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin :
Micronized
Griseofulvin :
Micronized
Griseofulvin
Griseofulvin
Griseofulvin :
Micronized
Rexavin 500

tab. 125 mg
Kifa
Phap

200
216
kapl. 500 mg

Ifar

1,000

2 Ketokonazol

6 - ANTIINFEKSI

Ketokonazol
Ketokonazol
Dexazol 200

a. Hati-hati interaksi obat


pada penggunaan
bersama obat lain.
b. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan
gangguan fungsi liver.
tab. 200 mg
Hexp
Dexa

348
350

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015


KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Nistatin
Nistatin Vaginal

Phap

479

tab. vagina 100.000 IU


R. Maks : 10 tab/kasus

Nistatin
Nistatin tsg

Phap

640

tab. 500.000 IU
R. Maks : 30 tab/bln

KELAS TERAPI - OBAT

33

CATATAN

3 Nistatin

Nistatin
Fungatin
Enystin

Ferr
Dank

18,876
18,900

Nistatin
Cazetin

Ifar

18,000

4 Fluconazol
Fluconazol
Kifluzol
Diflucan

Kifa
Pfiz

22,000
22,500

Land
Prat
Pfiz

71,500
77,500
80,000

5 Micafungin Sodium

kaps. 150 mg
R. Maks : 1 kaps/hari maks
7 hari
inj. 200 mg/100 ml, vial
100 ml
R. Maks : 1 vial/hari
selama 7 hari
untuk kasus Candidiasis
yang sudah resisten
dengan Fluconazol
(dibuktikan dengan hasil
kultur)
serb. infus 50 mg/vial

Aste

340,000

6 - ANTIINFEKSI

Micafungin
Mycamine

susp. 100.000 IU/ml, btl


15 ml
Untuk infeksi jamur oral
R. Maks : 2 btl/kasus
selama 1 minggu
Untuk kandidiasis sistemik

Fluconazol
Fluconazole
Cryptal
Diflucan

susp. 100.000 IU/ml, btl


12 ml
Untuk infeksi jamur oral
R. Maks : 2 btl/kasus
selama 1 minggu

34

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

6 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen
(Kondensasi
metakresol
sulfonat &
metanal)
Polikresulen

ovula 90 mg

Aptk

22,183

R. Maks : 10 supp/kasus

Intr

12,000

tab. 250 mg
R. Maks : 1 tab/hari, maks.
6 minggu

Bern

4,000

7 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl
Interbi
8 Itraconazol
Itraconazol
Itraconazole

kaps. 100 mg
R. Maks : 2 kaps/hari

6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol
Metronidazole

Kifa

151

tab 250 mg

Metronidazol
Metronidazole
Metronidazol
Metronidazole

Bern
Infa
Kifa

170
197
204

tab. 500 mg

Metronidazol

6 - ANTIINFEKSI

Farizol
Progyl

Ifar
Prom

5,000
5,000

Metronidazol
Diazole
Metronidazole
Metronidazole
Metronidazole

Bbmi
Ethi
Ikap
Nlab

7,700
9,900
10,000
10,000

susp. 125 mg/5 ml, btl


60 ml

lar. infus 5 mg/ml, btl


100 ml
R. Maks : 3 btl/hari

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Kifa

5,800

35

CATATAN

1 Metronidazol
Metronidazol
Vagizol

ovula 500 mg

2 Komb :
Metronidazol dan
Nystatin
Komb :
Metronidazol
500 mg, Nystatin
100.000 IU
MetronidazolNistatin

ovula

Aptk

12,100

6.5.2 ANTIMALARIA
1 Komb :
SulfadoksinPirimetamin
Komb :
SulfadoksinPirimetamin
Sulfadoksin Pirimetamin

tab
Aptk

650

2 Kuinin

Untuk malaria cerebral

Kuinin
Kuinin

Aptk

540

Kuinin
Quinine

Kifa

3,300

Phap

224

Aptk

22,000

tab Salut 222 mg


inj. 25%, amp 2 ml

3 Primakuin
tab 15 mg (sbg. Fosfat)

4 Artemether
Artemether
Artemether

inj. 80 mg/ml, amp 1 ml

6 - ANTIINFEKSI

Primakuin
Primaquine

36

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

5 Komb : Artemether
dan Lumefantrine
Komb :
Artemether 20
mg, Lumefantrine
120 mg
Coartem

CATATAN
Terapi lini pertama untuk
malaria falsifarum
tab.

Nova

3,848

R. Maks : 24 tab/kasus

6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN


1 Pirimetamin
Pirimetamin
Primet

tab. 25 mg
Kifa

1,320

Asiklovir
Zorel 200
Acyclovir
Asiklovir

Dexa
Kifa
Infa

237
247
280

Asiklovir
Acyclovir
Acyclovir
Acyclovir
Asiklovir

Dexa
Kifa
Hexp
Infa

335
360
410
410

6.6 ANTI VIRUS


6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir

2 Valasiklovir

Valasiklovir
Inlacyl

tab. 200 mg

tab. 400 mg

Hanya untuk :
a. herpes zoster
b. herpes simplex
Infi

6,930

kapl. 500 mg
R. Maks : 6 tab/hari, maks
pemberian 7 hari

6 - ANTIINFEKSI

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

37

CATATAN

6.6.2 ANTI HEPATITIS


1 Lamivudin

Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.

Lamivudin
Heplav

Kifa

4,400

tab. 100 mg
R. Maks : 1 tab/hari

Lamivudin
Hiviral

Kifa

1,500

tab. 150 mg
R. Maks : 2 tab/hari

2 Telbivudin

Telbivudin
Sebivo

Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
tab. 600 mg
Nova

40,000

3 Adefovir dipivoxil

Gski

35,011

tab. 10 mg
R. Maks : 30 tab/bln, maks
48 minggu

6 - ANTIINFEKSI

Adefovir dipivoxil
Hepsera

Diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis B
kronik HBeAg negatif,
dengan DNA HBV
rendah dan ALT tinggi
b. Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan
pemberian analog
nukleotida.
Tidak diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis
B kronik dengan
gangguan ginjal
b. Pasien dalam
pengobatan adefovir
yang tidak menunjukkan
respon pada minggu ke
12-24.

38

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

4 Pegylated
Interferon a-2a

Pegylated
Interferon a-2a
Pegasys
Pegylated
Interferon a-2a
Pegasys

Pasien Hepatitis C
Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA dan
Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau
3 diberikan selama 24
minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5
dan 6 diberikan selama
48 minggu

Roch

Roch

1,724,504

1,747,508

5 Pegylated
Interferon - 2b

6 - ANTIINFEKSI

Pegylated
Interferon - 2b
PegIntron

CATATAN

inj. 135 mcg/0.5 ml, pfs


0.5 ml
inj. 180 mcg/0.5 ml, pfs
0.5 ml
Pasien Hepatitis C
Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA dan
Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau
3 diberikan selama 24
minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5
dan 6 diberikan selama
48 minggu

Msdi

1,232,999

inj. 50 mcg/0.7 ml, pfs


0.7 ml

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

39

CATATAN

5 Pegylated
Interferon - 2b
Pegylated
Interferon - 2b
PegIntron
Pegylated
Interferon - 2b
PegIntron

Msdi

1,232,999

Msdi

1,232,999

Ribavirin
Rebetol

Msdi

Copegus

Roch

dijamin
PT Msdi
dijamin
PT Roche

inj. 80 mcg/0.7 ml, pfs


0.7 ml
inj. 100 mcg/0.7 ml, pfs
0.7 ml

6 Ribavirin
tab. 200mg

6.6.3 ANTI CYTOMEGALOVIRUS


1 Gansiklovir

Gansiklovir
Cymevene

Hanya untuk pasien


immunocompromised
dengan hasil pemeriksaan
CD4 < 100 serta dibuktikan
adanya kelainan organik
(retinitis CMV/CMV
serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS
Roch

6 - ANTIINFEKSI

inj. 500 mg/vial


588,140 R. Maks :
- Terapi induksi 10 mg/
kgBB/hari selama 14-21
hari.
- Terapi maintenance 6
mg/kgBB, pemberian 5
hari/minggu atau 5 mg/
kgBB pemberian 7 hari/
minggu.

40

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

2 Valgansiklovir

Valgansiklovir
Valcyte

CATATAN
Hanya untuk pasien
imunocompromised
dengan hasil pemeriksaan
CD4 < 100 serta dibuktikan
adanya kelainan organik
(retinitis CMV/CMV
serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS.

Roch

tab. 450 mg
220,000 R. Maks : induksi 4 tab/
hari selama 21 hari,
maintenance 2 tab/hari.

ANTIMIGREN DAN VERTIGO


1 Betahistine
dihidroklorida
Betahistine
dihidroklorida
Betaserc
Vertikaf

Hanya untuk penyakit


Meniere's
tab. 8 mg
Abbt
Kifa

1,923
1,923

2 Betahistin Mesilat
6 - ANTIINFEKSI

Betahistin Mesilat
Lexigo
Vastigo
Vesitab

Hanya untuk penyakit


Meniere's
tab. 6 mg
Mola
Dexa
Kalb

347
350
385

3 Komb : Ergotamin
(tartrat) dan Caffein
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO

Komb : Ergotamin
1 mg (tartrat),
Caffeine 100 mg
Ericaf
Komb : Ergotamin
1 mg (tartrat),
Caffeine 50 mg
Ergotamine Caffeine

R. Maks : 15 tab/kasus

R. Maks : 15 tab/kasus
Untuk serangan migren
akut
tab.

Temp

4,000

R. Maks : 8 tab/minggu
tab.

Kifa

143

R. Maks : 8 tab/minggu

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
8

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

41

CATATAN

ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl

tab. 2 mg
Aptk

56

2 Komb : Levodopa
dan Benzerasid
Komb : Levodopa
100 mg,
Benzerasid 25 mg
Madopar

kaps
Roch

2,350

R. Maks : 180 kaps/bln

3 Komb : Levodopa
dan Benzerasid HCl
Komb : Levodopa
100 mg,
Benzerasid HCl
28.5 mg
Leparson

tab.

Dexa

2,100

4 Pramipexole HCl

R. Maks : 180 kaps/bln


sebagai terapi awal pada
penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun

Pramipexole HCl
Sifrol ER

Boeh

10,200

tab. 0.375 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Pramipexole HCl
Sifrol ER

Boeh

18,000

tab. 0.75 mg
R. Maks : 30 tab/bln

5 Komb : Levodopa,
Carbidopa,
Entecapone

tab.

Nova

11,500

R. Maks : 90 tab/bln

8 - ANTIPARKINSON

Komb : Levodopa
100 mg,
Carbidopa 25
mg, Entecapone
200 mg
Stalevo

Tidak digunakan sebagai


terapi awal pada parkinson

42

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

6 Ropinirole
8 - ANTIPARKINSON

Ropinirole
Requip

Glax

6,300

tab. prolonged release


2 mg
R. Maks : 30 tab/bln

7,530

tab. prolonged release


4 mg
R. Maks : 30 tab/bln

8,764

tab. prolonged release


8 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Ropinirole
Requip

Glax

Ropinirole
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

Requip
9

Glax

ANTI MIASTENIA GRAVIS


1 Pyridostigmine

Pyridostigmine
Mestinon

Hanya dapat diresepkan


dengan persetujuan dokter
spesialis saraf
Tmin

7,450

tab. 60 mg
R. Maks : 120 tab/bln

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10
OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
Asam Folat
Starfolat

Dexa

110

tab. 400 mcg

Asam Folat
Anemolat

Phap

116

tab. 1 mg

2 Low Molecule Iron


(III) Sucrose
Low Molecule Iron
(III) Sucrose
Dialifer
Nefrofer
Rinofer

Hanya untuk kasus HD


dengan defisiensi zat besi
dimana kadar Hb < 10 g/dL

Nove
Kalb
Yari

74,800
74,800
74,800

inj. 100 mg/5 ml, amp


5 ml

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

3 Low Molecular
Weight Iron Dextran
Low Molecular
Weight Iron
Dextran
Cosmofer

43

CATATAN
Hanya untuk kasus HD
dengan defisiensi zat besi
dimana kadar Hb < 10 g/dL
inj. 100 mg/2 ml, amp
2 ml

Prat

52,000

4 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Vitamin B12

tab. 50 mcg
Kifa

66

5 Zat besi (Fe)

tab. 100 mg

Zat besi (Fe)


Maltofer

Comb

2,795

Zat besi (Fe)


Maltofer

Comb

53,240

Zat besi (Fe)


Ferriz

Nich

25,300

Zat besi (Fe)


Ferriz

Nich

24,750

inj. 50 mg/ml, btl 150 ml

drop 15 mg/ml, btl 15 ml

10.2 ANTIKOAGULASI
1 Asam Traneksamat
Asam
Traneksamat
Lexatrans 250
Kalnex
Asam
Traneksamat
Kalnex
Nexitra
Lexatrans 500

Hanya untuk
hipofibrinogenemia
kaps./tab. 250 mg
Mola
Kalb

529
605
kaps./tab. 500 mg

Kalb
Ifar
Mola

795
850
901

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

sir. 15 mg/5 ml, btl 100 ml

44

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT


Asam
Traneksamat
Asam Traneksamat
Kalnex
Asam Traneksamat
Asam
Traneksamat
Asam Tranexamat
Kalnex

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

Bern
Kalb
Mbfa

Hexp
Kalb

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

3,070
3,070
3,080

4,158
4,199

CATATAN
inj. 250 mg/5 ml, amp
5 ml

inj. 500 mg/5 ml, amp


5 ml

2 Fitomenadion
(vitamin K)
Fitomenadion
(vitamin K)
Vitamin K
Phytomenadione
Fitomenadion
(vitamin K)
Vitamin K3

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

Fitomenadion
(vitamin K)
Vitka Infant

tab. salut 10 mg
Kifa
Phap

500
579

R. Maks : 3 tab/hari
inj. 10 mg, amp 1 ml

Kifa

6.000
inj. 2 mg, amp 1 ml

Phap

4.000

Prat

62,000

Untuk bayi baru lahir


R. Maks : 1 vial/kasus

3 Heparin Natrium
Heparin Natrium
Inviclot

4 Warfarin

Untuk terapi trombosis

Warfarin
Simarc 2

5 Nadroparine
Calcium

inj. 5.000 IU/ml, vial 5 ml


R. Maks : Dosis sesuai dgn
target APTT (maks 20.00040.000 IU/hari)

Prat

790

tab. scored 2 mg (garam


Na/K)
R. Maks : Dosis harian
sesuai dgn INR (2-4mg/
hari)
Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut
Bahan Dasar terbuat
dari Babi

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

45

CATATAN

5 Nadroparine
Calcium
Nadroparine
Calcium
Fraxiparine
Nadroparine
Calcium
Fraxiparine
Nadroparine
Calcium
Fraxiparine

inj. syringe 0,3 ml


Glax

65,000

inj. syringe 0,4 ml


Glax

80,000

Glax

114,000 R. Maks : 2 vial/hari

Enoxaparine
Sodium
Lovenox

Untuk tromboemboli dan


sindrom koroner akut
Bahan Dasar terbuat
dari Babi
inj. 20 mg/0.2 ml,
syringe 0,2 ml
R. Maks : 2 vial/hari

Aven

60,000

Aven

inj. 40 mg/0.4 ml,


syringe 0,4 ml
104,000 R. Maks : 2 vial/hari

Aven

inj. 60 mg/0.6 ml,


syringe 0,6 ml
146,000 R. Maks : 2 vial/hari

7 Fondaparinux

Untuk tromboemboli dan


sindrom koroner akut

Fondaparinux
Arixtra

Glax

Fondaparinux
Arixtra

Glax

inj. 2.5 mg, vial 0.5 ml


292,000 R. Maks :1 vial/hari
inj. 7.5 mg, vial 0.6 ml
371,910 pasien dengan BB 50-100 kg
R. Maks : 1 vial/hari

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

Enoxaparine
Sodium
Lovenox

R. Maks : 2 vial/hari
inj. syringe 0,6 ml

6 Enoxaparine
Sodium

Enoxaparine
Sodium
Lovenox

R. Maks : 2 vial/hari

46

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Rivaroxaban
Xarelto

Bayr

24,750

Rivaroxaban
Xarelto

Bayr

24,750

Rivaroxaban
Xarelto

Bayr

24,750

KELAS TERAPI - OBAT

CATATAN

8 Rivaroxaban

9 Dabigatran Etexilate

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

Dabigatran
Etexilate
Pradaxa
Dabigatran
Etexilate
Pradaxa

tab. 15 mg
Untuk terapi DVT & VTE
R. Maks : 2 tab/hari,
selama 21 hari pertama
tab. 20 mg
Untuk terapi DVT & VTE
R. Maks : 1 tab/hari
Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
kaps. 75 mg

Boeh

12,936

R. Maks : 60 tab, pasca


operasi
kaps. 110 mg

Boeh

12,936

10 Anagrelide
Hidroklorida
Anagrelide
Hidroklorida
Agrylin

tab. 10 mg
Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
R. Maks : 1 tab/hari

R. Maks : 60 tab, pasca


operasi
Hanya untuk kasus
trombosis esensial
kaps. 0.5 mg

Prat

49,000

R. Maks : 4 kaps/hari,
pemberian selama 1
minggu

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

47

CATATAN

10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI


1 Somatostatin

Somatostatin
Somanovell

Hanya untuk kasus


Pendarahan Oesophageal
Varices
Nove

serb inj. 3000 mcg/vial


637,500 R. Maks : 3.5 mcg/kg BB/
jam, maks pemberian 5 hari.

2 Octreotide

Octreotide
Octide
Sandostatin

Hanya untuk kasus


Pendarahan Oesophageal
Varices
Prat
Nova

inj. 0.1 mg, amp 1 ml


148,000 R. Maks : 25 mcg/jam
250,000 selama 5 hari

3 Prothrombin
Complex
Concetrate :
Koagulasi faktor II,
faktor VII, faktor IX
dan faktor X

serb inj. 500 IU/20 ml


vial @ 20 ml

Graf

5,308,875

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

Prothrombin
Complex
Concetrate:
Koagulasi faktor II
(14-35 IU), faktor
VII (7-20 IU), faktor
IX (25 IU) dan
faktor X (14-35 IU)
Cofact

Hanya untuk perioperatif


pada pasien yang
mendapat terapi warfarin

48

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

10.4 HEMATOPOIETIK
1 Eritropoetin-Alfa

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

Eritropoetin-Alfa
Epotrex 2000IU
Eprex

Nove
John

Eritropoetin-Alfa
Hemapo 3000

Kalb

inj 2000 IU, pfs 0.5 ml


180,000 Hanya untuk :
197,500 a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih
dari 3 bulan. (sesuai
kesepakatan PT AJII
dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/
kg BB diberikan maks 2x
seminggu
inj 3000 IU/ml, pfs 1 ml
177,000 Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih
dari 3 bulan. (sesuai
kesepakatan PT AJII
dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/
kg BB diberikan maks 2x
seminggu

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

Kalb

Eritropoetin-Alfa
Eprex 40000 IU

John

CATATAN

inj. 10.000 IU, pfs 0.5 ml


519,750 Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
inj 40.000 IU, pfs 0.5 ml
2,069,999 Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali

2 Eritropoetin- Beta
Eritropoetin- Beta
Recormon

Roch

11
ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
Hidrogen
Peroksida
Hidrogen Peroksida

cairan 3%, btl 10 ml


Aptk

2,782

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

inj. 2000 IU, pfs 0.3 ml


170,000 Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih
dari 3 bulan. (sesuai
kesepakatan PT AJII
dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/
kg BB diberikan maks 2x
seminggu

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

Eritropoetin-Alfa
Hemapo 10000

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

49

50

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

2 Kalium
Permanganat
Kalium
Permanganat
Kalium
Permanganat

serb. kantong 5 g
Aptk

5,350

Povidone Iodine
Povidone Iodine

Kifa

4,725

Povidone Iodine
Povidone Iodine

Kifa

6,765

Mola

2,849

3 Povidone Iodine
lar. 10%, btl 30 ml

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

lar. 10%, btl 60 ml

11.2 DESINFEKTAN
1 Etanol 70%
Etanol 70%
Alkohol

lar.,btl. 100 ml

12
DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
12.1 DIURETIK
1 Furosemid

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

Furosemid
Furosemid
Furosemide
Gralixa

Infa
Kifa
Graf

95
96
112

tab. 40 mg

Furosemid
Furosemid
Edemin

Infa
Ikap

1,955
2,100

inj. 10 mg/ml, amp 2 ml

2 Hidroklorotiazid
(HCT)
Hidroklorotiazid
(HCT)
Hydrochlorothiazide

tab. 25 mg
Kifa

110

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015


KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Sanb
Otsu

42,900
43,000

Spironolakton
Spironolactone 25
Spironolakton

Dexa
Otto

314
374

Spironolakton
Spironolactone 100

Dexa

950

KELAS TERAPI - OBAT

51

CATATAN

3 Manitol
Manitol
Infusan M20
Otsu Manitol 20

lar. infus 20%, btl 500 ml


R. Maks. : 2 btl/hari

4 Spironolakton
tab. 25 mg

tab. 100 mg

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT


1 Doxazosin Mesylate
Doxazosin
Mesylate
Cardura
Doxazosin
Mesylate
Cardura

tab. 1 mg
Pfiz

3,500

R. Maks : 30 tab/bln
tab. 2 mg

5,500

Gski

8,500

R. Maks : 30 tab/bln

2 Dutasterid
Dutasterid
Avodart

kaps. lunak 0,5 mg

3 Tamsulosine
Hidroklorida
Tamsulosine
Hidroklorida
Harnal D
Tamsulosine
Hidroklorida
Harnal Ocas

tab. disp 0,2 mg


Aste

8,369

R. Maks : 30 tab/bln
tab. lepas lambat 0,4 mg

Aste

8,450

R. Maks : 30 tab/bln

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

Pfiz

52

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

4 Terazosin HCl

Untuk hipertropi prostat


dengan hipertensi

Terazosin HCl
Hytroz
Hytrin

Dexa
Abbt

2,800
2,950

Terazosin HCl
Hytroz
Hytrin

Dexa
Abbt

4,700
5,200

tab. 1 mg
R. Maks : 30 tab/bln
tab. 2 mg

5 Finasteride

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

Finasteride
Proscar
Reprostom

CATATAN

R. Maks : 30 tab/bln
Hanya untuk Benign
Protatic Hyperplasia (BPH)
sedang-berat
tab. 5 mg

Msdi
Prat

7,600
7,600

R. Maks : 30 tab/bulan

12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH


1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat
Urinter
Urotractin
Urixin

tab. 400 mg
Intr
Sanb
Abbt

1,900
2,500
2,700

2 Phenazopyridine
Phenazopyridine
Urogetix

R. Maks : 28 kaps/kasus
Hanya untuk nyeri pada
saluran kemih

Tmin

4,118

kaps. 100 mg
R. Maks: 6 kaps/hari

HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN


KONTRASEPTIK
13.1 ANTI DIABETIK ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
13

1 Glibenklamid
Glibenklamid
Glibenclamide
Vorbet
Glibenklamid
Padonil

tab. 5 mg
Infa
Prom
Kifa
Phap

64
65
143
143

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Dexa
Otto

300
420

53

CATATAN

2 Gliclazid
Gliclazid
Glucodex
Pedab

tab. 80 mg

3 Glikuidon

Glikuidon
Gliquidone
Lodem
Glurenorm

R. Maks : 60 tab/bln
Untuk pasien DM Tipe 2
dengan gangguan fungsi
ginjal ringan sampai berat
tab. 30 mg

950
1,000
1,100

Glimepirid
Glimepiride
Glimepiride
Diaversa 1
Solosa

Kifa
Hexp
Dexa
Sano

240
250
375
425

Glimepirid
Glimepiride
Diaversa 2
Glimepiride
Actaryl
Solosa 2

Kifa
Dexa
Hexp
Acta
Sano

440
450
450
500
500

Glimepirid
Glimepiride
Glimepiride
Diaversa 3
Solosa 3

Hexp
Kifa
Dexa
Sano

650
650
900
950

Glimepirid
Glimepiride
Glimepiride
Diaversa 4
Solosa

Kifa
Hexp
Dexa
Sano

890
911
1,250
1,250

R. Maks : 90 tab/bln

4 Glimepirid
tab. 1 mg
R. Maks : 60 tab/bln

tab. 2 mg
R. Maks : 60 tab/bln

tab. 3 mg
R. Maks : 60 tab/bln

tab. 4 mg
R. Maks : 30 tab/bln

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

Dexa
Dexa
Boeh

54

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Glipizid
Glucotrol XL

Pfiz

3,100

tab. Lepas lambat 5 mg


R. Maks : 30 tab/bln

Glipizid
Glucotrol XL

Pfiz

3,100

tab. Lepas lambat 10 mg


R. Maks : 60 tab/bln

Metformin
Metformin
Metformin
Diabemin 500
Glukotika 500

Bern
Hexp
Dexa
Ikap

136
136
140
175

Metformin
Glucophage XR

Merc

1,400

Metformin
Metformin
Metformin
Glukotika

Bern
Dexa
Ikap

245
245
300

KELAS TERAPI - OBAT

CATATAN

5 Glipizid

13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
tab. 500 mg

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

R. Maks : 90 tab/bln

tab lepas lambat 500 mg


R. Maks : 30 tab/bln
tab. 850 mg
R. Maks : 90 tab/bln

13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR


1 Acarbose
Acarbose
Glubose
Acrios
Glucobay

Ferr
Acta
Bayr

891
900
900

tab. 50 mg

Acarbose
Glubose
Acrios
Glucobay

Ferr
Acta
Bayr

1,479
1,500
1,500

R. Maks : 90 tab/bln
tab. 100 mg
R. Maks : 60 tab/bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

55

CATATAN

13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone

Pioglitazone
Deculin 15
Pionix
Actos

Tidak diberikan pada


pasien :
a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga bladder
cancer
tab. 15 mg
3,999
3,999
4,600

Dank
Dexa
Take

5,999
6,000
6,750

R. Maks : 30 tab/bln

1 Pioglitazone
Pioglitazone
Pionix
Deculin 30
Actos

tab. 30 mg
R. Maks : 30 tab/bln

13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR


1 Sitagliptin

a. Tidak diberikan pada


pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes).
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.

Sitagliptin
Januvia

Msdi

7,700

tab. 50 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Sitagliptin
Januvia

Msdi

7,700

tab. 100 mg
R. Maks : 30 tab/bln

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

Dexa
Dank
Take

56

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

2 Linagliptin

Linagliptin
Trajenta

CATATAN
a. Tidak diberikan pada
pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes).
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.

Boeh

7,700

tab. 5 mg
R. Maks : 30 tab/bln

13.1.6 ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI


13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

1 Komb : Metformin,
Glibenklamid

Komb : Metformin
500 mg,
Glibenklamid
2,5 mg
Glucovance

a. Tidak diberikan sebagai


1st line terapi.
b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggaltunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%
tab

Merc

2,600

2 Komb : Metformin,
Vildagliptin

Komb : Metformin
500 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet 50/500
mg

R. Maks : 60 tab/bln
a. Tidak diberikan sebagai
1st line terapi.
b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggaltunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%.
tab

Nova

4,000

R. Maks : 60 tab/bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT


Komb : Metformin
850 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet 50/850
mg

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

57

CATATAN
tab

Nova

4,000

R. Maks : 60 tab/bln

13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL


1 Human Insulin

inj. 100 IU/ml, vial 10 ml


Novo
Novo
Novo
Elly
Elly
Elly

215,000
220,000
220,000
225,000
225,000
225,000

Human Insulin
Sansulin N
Sansulin R
Humulin 30/70
Cartridge
Humulin N Cartridge
Humulin R Cartridge
Human Insulin
Actrapid HM Penfill
Insulatard HM
Penfill
Mixtard 30 HM
Penfill

Sanb
Sanb
Elly

90,000
90,000
95,000

Elly
Elly

95,000
95,000

Novo
Novo

93,450
93,450

Novo

93,450

inj. 100 IU/ml, cartridge


3 ml

inj. 100 IU/ml, Penfill 3 ml

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

Human Insulin
Mixtard 30 HM
Actrapid HM
Insulatard HM
Humulin 30/70
Humulin N
Humulin R

a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.

58

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

2 Analog Insulin

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

1. Basal Insulin
Analog
Lantus Solostar
Pen
Levemir FlexPen
2. Rapid Insulin
Analog
Apidra Solostar
Pen
Humalog
NovoRapid
Flexpen
NovoRapid

CATATAN
a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.

Aven
Novo

Aven
Elly
Novo
Novo

3. Mix Insulin
Analog
Humalog Mix 25

Elly

Novo Mix 30

Novo

123,480 inj. 100 IU/ml, solostar


pen 3 ml
123,480 inj. 100 IU/ml, flexpen
3 ml

110,000 inj. 100 IU/ml, solostar


pen 3 ml
107,000 inj. 100 IU/ml, cartridge
3 ml
110,000 inj. 100 IU/ml, flexpen
3 ml
222,000 inj. 100 IU/ml, vial 10 ml

122,000 inj. 100 IU/ml, cartridge


3 ml
123,000 susp. inj. 100 IU/ml,
flexpen 3 ml

13.3 HORMON KELAMIN


13.3.1 ESTROGEN
1 Etinilestradiol
Etinilestradiol
Lynoral

Msdi

1,294

tab. 0,05 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

59

CATATAN

2 Komb. :
etinilestradiol dan
norgestrel
Komb. (tab) :
etinilestradiol
30 mcg dan
norgestrel 150
mcg.
Mikrodiol

tab.

Kifa

5,720

R. Maks : 28 tab/bln

13.3.2 PROGESTERON
1 Allylestrenol

tab. 5 mg
Kifa
Prat

1,850
1,850

2 Noretisteron

Noretisteron
Regumen
Norelut 5
Primolut N

Hanya untuk amenore


sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
tab. 5 mg
Capr
Dexa
Bayr

2,250
2,900
3,000

3 Medroksi
Progesteron Asetat

Medroksi
Progesteron
Asetat
Medroksi
Progesteron Asetat

R. Maks : 30 tab/bln
Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
tab. 5 mg

Aptk

2,695

4 Dydrogesterone
Dydrogesterone
Duphaston

R. Maks : 30 tab/bln

R. Maks : 30 tab/bln
Hanya untuk pasien
defisiensi progesteron.

Abbt

7,989

tab. 10 mg
R. Maks : 42 tab/bln

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

Allylestrenol
Gravynon
Pregtenol

hanya dapat diresepkan


oleh poli spesialis Obgyn

60

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN


1 Danazol
Danazol
Azol
Danocrine 200 mg

Hanya untuk kasus


endometriosis.
Merc
Sano

8,500
8,500

2 Dienogest
Dienogest
Visanne

tab/kaps 200 mg
R. Max : 90 tab/bln,
maksimal 6 bulan
Hanya untuk kasus
endometriosis.

Bayr

12,241

tab. 2.5 mg
R. Maks : 30 tab/bln

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID


1 Lugol
Lugol
Larutan Lugol

lar. btl 30 ml
Aptk

3,531

Natrium Tiroksin
Euthyrox

Merc

650

tab. 0,05 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Natrium Tiroksin
Euthyrox

Merc

1,100

tab. 0,1 mg
R. Maks : 60 tab/bln

Infa

291

tab. 100 mg
R. Maks : 90 tab/bln

Nich

875

Merc

700

2 Natrium Tiroksin

3 Propiltiourasil
Propiltiourasil
Propiltiourasil
4 Karbimazol
Karbimazol
Neo-Mercazole

tab. 5 mg

5 Thiamazol
Thiamazol
Thyrozol

tab. salut selaput 5 mg


R. Maks : 120 tab/bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015


KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Merc

1,200

Prom
Hexp
Bern

67
70
70

Otto

270

Hexp
Nove
Yari

280
280
280

Nove
Dexa

430
430

Bern

430

Mbfa
Nove
Dexa

690
880
880

Metil Prednisolon
Metil Prednisolon
Metilprednisolone
Methylprednisolone

Bern
Otto
Phap

25.000
25.000
25,162

Metil Prednisolon
Metil Prednisolon

Phap

50,000

KELAS TERAPI - OBAT

61

CATATAN

5 Thiamazol
Thiamazol
Thyrozol

tab. salut selaput 10 mg


R. Maks : 120 tab/bln

13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason
Kaldexon
Danasone
Deksametason

tab. 0,5 mg

Metil Prednisolon
Metilprednisolone
4mg
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Metil Prednisolon
Methylprednisolone
Methylprednisolone
8
Metil Prednisolon
Metil Prednisolon
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Methylprednisolone
16

tab. 4 mg

tab. 8 mg

tab. 16 mg

inj. 125 mg/2 ml, vial 2 ml

inj. 500 mg/2 ml, vial 2 ml

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

2 Metil Prednisolon

62

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Phap
Mola

113
125

CATATAN

3 Prednison
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

Prednison
Pehacort
Lexacort

tab. 5 mg

4 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon
Asetonida
Triamcinolone
Trinolon
Ziloven

tab. 4 mg

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Nove
Kifa
Ifar

615
640
640

Infa
Dexa
Kifa

140
150
153

Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat
Farsorbid 5

Infa
Land
Prat

88
88
97

Isosorbid Dinitrat
Farsorbid 10
Vascardin
Isonat 10

Prat
Nich
Kifa

195
200
220

14
OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl
Diltiazem
Diltiazem 30
Diltiazem

tab. 30 mg
R. Maks : 120 tab/bln

2 Isosorbid Dinitrat
tab. sublingual 5 mg

tab. sublingual 10 mg

Isosorbid Dinitrat
Cedocard
Farsorbid
Isoket

Dava
Prat
Glax

52,000
54,000
54,780

inj. 10 mg/10 ml, amp


10 ml
Sediaan injeksi untuk kasus
rawat inap dan UGD

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

3 Isosorbid
5-Mononitrat

Isosorbid
5-Mononitrat
Imdur
Isomonit

63

CATATAN
Tidak untuk kasus angina
pektoris akut, hanya
untuk pasien angina yang
tidak responsif terhadap
pemberian ISDN.

Asca
Sand

3,700
3,700

Kifa

1,600

Kifa

2,900

Dipa

1,870

Sano
Dava

4,000
4,000

tab. sustained release


60 mg
R. Maks : 60 tab/bln

4 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat
Nitrokaf Retard
Gliseril Trinitrat
Nitrokaf Retard
Forte
Gliseril Trinitrat
Nitral

kaps. 2,5 mg
kaps. 5 mg

tab. sublingual 500 mcg

14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl
Cordarone
Kendarone

tab. 200mg

Amiodaron HCl
Prat
Sano

20,000
21,000

Dexa

70

inj. 150 mg/3 ml, amp


3 ml
Untuk kasus rawat inap

2 Propranolol HCl
Propranolol HCl
Propranolol

tab. 10 mg
R. Maks : 90 tab/bln

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Tiaryt
Cordarone

R. Maks : 30 tab/bln

64

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

3 Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
Epinephrine

Phap
Ethi

6,000
8,100

4 Propafenone HCl

Propafenone HCl
Rytmonorm

inj. 0,1% (sbg. HCl/


bitartrat), amp 1 ml

Hanya untuk kasus :


a. non valvular atrial
fibrilation
b. atrial aritmia
Abbt

2,500

Kaptopril
Captopril
Captopril
Dexacap

Phap
Infa
Dexa

62
67
80

Kaptopril
Captopril
Captopril
Captopril
Dexacap

Phap
Infa
Land
Dexa

89
90
92
100

Kaptopril
Captopril
Dexacap

Infa
Dexa

165
175

Nove
Dexa
Acta

341
500
500

tab. 150 mg
R. Maks : 90 tab/bln

14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
tab. 12,5 mg
R. Maks : 90 tab/bln
tab. 25 mg
R. Maks : 90 tab/bln

tab. 50 mg

14 - OBAT KARDIOVASKULER

R. Maks : 90 tab/bln

2 Lisinopril
Lisinopril
Lisinopril
Noperten
Tensiphar

tab. 5 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Nove
Dexa
Kifa
Acta

587
900
900
900

65

CATATAN

2 Lisinopril
Lisinopril
Lisinopril
Noperten
Nopril
Tensiphar

tab. 10 mg
R. Maks : 30 tab/bln

3 Perindopril Arginin
Perindopril
Arginin
Bioprexum

tab. 5 mg
Serv

2,600

R. Maks : 30 tab/bln

Ramipril
Ramixal

Sand

1,375

tab. 1,25 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Ramipril
Tenapril
Cardace
Ramixal
Vivace

Dexa
Sano
Sand
Acta

1,250
1,440
1,440
1,440

Ramipril
Tenapril
Cardace
Ramixal 5
Vivace

Dexa
Sano
Sand
Acta

1,750
1,850
1,850
1,850

Ramipril
Tenapril 10
Cardace
Ramixal
Vivace

Dexa
Sano
Sand
Acta

2,800
2,950
2,950
2,950

Dexa

70

4 Ramipril

tab. 2,5 mg
R. Maks : 30 tab/bln

tab. 5 mg
R. Maks : 30 tab/bln

tab. 10 mg

14.3.2 BETA BLOCKER


1 Propranolol HCl
Propranolol HCl.
Propranolol

tab. 10 mg
R. Maks : 90 tab/bln

14 - OBAT KARDIOVASKULER

R. Maks : 30 tab/bln

66

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Dexa

110

tab. 40 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Atenolol
Farnormin

Prat

400

tab. 50 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Atenolol
Atenolol

Aptk

539

tab. 100 mg
R. Maks : 30 tab/bln

KELAS TERAPI - OBAT

CATATAN

Propranolol HCl
Propranolol HCl.
Propranolol
2 Atenolol

3 Bisoprolol
Bisoprolol
Bisoprolol
Bisoprolol
Biscor
Concor 5

Hanya untuk kasus


hipertensi
tab. 5 mg
Hexp
Prat
Dexa
Merc

696
696
900
1,450

4 Metoprolol Tartrat
Metoprolol Tartrat
Fapresor

R. Maks : 30 tab/bln

Hanya untuk kasus Infark


Miokard Akut
inj. 1 mg/ml, amp 1 ml
Prat

65,000

Amlodipin Besylat
Amlodipine
Dilavask
Gravask 5
Norvask

Kifa
Dexa
Graf
Pfiz

200
280
290
1990

Amlodipin Besylat
Amlodipine
Amlodipin 10
Dilavask 10
Gravask 10

Kifa
Phap
Dexa
Graf

350
366
525
550

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS


1 Amlodipin Besylat
tab. 5 mg

14 - OBAT KARDIOVASKULER

R. Maks : 30 tab/bln

tab. 10 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015


KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Amlodipin Maleat
Amdixal

Sand

1,000

tab. 5 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Amlodipin Maleat
Amdixal

Sand

1,636

tab. 10 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Diltiazem HCl
Cordila SR

Dexa

3,300

kapl. lepas lambat 90 mg


R. Maks : 30 tab/bln

Diltiazem HCl
Herbesser CD 100

Tana

5,000

kaps. 100 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Diltiazem HCl
Herbesser CD 200

Tana

7,000

kaps. 200 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Diltiazem HCl
Farmabes 5

Prat

55,000

KELAS TERAPI - OBAT

67

CATATAN

2 Amlodipin Maleat

3 Diltiazem

inj. 25 mg/5 ml, vial 5 ml


Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus
rawat inap
R. Maks : 4 amp/hari

4 Nifedipin
Nifedipin

tab. 10 mg
Hanya untuk kasus pre
eklamsia dan tokolitik

Nifedipin
Nifedipin

Dexa
Kifa

110
132

Nifedipin
Adalat Oros

Bayr

2,999

tab. oros 20 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Nifedipin
Adalat Oros

Bayr

3,500

tab. oros 30 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Kifa

320

tab. 80 mg
R. Maks : 90 tab/bln

R. Maks : 90 tab/bln

Verapamil
Verapamil

14 - OBAT KARDIOVASKULER

5 Verapamil

68

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

6 Nikardipin
Hidroklorida
Nikardipin
Hidroklorida
Nicardipine
hydrochloride
Tensilo
Perdipine

CATATAN
Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap

Land

inj. 10 mg/10 ml, amp


10 ml
120,000 R. Maks : 4 amp/hari

Prat
Aste

129,000
133,000

7 Nimodipine

Hanya untuk perdarahan


subaraknoid spontan

Nimodipine
Nimotop

Bayr

5,649

tab. 30 mg

Nimodipine
Ceremax IV
Nimotop

Dank
Bayr

195,000
195,000

inf. 10 mg/50 ml, btl 50 ml

14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS


1 Candesartan
Cilexetil
Candesartan
Cilexetil
Blopress
Candesartan
Cilexetil
Blopress

Untuk hipertensi yang


intoleransi terhadap ACE
inhibitor
tab. 8 mg
Take

4,600

tab. 16 mg
Take

6,700

14 - OBAT KARDIOVASKULER

2 Irbesartan

Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Irtan
Fritens

R. Maks : 30 tab/bln

R. Maks : 30 tab/bln
Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
tab. 150 mg

Otto
Land
Ikap
Dank

1,000
1,100
1,800
1,900

R. Maks : 30 tab/bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Land
Otto
Sand
Ikap

2,500
2,500
3,450
3,450

69

CATATAN

2 Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan 300mg
Irbedox
Irtan

tab. 300 mg

3 Olmesartan

R. Maks : 30 tab/bln

Untuk hipertensi yang


intoleransi terhadap ACE
inhibitor

Olmesartan
Olmetec

Pfiz

9,150

tab 20 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Olmesartan
Olmetec

Pfiz

11,150

tab 40 mg
R. Maks : 30 tab/bln

4 Telmisartan

Untuk hipertensi yang


intoleransi terhadap ACE
inhibitor

Telmisartan
Micardis

Boeh

3,900

tab. 40 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Telmisartan
Micardis

Boeh

6,500

tab. 80 mg
R. Maks : 30 tab/bln

5 Valsartan

Untuk hipertensi yang


intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Nova

5,000

tab. 80 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Valsartan
Diovan

Nova

6,500

tab. 160 mg
R. Maks : 30 tab/bln

6 Losartan

Losartan
Kaftensar
Losartan

Untuk hipertensi yang


intoleransi terhadap ACE
inhibitor
tab. 50 mg
Kifa
Hexp

2,000
2,000

R. Maks : 30 tab/bln

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Valsartan
Diovan

70

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Aste

4,800

CATATAN

14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN


1 Beraprost Sodium
Beraprost Sodium
Dorner

tab. 20 mcg
R. Maks : 180 mcg /hari

2 Doxazosin Mesylate
Doxazosin
Mesylate
Cardura
Doxazosin
Mesylate
Cardura

tab. 1 mg
Pfiz

3,500

tab. 2 mg
Pfiz

5,500

3 Metildopa
Metildopa
Dopamet

R. Maks : 30 tab/bln

R. Maks : 30 tab/bln
Selektif untuk wanita hamil
tab. 250 mg

Acta

1,100

Klonidin HCl
Clonidine
Clonidine

Kifa
Infa

184
190

Klonidin HCl
Catapres

Boeh

33,500

4 Klonidin HCl
tab. 0,15 mg

5 Terazosin HCl

inj. 0,15 mg/ml, amp 1 ml


Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
R. Maks : 2 amp/hari

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Untuk hipertropi prostat


dengan hipertensi

Terazosin HCl
Hytroz
Hytrin

Dexa
Abbt

2,800
2,950

tab. 1 mg

Terazosin HCl
Hytroz
Hytrin

Dexa
Abbt

4,700
5,200

R. Maks : 30 tab/bln
tab. 2 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

71

CATATAN

14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI


1 Komb : Telmisartan
dan Amlodipin

Komb :
Telmisartan 80 mg
dan Amlodipin
10 mg
Twynsta 80/10
Komb :
Telmisartan 40 mg
dan Amlodipin
5 mg
Twynsta 40/5

a. Tidak untuk terapi awal


pada hipertensi.
b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang
telah stabil dengan
pemberian kombinasi
dosis tetap.
tab.

Boeh

6,500

R. Maks : 30 tab/bln
tab.

Boeh

4,200

R. Maks : 30 tab/bln

14.4 GAGAL JANTUNG


1 Bisoprolol

Bisoprolol
Concor
Beta-One

Hanya untuk gagal jantung


kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
tab. 2,5 mg
Merc
Dank

1,450
1,599

2 Carvedilol

a. Hanya untuk gagal


jantung kronis
dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri
sistolik yang sudah
terkompensasi
b. Tidak direkomendasikan
untuk angina pectoris
stabil
Sand

1,000

kap. 6,25 mg
R. Maks : 30 kap / bln

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Carvedilol
Carbloxal

R. Maks : 30 tab/bln

72

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

3 Digoksin

Digoksin
Digoksin
Digoxine

CATATAN
Hanya untuk gagal jantung
dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
tab. 0,25 mg

Yari
Infa

99
130

4 Ivabradine

R. Maks : 30 tab/bln
hanya dapat diberikan pada
pasien yang intoleransi
ACE inhibitor dan penderita
asma

Ivabradine
Coralan

Serv

8,150

tab 5 mg
R. Maks : 60 tab/bln

Ivabradine
Coralan

Serv

8,300

tab 7,5 mg
R. Maks : 60 tab/bln

14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
Cartylo
Miniaspi
Aspilets

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
Aptor
Astika
Gramasal

tab. 80 mg
Kifa
Mers
Dava

190
198
410

tab. 100 mg
Nich
Ikap
Graf

157
165
215

2 Cilostazol

Cilostazol
Cilostazol

R. Maks : 60 tab/bln

R. Maks : 60 tab/bln
Hanya untuk kasus
Peripheral Artherial
Disease (PAD)

Bern

6,500

tab. 100 mg
R. Maks : 60 tab/bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

3 Clopidogrel

Clopidogrel
Clopisan
Trombikaf
Clotix
Placta
Platogrix

CATATAN
a. Untuk pasien jantung
pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic
stroke atau established
Peripheral Arterial
Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat
golongan proton pump
inhibitor (PPI)

Sand
Kifa
Ferr
Acta
Sano

3,800
3,800
3,993
4,000
4,000

4 Ticagrelor

tab. 75 mg
R. Maks : saat akan
dilakukan tindakan
PTCA diberikan 4-8
tab. Selanjutnya 2 tab/
hari selama 1 minggu.
Maintenance 1 tab/hari
selama 1 tahun.
a. Untuk pasien jantung
pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting.
b. Pasien yang
menderita recent
myocardial infarction,
ischaemic stroke atau
establishedPeripheral
Arterial Disease (PAD).
c. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI.
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obatobatan golongan Proton
Pump Inhibitor (PPi).

Asca

11,509

tab. salut selaput 90 mg


R. Maks : 60 tab/bln

14 - OBAT KARDIOVASKULER

Ticagrelor
Brilinta

73

74

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase
Streptokinase
Streptase 1.500.000

Hanya untuk kasus infark


myocard akut di ICCU
Dexa

serb. Inj. 1.500.000 IU


3,971,000 R. Maks : 1 vial/kasus

2 Alteplase recombinant
human tissue-type
plasminogen
activator
Alteplase recombinant
human tissuetype plasminogen
activator
Actilyse

Hanya untuk kasus infark


myocard akut di ICCU
dalam 4,5 jam

serbuk inj. 50 mg, vial


50 ml

Boeh

4,500,000 R. Maks : 2 vial/kasus

14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK


14 - OBAT KARDIOVASKULER

1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
Asetosal
15

tab. 500 mg
Aptk

164

OBAT UNTUK SYOK


1 Dopamin
Hidroklorida

15 - OBAT UNTUK SYOK

Dopamin
Hidroklorida
Udopa

Hanya untuk:
a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis
akut
c. Syok septik
Tidak untuk syok
hipovolemik.
inj. 40 mg/ml, amp 5 ml
Dipa

14,145

R. Maks : 5 vial/hari

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

2 Dobutamin HCl

Dobutamin HCl
Dobutamin 50
Dobutamin HCl
Inotrop

75

CATATAN
Hanya untuk:
a. Infark myokard akut
b. Dekompensasi kordis
akut
inj. 250 mg, vial 5 ml

Dexa
Land
Prat

29,000
29,000
55,000

Norepinephrine
Vascon
Raivas

Prat
Dexa

62,000
65,000

Norepinephrine
Levosol

Kifa

62,000

R. Maks : 5 vial/hari

3 Norepinephrine

16

inj. 4 mg/4 ml, amp 4 ml

inj. 8 mg/8 ml, amp 8 ml

ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin

200
200
220
220
250

R. Maks : 30 tab./bln

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

tab. 10 mg
Kifa
Land
Bern
Kifa
Dexa

15 - OBAT UNTUK SYOK

Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Statcol
Esvat 10

Sebagai terapi tambahan


terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia
dengan:
a. kadar LDL> 130 mg/
dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK,
atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl
untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl
untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6
bulan.

76

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT


Simvastatin
Norpid 20
Simvastatin
Statcol
Esvat 20

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Graf
Kifa
Kifa
Dexa

425
425
440
500

tab. 20 mg

2 Pravastatin Sodium

Pravastatin
Sodium
Gravastin 10
Pravastatin
Sodium
Pravastatin
Gravastin 20

CATATAN

R. Maks : 30 tab./bln

Hanya untuk hiperlipidemia


dengan kadar LDL >
160 mg, pada penyakit
jantung koroner dan
diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria.
Pemberian selama 6
bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kembali
tab. 10 mg
Graf

1,335

R. Maks : 30 tab./bln
tab. 20 mg

Nove
Graf

1,835
2,335

3 Atorvastatin Ca

R. Maks : 30 tab./bln
Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan
komplikasi Penyakit
Jantung Koroner dan
Diabetes Mellitus.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6
bulan.

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

Atorvastatin Ca
Atorvastatin 20
Atorsan
Atorwin 20 mg
Lipitor

Prat
Sand
Aven
Pfiz

3,740
4,800
5,000
5,000

tab. 20 mg

Atorvastatin Ca
Atorsan
Lipitor

Sand
Pfiz

4,800
5,000

R. Maks : 30 tab/bln

tab. 40 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Phap

292

77

CATATAN

4 Gemfibrozil
Gemfibrozil
Gemfibrozil
5 Fenofibrate

tab. 300 mg
R. Maks : 30 tab/bln
hanya untuk pasien
hipertrigliseridemia dengan
kadar trigliserid > 250
mg/dL

Fenofibrate
Zumafib
Hyperchol
Lipanthyl

Sand
Ikap
Abbt

1,450
1,600
1,750

kaps. 100 mg

Fenofibrate
Zumafib
Hyperchol

Sand
Ikap

1,900
2,050

R. Maks : 60 tab/bln
kaps. 300 mg

Hanya untuk pasien


hiperlipidemia dengan
komplikasi PJK dan DM.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet
dan pemeriksaan LDL
dilampirkan setiap bulan.
Asca
Sand

6,000
6,000

tab 10 mg

Rosuvastatin
Crestor 20
Robestar 20 mg

Asca
Sand

6,000
6,000

R. Maks : 30 tab/bln
tab 20 mg
R. Maks : 30 tab/bln

17
OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
17.1 ANTIBAKTERI
1 Natrium Fusidat
Natrium Fusidat
Fucilex

Mola

7,500

salep 20 mg/g, tube 5 g


R. Maks : 1 tube/kasus

17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

Rosuvastatin
Crestor 10
Robestar 10 mg

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

6 Rosuvastatin

R. Maks : 30 tab/bln

78

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Mola

7,480

krim 20 mg/g, tube 5 g


R. Maks : 1 tube/kasus

Perak Sulfadiazin
Burnazin

Dava

30,500

krim 1%, tube 35 g


R. Maks : 1 tube/kasus

Perak Sulfadiazin
Burnazin

Dava

KELAS TERAPI - OBAT

CATATAN

2 Asam Fusidat
Asam Fusidat
Fucilex
3 Perak Sulfadiazin

krim 1%, tube 500 g


290,000 Hanya untuk luka bakar
yang luas
R. Maks : 2 tube/kasus

4 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat
Daryant-Tulle
Sofra-Tulle

Dava
Aven

10,000
16,400

Ikap

26,000

Kifa
Kifa
Ikap
Phap

3,100
3,100
3,100
4,409

Kifa
Mola

2,850
3,200

kasa steril 1%, lembar


10x10 cm
R. Maks : 1 lembar/kasus

5 Mupirocin
Mupirocin
Bactoderm

krim 2%, tube 5 g


R. Maks : 1 tube/kasus

17.2 ANTIFUNGI
1 Ketokonazol
17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

Ketokonazol
Fungoral
Ketokonazol
Zoloral
Ketoconazole

krim 2%, tube 10 g


R. Maks : 2 tube/kasus

2 Mikonazol
Mikonazol
Miconazole
Moladerm

krim/salep 2%, tube 10 g


R. Maks : 2 tube/kasus

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Intr

14,000

79

CATATAN

3 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl
Interbi

krim 1%, tube 10 g


R. Maks : 1 tube/kasus

17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK


1 Betametason
Betametason
Betametason
Betason
Orsaderm

krim 0,1% , tube 5 g


Kifa
Kifa
Ifar

1,520
2,300
2.400

Glob
Dexa

11,500
11,500

Intr

15,000

R. Maks : 2 tube/kasus

2 Desoksimetason
Desoksimetason
Dercason
Desoximetasone
0,25%
Inerson

krim 0,25%, tube 15 g


R. Maks : 1 tube/kasus

3 Hidrokortison
Asetat
Hidrokortison
Asetat
Hydrocortisone

Kifa

3,300

krim 1%, tube 5 g


Aptk

3,105

4 Mometasone Furoat

Mometasone
Furoat
Mometasone Furoat

R. Maks : 2 tube/kasus

R. Maks : 2 tube/kasus
Untuk meringankan
manifestasi inflamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti
psoriasis dan dermatitis
atopik.
krim 1 mg/g, tube 5 g

Aptk

17,820

R. Maks : 1 tube/kasus

17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

Hidrokortison
Asetat
Hidrokortison
Asetat

krim 2,5%, tube 5 g

80

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

5 Desonide
Desonide
Dermanide

Intr

15,500

krim 0,5 mg/g (0,05%),


tube 10 g
R. Maks : 1 tube/kasus

17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS


1 Permethrin
Permethrin
Scabimite

Gale

16,000

krim 5%, tube 10 g


R. Maks : 2 tube/kasus

2 Komb : Asam
Salisilat dan Sulfiur
Komb (tiap g) :
Asam Salisilat
20 mg dan Sulfur
40 mg
Asam Salisilat
2%-Sulfur 4%

salep, pot 30 g

Aptk

2,000

R. Maks : 1 pot/kasus

17.5 KAUSTIK
1 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)

17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

Polikresulen
(Kondensasi
metakresol
sulfonat & metanal)
Aptil

larutan 36%, btl 10 ml

Prat

23,000

R. Maks : 1 btl/kasus

17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA


1 Bedak Salisil
Bedak Salisil
Bedak Salisil

serb. 2%, kotak 50 g


Aptk

1,250

Intr

14,500

2 Urea
Urea
Moisderm

krim 10%, tube 20 g


R. Maks : 1 tube/kasus

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT


Urea
Moisderm

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Intr

16,000

81

CATATAN
krim 20%, tube 20 g
R. Maks : 1 tube/kasus

3 Komb :
Calcipotriol,
Betametason
Dipropionat
salep, tube 30 g

Leop

325,000 R. Maks : 2 tube/minggu

18
LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
18.1 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
1 Garam Oralit
Garam Oralit
Oralit 200
Oralit

Phap
Kifa

342
649

2 Zink

Diberikan bersama oralit


tab. 20 mg
Kifa
Infa
Kifa

300
300
300

Zink
Zanic Syrup

Nich

R. Maks : 20 tab/kasus

9,550

sir. 10 mg/5 ml, btl


100 ml
R. Maks : 2 btl/kasus

2,000

tab sustained release


600 mg
R. Maks : 90 tab/bln

3 Kalium Klorida
Kalium Klorida
KSR

Merc

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

Zink
Diazink
Zink
Zink Dispersibel

serb. 100 g untuk 200 ml


air, sachet 100 g

17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

Komb (tiap g)
: Calcipotriol
50 mcg,
Betametason
Dipropionat 0,5
mg
Daivobet

82

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

4 Calcium Polystirene
Sulfonat

CATATAN
Hanya untuk kondisi
gagal ginjal akut/kronik
dengan kadar kalium
>5,5 mE/l guna menunda
dilakukannya Hemodialisa.

Calcium
Polystirene
Sulfonat
Kalquest

serb. sach. 5 g
Nove

11,385

Kalitake

Dipa

11,500

Prat
Tana

1,650
1,686

R. Maks : 15-30 gr/hari


dibagi 2-3 kali pemberian.
Maks selama 5 hari sampai
dengan dialisa dilakukan

5 K,L Aspartat
K,L Aspartat
Renapar
Aspar K

tab 300 mg
R. Maks : 3 tab/hari

18.2 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL


1 Glukosa
Glukosa
Ecosol Glukosa 5%
Wida D5
Otsu - D5
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

Glukosa
Ecosol Glukosa
10%
Wida 10
Glukosa
Otsu-D40

infus 5%, btl 500 ml


Bbmi
Wida
Otsu

6,000
6,000
6,300

Bbmi

6,500

Wida

6,500

Otsu

3,000

Bbmi

5,300

Wida
Otsu

5,700
6,000

R. Maks : 3 btl/hari

infus 10%, btl 500 ml


R. Maks : 3 btl/hari
infus 40%, btl 25ml
R. Maks : 3 btl/hari

2 Natrium Klorida
Natrium Klorida
Ecosol Natrium
Chlorida
Wida NS
Otsu NS

lar. infus 0,9%, btl 500 ml


R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

Wida
Bbmi

7,900
8,000

lar. infus 0,9%, btl 1000


ml
R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi

Bbmi

6,500

Otsu
Wida

6,500
6,600

Wida

8,500

KODE
PABRIK

Natrium Klorida
Natrium Klorida
Ecosol Natrium
Chlorida

83

3 Ringer Laktat
Ringer Laktat
Ecosol Ringer
Laktat
Otsu RL
Wida RL
Ringer Laktat
Wida RL

4 Kalium Klorida
Kalium Klorida
Otsu - KCl 7,46%

lar. infus, btl 500 ml


R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi

lar. infus, btl 1000 ml


R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi
Untuk hipokalemia

Otsu

3,000

inj. 7,46%, vial 25 ml


R. Maks : 4 vial/hari

5 Natrium Bikarbonat
Natrium
Bikarbonat
Meylon

inj. 8,4%, vial 25 ml


Otsu

9,200

R. Maks : 6 vial/hari

Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Klorida 0,9%
Otsu-D5 NS
Wida D5-NS
Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Klorida 0,45%
Wida D5-1/2 NS
Infusan D5 + 1/2
NS SP

lar. infus, btl. 500 ml


Otsu
Wida

7,500
7,500

R. Maks : 3 btl/hari
lar. infus, btl. 500 ml

Wida
Sanb

9,240
9,300

R. Maks : 3 btl/hari

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

6 Kombinasi
Karbohidrat

84

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT


Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Klorida 0,225%
Wida D5-1/4 NS
Infusan D5 + 1/4
NS SP
Komb : Dekstrosa
2,5%, Natrium
Klorida 0,45%
Otsu-D 2,5, 1/2 NS
Wida 2 A
Komb (tiap L) :
NaCl 2,34 g, KCl
0,75 g, Na Laktat
2,24 g,Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Tridex 27A
KA EN 3 A
Komb (tiap L) :
NaCl 1,75 g, KCl
1,5 g, Na Laktat
2,24 g, Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Wida HSD
Tridex 27 B
KA EN 3 B

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN
lar. infus, btl. 500 ml

Wida
Sanb

9,240
9,300

R. Maks : 3 btl/hari
lar. infus, btl. 500 ml

Otsu
Wida

7,100
8,300

R. Maks : 3 btl/hari
lar. infus, btl. 500 ml

Sanb
Otsu

11,000
12,000

R. Maks : 3 btl/hari
lar. infus, btl. 500 ml

Wida
Sanb
Otsu

10,300
11,000
12,000

R. Maks : 3 btl/hari

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb : Fruktosa
60 g, Glukosa 33
g, Xylitol 30 g
Triofusin 500
Enerton 500

lar. infus, btl. 500 ml


Kalb
Sanb

50,050
50,500

R. Maks : 2 btl/hari

7 Kombinasi Asam
Amino
Komb (tiap L):
Asam Amino
Esensial 18 g,
Histidin 69 g
Eas Pfrimmer

lar. Infus, btl. 250 ml

Finu

55,000

R. Maks : 1 btl/hari

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT


Komb : Asam
Amino 100 mg,
Xylitol, Vitamin,
Mineral (Ni 15,7,
Na 2 mEq, Asetat
120 mEq)
Comafusin Hepar
Aminoleban
Komb (tiap L):
Asam Amino 100
mg, Nitrogen 15,7
mg, Natrium 2
mEq, Asetat 120
mEq
Amiparen

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

85

CATATAN
lar. Infus, btl. 500 ml

Finu
Otsu

83,000
94,380

R. Maks : 1 btl/hari
lar. Infus, btl. 500 ml

Otsu

99,110

R. Maks : 2 btl/hari

7 Kombinasi Asam
Amino

Komb : Asam
Amino Rantai
Cabang Kadar
Tinggi, Asam
Amino Aromatik
Kadar Rendah,
Natrium Klorida
Aminofusin Hepar

lar. Infus, btl. 500 ml

Kalb

48,000

R. Maks : 2 btl/hari
lar. Infus, btl. 500 ml

Kalb

95,000

R. Maks : 1 btl/hari

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

Komb (tiap L) :
Asam Amino 50
g/L, D.Sorbitol
100 g/L, Asam
Askorbat (Vitamin
C) 0,4 gr/L,
Inositol 0,5 g/L,
Nikotinamida
(Niasinamida)
0,06 g/L,
Piridoksin HCl
(Vitamin B6) 0,04
g/L, Riboflavin
Natrium Fosfat 2,5
mg/ml, Rutosid
(Rutin) 0,4 g/L,
Mineral
Aminofusin L600

86

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT


Komb : Asam
Amino Esensial,
Asam Amino Non
Esensial
Nephrosteril
Komb. (infus per
L) : Asam Amino
100 mg, Nitrogen
15,7 mg, Natrium
2 mEQ, Asetat 120
mEQ
Kalbamin
Komb : Asam
Amino 2,72%,
Sorbitol 15%
Pan Amin G

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Hanya utk kasus gagal


ginjal akut dan kronik.
Fres

57,596

Finu

65,000

R. Maks : 2 btl/hari
lar. Infus, btl. 500 ml

Otsu

44,200

R. Maks : 2 btl/hari
Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
lar. infus 20%, btl 100 ml

Fres
Bbmi

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

87,120
R. Maks : 2 btl/hari maks
110,000
selama seminggu

9 Elektrolit

Komb : Na 131
mEq, K 4 mEq,
Cl 109 mEq, Ca
3 mEq, Asetat 28
mEq
Asering
Infusan Ring As

infus 7%, btl 250 ml


R. Maks : 1 btl/hari
lar. Infus, btl. 500 ml

8 Kombinasi Lipid

Nutrisi Lipid MCT/


LCT
Intralipid 20%
Lipofundin MCT/
LCT

CATATAN

Hanya untuk pasien


dengan sirosis hati dan
hepatic failure
lar. infus, btl 500 ml

Otsu
Sanb

11,000
11,000

R. Maks : 3 btl/hari

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

10 Larutan Nutrisi
Kombinasi

Komb (tiap L): Na


100 mEQ, K 18
mEQ, Ca 4 mEQ,
Mg 6 mEQ, Cl 90
mEQ, Asetat 38
mEQ, Sorbitol
50 g
Futrolit
Tutofusin OPS

CATATAN
Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
lar. infus, btl 500 ml

Sanb
Kalb

Kalb

Combiflex Peri

Bbmi

39,000
42,500

R. Maks : 3 btl/hari
Lar. Infus, Dual Chamber
Bag 1000 ml

225,000 Hanya untuk pasien yang


tidak bisa intake oral
selama 3 hari atau lebih
231,000 R. Maks : 2 bag/hari
Lar. Infus, Dual Chamber
Bag 500 ml

Otsu

85,085

R. Maks : 2 bag/hari

19
OBAT MATA
19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK
1 Asetazolamid
Sanb
Cend

2,750
3,762

Cend

12,500

tab. 250 mg
R. Maks : 90 tab/bln

19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL


19.2.1 ANESTETIK LOKAL MATA
1 Tetrakain HCl
Tetrakain HCl
Pantocain 0,5%

tts. mata 0,5%, btl. 5 ml


R. Maks : 1 btl/kasus

19 - PREPARAT MATA

Asetazolamid
Glauseta
Glaucon

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

Komb : Asam
amino 40 g,
glukosa dan
elektrolit 80 g
Clinnimix

Komb : Glukosa
7,5%, Elektrolit
+ Zn
Aminofluid

87

88

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
Amfoterisin
Fungicid 1 %

Cend

20,500

2 Asiklovir

Hanya untuk kasus keratitis


herpetiformis

Asiklovir
Temiral
Hervis

salep mata 1%, tube


3,5 g
R. Maks : 1 tube/kasus

Sanb
Cend

29,999
30,000

salep mata 30 mg/gr,


tube 3,5 g
R. Maks : 1 tube/kasus

3 Gentamisin
Gentamisin
Genoint

Erla

5,000

salep mata 0.3%, tube


3,5 g
R. Maks : 1 tube/kasus
salep mata 0.3%, tube
5g
R. Maks : 1 tube/kasus

Gentamisin
Garexin

Glob

6,800

Gentamisin
Gentamicin
Garexin

Infa
Glob

3,293
6,800

tts mata 0,3%, btl. 5ml

4 Levofloxacin

Hanya untuk post


operasi katarak, tidak
dapat diberikan sebagai
profilaksis pada operasi
katarak.

Levofloxacin
19 - PREPARAT MATA

Levocin ED

Sanb

5 Moksifloksasin
Moksifloksasin
Vigamox

R. Maks : 1 btl/kasus

55,000

tts mata 5 mg/ml, botol


plastik 5 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
Hanya untuk kasus keratitis
bakterialis

Alco

tts. mata 0,5%, btl 3 ml


100,000 R. Maks : 1 btl/kasus

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

6 Natamicin

Cend

41,500

tts. mata 5%, strip 5 tube


@ 0,6 ml
R. Maks : 2 strip/kasus

39,999

tts. mata 5%, botol


plastik 5 ml
R. Maks : 1 btl/kasus

2,970

salep mata 1%, tube


3,5 g
R. Maks : 1 tube/kasus

22,000

tts. mata 3 mg/tube,


strip 5 tube @ 0,6 ml
R. Maks : 2 strip/kasus

19,000

tts. mata 3 mg/ml, strip


5 tube @ 0,6 ml
R. Maks : 2 strip/kasus

Natamicin
Fukricin 5%

CATATAN
Hanya untuk kasus
Candidiasis pada ulkus
cornea

Natamicin
Natacen MD

89

Sanb

7 Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin
Oxytetracycline

Kifa

8 Ofloksasin
Ofloksasin
Floxa MD

Cend

9 Tobramycin
Tobramycin
Tobro MD

Cend

Tobramycin
Bralifex
Isotic Tobryne

Sanb
Prat

18,999
19,000

tts. mata 3 mg/ml, botol


plastik 5 ml
R. Maks : 1 btl/kasus

19.2.3 ANTIINFLAMASI

Betametason
Vosama MD

Cend

17,625

tts. mata 0,6 mg/tube,


strip 5 tube @ 0,6 ml
R. Maks : 1 strip/kasus

19,000

tts. mata 1 mg/tube


botol plastik 5 ml
R. Maks : 1 btl/kasus

Betametason
Alerson

Glob

19 - PREPARAT MATA

1 Betametason

90

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

2 Prednisolon Asetat
Prednisolon
Asetat
P Pred MD

Cend

37,500

tts. mata 10 mg/tube,


strip 5 tube @ 0,6 ml
R. Maks : 1 strip/kasus

Cend

13,000

tts. mata 2%, btl. 15 ml


R. Maks : 1 btl/kasus

15,375

tts. mata 0,5%, botol


plastik 5 ml
R. Maks : 1 btl/kasus

38,250

tts. mata 1%, botol


plastik 5 ml
R. Maks : 1 btl/kasus

17,500

tts. mata 0,5%, botol


plastik 5 ml
R. Maks : 1 btl/kasus

18,800

tts. mata 2% (HCl/Nitrat),


btl. 5 ml
R. Maks : 2 btl/kasus

3 Kromolin Natrium
Kromolin Natrium
Convers 2%
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat
Cendo Tropin 0,5%

Cend

2 Tropikamid
Tropikamid
Cendo Mydriatil 1%

Cend

Tropikamid
Midric 0,5%

Sanb

19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA


1 Pilokarpin
Pilokarpin
Triacarpin 2%

Cend

19 - PREPARAT MATA

2 Brinzolamide

Brinzolamide
Azopt

Diberikan sebagai
tambahan pada kasus
yang tdk merespon dgn
pemberian latanoprost atau
travoprost.
Alco

tts. mata 1%, btl. 5ml


194,000 R. Maks : 1 btl/bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

3 Latanoprost

tts. mata 0,01%/tube,


strip 5 tube @ 0,6 ml
R. Maks : 1 strip/15 hari

Cend

89,000

Pfiz

tts. mata 0,005%, botol


plastik 2,5 ml
135,000 R. Maks : 1 btl./bln

Sanb
Prat

12,499
12,500

Prat
Sanb

13,900
15,000

Latanoprost
Xalatan

CATATAN
Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
dengan Timolol

Latanoprost
Glaopen MD

91

4 Timolol
Timolol
Tim- Ophtal
Isotic Adretor
0,25%
Timolol
Isotic Adretor 0,5%
Tim- Ophtal

tts.mata 0,25%, btl 5 ml

tts.mata 0,5%,btl 5 ml

5 Betaxolol

Cend

24,375

Betaxolol
Optibet

Sanb

25,000

tts. mata 5 mg/ml, strip


5 tube @ 0,6 ml
tts. mata 5 mg/ml, botol
plastik 5 ml
Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
dengan Timolol

Travoprost
Alco

tts. mata 0,004%, btl


2,5 ml
280,000 R. Maks : 1 btl./bln

19 - PREPARAT MATA

6 Travoprost

Travatan

R. Maks : 2 btl/kasus
hanya untuk pasien
glaukoma sudut terbuka
yang memiliki riwayat
asma, batuk kronik, dan
kelainan jantung.

Betaxolol
Tonor 0,5% MD

R. Maks : 2 btl/kasus

92

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Cend

41,845

CATATAN

19.2.6 PREPARAT MATA LAIN


1 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat
EDTA

tts. mata 0,35%, btl 15 ml


R. Maks : 1 btl/kasus

2 Komb : Hidroksi
Metilselulose,
Dextran 70,
Glycerin dan
Benzalkonium
Chloride
Komb : Hidroksi
Metilselulose 5
mg, Dextran 70
1 mg, Glycerin 2
mg, Benzalkonium
Chloride 0,01%
Isotic Tearin

tts. mata, btl 5 ml

Prat

9,000

R. Maks :1 btl/kasus

3 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin
HCl
Visto
Santo

tts. mata 0,05%, btl. 10 ml


Glob
Sanb

6,900
9,999

R. Maks : 1 btl/kasus

4 Komb : Hydroxypropylmethylcellulose, Oxymethazoline HCl , Vitamin


A palmitat

19 - PREPARAT MATA

Komb : Hydroxypropylmethylcellulose 5 mg, Oxymethazoline HCl


0,25%, Vitamin A
palmitat 1000 IU
Asthenof MD

tts mata, strip 5 tube @


0,6 ml

Cend

17,500

R. Maks : 2 strip/kasus

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

93

CATATAN

5 Komb : Natrium
Klorida, Kalium
Klorida
Komb : Natrium
Klorida 8,664 mg,
Kalium Klorida
1,32 mg
Cendo Lyteers

tts. mata, btl 15 ml

Cend

19,000

R. Maks : 1 btl/kasus

6 Komb : CaCl2
anhidrat, Na
Tiosulfat, KI dan
Thimerasol
tts mata, btl 15 ml

Cend

30,319

R. Maks : 1 btl/kasus

20
OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI

Kloramfenikol
Chloramphenicol

Erla

1,925

tts. telinga 3%, btl 5 ml


R. Maks : 1 btl/kasus

20.2 KORTIKOSTEROID
1 Fluticasone Furoate

Fluticasone
Furoate
Avamys

Pemberian hanya pada


pagi hari dengan dosis 1
kali sehari

Glax

nasal spray 27,5 mcg/


spray, btl @ 120 dosis
112,000 R. Maks : 1 btl/kasus

Aven

nasal spray 55 mcg/puff,


btl @ 120 dosis
136,000 R. Maks : 1 btl/kasus

2 Triamcinolone
Acetonide
Triamcinolone
Acetonide
Nasacort AQ

20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

1 Kloramfenikol

19 - PREPARAT MATA

Komb (tiap ml):


CaCl2 anhidrat
0,025 gr, Na
Tiosulfat 0,0025
gr, KI 0,025 gr,
Thimerasol 0,1 mg
Cendo Catarlent

94

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA


1 Karbogliserin
Karbogliserin
Karbogliserin

tts telinga 10%, btl 5 ml


Aptk

5,250

2 Oksimetazolin
Hidroklorid
Oksimetazolin
Hidroklorid
Iliadin Kinder
Oksimetazolin
Hidroklorid
Iliadin Spray

Merc

Merc

37,070

tts. hidung 0,025%, btl


10 ml
R. Maks : 1 btl/kasus

35,530

tts. hidung 0,050%, btl


10 ml
R. Maks : 1 btl/kasus

3 Komb :
Polymicin BSO4,
Neomycin SO4,
Fludrokortison
Asetat, Lidokain
HCl
20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Komb tiap ml
: Polymicin
BSO4 10.000
IU, Neomycin
SO4 5 mg,
Fludrokortison
Asetat 1 mg,
Lidokain HCl
40 mg
Nelicort

tts telinga, btl 10 ml

Glob

22,500

penggunaan tidak lebih


dari 10 hari
R. Maks : 1 btl/kasus

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

95

CATATAN

3 Komb :
Polymicin BSO4,
Neomycin SO4,
Fludrokortison
Asetat, Lidokain
HCl
tts telinga, btl 8 ml

Intr

23,000

penggunaan tidak lebih


dari 10 hari
R. Maks : 1 btl/kasus

21
OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin
Kifa
Capr
Land

168
305
400

Metilergometrin
Pospargin

Kalb

2,999

Ethi
Kalb

2,475
2,750

Kifa
Dexa

4,000
4,285

inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml


R. Maks : 5 amp/hari

2 Oksitosin
Oksitosin
Oxytocin "S"
Induxin

inj. 10 IU/ml, amp 1 ml


R. Maks : 5 amp/hari

21.2 RELAKSAN UTERUS


1 Isoksuprin HCl
Isoksuprin HCl
Duvadilan tablet
Hystolan 20

tab 20 mg
R. Maks : 20 tab/kasus

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

Methylergometrine
Bledstop
Metherinal

tab salut 0,125 mg


(Maleat)

20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Komb tiap ml
: Polymicin
BSO4 10.000
IU, Neomycin
SO4 5 mg,
Fludrokortison
Asetat 1 mg,
Lidokain HCl
40 mg
Otopain

96

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Magnesium Sulfat
Otsu-MgSO4 20

Otsu

4,000

Magnesium Sulfat
Otsu-MgSO4 40

Otsu

5,100

KELAS TERAPI - OBAT

CATATAN

2 Magnesium Sulfat
inj. 20%, amp 25 ml
inj. 40%, amp 25 ml

22
PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam

20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Klobazam
Anxibloc 10
Asabium

tab. 10 mg
Dexa
Otto

800
800

Mers

1,985

tab salut 2 mg
R. Maks : 30 tab/bln

110

tab salut 25 mg
R. Maks : 60 tab/bln

R. Maks : 60 tab/bln

2 Lorazepam
Lorazepam
Merlopam 2

22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA


1 Amitriptilin
Amitriptilin
Amitriptyline

Infa

2 Fluoxetine HCl

Untuk:
a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive
compulsive

22 - PSIKOFARMAKA

Fluoxetine HCl
Zac
Kalxetin

Ikap
Kalb

525
599

kaps 10 mg

Fluoxetine HCl
Nopres
Deprezac
Kalxetin

Dexa
Acta
Kalb

490
495
650

R. Maks : 30 tab/bln
kaps 20 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015


KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Aptk

4,800

tab 25 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Maprotilin HCl
Tilsan 25

Otto

1,450

tab 25 mg
R. Maks : 30 tab/bln

Maprotilin HCl
Sandepril 50

Mers

5,280

tab 50 mg
R. Maks : 30 tab/bln

KELAS TERAPI - OBAT

97

CATATAN

3 Imipramina HCl
Imipramina HCl
Imipramina HCl
4 Maprotilin HCl

5 Sertraline HCl

Sertraline HCl
Antipres
Sertralin

Hanya untuk kasus depresi


tanpa riwayat mania, kasus
MDD (Major Depressive
Disorder) unipolar. Harus
diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan.
tab. 50 mg
3,850
4,000

Sanb

220

6 Diazepam
Diazepam
Valisanbe

tab. 5 mg

23
OBAT SALURAN CERNA
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

22 - PSIKOFARMAKA

Sand
Pfiz

1 Antasida I
tab. kunyah

Dexa

160

23 - OBAT SALURAN CERNA

Antasida Komb
: Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 150
mg, Simetikon
50 mg
Dexanta

98

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

1 Antasida I
Antasida Komb
: Alumunium
Hidroksida
(AlOH3) 200
mg, Magnesium
Hidroksida
(MgOH2) 200 mg
Antasida DOEN
Antasida Komb:
Alumunium
Hidroksida 250
mg, Magnesium
Hidroksida 250
mg, Simetikon
50 mg
Magten

tab. kunyah

Kifa

166
tab. kunyah

Prom

93

2 Antasida II
Antasida Komb
(tiap 5 ml) :
Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200
mg
Antasida DOEN

23 - OBAT SALURAN CERNA

Antasida Komb
(tiap 5 ml) :
Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200
mg, Simetikon
50 mg
Dexanta

susp., btl 60 ml

Kifa

4,500

R. Maks : 1 btl/kasus
susp., btl 100 ml

Dexa

7,000

Bern
Phap
Land
Hexp

143
143
150
163

R. Maks : 1 btl/kasus

3 Ranitidine
Ranitidine
Ranitidin
Ranitidin
Ranitidine
Ranitidin

tab 150 mg

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015


KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Phap
Bern
Hexp

1,240
1,650
1,798

Famotidine
Famotidine 20

Infa

113

Famotidine
Famotidine 40

Infa

170

KELAS TERAPI - OBAT

99

CATATAN

3 Ranitidine
Ranitidine
Ranitidin
Ranitidin
Ranitidin

inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml


R Maks : 4 amp/hari

4 Famotidine
tab. 20 mg
tab. 40 mg

5 Omeprazole
Omeprazole

Omeprazole
Lanacer
Omeprazole
Omeprazole

kaps. 20 mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan
Land
Graf
Hexp
Infa

263
290
290
290

Omeprazole

serb. inj 40 mg, vial


pelarut 10 ml
Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
Sand
Ferr
Dava
Sanb

53,500
54,850
55,000
56,370

R Maks : 1-3 amp/hari,


maks 3 hari

23 - OBAT SALURAN CERNA

Stomacer
OMZ
Ozid iv
Pumpitor

R Maks : 4 minggu/kasus

100

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

6 Lansoprazol
Lansoprazol

kaps. 30 mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.

Lansoprazol
Lansoprazole
Lanzogra
Loprezol

Bern
Hexp
Graf
Kifa

540
540
550
550

Lansoprazol
Prosogan

Take

93,503

Pantoprazole
Pantocer

Sand

6,100

Pantoprazole
Pantocer
Pantoprazole
Pantoprazole

Sand
Land
Otto

46,000
46,200
46,200

R Maks : 4 minggu/kasus

inj. 30 mg/vial
Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
R Maks : 1-3 amp/hari,
maks 3 hari

7 Pantoprazole

Inj 40 mg, vial

8 Esomeprazole

23 - OBAT SALURAN CERNA

Esomeprazole
Nexium

tab. 40 mg
R. Maks : 1 tab/hari

hanya untuk rawat inap


Hanya untuk
Gastroesophageal Reflux
Disease dengan Erosive
Esophagitis (EE)

Asca

88,500

lar. Injeksi 40 mg
R. Maks : 40 mg/hari

Prat

1,980

tab 100 mg
R.Maks : 3 tab/hari

9 Rebamipide
Rebamipide
Rebamipide

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

10 Sukralfat

Sukralfat
Ulsidex
Ulsicral

CATATAN
Tidak dianjurkan
penggunaan untuk anakanak
tab 500 mg

Dexa
Ikap

424
550

Sukralfat
Ulsafate
Mucogard
Ulsicral

101

Comb
Ethi
Ikap

20,691
23,000
23,000

Kifa

125

Domperidon
Grameta
Domperidone
Domperidone

Graf
Hexp
Nove

180
181
250

Domperidon
Domperidone
Domperidone
Dominal

Hexp
Land
Acta

8,500
8,500
9,000

Domperidon
Vidon

Ferr

13,860

Domperidon
Vesperum

Ifar

14,000

Kifa
Mers

225
330

susp. 500 mg/5 ml, btl


100 ml

23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
Dimenhidrinat
Dimenhydrinate

tab 50 mg

2 Domperidon
tab. 10 mg

sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

drop 5 mg/ml, btl 10 ml

3 Klorpromazin
Klorpromazin
Chlorpromazine
Cepezet100

tab. Salut 100 mg (HCl)

23 - OBAT SALURAN CERNA

drop 5 mg/ml, btl 15 ml

102

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

4 Ondansetron
Ondansetron

Ondansetron
Ondansetron
Vometraz 4

tab 4 mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
Yari
Infa
Dexa

875
899
900

Ondansetron

Ondansetron
Ondansetron
Vometraz

tab 8 mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
Infa
Yari
Dexa

1,500
1,518
1,550

Ondansetron

Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron 4

inj. 4 mg/2 ml, amp 2 ml


Sediaan Injeksi : Hanya
untuk mencegah
muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic
Ethi
Infa
Dexa

3,500
3,500
3,500

Ondansetron

23 - OBAT SALURAN CERNA

Ondansetron 8
Ondansetron

inj. 8 mg/4 ml, amp 4 ml


Sediaan Injeksi : Hanya
untuk mencegah
muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic
Dexa
Bern

4,700
4,800

Phap
Graf
Erli

85
91
96

5 Metoklopramid
Metoklopramid
Metoclopramide HCl
Metoklopramid
Emeran

tab. 10 mg

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015


KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Metoklopramid
Lexapram
Nausile
Metolon

Mola
Prom
Bern

4,247
4,300
6,000

Metoklopramid
Vertivom
Primperan drops

Glob
Soho

15,000
18,700

KELAS TERAPI - OBAT

103

CATATAN

5 Metoklopramid
sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 ml

drop 2 mg/ml , btl 10 ml

Metoklopramid
Metolon
Primperan injeksi

R Maks : 1 btl/kasus

Bern
Soho

6,600
6,732

R Maks : 1 btl/kasus
inj. 5 mg/ml (sebagai
HCl), amp 2 ml
R Maks : 10 amp/kasus

6 Komb : Piratiasin
teoklat, Piridoksin
HCl
Komb : Piratiasin
teoklat 40 mg,
Piridoksin HCl
37,5 mg
Emegrav B6

tab.

Glob

2,508

23.3 ANTIHEMOROID
1 Komb. :
Lithospermi
Radix Extractum,
Benzocaine,
Dibucaine HCl,
Diphendhydramine
HCl,Cetrimide
supp.

Take

5,590

R Maks : 5 supp/kasus

23 - OBAT SALURAN CERNA

Komb. :
Lithospermi
Radix Extractum,
Benzocaine,
Dibucaine HCl, Diphendhydramine
HCl,Cetrimide
Borraginol N

104

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

2 Komb : Bismut
Subgalat,
Heksaklorofen,
Lidokain, Seng
Oksida
Komb: Bismut
Subgalat 150 mg,
Heksaklorofen 2,5
mg, Lidokain 10
mg, Seng Oksida
120 mg
Antihemoroid

supp.

Kifa

3,300

R. Maks : 5 supp/kasus

1,800

inj. 0.25 mg/ml, amp


1 ml
R Maks : 10 amp/hari

23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat
Atropine

Ethi

2 Hiosin -N Butil
Bromid
Hiosin -N Butil
Bromid
Scopma
Scobutrin
Buscopan

23 - OBAT SALURAN CERNA

Hiosin -N Butil
Bromid
Gitas
Hyoscine
N-Butylbromide

tab 10 mg
Ifar
Land
Boeh

550
660
1,945
inj. 20 mg/ml, amp 1 ml

Intr
Otto

6,000
6,000

R Maks : 5 amp/hari

3 Komb : Clinidium
Bromida dan chlorodiazepokside
Komb : Clinidium
Bromida 2,5 mg,
Chlorodiazepoxide 5 mg
Braxidin

tab

Sanb

726

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

105

CATATAN

23.5 OBAT DIARE


1 Activated Attapulgit
Activated
Attapulgit
New Diatab

tab. 600 mg
Dava

350

2 Komb : Attapulgit
dan Pektin
Komb : Attapulgit
700 mg, Pektin
50 mg
Tagyt
Molagit

tab.
Prom
Mola

135
255

3 Loperamide
Loperamide
Gradilex
Renamid

Tidak untuk anak -anak


tab. 2 mg
Graf
Prat

110
110

4 Komb. Kaolin dan


Pektin
Komb (per 15
mL): Kaolin 700
mg, pectin 66 mg
Neokaominal

susp. , btl. 60 ml
Mola

4,100

R Maks : 1 btl/kasus
susp. , btl. 120 ml

Sanb

9,900

R Maks : 1 btl/kasus

23.6 KATARTIK
1 Bisakodil
Bisakodil
Laxana
Laxacod
Dulcolax tab

Untuk obstipasi
tab. 5 mg
Ifar
Gale
Boeh

450
550
825

R Maks : 15 tab/kasus

23 - OBAT SALURAN CERNA

Komb (per 15
mL): Kaolin 700
mg, pectin 66 mg
Neo Kaolana

Tidak untuk anak-anak

106

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Sanb
Boeh

6,044
10,500

Apex
Boeh

6,160
10,500

CATATAN

1 Bisakodil
Bisakodil
Stolax
Dulcolax Supp
Infant
Bisakodil
Custodiol
Dulcolax Supp Adult

supp. 5 mg

supp. 10 mg

2 Lactulose

Lactulose
Extralac
Duphalac

R Maks : 3 supp/kasus

R Maks : 3 supp/kasus
Hanya untuk kasus
konstipasi jangka panjang
seperti koma hepatikum
dan post operasi jantung
sir 10 g/15 ml, btl 120 ml

Kifa
Abbt

35,000
39,325

R Maks : 1 btl/kasus

23 - OBAT SALURAN CERNA

3 Komb : Gliserin,
Liquid Parafin dan
Phenolphtalein
Komb tiap 5
ml : Gliserin
1000 mg, Liquid
Parafin 1500 mg,
Phenolpthalein
75 mg
Kompolax
Laxadine

emulsi/susp, btl. 60 ml

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Ifar
Gale

9,000
16,000

Aminofilin
Aminophylline

Aptk

153

Aminofilin
Aminophylline

Ethi

4,750

R Maks : 1 btl/kasus

24
OBAT SALURAN NAPAS
24.1 ANTI ASMA
1 Aminofilin
tab. 200 mg
inj 24 mg/ml, amp 10 ml

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015


KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Grafalin 2

Phap
Infa
Kifa
Graf

60
74
74
75

Salbutamol
Pritasma
Salbutamol
Salbutamol

Mola
Kifa
Phap

77
77
77

Salbutamol
Salbutamol

Infa

4,999

KELAS TERAPI - OBAT

107

CATATAN

2 Salbutamol
tab 2 mg (sbg. Sulfat)

tab. 4mg (sbg. Sulfat)

sir. 2 mg/5 ml, btl 100 ml

Salbutamol
Ventolin Inhaler
CFC Free

Glax

76,692

inh. 100 mcg/puff, tbg @


200 dosis
hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)
- asma persisten ringansedang, SOPT
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten berat
dan PPOK
R Maks : 2 tbg / bln
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)

Glax

7,400

nebules, vial 2,5 mg


hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)
R maks : hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks 10
vial/hari.

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Salbutamol
Ventolin Nebules

108

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

2 Salbutamol
Salbutamol
Ventolin Rotacaps

Glax

646

Salbutamol
Ventolin Rota Haeler

Glax

8,360

Teofilin
Teofilin

Aptk

74

Teofilin
Retaphyl SR

Kifa

1,650

Terbutalin Sulfat
Molasma

Mola

185

Terbutalin Sulfat
Terbutalin Sulfat

Aptk

3,400

serbuk inhaler 200 mcg/


kapsul

Rota Haeler
R. Maks : 1x per tahun

3 Teofilin
tab. 150 mg
kaplet SR 300 mg
R Maks : 30 tab/bln

4 Terbutalin Sulfat
tab 2,5 mg

Terbutalin Sulfat
Bricasma
Turbuhaler
Terbutalin Sulfat
Bricasma Respules

Asca

Asca

inj. 0,5 mg/ml, amp 1 ml


R Maks : 4 amp/hari

turbu. 0,50 mg, tbg @


200 dosis
118,500 Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOK
R Maks : 1 tbg / bln
7,800

24 - OBAT SALURAN NAPAS

respules 2,5 mg/ml


Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOK
R Maks : hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks 10
vial/hari.

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

109

CATATAN

5 Budesonide
Budesonide
Obucort Swinghaler

Otsu

Budesonide
Pulmicort
Turbuhaler

Asca

inh. 200 mcg/puff, tbg @


200 dosis
112,500 Tidak untuk serangan
asma akut
- asma persisten ringansedang
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten berat
R Maks : 2 tbg / bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
inh. 200 mcg/puff, tbg @
100 dosis
110,000 Tidak untuk serangan
asma akut
- asma persisten ringansedang
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten berat
R Maks : 2 tbg / bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)

Budesonide
Pulmicort Respules

Asca

10,500

Pulmicort Respules

Asca

14,562

respules 0,5 mg/ml,


resp 2 ml
hanya untuk serangan
asma akut
R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Budesonide

respules 0,25 mg/ml,


resp 2 ml
hanya untuk serangan
asma akut
R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.

110

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

6 Komb :
BudesonideFormoterol (Fixed
Combination)
Komb :
Budesonide Formoterol (Fixed
Combination)
Symbicort

Komb :
Budesonide Formoterol (Fixed
Combination)
Symbicort

inh. 80/4.5 mcg, tbg @


60 dosis
Asca

141,000 untuk maintenance pasien


asma > 6 tahun
- asma persisten ringansedang
R Maks : 2 tbg / bln
- asma persisten berat
R Maks : 3 tbg / bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
inh. 160/4.5 mcg, tbg @
60 dosis

Asca

196,000 a. untuk maintenance


pasien asma > 6 tahun
b. Terapi simptomatis pada
pasien dengan PPOK
berat.
- asma persisten ringansedang
R Maks : 2 tbg / bln

24 - OBAT SALURAN NAPAS

- asma persisten berat


R Maks : 3 tbg / bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
7 Fenoterol HBr

Hanya untuk serangan


asma akut

Fenoterol HBr
Berotec MDI

Boeh

81,000

inh. 100 mcg/puff, tbg @


200 dosis (10 ml)
R Maks : 1 tbg / bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

8 Fluticasone
Propionate
Fluticasone
Propionate
Flixotide nebules

Komb :
Fluticasone
Propionat 100
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 100
Komb :
Fluticasone
Propionat 250
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 250

Glax

15,800

nebules 0,5 mg, amp


2 ml
R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
Tidak diberikan pada kasus
asma akut

inh. 50 mcg/puff, tbg @


120 dosis

Glax

107,300 R Maks : 1 tbg / bln


diskus 100 mcg/puff, tbg
@ 60 dosis

Glax

122,000 R Maks : 1 tbg / bln


diskus 250 mcg/puff, tbg
@ 60 dosis

Glax

136,000 R Maks : 1 tbg / bln


diskus 500 mcg/puff, tbg
@ 60 dosis

Glax

148,000 hanya untuk asma


persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
R Maks : 2 tbg / bln

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Komb :
Fluticasone
Propionat 500
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 500

CATATAN
Tidak untuk maintenance
terapi asma

9 Komb : Fluticasone
Propionat dan
Salmeterol
Xinafoate
Komb :
Fluticasone
Propionat 50
mcg, Salmeterol
Xinafoate 25 mcg
Seretide 50

111

112

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

10 Ipratropium Br

untuk pasien PPOK dengan


eksaserbasi akut. Tidak
untuk jangka panjang.

Ipratropium Br
Atrovent

Boeh

84,000

11 Komb : Ipratropium
Br dan Salbutamol
Sulphate

Komb :
Ipratropium
Br 0.52 mg,
Salbutamol
Sulphate 3.01 mg
Combivent

Komb :
Ipratropium
bromida 0,5 mg,
Salbutamol 2,5
mg
Farbivent

CATATAN

inh. 20 mcg/puff, tbg @


200 dosis (10 ml)
R Maks : 1 tbg / bln
hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
nebules, vial 2,5 ml

Boeh

8,100

Hari pertama maks 8 vial/


hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
nebules, vial 2,5 ml

Prat

7,200

Hari pertama maks 8 vial/


hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari

24 - OBAT SALURAN NAPAS

24.2 PPOK
1 Indacaterol
Indacaterol
Onbrez Breezhaler

Nova

14,300

kaps. 150 mcg/dosis +


breezhaler
R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

Nova

14,300

kaps. 300 mcg/dosis +


breezhaler
R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)

Boeh

Paket : Handihaler + 10
kaps 18 mcg/dosis
152,543 R Maks : 3 paket/bln
(1 paket berisi 1 handihaler
dan 10 kaps)

KODE
PABRIK

Indacaterol
Onbrez Breezhaler

113

2 Tiotropium Bromida
Tiotropium
Bromida
Spiriva Handihaler

24.3 ANTITUSIF
1 Kodein (HCl/Fosfat)
Kodein (HCl/
Fosfat)
Codein
Codikaf
Kodein (HCl/
Fosfat)
Codein
Kodein (HCl/
Fosfat)
Codein
Codikaf

tab. 10 mg
Kifa
Kifa

500
577
tab. 15 mg

Kifa

850
tab. 20 mg

Kifa
Kifa

1,100
1,144

Obat Batuk Hitam


OBH

Ikap

3,600

Obat Batuk Hitam


O.B.H
OBH

Erla
Ikap

3,443
5,750

24.4 EKSPEKTORAN

sir., btl 100 ml


R Maks : 1 btl/kasus
sir., btl 200 ml
R Maks : 1 btl/kasus

24 - OBAT SALURAN NAPAS

1 Obat Batuk Hitam

114

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Prom
Infa
Nove
Erla

92
110
119
180

CATATAN

2 Ambroxol HCl
Ambroxol HCl
Ambroxol
Ambroxol
Ambroxol
Erlapect

tab 30 mg

24.5 SURFAKTAN
1 Beractant

Beractant
Survanta

Hanya untuk IRDS


(Idiopathic Respiratory
Distress Syndrome) pada
neonatus
inj 25 mg/ml, vial 8 ml
Abbt

3,738,000

Nove

880

24.6 MUKOLITIK
1 N-acetylcysteine
N-acetylcysteine
Acetylcysteine

kaps. 200 mg

N-acetylcysteine
N-Ace

Prat

18,500

inj. nebulizer 300 mg/3


ml, amp 3 ml
Hanya untuk pasien
rawat inap dengan asma
eksaserbasi akut
R Maks : 3 amp/hari
selama 10 hari

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

115

CATATAN

24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN


1 Komb. :
Difenhidramin
HCl, Ammonium
Chlorida, Na sitrat
dan Menthol
Komb (tiap 5 ml):
Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium
Chlorida 125 mg,
Na sitrat 50 mg,
Menthol 1 mg
Rosadryl
Komb (tiap 5 ml):
Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium
Chlorida 125 mg,
Na sitrat 50 mg,
Menthol 1 mg
Sidiadryl

sir., btl 60 ml

Graf

2,650

R Maks : 1 btl/kasus
sir., btl 100 ml

Bern

6,600

R Maks : 1 btl/kasus

2 Komb. : Noscapine,
CTM, GG, Parasetamol dan Phenylpropanolamin HCl
tab.

Dava

500

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Komb. : Noscapine 10 mg, CTM


2 mg, GG 50 mg,
Parasetamol 500
mg. Phenylpropanolamin HCl
15 mg
Paratusin

116

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

3 Komb. : Noscapine,
CTM, GG,
Parasetamol,
Succus liq. dan
Pseudoefedrin HCl
Komb (tiap 5 ml) :
Noscapine 10 mg,
CTM 2 mg, GG 50
mg, Parasetamol
500 mg, Succus
liq. 125 mg
Paratusin

sir., btl 60 ml

Dava

13,200

R Maks : 1 btl/kasus

4 Komb. : Paracetamol, Phenylpropanolamin HCl,


Etilephedrin HCl,
CTM, Dextrometorphan HBr dan
Guaiafenesin
Komb. : Paracetamol 325 mg,
Phenylpropanolamin HCl 12,5
mg, Etilephedrin
HCl 12,5 mg, CTM
1 mg, Dextrometorphan HBr 10
mg, Guaiafenesin
50 mg.
Decolsin

24 - OBAT SALURAN NAPAS

Komb tiap 5 ml:


Paracetamol 150
mg, Phenylpropanolamin HCl 6,25
mg, Etilephedrin
HCl 6,25 mg, CTM
0,75 mg, Dextrometorphan HBr
5 mg, Guaiafenesin 50 mg.
Decolsin

kaps.

Dava

400
sir., btl 60 ml

Dava

11,000

R Maks : 1 btl/kasus

Daftar Obat I

edisi VII 2015

NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

25

VITAMIN DAN MINERAL

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

117

CATATAN

1 Asam Askorbat
(Vitamin C)
Asam Askorbat
(Vitamin C)
Vitamin C
Asam Askorbat
(Vitamin C)
Vitamin C

tab 50 mg
Kifa

106
tab. 250 mg

Kifa

163

2 Calcitriol

Hanya untuk penyakit


ginjal kronik pada level
CKD4 ke atas (pemeriksaan
kadar kalsium ion 1,1 - 2,5
mmol)

Calcitriol
Ostriol
Oscal

Prat
Dank

2,900
3,000

Calcitriol
Kolkatriol F

Phap

5,500

Kifa

85

Asam Folat
Starfolat

Dexa

110

Asam Folat
Anemolat

Phap

116

kaps. lunak 0,25 mcg


R. Maks :
- Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab, maks
60 tab/bln
kaps. lunak 0,5 mcg
R. Maks :
- Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab, maks
60 tab/bln

3 Kalsium Laktat
tab 500 mg

4 Asam Folat
tab. 400 mcg
tab 1 mg

25 - VITAMIN DAN MINERAL

Kalsium Laktat
Calcium Lactate

118

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

5 Tiamin HCl (Vitamin


B1)
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
Vitamin B1
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
Vitamin B1
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
Vit B1
Tiamin HCl

tab. 50 mg
Kifa

130
tab. 100 mg

Kifa

150
inj. 100 mg/ml, amp 1 ml

Phap
Bern

926
1,075

6 Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
Vitamin B6
Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
Vit B6

tab 10 mg
Aptk

25
inj 100 mg/ml, amp 1 ml

Ikap

1,000

7 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Vitamin B12

tab. 50 mcg
Kifa

66

25 - VITAMIN DAN MINERAL

8 Vitamin B Complex
Vitamin B
Complex
Vitamin B Complex

tab
Kifa

73

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

119

CATATAN

9 Komb : Ca
hydrogen
phosphate
dihydrate dan
Cholecalciferol
Komb : Ca
hydrogen
phosphate
dihydrate 500 mg,
Cholecalciferol
133 IU
Cavit D3

tab

Merc

1,000

R Maks : 30 tab/bln

10 Komb : Vit B1,Vit


B6 dan Vit B12
Komb : Vit B1
mononitrate ,Vit
B6 ,Vit B12
Neurodex
Grahabion
Komb (per amp):
Vit B1 100 mg,
vit B6 100 mg, vit
B12 5.000 mcg
Neurosanbe
Sohobion
Neurobion 5000

tab
Dexa
Graf

238
300

R. Maks : 30 tab/bln
inj 5000/3 ml, amp 3 ml

Sanb
Ethi
Merc

4,125
5,225
5,400

Komb : Vit. C 500


mg, Niasinamida
100 mg, Kalsium
Pantotenat 20 mg,
Vit. B1 15 mg, B2
10 mg, B6 5 mg,
B12 4 mg
Surbex T

tab

Abbt

1,107

R. Maks : 30 tab/bln

25 - VITAMIN DAN MINERAL

11 Komb : Vit. C,
Niasinamida,
Kalsium Pantotenat,
Vit. B1, Vit. B2, Vit.
B6 dan Vit. B12

120

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

12 Komb : Dibasic
Ca Phosphate, Ca
lactate, Vit B6, Vit C
dan Vit D3
Komb: Dibasic
Ca Phosphate
200mg, Ca lactate
100 mg, Vit B6 20
mg, Vit C 25 mg,
Vit D3 100 iu
Elkana

tab

Sanb

578

R. Maks : 30 tab/bln

13 Komb : Vit A, Vit


B, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit C, Vit
D, Nicotinamide,
Ca Pantothenate,
Choline, Inositol,
Ca Gluconate, Ca
Hypophosphite, Na
Hypophosphite dan
L-lysine HCl

25 - VITAMIN DAN MINERAL

Komb : Vit A 2400


IU, Vit B1 4 mg,
Vit B2 1,2 mg,
Vit B6 1,2 mg, Vit
B12 4mcg, Vit C
60 mg, Vit D 400
IU, Nicotinamide
16 mg, Ca
Pantothenate 6
mg, Choline 12
mg, Inositol 12
mg, Ca Gluconate
300 mg, Ca
Hypophosphite
20 mg, Na
Hypophosphite 20
mg, L-lysine HCl
200 mg
Elkana

sir, btl 60 ml

Sanb

17,050

R Maks : 1 botol/kasus

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

14 Colecalciferol
Colecalciferol
D Vit FT

CATATAN
hanya untuk kasus
defisiensi vitamin D3

Grac

1,485

Colecalciferol
D Vit

121

Grac

14,850

tab siap larut 400 IU


R. Maks : 1 tab/hari, maks
30 tab/bln
sir 400 IU/5 ml, botol
100 ml
R. Maks : 1 btl/bln

15 Komb : Vit A, Vit


B1, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit D,
Niacinamid, Ca
Pantotenat, Folic
acid, fe fumarat,
Ca laktat, Copper,
iodine dan NaF.
Komb : Vit A 6000
IU, Vit B1 10 mg,
Vit B2 2,5 mg, Vit
B6 15 mg, Vit B12
4 mcg, Vit D 400
IU, Niacinamid 20
mg, Ca Pantotenat
7,5 mg, Folic acid
1 mg, fe fumarat
90 mg, Ca laktat
250 mg, Copper
0,1 mg, iodine 0,1
mg dan NaF 1 mg.
Obimin AF

tab

Dava

807
25 - VITAMIN DAN MINERAL

122

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

16 Komb : Vit A, Vit


B1, Vit B2, Vit B6,
Vit D, Nicotinamide,
Ca Pantothenate
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF

Komb (tiap 0,3


ml) : Vit A 1500
IU, Vit B1 0,5
mg, Vit B2 0,5
mg, Vit B6 0,5
mg, Vit D 400
IU, Nicotinamide
8 mg, Ca
Pantothenate
3 mg
Recovit drops
26

drop 1500 IU, botol


10 ml

Glob

5,200

R. Maks : 1 btl/bln

OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF


1 Donepezil HCl
Donepezil HCl
Aricept

Eisa

11,688

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

tab. 5 mg
Dosis 5 mg/hari,selama
min. 1 bln. Dosis maks. 10
mg/hari

27
ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Metotreksat
Metotreksat
Methotrexat
"EBEWE"
Texorate

untuk imunosupresan
tab. 2,5 mg
Ferr

2,000

Prat

4,400

2 Siklosporin

Untuk kasus transplantasi


organ dan penyakit
autoimun

Siklosporin
Sandimun Neoral

Nova

16,800

kaps. lunak 25 mg
R. Maks : 5 mg/kg BB/hari

Siklosporin
Sandimun Neoral

Nova

57,500

kaps. lunak 100 mg


R. Maks : 90 kap/bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

3 Mycophenolate
Morfetil
Mycophenolate
Morfetil
Cellcept

123

CATATAN
Hanya untuk mencegah
reaksi penolakan pada
kasus transplantasi organ
tab. 500 mg

Roch

18,400

4 Everolimus

Hanya untuk pasien


yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN)

Everolimus
Certican

Nova

16,000

tab. 0,25 mg

Everolimus
Certican

Nova

32,000

tab. 50 mg
Hanya untuk pasien
yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN)

Tacrolimus
Prograf

Aste

14,749

kaps. 0,5 mg
R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

Tacrolimus
Prograf

Aste

14,749

kaps. XL 0,5 mg
R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

Tacrolimus
Prograf

Aste

30,499

kaps. 1 mg
R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

Tacrolimus
Prograf

Aste

30,499

kaps. XL 1 mg
R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

5 Tacrolimus

124

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

6 Basiliximab

Basiliximab
Simulect

CATATAN
Hanya untuk pasien
yang akan menjalani
transplantasi ginjal.
Digunakan bila tidak masuk
dalam paket transplantasi.

Nova

18,000,000

serb inj 20 mg, vial


R. Maks : 2 vial/kasus.
1 vial (20 mg) diberikan
2 jam sebelum tindakan
transplantasi dan 1 vial
(20 mg) diberikan pada
hari ke-4 setelah tindakan
transplantasi.

27.2 ANTIHORMON
1 Anastrozole

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Anastrozole
Arimidex

Untuk kanker payudara


pada post menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor (PR)
positif
Asca

41,180

2 Exemestan

Exemestan
Aromasin

Untuk kanker payudara pada


post menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif
Pfiz

45,000

3 Letrozol

Letrozol
Femara
Letraz
Lezra

tab. 1 mg
R. Maks : 30 tab/ bln

tab. 25 mg
R. Maks : 30 tab/ bln
Untuk kanker payudara
pada post menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor (PR)
positif
tab. 2,5mg

Nova
Kalb
Acta

38,500
38,500
38,500

R. Maks : 30 tab/ bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

125

CATATAN

4 Goserelin Acetate
Goserelin Acetate
Zoladex

Asca

Goserelin Acetate
Zoladex

Asca

inj 3,6 mg/vial


1,107,000 a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor
(PR) positif
R. Maks :1 vial/bln.
b. Untuk endometriosis
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/kasus
inj 10,8 mg/vial
2,950,000 Untuk kanker prostat
R. Maks : 1 vial/3 bln

5 Leuprorelin
Acetate
serb. inj 1,88 mg, vial
Take

750,000 Untuk endometriosis pada


pasien dengan BB < 50 kg
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/ kasus

Leuprorelin
Acetate

Endrolin
Tapros 3,75

inj 3,75 mg/vial


a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor
(PR) positif
R. Maks : 1 vial/bln
b. Untuk endometriosis
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/kasus
Kalb
Take

1,000,000
1,105,000

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Leuprorelin
Acetate
Tapros 1,88

126

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

5 Leuprorelin
Acetate
Leuprorelin
Acetate

Tapros 3M Depot

serb. inj 11,25 mg/vial

Take

a. Untuk kanker payudara


pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor
(PR) positif
b. Untuk kanker prostat
2,950,000
R. Maks : 1 vial/3bln

6 Medroksi
Progesteron Asetat
Medroksi
Progesteron
Asetat
Medroksi
Progesteron Asetat

untuk kanker endometrium


tab 500 mg
Aptk

36,850

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

7 Tamoxifen

Tamoxifen
Tamofen
Tamoxifen
Tamoxifen 20
"EBEWE"

R. Maks : 30 tab/bln
Untuk kanker payudara
pada pre dan post
menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif

Kalb

2,640

FCT 10 mg
R. Maks : 60 tab / bln

Ferr

3,200

tab 20 mg
R. Maks : 30 tab / bln

27.3 SITOTOKSIK
1 Asam Ibandronat

Asam Ibandronat
Bondronat

Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
Roch

inj. 6 mg/6 ml, vial 6 ml


2,550,000 R. Maks : 1 vial/bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

2 Asam Zoledronat

Asam Zoledronat
Zolenic
Zometa

Nove
Nova

inj. 4 mg/5 ml, vial 5 ml


1,850,000
R. Maks : 1 vial/bln
1,850,000
Untuk leukemia
limfoblastik akut
serb. inj. 10.000 IU/vial

Wida

1,115,000

4 Bevacizumab

Untuk kanker kolorektal


metastatik.

Bevacizumab
Avastin*)

Roch

inj. 100 mg/4 ml, vial


4 ml
5,044,165 R. Maks : 12 x pemberian
Untuk kanker prostat
Diberikan bersama
Goserelin atau Leuprorelin
Asetat

Asca

59,500

6 Bleomisin

Untuk squamous cell


carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks,
oesophagus, penis,
testis, kulit, paru, glioma,
Non-Hodgkin Limfoma,
plerodesis

Bleomisin
Bleocin

tab. 50 mg
R. Maks : 30 tab./bln

Kalb

467,500

serb. inj. 15 mg/amp


(sbg. Sulfat)

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

5 Bicalutamide

Bicalutamide
Casodex

CATATAN
Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang

3 Asparaginase
Asparaginase
Leunase

127

128

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

7 Bortezomib

Bortezomib
Velcade*)

untuk multiple myeloma


yang sudah tidak dapat
diterapi dengan obat
multiple myeloma lain
(first line).
John

serbuk inj. 3,5 mg


11,464,000 R. Maks : 1,3 mg/m2/
dosis, maksimal 8x
pemberian

8 Capecitabine
Capecitabine
Xeloda

CATATAN

Untuk kanker saluran cerna


dan payudara
FCT. 500 mg
R. Maks: 2500 mg/m2/hr
selama 2 minggu

Roch

31,680

Kalb
Acta

inj. 150 mg/15 ml, vial


15 ml
269,500 R. Maks: Tergantung AUC
272,500 (Area Under the Curve)

Acta
Kalb

inj. 450 mg/45 ml, vial


45 ml
699,000 R. Maks: Tergantung AUC
699,000 (Area Under the Curve)

9 Carboplatin
Carboplatin
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Carboplatin
Actoplatin
Carboplatin
Actoplatin
Carboplatin
10 Cetuximab

Hanya untuk :
a. kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positif (normal).
b. kanker kepala dan leher
tipe squamosa dan
dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi.

Cetuximab
Erbitux

Merc

inj. 100 mg/20 ml, vial


20 ml
3,657,500 R. Maks : 12x pemberian

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

129

CATATAN

11 Cisplatin
Cisplatin
Cisteen 10 mg
Cisplatin Kalbe

Kifa
Kalb

32,000
35,500

Kalb
Kifa

serb. inj. 50 mg/50 ml,


vial
157,500 R. Maks : infus i.v 100
157,500 mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut

Cisplatin
Cisplatin Kalbe
Cisteen

12 Citarabin

Untuk leukemia akut dan


limfoma maligna

Citarabin
DBL Cytarabin

Temp

Untuk melanoma malignan


metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
serb. inj. 200 mg/20 ml
Dipa
Temp

385,100
434,511

14 Daunorubicin
Daunorubicin
Daunocin

Untuk leukemia akut


inj. 20 mg, vial
Nove

376,200

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

serb. inj. 1000 mg, vial


10ml
689,700 R. Maks : 3000 mg/m2/hr
selama 3 hari berturutturut

13 Dakarbazin

Dakarbazin
Dacarbazin Medac
DBL Dacarbazine

serb. inj. 10 mg/10 ml,


vial
R. Maks : infus i.v 100
mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut

130

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

15 Disodium
Clodronate
Tetrahydrate

CATATAN
Untuk :
a. hiperkalsemia akibat
keganasan
b. metastase tulang

Disodium
Clodronate
Tetrahydrate
Actabone

inj. 300 mg/5 ml, vial


5 ml
Acta

Bonefos

Bayr

125,400 Dosis kumulatif maks 1500


mg selama 5 hari
125,400

16 Docetaxel

Untuk kanker kepala dan


leher, paru, payudara,
ovarium dan prostat

Docetaxel

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Docetaxel Actavis
Docetere 20
Brexel
Docetaxel
Taceedo 20
Taxotere

Acta
Ferr
Kalb
Sanb
Kifa
Aven

1,050,000
1,050,000
1,090,000
1,090,000
1,090,000
1,090,000

Docetaxel
Docetaxel Actavis
Docetere 80
Taceedo 80
Brexel
Taxotere

Acta
Ferr
Kifa
Kalb
Aven

3,550,000
3,550,000
4,000,000
4,040,000
4,040,000

inj. 20 mg/0,5 ml, vial


0,5 ml
R. Maks : Untuk kombinasi
: 75 mg/m2 setiap 3
minggu. Untuk monoterapi
: 100 mg/m2 setiap 3
minggu.
inj. 80 mg/2 ml, vial 2 ml
R. Maks : Untuk kombinasi
: 75 mg/m2 setiap 3
minggu. Untuk monoterapi
: 100 mg/m2 setiap 3
minggu.

17 Doksorubisin
Doksorubisin
Adricin 10 mg
Doxorubicin HCl
Doxorubicin Kalbe
Naprodox
Doxorubicin Actavis

Nove
Sanb
Kalb
Kifa
Acta

60,000
60,000
60,000
60,000
65,000

serb.inj. 10 mg/5 ml,


vial 5 ml
R. Maks : Dosis kumulatif
maksimum (seumur
hidup): 500 mg/m2

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

131

CATATAN

17 Doksorubisin
Doksorubisin
Doxorubicin Kalbe
Naprodox 50
Adricin 50 mg
Doxorubicin Actavis

Kalb
Kifa
Nove
Acta

serb.inj. 50 mg/25 ml,


vial 25 ml

275,000
R. Maks : Dosis kumulatif
275,000
maksimum (seumur
300,000
hidup): 500 mg/m2
320,000

18 Epirubicin
Epirubicin
4-Epeedo-10
Farmorubicin
Epirubicin HCl
Episindan

Kifa
Pfiz
Sanb
Acta

serb.inj. 10 mg/5 ml,


vial 5 ml

128,000
135,000 Dosis kumulatif maksimum
145,000 750 mg/m2
149,000

Epirubicin
Kifa
Acta
Pfiz

500,000
Dosis kumulatif maksimum
600,000
750 mg/m2
700,000

19 Etoposid

Etoposid
Etopul
Posyd RTUS

Untuk kanker testis,


kanker paru, germ cell
tumor, retinoblastoma,
neuroblastoma, sarkoma
dan limfoma maligna
Nove
Comb

inj. 20 mg/ml, amp 5 ml


105,000 R. Maks : 100 mg/m/hr,
111,169 selama 3 -5 hari

20 Fluorourasil

Fluorourasil
Curacil

Untuk kanker kepala


dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim dan
kanker serviks
Kalb

24,200

inj. 250 mg/vial, vial 5 ml


R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama seminggu

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

4-Epeedo-50
Episindan
Farmorubicin

serb.inj. 50 mg/25 ml,


vial 25 ml

132

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Fluorourasil
5-Fluorouracil
"EBEWE" 500
Curacil

Ferr

34,375

Kalb

35,000

21 Gemcitabine

Kifa
Ferr
Sanb
Acta

385,000
400,000 R. Maks : 1000 mg/m2/
407,000 minggu
407,000

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Ferr
Kifa
Acta
Elly

inj. 1.000 mg/25 ml, vial


25 ml

1,050,000
1,975,000
R. Maks : 1000 mg/m2/
1,975,000
minggu
1,975,000

22 Gefitinib

Gefitinib
Iressa

hanya untuk terapi


lini pertama NSCLC
jenis Non-Squamos
(adebocarcinoma) dengan
EGFR positif.
Asca

tab. 250 mg
382,200 R. Maks : 30 tab/bln

23 Hidroksi Urea

Hidroksi Urea
Hydroxyurea Medac
Cytodrox

R. Maks : 1000 mg/m2/


hari, selama seminggu

inj. 200 mg/5 ml, vial


5 ml

Gemcitabine
Cytogem 1000
Abingem 1000
Gemtavis
Gemzar

inj. 500 mg/10 ml, vial


10 ml

Untuk kanker pankreas,


paru, payudara metastatik,
ovarium dan kandung
kemih

Gemcitabine
Abingem 200
Cytogem 200
Gemcitabine HCl
Gemtavis

CATATAN

Untuk leukemia
granulositik kronik,
trombositosis esensial,
polisitemia vera, dan
thalasemia
Dipa
Comb

6,500
6,606

tab. 500 mg
R. Maks : 40 mg/kgBB/hari
selama 30 hari

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

24 Ifosfamide

CATATAN
Diberikan bersama mesna

Ifosfamide
Holoxan

Tmin

inj. 1000 mg/vial


1,422,208 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu

Ifosfamide
Holoxan

Tmin

inj. 2000 mg/vial


2,845,000 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu

25 Imatinib Mesylat

Diindikasikan pada:
a. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia
positif atau BCR-ABL
positif.
b. GIST dengan hasil
pemeriksaan CD 117
positif
c. Penyakit Dermato Fibro
Sarkoma Pertuberans
(DFSP)
Nova

tab. 100 mg
211,000 R. Maks : 120 tab/bln

26 Irinotecan HCl

Untuk kanker saluran cerna

Irinotecan HCl
Irinotecan HCl
Campto

Sanb
Pfiz

725,000
730,000

Irinotecan HCl
Irinotecan HCl
Campto

Sanb
Pfiz

1,690,000
1,700,000

27 Kalsium Folinat

Kalsium Folinat
Rescuvolin RTUS
Novorin
Leucovorin Kalbe

inj. 40 mg/2 ml, amp


2 ml

inj. 100 mg/5 ml, amp


5 ml

Untuk pencegahan
efek toksik metotreksat
dan memperkuat efek
5-fluorourasil.
Comb
Nove
Kalb

185,810
198,000
200,000

inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Imatinib Mesylat
Glivec*)

133

134

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

28 Lapatinib Ditosylate

Lapatinib
Ditosylate
Tykerb

Untuk kanker payudara


metastase yang tidak
memberikan respon
terhadap Trastuzumab
dengan hasil pemeriksaan
HER2 (CerbB2) positif
3 atau FISH positif dan
dikombinasi dengan obat
kemoterapi.
tab. salut 250 mg
Gski

74,000

29 Melphalan
Melphalan
Alkeran

Untuk multiple myeloma


tab. 2 mg
Glax

15,958

30 Metotreksat

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Metotreksat
Methotrexat
"EBEWE"

Sediaan injeksi :
a. Untuk khoriokarsinoma,
kanker serviks,
payudara,
osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma,
kolorektal, leukemia
akut, limfoma Burkitt
dan non Hodgkin dan
sebagai imunosupresan
b. Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas)
Ferr

33,231

Metotreksat
Methotrexate
Methotrexate Kalbe

CATATAN

Sanb
Kalb

33,500
38,500

inj 5 mg/ml, amp 1 ml


R. Maks : 12 ribu mg/
m/hari
serb. inj 50 mg/2 ml,
vial 2 ml
R. Maks : 12 ribu mg/
m/hari

31 Mitomicin C
Mitomicin C
Mitomycin C

Wida

800,000

serb.inj. 10 mg/10 ml,


vial 10 ml

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

32 Nilotinib

CATATAN
Untuk kasus Chronic
Myelogenosous Leukemia
(CML) dengan hasil
Philadelphia Chromosome
positif atau BCR-ABL
positif yang resisten atau
intoleran terhadap imatinib.

Nilotinib
Tasigna

Nova

kap 150 mg
285,656 R. Maks : 120 tab/bln

Nilotinib
Tasigna

Nova

tab 200 mg
380,875 R. Maks : 120 tab/bln

33 Oxaliplatin

Untuk kanker saluran cerna


R. Maks : 12 x pemberian
serb. inj 50 mg, vial 10 ml
Kalb
Sanb
Sano
Acta
Dipa

1,430,000
1,490,000
1,500,000
1,500,000
1,500,000

Oxaliplatin
Eloxatin
Oxaliplatin Actavis
Oxaliplatin Medac

Sano
Acta
Dipa

3,000,000
3,000,000
3,000,000

serb. inj 100 mg, vial


20 ml

34 Paclitaxel
Paclitaxel
Napro-Tax
Ebetaxel 30
Paclitaxel
Paclimedac
Sindaxel

Kifa
Ferr
Sanb
Dipa
Acta

inj. 30 mg/5 ml, vial 5 ml


407,000
450,000
R. Maks : 175 mg/m2/kali
450,000
setiap 3 minggu
495,000
495,000

Ferr
Acta

inj. 100 mg/16,67 ml, vial


16,67 ml
1,500,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali
1,500,000 setiap 3 minggu

Paclitaxel
Ebetaxel 100
Sindaxel

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Oxaliplatin
Rexta
Oxaliplatin
Eloxatin
Oxaliplatin Actavis
Oxaliplatin Medac

135

136

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

35 Rituximab

Untuk semua jenis


Limfoma Malignum Non
Hodgkins (LNH) dengan
hasil pemeriksaan CD20
positif

Rituximab
Mabthera*)

Roch

inj. 100 mg/10 ml, vial


10 ml
3,291,396 R. Maks : 8 x pemberian

Roch

inj. 500 mg/50 ml, vial


50 ml
16,456,986 R. Maks : 8 x pemberian

Rituximab
Mabthera*)
36 Siklofosfamid

Siklofosfamid
Siklofosfamid

Untuk kanker payudara,


limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik,
kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan
Aptk

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Siklofosfamid
Cyclovid 200 mg
Endoxan

Nove
Tmin

Siklofosfamid
Endoxan
Cyclovid 500 mg

Tmin
Nove

Siklofosfamid
Cyclovid 1000 mg
Endoxan

CATATAN

Nove
Tmin

4,400

tab.salut 50 mg
serb. inj. 200 mg/1 ml,
vial 1 ml

105,600
R. Maks : 750 mg/m2
116,620

serb. inj. 500 mg/ml,


vial 1 ml

233,000
R. Maks : 750 mg/m2
233,772

serb.inj. 1000 mg/ml,


vial 1 ml

325,600
R. Maks : 750 mg/m2
342,480

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

37 Temozolomide

Msdi

233,454

Temozolomide
Temodal

Msdi

1,123,884

38 Trastuzumab

kaps. 20 mg
kaps. 100 mg
Untuk kanker payudara
metastase dengan hasil
pemeriksaan HER2 positif
3 (+++) atau FISH positif

Roch

39 Vinblastin

inj 440 mg/20 ml, vial


20 ml
20,392,354 R. Maks : 14x pemberian
Hanya untuk indikasi
Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker testis
stadium lanjut (termasuk
germ cells carcinoma),
kanker kandung kemih ,
histiositosis dan melanoma

Vinblastin
Comb

serb. inj 10 mg/10 ml


(sbg. Sulfat), vial 10 ml
222,776 R.Maks. : 2 minggu sekali
atau 12x pemberian per
6 bulan

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Trastuzumab

Vinblastine PCH
RTUS

CATATAN
Hanya untuk indikasi
glioblastoma multiforme
(GMB)
Loading dose : 75mg/m2/
hari selama 42 hari
Fase lanjutan : maksimal
6 siklus
Siklus 1 : 150mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200mg/m2/hari
selama 5 hari

Temozolomide
Temodal

Herceptin*)

137

138

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

40 Vinkristin

Untuk leukemia, Limfoma


Maligna Non Hodgkins
(LNH), rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan
multiple myeloma

Vinkristin
Vincristine Kalbe
Vincristine PCH
RTUS

Kalb
Comb

Vinkristin
Vincristine Kalbe

CATATAN

Kalb

75,900
88,935

serb. Inj. 1 mg/ml, vial


1 ml
R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.

serb. inj. 2 mg/2 ml,


vial 2 ml
114,400 R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.

41 Vinorelbine
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Untuk :
a. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)
b. Terapi lini kedua pada
kasus kanker payudara

Vinorelbine
Navelbine

Tmin

1,316,097

Vinorelbine
Navelbine

Tmin

6,580,489

inj. 10 mg, vial


inj. 50 mg, vial

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

42 Everolimus

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN
a. hanya untuk renal cell
carcinoma yang gagal
terapi dengan sitostatika
lain.
b. hanya untuk kanker
payudara post
menapause yang telah
resisten atau rekurens
dengan pengobatan
penghambat enzim
aromatase non steroid
(NSAI) seperti letrozole
dan anastrozole.

Everolimus
Afinitor

Nova

tab. 5 mg
797,312 R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.

Everolimus
Afinitor

Nova

tab. 10 mg
1,063,082 R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.

43 Erlotinib

Roch

tab. 100 mg
660,680 R. Maks : 30 tab/bulan.

Erlotinib
Tarceva*)

Roch

tab. 150 mg
814,110 R. Maks : 30 tab/bulan.

44 Fludarabine

Hanya untuk kasus Beta


Cell Lymphocytic Leukimia
(BCLL)/Acute Myelocytic
Leukimia (AML)
Aven

tab salut 10 mg
355,300 R. Maks : 25 mg/m2
permukaan tubuh selama 5
hari setiap 28 hari.

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Untuk Non-Small Cell


Lung Cancer (NSCLC)
tingkat lanjut atau yang
telah bermetastase yang
mengalami kegagalan
dengan 1 siklus terapi
lainnya.

Erlotinib
Tarceva*)

Fludarabine
Fludara Oral

139

140

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT


Fludarabine
Fludara IV LYO

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

Aven

45 Pemetrexed

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

serb inj 50 mg, vial


1,778,744 R. Maks : 25 mg/m2
permukaan tubuh selama 5
hari di setiap 28 hari.
Hanya untuk kasus NonSmall Cell Lung Cancer
(NSCLC) yang sudah
metastase

Pemetrexed
Alimta

Elly

Pemetrexed
Alimta

Elly

serb inj 100 mg


3,000,000 R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari pertama setiap
21 hari.
serb inj 500 mg
12,000,000 R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari pertama setiap
21 hari.

27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)


27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

1 Filgrastim

Filgrastim
Leucogen
Neupogen

a. Hanya untuk Leukopenia


berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3)
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Kalb
Roch

Filgrastim
Leukokine

Nove

inj. 300 mcg/ml, pfs 1 ml


550,000 R. Maks : 1 vial/hari
550,000 selama 5 hari
inj. 300 mcg/1,2 ml, vial
1,2 ml
525,000 R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

2 Lenograstim

Aptk

inj. 263 mcg/ml, amp


1 ml
600,000 R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari

ANALGESIK NARKOTIK
1 Morfin sulfat
Morfin sulfat
Morphine

Kifa

1,300

MST Continus

Mbfa

15,620

Morfin sulfat
MST Continus

Mbfa

22,990

Morfin sulfat
MST Continus

Mbfa

41,470

Morfin sulfat
Morfin

Kifa

10,499

tab. 10 mg
Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
R. Maks : 60 tab./bln
tab. 15 mg
Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
R. Maks : 60 tab./bln
tab. 30 mg
Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
R. Maks : 30 tab./bln

28 - ANALGESIK NARKOTIK

inj. 10 mg/ml (Sulfat),


amp 1 ml
Injeksi: untuk nyeri akut
berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik
non narkotik
R Maks : 1 amp/hari

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

28

CATATAN
a. Hanya untuk Leukopenia
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3)
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE

Lenograstim
Lenograstim

141

142

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

2 Pethidin HCl

Hanya untuk severe acute


pain (nyeri akut berat)
yang tidak respon dengan
pemberian analgetik oral.
Tidak untuk nyeri kanker

Pethidin HCl
Clopedin
Pethidin HCl

CATATAN

Kifa
Kifa

25,410
25,410

inj. 50 mg/ml (HCl), amo


2 ml
R Maks : 2 amp/hari

3 Fentanil
Fentanil
Fentanyl

Kifa

Fentanil

28 - ANALGESIK NARKOTIK

Fentanyl

Kifa

Fentanil
Durogesic

Kifa

Fentanil
Durogesic

Kifa

39,000

inj. 0,05 mg/ml (sbg.


Sitrat), amp 2 ml
Injeksi: untuk nyeri kronik
berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik
non narkotik pada waktu
pembedahan
R Maks : 5 amp/kasus

inj 0,05 mg/ml (sbg.


Sitrat), amp 10 ml
160,000 Injeksi: untuk nyeri kronik
berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik
non narkotik pada waktu
pembedahan
R Maks : 5 amp/kasus
93,000

patch 12.5 mcg/jam


Patch: untuk pasien
yang menderita nyeri
berat karena kanker
dimana pasien tidak
memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara
oral

patch 25 mcg/jam
183,600 Patch: untuk pasien yang
menderita nyeri berat
karena kanker dimana
pasien tidak memungkinkan
untuk diberikan analgesik
secara oral

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

143

CATATAN

3 Fentanil
Fentanil
Durogesic

Kifa

patch 50 mcg/jam
342,000 Patch: untuk pasien
yang menderita nyeri
berat karena kanker
dimana pasien tidak
memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara
oral

4 Sufentanil

Untuk analgesik pada


induksi anestesi umum

Sufentanil
Sufenta

Kifa

175,000

5 Hydromorphone
Hydrochloride

Hydromorphone
Hydrochloride
Jurnista 8 mg
Hydromorphone
Hydrochloride
Jurnista 16 mg

inj. 5 mcg/ml (sbg.


Sitrat), vial 10 ml
a. Tidak untuk bayi dan
anak-anak
b. Tidak untuk nyeri post
operasi akut
c. Untuk nyeri kanker
sedang-berat yang
pernah mendapat terapi
dengan opiat.

Kifa

Kifa

49,500

tab extended release


8 mg
R. Maks : 30 tab/bln

68,592

tab extended release


16 mg
R. Maks : 30 tab/bln

28 - ANALGESIK NARKOTIK

144

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

29
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum
normal

Albumin serum
normal
Human 20%
Albumin Biotest
Albuman 200 g/L
Zenalb
Plasbumin 20

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

Albumin serum
normal
Human 20%
Albumin Biotest
Plasbumin 20
Zenalb
Albuman 200 g/L

a. Kadar albumin kurang


dari 3g/dL, dan/atau
b. untuk kasus
perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
d. untuk kasus ascites
yang masif/intens
dengan penekanan
organ pernafasan atau
perut.
inj. 20%, 50 ml
Kifa

414,000

Graf
Ikap
Dipa

R Maks : 100 cc / hari, 300


435,000
cc / minggu
435,000
450,000
inj. 20%, 100 ml

Kifa

900,000

Dipa
Ikap
Graf

R Maks : 100 cc / hari,


900,000
300 cc / minggu
900,000
925,000

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

145

CATATAN

1 Albumin serum
normal
Albumin serum
normal
Plasbumin 25

Albumin serum
normal
Plasbumin 25

Albumin serum
normal
Plasbumin 5

Dipa

381,425 a. Untuk bayi dan anak


dengan kadar albumin
kurang dari 3g/dL, dan/
atau
b. untuk kasus
perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
d. untuk kasus ascites
yang masif/intens
dengan penekanan
organ pernafasan atau
perut.
R. Maks : 100 cc/hari, 300
cc/hari
inj. 25%, 50 ml

Dipa

916,300 R. Maks : 100 cc/hari, 300


cc/minggu
inj. 5%, 50 ml

Dipa

313,500 Hanya untuk luka


bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin kurang dari 3 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
inj. 5%, 250 ml

Dipa

1,086,800 Hanya untuk luka


bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin kurang dari 3 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

Albumin serum
normal
Plasbumin 5

inj. 25%, 20 ml

146

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

2 Plasma Proten
Fraction (Human)
Plasma Proten
Fraction (Human)
Plasmanate

Hanya untuk
plasmapheresis therapeutic
lar. infus 5%, btl 50 ml
Dipa

1,055,378 R Maks : 2 ltr/kali tindakan

3 Hidroksil Etil Starch


BM 200.000
Hidroksil Etil
Starch BM
200.000
Fima Hes 200
Widahes

Untuk kekurangan cairan


pada kasus hipovolemik
lar. infus 6%, btl 500 ml
Finu
Wida

52,000
52,000

4 Koloid Hidroksi Etil


Starch (HES) BM
130.000
Koloid Hidroksi
Etil Starch (HES)
BM 130.000
Venofundin
Widahes 130

lar. infus 6%, btl 500 ml


Bbmi
Wida

52,000
52,000

R Maks : 4 btl / hr maks


2 hari
Untuk kekurangan cairan
pada kasus hipovolemik

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

lar. infus 6%, btl 500 ml

Bbmi

78,000

6 Modified Fluid
Gelatine BM 30.000
Modified Fluid
Gelatin BM 30.000
Gelofusine

R Maks : 4 btl / hr maks


2 hari
Untuk kekurangan cairan
pada kasus hipovolemik

5 Koloid Balanced
Elektrolit Hidroksi
Etil Starch (HES)
130/0.42
Koloid Balanced
Elektrolit Hidroksi
Etil Starch (HES)
130/0.42
Tetraspan

CATATAN

R Maks : 4 btl / hr maks


2 hari
Untuk kekurangan cairan
pada kasus hipovolemik
lar. inf 4%, btl 500 ml

Bbmi

88,300

R Maks : 4 btl / hr maks


2 hari

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI
30

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

147

CATATAN

RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

Atracurium
Besylate
Tracrium
Atracurium Hameln
Atracurium
Besylate
Tracrium
Atracurium Hameln

Untuk relaksasi otot pada


anestesi

Abbt
Comb

21,186
26,015

inj. 10 mg/ml, amp


2.5 ml
R Maks : 4 amp/kasus,
kecuali kasus tetanus
di ICU
inj. 10 mg/ml, amp 5 ml

Abbt
Comb

40,150
54,268

R Maks : 2 amp/kasus
kecuali kasus tetanus
di ICU

31
IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
31.1 IMMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin
Anti Tetanus
(Human Tetanus
Imunoglobulin)

Dexa

2 Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
HyperHep B

inj. 250 IU/ml


182,000 R Maks : 2 amp/kasus
Untuk bayi baru lahir
dengan ibu HBsAg positif
inj. 0.5 ml/syringe,
syringe 0,5 ml

Dipa

1,657,260 R Maks : 1 syringe/kasus

31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN

Human Tetanus Ig
Tetagam P

Untuk:
a. luka baru
terkontaminasi pada
pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang
tidak diketahui/ tidak
lengkap
b. manifestasi tetanus
secara klinis

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 Atracurium
Besylate

148

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat I
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

31.2 VAKSIN
1 Vaksin Rabies
Vaksin Rabies
Verorab
PCEC Rabies
Vaccine
Rabipur
32

Sano

inj. 0,5 mg/0,5 ml, pfs


0,5 ml
139,150 R. Maks : 4 dosis/kasus
Serbuk Inj. 2,5 IU/ml

Nova

110,000

Otsu

2,500

Wida
Wida

9,000
8,700

Aptk

1,200

Prat
Nich

550
559

LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
Air untuk injeksi
Otsu Water Inj

inj. amp 25 ml

2 Air untuk irigasi


31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN

Air untuk irigasi


Wida WI (Unicap)
Wida WI (Twist off)

lar. infus, btl 1000 ml

3 Glucosamin
Glucosamin
Glucosamin

kapl. 500 mg
R. Maks : 30 tab/bln

4 Kalsium Karbonat
Kalsium Karbonat
Calos
Osteocal

tab./tab. kunyah 500 mg

5 Kalsium Asetat
32 - LAIN - LAIN

Kalsium Asetat
Lenal Ace

R. Maks : 90 tab. / bln


hanya untuk Phospat
binder pada pasien dengan
gagal ginjal

Nhil

864

tab. 667 mg
R. Maks : 120 tab/bln

Daftar Obat I
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

6 Natrium Phospat

Natrium Phospat
Fosen
Fleet Enema

33

CATATAN
Hanya untuk Colon
Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
btl 133 ml

Prat
Comb

45,000
45,500

7 Komb. : Sorbitol
dan Docusat
Sodium

Komb : Sorbitol
13,40 g, Docusat
Sodium 0,01 g
YAL

149

R. Maks : 1 botol/tindakan
Hanya untuk Colon
Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
btl

Tpam

63,745

R. Maks : 1 botol/tindakan

ALAT KESEHATAN
1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag
Nova T

Bayr

32 - LAIN - LAIN

1 unit dengan luas


permukaan tembaga
sekitar 380 mm2
180,500 Distabilkan dengan inti
perak.

33 - ALAT KESEHATAN

150

Formularium Obat InHealth

Daftar Obat I

Daftar Obat II

edisi VII 2015

Daftar Obat II :

Obat Manfaat Tambahan

151

152

Formularium Obat InHealth

Daftar Obat II

Daftar Obat II
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

153

CATATAN

ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN


4
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
1 Deferasiroks

Deferasiroks
Exjade

Untuk terapi kelasi besi.


Tidak diberikan untuk anak
< 2 tahun.
Nova

tab. 250 mg
108,000 R. Maks : 10-30 mg/
kgBB/hari

2 Deferiprone
Deferiprone
Ferriprox FCT

Untuk terapi kelasi besi


Quam

Deferiprone
Ferriprox

Quam

3 Deferoksamin
Metansulfonat

tab. 500 mg
R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari

lar. oral 100 mg/ml, btl


500 ml
2,600,000 R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari, maks 1 btl/bln
Untuk terapi kelasi besi.
PERINGATAN : Pemakaian
pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan
tulang

Nova

serb. inj. 500 mg/ml,


vial 10 ml
112,000 R. Maks :
Dosis anak usia < 3 thn
= 20-30 mg / kg BB/hari,
maks. 5-7 hari.
Dosis anak usia > 3 thn
= 40-60 mg/kg BB/hari,
maks 5-7 hari.

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

Deferoksamin
Metansulfonat
Desferal

25,300

154

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat II
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

22
PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
1 Alprazolam

Hanya dapat diresepkan


oleh Dokter Spesialis Jiwa.
Hanya untuk kasus :
a. Panic attack
R. Maks : maks. 2
minggu/kasus
b. Panic disorder
R. Maks : 30 tab/bln.

Alprazolam
Actazolam
Alprazolam
Apazol 0,5
Grazolam 0,5

Acta
Kifa
Dexa
Graf

275
275
275
275

tab. 0,5 mg

Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Actazolam
Apazol 1
Grazolam1

Kifa
Otto
Acta
Dexa
Graf

400
400
450
450
450

Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol

Yari
Infa

57
60

Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol

Yari
Infa

78
82

Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol

Yari
Infa

116
122

tab. 1 mg

22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)


1 Haloperidol
tab 0,5 mg
R. Maks : 90 tab/bln
tab. 1,5 mg
R. Maks : 90 tab/bln

22 - PSIKOFARMAKA

tab. 5 mg
R. Maks : 90 tab/bln

Daftar Obat II
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015


KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Haloperidol
Lodomer inj

Mers

11,442

Haloperidol
Haldol Decanoas

John

94,600

Kifa
Mers

225
330

KELAS TERAPI - OBAT

155

CATATAN
inj. 5 mg/ml, amp 1 ml
Untuk :
a. Agitasi akut
b. Kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka
panjang)
inj. 50 mg/ml, amp 1 ml
Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral
R. Maks : 1 amp /2
minggu

2 Klorpromazin
Klorpromazin
Chlorpromazine
Cepezet 100

tab. salut 100 mg (HCl)

Klorpromazin
Cepezet

Mers

4,400

Mers
Dava

500
500

R. Maks : 90 tab/bln
inj. 25 mg/ml (HCl),
amp 2 ml
a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus
kedaruratan psikiatrik
(tidak untuk pemakaian
jangka panjang)

3 Trifluoperazin
Trifluoperazin
Stelosi 5
Trifluoperazin

tab. 5 mg

22 - PSIKOFARMAKA

156

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat II
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

4 Risperidone

CATATAN
a. Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
pada pemberian lithium
atau valproat

Risperidone
Risperidone 1
Risperdal

Dexa
John

1,250
1,569

Risperidone
Risperidone
Nodiril
Zofredal

Dexa
Acta
Kalb

1,550
1,680
1,680

tab. 1 mg
R. Maks : 60 tab/bln
tab. salut 2 mg

5 Clozapine

R. Maks : 90 tab/bln
Hanya untuk schizophrenia
yang resisten/intoleran.

Clozapine
Clopine
Clozer 25

Ikap
Dexa

1,500
1,500

tab. 25 mg

Clozapine
Clozer 100
Clopine

Dexa
Ikap

5,500
6,000

Sand

6,450

R. Maks : 90 tab/bln
tab. 100 mg
R. Maks : 90 tab/bln

6 Olanzapine
Olanzapine
Olandoz 5

22 - PSIKOFARMAKA

kapl. 5 mg
a. Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
pada pemberian lithium
atau valproat
R. Maks : 60 tab/bln

Daftar Obat II
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015


KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

Olanzapine
Olandoz 10

Sand

11,200

Olanzapine
Zyprexa IM

Elly

KELAS TERAPI - OBAT

inj. 25 mg/ml, vial 1 ml


Aptk

60,000
a. Hanya untuk
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak respon
terhadap pemberian
lithium atau valproat.
tab. 200 mg

Asca

20,200

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H)


ATAU ADHD (DO II)
1 Methylphenidate
HCl
Methylphenidate
HCl
Prohiper 10

tab. 10mg
Mers

4,180

R. Maks : 30 tab/bln

22 - PSIKOFARMAKA

22.4

kapl. 10 mg
a. Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
pada pemberian lithium
atau valproat
R. Maks : 60 tab/bln

Hanya untuk monoterapi


maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral.

8 Quetiapine

Quetiapine
Seroquel

CATATAN

inj. 10 mg/vial
140,000 a. Hanya untuk agitasi
akut pada penderita
schizophrenia
b. Tidak untuk pemakaian
jangka panjang

7 Flufenazin

Flufenazin
Flufenazin

157

158

Formularium Obat InHealth


NO KLS
TERAPI

KELAS TERAPI - OBAT

Daftar Obat II
KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

CATATAN

29
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.2 PRODUK DARAH (DO II)
1 Faktor VIII
(Konsentrat)

Faktor VIII
(Konsentrat)
Haemoctin
Koate DVI

Faktor VIII
(Konsentrat)
Aafact
Koate DVI

Faktor VIII
(Konsentrat)
Haemoctin

Untuk terapi kasus


hemofili A dengan
pendarahan dibawah
pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak.
Inj. 250 IU, vial 5 ml
Kifa
Dipa

Inj. 500 IU, vial 5 ml


Graf
Dipa

2.797.080 R. Maks :
2.900.000 F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien)
Inj. 500 IU, vial 10 ml

Kifa

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

2 Faktor VIII
(Rekombinan)

Faktor VIII
(Rekombinan)
Kogenate FS

1,100,000 R. Maks :
1,450,000 F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien)

2,050,000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien)
Untuk terapi kasus
hemofili A dengan
pendarahan dibawah
pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak.
serb. Inj. 250 IU, vial

Bayr

1,290,000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien)

Daftar Obat II
NO KLS
TERAPI

edisi VII 2015

KELAS TERAPI - OBAT


Faktor VIII
(Rekombinan)
Kogenate FS

KODE
PABRIK

HARGA
SATUAN
(HNA +
PPn)

159

CATATAN
serb. Inj. 500 IU, vial

Bayr

2,057,000 R. Maks :

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

160

Formularium Obat InHealth

Daftar Obat II

161

SINGKATAN NAMA PABRIK

Abbt

PT ABBOTT INDONESIA

Acta

PT ACTAVIS INDONESIA

Alco

ALCON PHARMACEUTICALS Ltd

Apex

PT APEX PHARMA INDONESIA

Aptk

APOTEK

Asca

PT ASTRA ZENECA INDONESIA

Aste

PT ASTELLAS PHARMA INDONESIA

Aven

PT AVENTIS PHARMA

Bayr

PT BAYER INDONESIA

10

Bbmi

PT B BRAUN MEDICAL INDONESIA

11

Bern

PT BERNOFARM

12

Boeh

PT BOEHRINGER INGELHEIM INDONESIA

13

Capr

PT CAPRIFARMINDO LABORATORIES

14

Cend

PT CENDO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES

15

Comb

PT COMBIPHAR

16

Dank

PT DANKOS FARMA

17

Dava

PT DARYA-VARIA LABORATORIA Tbk

18

Dexa

PT DEXA MEDICA

19

Dipa

PT DIPA PHARMALAB INTERSAINS

20

Eisa

PT EISAI INDONESIA

21

Elly

PT PARAZELSUS DIVISI ELI LILLY

22

Erla

PT ERELA

23

Erli

PT ERLIMPEX

24

Ethi

PT ETHICA INDUSTRI FARMASI

25

Ferr

PT FERRON PAR PHARMACEUTICAL

26

Finu

PT FINUSOLPRIMA FARMA INTERNASIONAL

27

Fres

PT FRESENIUS KABI INDONESIA

162

SINGKATAN NAMA PABRIK

J
K
L

28

Gale

PT GALENIUM PHARMASIA LABORATORIES

29

Glax

PT GLAXO WELLCOME INDONESIA

30

Glob

PT GLOBAL MULTI PHARMALAB

31

Grac

PT GRACIA PHARMINDO

32

Graf

PT GRAHA FARMA

33

Gski

PT SMITHKLINE BEECHAM PHARMACEUTICALS

34

Hexp

PT HEXPHARM JAYA LABORATORIES

35

Ifar

PT IFARS PHARMACEUTICAL LABORATORIES

36

Ikap

PT IKAPHARMINDO PUTRA MAS

37

Infa

PT INDOFARMA, TBK

38

Infi

PT INFION PHARMACEUTICAL

39

Intr

PT INTERBAT

40

John

PT JOHNSON & JOHNSON INDONESIA

41

Kalb

PT KALBE FARMA, TBK

42

Kifa

PT KIMIA FARMA (PERSER0), TBK

43

Land

LANDSON PT PERTIWI INDUSTRI

44

Leop

PT LEO PHARMA

45

Mbfa

PT MAHAKAM BETA FARMA

46

Meij

PT MEIJI INDONESIA

47

Merc

PT MERCK INDONESIA, TBK

48

Mers

PT MERSIFARMA TIRMAKU MERCUSANA

49

Mola

PT MOLEX AYUS

50

Msdi

PT MERCK SHARP DOHME PHARMA TBK

51

Nhil

PT NATURAL HILIFE

52

Nich

PT NICHOLAS LABORATORIES INDONESIA

53

Nlab

PT NATURA LABORATORIA PRIMA

54

Nova

PT NOVARTIS INDONESIA

55

Nove

PT NOVELL PHARMACEUTICAL LABORATORIES

56

Novo

PT NOVO NORDISK INDONESIA

SINGKATAN NAMA PABRIK

57

Otsu

PT OTSUKA INDONESIA

58

Otto

PT OTTO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES

59

Pfiz

PT PFIZER INDONESIA

60

Phap

PT PHAPROS, TBK

61

Prat

PT PRATAPA NIRMALA

62

Prom

PT PROMEDRAHARDJO FARMASI INDUSTRI

63

Quam

PT QUAMED

64

Roch

PT ROCHE INDONESIA

65

Sanb

PT SANBE FARMA

66

Sand

PT SANDOZ INDONESIA

67

Sano

PT SANOFI AVENTIS INDONESIA

68

Serv

PT SERVIER INDONESIA

69

Soho

PT SOHO INDUSTRI PHARMASI

70

Take

PT TAKEDA INDONESIA

71

Tana

PT TANABE INDONESIA

72

Temp

PT TEMPO RX FARMA

73

Tmin

PT TRANSFARMA MEDICA INDAH

74

Tpam

PT TRIPATRIA ANDALAN MEDIKA

75

Wida

PT WIDATRA BHAKTI

76

Yari

PT YARINDO FARMATAMA

163

164

165

SINGKATAN ISTILAH
amp
= ampul
btl
= botol
ih
= inhalasi
inj
= injeksi
kapl
= kaplet
kaps
= kapsul
ktk
= kotak
ktg
= kantong
lar
= larutan
lar rektal
= larutan rektal
lar infus
= larutan infus
Pfs
= Prefilled Syringe
serb
= serbuk
serb inj
= serbuk injeksi
serb inj i.v
= serbuk injeksi intra vena
sir
= sirup
sir kering
= sirup kering
supp
= suppositoria
susp
= suspensi
tab
= tablet
tab kunyah
= tablet kunyah
tab salut
= tablet salut
tab salut enterik = tablet salut enterik
tab. scored
= tablet scored (tablet dengan tanda belah)
tab sublingual = tablet sublingual
tab vagina
= tablet vagina
tts
= tetes
tts hidung
= tetes hidung
tts mata
= tetes mata
tts telinga
= tetes telinga
HNA
= Harga Netto Apotik
PPN
= Pajak Pertambahan Nilai

166

167

INDEKS NAMA GENERIK


NO

NAMA GENERIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Acarbose
Activated Attapulgit
Adefovir dipivoxil
Air untuk injeksi
Air untuk irigasi
Albendazol
Albumin serum normal
Allopurinol
Allopurinol
Alprazolam
Alteplase - recombinant human tissue-type
plasminogen activator
Ambroxol HCl
Amfoterisin
Amikasin sulfat
Aminofilin
Amiodaron HCl
Amitriptilin
Amlodipin Besylat
Amlodipin Maleat
Amoksisilin
Ampisilin
Anagrelide Hidroklorida
Analog Insulin
Anastrozole
Antasida I
Antasida II
Artemether
Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
Asam Askorbat (Vitamin C)
Asam Folat
Asam Fusidat
Asam Ibandronat
Asam Mefenamat
Asam Pipemidat
Asam Traneksamat
Asam Valproat
Asam Zoledronat
Asetazolamid
Asiklovir
Asiklovir
Asparaginase
Atenolol
Atorvastatin Ca
Atracurium Besylate
Atropin Sulfat

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

KELAS TERAPI

HAL

13.1.3
23.5
6.6.2
32
32
6.1.1
29.1
1.3
13.3.2
22.1
14.6

54
105
34
148
148
17
144;145
8
8
154
74

24.4
19.2.2
6.2.6
24.1
14.2
22.2
14.3.3
14.3.3
6.2.1
6.2.1
10.2
13.2
27.2
23.1
23.1
6.5.2
14.5; 14.7
25
10.1; 25
17.1
27.3
1.1
12.3
10.2
5.1
27.3
19.1
19.2.2
6.6.1
27.3
14.3.2
16
30
19.2.4

114
88
25
106
63
96
66
67
17;18
18
46
58
124
97;98
98
35
72;74
117
42;117
78
126
3
52
43
15
127
87
88
36
127
66
76
147
90

168

INDEKS NAMA GENERIK


NO

NAMA GENERIK

46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92

Atropin Sulfat
Azithromycin
Basiliximab
Bedak Salisil
Benzatin Penisilin
Beractant
Beraprost Sodium
Betahistin Mesilat
Betahistine dihidroklorida
Betametason
Betametason
Betaxolol
Bevacizumab
Bicalutamide
Bisakodil
Bismuth Subsalisilat
Bisoprolol
Bisoprolol
Bleomisin
Bortezomib
Brinzolamide
Budesonide
Bupivacaine HCl 0,5%
Calcitriol
Calcium Polystirene Sulfonat
Candesartan Cilexetil
Capecitabine
Carboplatin
Carvedilol
Cefazolin
Cefepime
Cefixime
Ceftazidime
Cefuroxime axetil
Cephalexin
Cetirizine HCl
Cetuximab
Chlorpheniramin Maleat
Cilostazol
Cisplatin
Citarabin
Clarithromycin
Clopidogrel
Clozapine
Colecalciferol
Cu 380 Ag
Dabigatran Etexilate

KELAS TERAPI

HAL

23.4
6.2.5
27.1
17.6
6.2.1
24.5
14.3.5
7
7
19.2.3
17.3
19.2.5
27.3
27.3
23.6
6.2.10
14.4
14.3.2
27.3
27.3
19.2.5
24.1
2.2
25
18.1
14.3.4
27.3
27.3
14.4
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
3.1
27.3
3.1
14.5
27.3
27.3
6.2.5
14.5
22.3
25
33
10.2

104
24
124
80
19
114
70
40
40
89
79
91
127
127
105
29
71
66
127
128
90
109
10
117
82
68
128
128
71
27
28
27
28
28
28
11
128
11
72
129
129
24
73
156
121
149
46

INDEKS NAMA GENERIK


NO

NAMA GENERIK

93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139

Dakarbazin
Danazol
Daunorubicin
Deferasiroks
Deferiprone
Deferoksamin Metansulfonat
Deksametason
Desoksimetason
Desonide
Dexmedetomidine HCl
Diazepam
Dienogest
Dietikarbamazin
Difenhidramin
Digoksin
Diltiazem
Diltiazem HCl
Dimenhidrinat
Dinatrium Edetat
Disodium Clodronate Tetrahydrate
Dobutamin HCl
Docetaxel
Doksisiklin
Doksorubisin
Domperidon
Donepezil HCl
Dopamin Hidroklorida
Doxazosin Mesylate
Dutasterid
Dydrogesterone
Efedrin
Elektrolit
Enoxaparine Sodium
Epinefrin (Adrenalin)
Epirubicin
Eritromisin
Eritropoetin- Beta
Eritropoetin-Alfa
Erlotinib
Esomeprazole
Etambutol Hidroklorid
Etanol 70%
Etinilestradiol
Etoposid
Everolimus
Everolimus
Exemestan

KELAS TERAPI

HAL

27.3
13.3.3
27.3
4.2
4.2
4.2
3.2; 13.5
17.3
17.3
2.1
5.1; 22.2
13.3.3
6.1.2
3.2
14.4
14.3.3
14.1
23.2
19.2.6
27.3
15
27.3
6.2.2
27.3
23.2
26
15
12.2; 14.3.5
12.2
13.3.2
4.2
18.2
10.2
3.2;14.2.3
27.3
6.2.5
10.4
10.4
27.3
23.1
6.3.1
11.2
13.3.1
27.3
27.1
27.3
27.2

129
60
129
153
153
153
12;61
79
80
9
14;97
60
17
13
72
67
62
101
92
130
75
130
21
130
101
122
74
51;70
51
59
14
86
45
13;64
131
23
49
48
139
100
30
50
58
131
123
139
124

169

170

INDEKS NAMA GENERIK


NO

NAMA GENERIK

140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186

Faktor VIII (Konsentrat)


Faktor VIII (Rekombinan)
Famotidine
Fenitoin Na
Fenobarbital
Fenofibrate
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
Fenoterol HBr
Fentanil
Fexofenadine
Filgrastim
Finasteride
Fitomenadion (vitamin K)
Fluconazol
Fludarabine
Flufenazin
Fluorourasil
Fluoxetine HCl
Fluticasone Furoate
Fluticasone Propionate
Fondaparinux
Framisetin Sulfat
Furosemid
Gabapentin
Gansiklovir
Garam Oralit
Gefitinib
Gemcitabine
Gemfibrozil
Gentamisin
Glibenklamid
Gliclazid
Glikuidon
Glimepirid
Glipizid
Gliseril Trinitrat
Glucosamin
Glukosa
Goserelin Acetate
Griseofulvin : Micronized
Haloperidol
Heparin Natrium
Hepatitis B Immunoglobulin (Human)
Hidrogen Peroksida
Hidroklorotiazid (HCT)
Hidrokortison Asetat
Hidroksi Urea

KELAS TERAPI

HAL

29.2
29.2
23.1
5.1
5.1
16
6.2.1
24.1
28
3.1
27.4
12.2
10.2
6.4
27.3
22.3
27.3
22.2
20.2
24.1
10.2
17.1
12.1
5.2
6.6.3
18.1
27.3
27.3
16
6.2.6; 19.2.2
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
14.1
32
18.2
27.2
6.4
22.3
10.2
31.1
11.1
12.1
17.3
27.3

158
158
99
14
15
77
19
110
142
11
140
52
44
33
139
139
131
96
93
111
45
78
50
16
39
81
132
132
77
24;88
52
53
53
53
54
63
148
82
125
32
154
44
147
49
50
79
132

INDEKS NAMA GENERIK


NO

NAMA GENERIK

187
188
189
190
191
192
193
194
195

Hidroksil Etil Starch BM 200.000


Hiosin -N Butil Bromid
Human Insulin
Hydromorphone Hydrochloride
Ibuprofen
Ifosfamide
Imatinib Mesylat
Imipramina HCl
Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus
Imunoglobulin)
Indacaterol
Ipratropium Br
Irbesartan
Irinotecan HCl
Isoksuprin HCl
Isoniazid
Isosorbid 5-Mononitrat
Isosorbid Dinitrat
Itraconazol
Ivabradine
K,L Aspartat
Kalium Diklofenak
Kalium Klorida
Kalium Permanganat
Kalsium Asetat
Kalsium Folinat
Kalsium Glukonat
Kalsium Karbonat
Kalsium Laktat
Kanamycin
Kaptopril
Karbamazepin
Karbimazol
Karbogliserin
Ketamin
Ketokonazol
Ketoprofen
Ketorolac Tromethamine
Klindamisin
Klobazam
Klonidin HCl
Kloramfenikol
Kloramfenikol
Klorpromazin
Kodein (HCl/Fosfat)
Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES)
130/0.42

196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231

KELAS TERAPI

HAL

29.1
23.4
13.2
28
1.2
27.3
27.3
22.2
31.1

146
104
57
143
5
133
133
97
147

24.2
24.1
14.3.4
27.3
21.2
6.3.1
14.1
14.1
6.4
14.4
18.1
1.2
18.1; 18.2
11.1
32
27.3
4.1
32
25
6.2.6
14.3.1
5.1
13.4
20.3
2.1
6.4; 17.2
1.2
1.1
6.2.5
22.1
14.3.5
20.1
6.2.3
22.3; 23.2
24.3
29.1

112
112
68
133
95
30
63
62
34
72
82
7
81;83
50
148
133
13
148
117
25
64
16
60
94
10
32;78
6
3
23
96
70
93
21
155;101
113
146

171

172

INDEKS NAMA GENERIK


NO

NAMA GENERIK

232
233
234
235
236
237
238

Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000


Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat
Komb : Ampisillin dan Sulbactam
Komb : Artemether dan Lumefantrine
Komb : Asam salisilat dan Sulfur
Komb : Attapulgit dan Pektin
Komb : Bismuth Subgalat, Heksaklorofen, Lidokain,
Seng Oksida
Komb : Budesonide - Formoterol (Fixed Combination)
Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate dan
Cholecalciferol
Komb : CaCl2 anhidrat, Na Tiosulfat, KI dan Thimerasol
Komb : Calcipotriol, Betametason Dipropionat
Komb : Clinidium Bromida dan chlorodiazepokside
Komb : Dibasic Ca Phosphate, Ca lactate, Vit B6, Vit
C dan Vit D3
Komb : Difenhidramin HCl, Ammonium Chlorida, Na
sitrat dan Menthol
Komb : Ergotamin (tartrat) dan Caffein
Komb : Etinilestradiol dan norgestrel
Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate
Komb : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein
Komb : Hidroksi Metilselulose, Dextran 70, Glycerin
dan Benzalkonium Chloride
Komb : Hydroxypropylmethylcellulose, Oxymethazoline
HCl , Vitamin A palmitat
Komb : Ipratropium Br dan Salbutamol Sulphate
Komb : Isoniazid dan vitamin B6
Komb : Kaolin dan Pektin
Komb : Levodopa dan Benzerasid
Komb : Levodopa dan Benzerasid HCl
Komb : Levodopa, Carbidopa, Entecapone
Komb : Lidokain dan Prilokain
Komb : Lithospermi Radix Extractum, Benzocaine,
Dibucaine HCl, Diphendhydramine HCl, Cetrimide
Komb : Metformin, Glibenklamid
Komb : Metformin, Vildagliptin
Komb : Metronidazol dan Nystatin
Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida
Komb : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol dan
Phenylpropanolamin HCl
Komb : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol, Succus liq.
dan Pseudoefedrin HCl
Komb : Paracetamol, Phenylpropanolamin HCl,
Etilephedrin HCl, CTM, Dextrometorphan HBr dan
Guaiafenesin
Komb : Piratiasin teoklat, Piridoksin HCl
Komb : Polymicin BSO4, Neomycin SO4,
Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl

239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266

267
268

KELAS TERAPI

HAL

29.1
6.2.1
6.2.1
6.5.2
17.4
23.5
23.3

146
18
19
36
80
105
104

24.1
25

110
119

19.2.6
17.6
23.4
25

93
81
104
120

24.7

115

7
13.3.1
24.1
23.6
19.2.6

40
59
111
106
92

19.2.6

92

24.1
6.3.1
23.5
8
8
8
2.2
23.3

112
32
105
41
41
41
10
103

13.1.6
13.1.6
6.5.1
19.2.6
24.7

56
56
35
93
115

24.7

116

24.7

116

23.2
20.3

103
94

INDEKS NAMA GENERIK


NO

NAMA GENERIK

269
270
271
272
273

Komb : Pseudoephedrine HCl dan Terfenadine HCl


Komb : Pseudoephedrine HCl dan Triprolidine HCl
Komb : Rifampisin dan Isoniazid
Komb : Rifampisin, Isoniazid dan Pirazinamid
Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid dan
Etambutol
Komb : Sorbitol dan Docusat Sodium
Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin
Komb : Telmisartan dan Amlodipin
Komb : Vit A , Vit B1 , Vit B2 , Vit B6, Vit B12 , Vit D ,
Niacinamid, Ca Pantotenat , Folic acid , fe fumarat, Ca
laktat , Copper , iodine dan NaF .
Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D,
Nicotinamide, Ca Pantothenate, Choline, Inositol, Ca
Gluconate, Ca Hypophosphite, Na Hypophosphite dan
L-lysine HCl
Komb : Vit A, Vit B1 , Vit B2 , Vit B6 , Vit D,
Nicotinamide, Ca Pantothenate
Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12
Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit.
B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12
Kombinasi Asam Amino
Kombinasi Karbohidrat
Kombinasi Lipid
Kotrimoksazol (Dewasa)
Kotrimoksazol (pediatrik)
Kotrimoksazol Forte
Kromolin Natrium
Kuinin
Lactulose
Lamivudin
Lamotrigine
Lansoprazol
Lapatinib Ditosylate
Larutan Nutrisi Kombinasi
Latanoprost
Lenograstim
Letrozol
Leuprorelin Acetate
Levofloxacin
Lidocain HCl 2%
Linagliptin
Lincomycin HCL
Lisinopril
Loperamide
Loratadine
Lorazepam
Losartan

274
275
276
277

278

279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308

KELAS TERAPI

HAL

3.1
3.1
6.3.1
6.3.1
6.3.1

12
12
31
31
31

32
6.5.2
14.3.6
25

149
35
71
121

25

120

25

122

25
25

119
119

18.2
18.2
18.2
6.2.4
6.2.4
6.2.4
19.2.3
6.5.2
23.6
6.6.2
5.1
23.1
27.3
18.2
19.2.5
27.4
27.2
27.2
6.2.7; 19.2.2
2.2
13.1.5
6.2.2
14.3.1
23.5
3.1
22.1
14.3.4

84
83
86
22
22
23
90
35
106
37
16
100
134
87
91
141
124
125
26;88
10
56
21
64
105
11
96
69

173

174

INDEKS NAMA GENERIK


NO

NAMA GENERIK

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355

Low Molecular Weight Iron Dextran


Low Molecule Iron (III) Sucrose
Lugol
Magnesium Sulfat
Manitol
Maprotilin HCl
Mebendazol
Medroksi Progesteron Asetat
Meloksikam
Melphalan
Meropenem
Mesalazine
Mesna
Metampiron
Metformin
Methylphenidate HCl
Metil Prednisolon
Metildopa
Metilergometrin
Metoklopramid
Metoprolol Tartrat
Metotreksat
Metotreksat
Metronidazol
Micafungin Sodium
Midazolam
Mikonazol
Mitomicin C
Modified Fluid Gelatine BM 30.000
Moksifloksasin
Mometasone Furoat
Morfin sulfat
Mupirocin
Mycophenolate Morfetil
N-acetylcysteine
Nadroparine Calcium
Nalokson HCl
Natamicin
Natrium Bikarbonat
Natrium Diklofenak
Natrium Fusidat
Natrium Klorida
Natrium Phospat
Natrium Tiosulfat
Natrium Tiroksin
Natrium Valproat
Neostigmine

KELAS TERAPI

HAL

10.1
10.1
13.4
4.1; 21.2
12.1
22.2
6.1.1
13.3.2; 27.2
1.2
27.3
6.2.1
6.2.10
4.2
1.1
13.1.2
22.4
13.5
14.3.5
21.1
23.2
14.3.2
27.1
27.3
6.5.1
6.4
2.1
17.2
27.3
29.1
6.2.7; 19.2.2
17.3
28
17.1
27.1
24.6
10.2
4.2
19.2.2
18.2
1.2
17.1
18.2
32
4.1
13.4
5.1
4.2

43
42
60
13;96
51
97
17
59;126
7
134
20
29
13
4
54
157
61
70
95
102
66
122
134
34
33
9
78
134
146
26;88
79
141
78
123
114
44
14
89
83
6
77
82
149
13
60
15
14

INDEKS NAMA GENERIK


NO

NAMA GENERIK

356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395

Nifedipin
Nikardipin Hidroklorida
Nilotinib
Nimodipine
Nistatin
Norepinephrine
Noretisteron
Obat Batuk Hitam
Octreotide
Ofloksasin
Oksimetazolin Hidroklorid
Oksitetrasiklin
Oksitosin
Olanzapine
Olmesartan
Omeprazole
Ondansetron
Oxaliplatin
Oxytetracycline HCl
Paclitaxel
Pantoprazole
Parasetamol
Parecoxib Na
Pegylated Interferon -2a
Pegylated Interferon - 2b
Pemetrexed
Perak Sulfadiazin
Perindopril Arginin
Permethrin
Pethidin HCl
Phenazopyridine
Pilokarpin
Pioglitazone
PiranteL
Pirazinamid
Piridoksin HCl. (Vitamin B6)
Pirimetamin
Piroxicam
Plasma Proten Fraction (Human)
Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat &
metanal)
Povidone Iodine
Pramipexole HCl
Pravastatin Sodium
Prednisolon Asetat
Prednison
Pregabalin

396
397
398
399
400
401

KELAS TERAPI

HAL

14.3.3
14.3.3
27.3
14.3.3
6.4
15
13.3.2
24.4
10.3
6.2.7; 19.2.2
20.3
19.2.2
21.1
22.3
14.3.4
23.1
23.2
27.3
6.2.2
27.3
23.1
1.1
1.2
6.6.2
6.6.2
27.3
17.1
14.3.1
17.4
28
12.3
19.2.5
13.1.4
6.1.1
6.3.1
25
6.5.3
1.3
29.1
6.4; 17.5

67
68
135
68
33
75
59
113
47
26;89
94
89
95
156
69
99
102
135
21
135
100
4
7
38
38
140
78
65
80
142
52
90
55
17
30
118
36
8
146
34;80

11.1
8
16
19.2.3
13.5
5.2

50
41
76
90
62
16

175

176

INDEKS NAMA GENERIK


NO

NAMA GENERIK

402
403
404
405
406
407
408
409

Primakuin
Probenesid
Prokain Benzil Penisilin
Propafenone HCl
Propiltiourasil
Propofol 1%
Propranolol HCl
Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi faktor II,
faktor VII, faktor IX dan faktor X
Pyridostigmine
Quetiapine
Ramipril
Ranitidine
Rebamipide
Ribavirin
Rifampicin
Ringer Laktat
Risperidone
Rituximab
Rivaroxaban
Rocuronium Bromida
Ropinirole
Rosuvastatin
Roxithromycin
Salbutamol
Sefadroksil
Sefotaxim
Seftriakson
Sertraline HCl
Sianokobalamin (Vitamin B12)
Siklofosfamid
Siklosporin
Simvastatin
Siprofloksasin
Sitagliptin
Somatostatin
Spiramisin
Spironolakton
Streptokinase
Streptomisin
Sufentanil
Sukralfat
Sulbenicillin Disodium
Sulfasalazin
Tacrolimus
Tamoxifen
Tamsulosine Hidroklorida

410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447

KELAS TERAPI

HAL

6.5.2
1.3
6.2.1
14.2
13.4
2.1
14.2; 14.3.2
10.3

35
8
20
64
60
9
63;65
47

9
22.3
14.3.1
23.1
23.1
6.6.2
6.3.1
18.2
22.3
27.3
10.2
2.1
8
16
6.2.5
24.1
6.2.8
6.2.8
6.2.8
22.2
10.1; 25
27.3
27.1
16
6.2.7
13.1.5
10.3
6.2.5
12.1
14.6
6.2.6
28
23.1
6.2.1
6.2.10
27.1
27.2
12.2

42
157
65
98
100
39
30
83
156
136
46
10
42
77
24
107
27
28
28
97
43;118
136
122
75
25
55
47
23
51
74
25
143
101
19
29
123
126
51

INDEKS NAMA GENERIK


NO

NAMA GENERIK

448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488

Teicoplanin
Telbivudin
Telmisartan
Temozolomide
Teofilin
Terazosin HCl
Terbinafine HCl
Terbutalin Sulfat
Tetrahidrozolin HCl
Tetrakain HCl
Tetrasiklin HCl
Thiamazol
Thiopental
Tiamfenikol
Tiamin HCl (Vitamin B1)
Ticagrelor
Timolol
Tiotropium Bromida
Tobramycin
Tramadol
Trastuzumab
Travoprost
Triamcinolone Acetonide
Triamsinolon Asetonida
Trifluoperazin
Triheksifenidil HCl
Tropikamid
Urea
Vaksin Rabies
Valasiklovir
Valgansiklovir
Valsartan
Vankomisin Hidrokhlorida
Verapamil
Vinblastin
Vinkristin
Vinorelbine
Vitamin B Complex
Warfarin
Zat besi (Fe)
Zink

KELAS TERAPI

HAL

6.2.9
6.6.2
14.3.4
27.3
24.1
12.2; 14.3.5
6.4; 17.2
24.1
19.2.6
19.2.1
6.2.2
13.4
2.1
6.2.3
25
14.5
19.2.5
24.2
19.2.2
1.1
27.3
19.2.5
20.2
13.5
22.3
8
19.2.4
17.6
31.2
6.6.1
6.6.3
14.3.4
6.2.9
14.3.3
27.3
27.3
27.3
25
10.2
10.1
18.1

29
37
69
137
108
52;70
34;79
108
92
87
21
60
10
22
118
73
91
113
89
5
137
91
93
62
155
41
90
80
148
36
40
69
29
67
137
138
138
118
44
43
81

177

178

179

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

4-Epeedo-10
4-Epeedo-50
5-Fluorouracil "EBEWE" 500
Aafact
Abingem 1000
Abingem 200
Acetylcysteine
Acrios
Actabone
Actaryl
Actazolam
Actilyse
Actoplatin
Actos
Actrapid HM
Actrapid HM Penfill
Acyclovir
Adalat Oros
Adricin 10 mg
Adricin 50 mg
Afinitor
Agrylin
Albendazole
Albuman 200 g/L
Alerson
Alimta
Alkeran
Alkohol
Allopurinol
Alpentin
Alprazolam
Ambroxol
Amdixal
Amikacin 250
Amikacin 500
Aminofluid
Aminofusin Hepar
Aminofusin L600
Aminoleban
Aminophylline
Amiparen
Amitriptyline
Amlodipin 10
Amlodipine
Amobiotic Drops

KELAS TERAPI

HAL

27.3
27.3
27.3
29.2
27.3
27.3
24.6
13.1.3
27.3
13.1.1
22.1
14.6
27.3
13.1.4
13.2
13.2
6.6.1
14.3.3
27.3
27.3
27.3
10.2
6.1.1
29.1
19.2.3
27.3
27.3
11.1
1.3
5.2
22.1
24.4
14.3.3
6.2.6
6.2.6
18.2
18.2
18.2
18.2
24.1
18.2
22.2
14.3.3
14.3.3
6.2.1

131
131
132
158
132
132
114
54
130
53
154
74
128
55
57
57
36
67
130
131
139
46
17
114
89
140
134
50
8
16
154
114
67
25
25
87
85
85
85
106
85
96
66
66
18

180

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92

Amoksisilin
Amoxicilin 500
Amoxicillin
Amoxsan Paed
Amoxycillin 500
Ampicillin
Ampisilin
Anemolat
Antalgin
Antasida DOEN
Antihemoroid
Antipres
Anuric 100
Anxibloc 10
Apazol 0,5
Apazol 1
Apidra Solostar Pen
Aptil
Aptor
Aricept
Arimidex
Arixtra
Aromasin
Artemether
Asabium
Asam Mefenamat
Asam Salisilat 2%-Sulfur 4%
Asam Traneksamat
Asam Tranexamat
Asering
Asetosal
Asiklovir
Aspar K
Aspilets
Asthenof MD
Astika
Atenolol
Atorsan
Atorvastatin 20
Atorwin 20 mg
Atracurium Hameln
Atropine
Atrovent
Avamys
Avastin*)
Avelox
Avodart

KELAS TERAPI

HAL

6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.1
10.1; 25
1.1
23.1
23.3
22.2
1.3
22.1
22.1
22.1
13.2
17.5
14.5
26
27.2
10.2
27.2
6.5.2
22.1
1.1
17.4
10.2
10.2
18.2
14.7
6.6.1
18.1
14.5
19.2.6
14.5
14.3.2
16
16
16
30
23.4
24.1
20.2
27.3
6.2.7
12.2

17
17
17;18
18
17
18
18
42;117
4
98
104
97
8
96
154
154
58
80
72
122
124
45
124
35
96
3
80
44
44
86
74
36
82
72
92
72
66
76
76
76
147
104
112
93
127
26;27
51

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139

Azithromycin
Azitromycin
Azol
Azopt
Bactoderm
Bedak Salisil
Benzatin Penisilin
Berotec MDI
Betametason
Beta-One
Betaserc
Betason
Binozyt
Bioprexum
Biscor
Bisoprolol
Bledstop
Bleocin
Blopress
Bondronat
Bonefos
Borraginol N
Bralifex
Braxidin
Brexel
Bricasma Respules
Bricasma Turbuhaler
Brilinta
Bupivacain
Bupivacaine Spinal Heavy
Burnazin
Buscopan
Calcium Lactate
Calos
Cameloc
Cameloc 15
Cameloc 7,5
Campto
Captopril
Carbamazepine
Carbloxal
Carboplatin
Cardace
Cardura
Cartylo
Casodex
Catapres

KELAS TERAPI

HAL

6.2.5
6.2.5
13.3.3
19.2.5
17.1
17.6
6.2.1
24.1
17.3
14.4
7
17.3
6.2.5
14.3.1
14.3.2
14.3.2
21.1
27.3
14.3.4
27.3
27.3
23.3
19.2.2
23.4
27.3
24.1
24.1
14.5
2.2
2.2
17.1
23.4
25
32
1.2
1.2
1.2
27.3
14.3.1
5.1
14.4
27.3
14.3.1
12.2; 14.3.5
14.5
27.3
14.3.5

24
24
60
90
78
80
19
110
79
71
40
79
24
65
66
66
95
127
68
126
130
103
89
104
130
108
108
73
10
10
78
104
117
148
7
7
7
133
164
16
71
128
65
51;70
72
127
70

181

182

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186

Cavit D3
Cazetin
Cedocard
Cefadroxil
Cefadroxil 500
Cefazolin
Cefepime
Cefixime
Cefixime OGB
Cefotaxime
Ceftazidime
Ceftriakson
Ceftriaxone
Cellcept
Cendo Catarlent
Cendo Lyteers
Cendo Mydriatil 1%
Cendo Tropin 0,5%
Cepezet
Cepezet 100
Ceremax IV
Certican
Cetapain
Cetirizine
Cetirizine 10
Chloracol
Chloramex
Chloramphenicol
Chlorbiotic
Chlorpheniramin Maleat
Chlorpromazine
Cilostazol
Cinam
Ciprofloxacin
Cisplatin Kalbe
Cisteen
Cisteen 10 mg
Clindamycin
Clindamycin 150
Clinnimix
Clonidine
Clopedin
Clopine
Clopisan
Clotix
Clozer 100
Clozer 25

KELAS TERAPI

HAL

25
6.4
14.1
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
27.1
19.2.6
19.2.6
19.2.4
19.2.4
22.3
22.3; 23.2
14.3.3
27.1
1.1
3.1
3.1
6.2.3
6.2.3
6.2.3; 20.1
6.2.3
3.1
22.3; 23.2
14.5
6.2.1
6.2.7
27.3
27.3
27.3
6.2.5
6.2.5
18.2
14.3.5
28
22.3
14.5
14.5
22.3
22.3

119
33
62
27
27
27
28
27
27
28
28
28
28
123
93
93
90
90
155
155
68
123
4
11
11
21
22
21;93
22
11
101;155
72
19
25
129
129
129
23;24
23
87
70
142
156
73
73
156
156

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233

Co Amoxiclave
Coartem
Codein
Codikaf
Cofact
Comafusin Hepar
Combiflex Peri
Combivent
Concor
Concor 5
Convers 2%
Copegus
Coralan
Cordarone
Cordila SR
Cosmofer
Cotrimoksazole
Crestor 10
Crestor 20
Cryptal
Curacil
Custodiol
Cyclovid 1000 mg
Cyclovid 200 mg
Cyclovid 500 mg
Cymevene
Cytodrox
Cytogem 1000
Cytogem 200
D Vit
D Vit FT
Dacarbazin Medac
Daivobet
Danasone
Danocrine 200 mg
Daryant-Tulle
Daunocin
DBL Cytarabin
DBL Dacarbazine
Decolsin
Deculin 15
Deculin 30
Deksametason
Denicam
Depakene
Depakote
Depakote ER

KELAS TERAPI

HAL

6.2.1
6.5.2
24.3
24.3
10.3
18.2
18.2
24.1
14.4
14.3.2
19.2.3
6.6.2
14.4
14.2
14.3.3
10.1
6.2.4
16
16
6.4
27.3
23.6
27.3
27.3
27.3
6.6.3
27.3
27.3
27.3
25
25
27.3
17.6
13.5
13.3.3
17.1
27.3
27.3
27.3
24.7
13.1.4
13.1.4
3.2; 13.5
1.3
5.1
5.1
5.1

18
36
113
113
47
85
87
112
71
66
90
39
72
63
67
43
22
77
77
33
131;132
106
136
136
136
39
132
132
132
121
121
129
81
61
60
78
129
129
129
116
55
55
12;61
8
15
15
15

183

184

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280

Deprezac
Dercason
Dermanide
Desferal
Desoximetasone 0,25%
Dexacap
Dexanta
Dexazol 200
Dexipenem
Diabemin 500
Dialifer
Diaversa 1
Diaversa 2
Diaversa 3
Diaversa 4
Diazink
Diazole
Dietikarbamazin
Difenhidramin
Diflucan
Digoksin
Digoxine
Dilavask
Dilavask 10
Diltiazem
Diltiazem 30
Dimenhydrinate
Diovan
Dobutamin 50
Dobutamin HCl
Docetaxel
Docetaxel Actavis
Docetere 20
Docetere 80
Dolones
Dominal
Domperidone
Dopamet
Dormicum
Dorner
Doxorubicin HCl
Doxorubicin Actavis
Doxorubicin Kalbe
Doxycycline
Dulcolax Supp Adult
Dulcolax Supp Infant
Dulcolax tab

KELAS TERAPI

HAL

22.2
17.3
17.3
4.2
17.3
14.3.1
23.1
6.4
6.2.1
13.1.2
10.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
18.1
6.5.1
6.1.2
3.2
6.4
14.4
14.4
14.3.3
14.3.3
14.1
14.1
23.2
14.3.4
15
15
27.3
27.3
27.3
27.3
2.2
23.2
23.2
14.3.5
2.1
14.3.5
27.3
27.3
27.3
6.2.2
23.6
23.6
23.6

96
79
80
153
79
64
97;98
32
20
54
42
53
53
53
53
81
34
17
13
33
72
72
66
66
62
62
101
69
75
75
130
130
130
130
10
101
101
70
9
70
130
130;131
130;131
21
106
106
105

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327

Duphalac
Duphaston
Durogesic
Duvadilan tablet
Dynastat
Eas Pfrimmer
Ebetaxel 100
Ebetaxel 30
Ecosol Glukosa 10%
Ecosol Glukosa 5%
Ecosol Natrium Chlorida
Ecosol Ringer Laktat
Edemin
EDTA
Efedrin
Elkana
Eloxatin
Emegrav B6
Emeran
Emla 5%
Endoxan
Endrolin
Enerton 500
Enystin
Epinefrin
Epinephrine
Epirubicin HCl
Episindan
Epotrex 2000IU
Eprex
Eprex 40000 IU
Erbitux
Ergotamine Caffeine
Ericaf
Eritromisin
Erlamol
Erlapect
Erphaflam
Erysil 500
Erythromycin
Esvat 10
Esvat 20
Etambutol
Etambutol HCl
Ethambutol
Etopul
Euthyrox

KELAS TERAPI

HAL

23.6
13.3.2
28
21.2
1.2
18.2
27.3
27.3
18.2
18.2
18.2
18.2
12.1
19.2.6
4.2
25
27.3
23.2
23.2
2.2
27.3
27.2
18.2
6.4
3.2; 14.2
3.2; 14.2
27.3
27.3
10.3
10.3
10.3
27.3
7
7
6.2.5
1.1
24.4
1.2
6.2.5
6.2.5
16
16
6.3.1
6.3.1
6.3.1
27.3
13.4

106
59
142;143
95
7
84
135
135
82
82
82;83
83
50
92
14
120
135
103
102
10
136
125
84
33
13;64
13;64
131
131
48
48
49
128
40
40
23
4
114
7
23
23
75
76
30
30
30
131
60

185

186

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374

Exjade
Extralac
Famotidine 20
Famotidine 40
Fapresor
Farbivent
Farizol
Farmabes 5
Farmorubicin
Farnormin
Farsifen
Farsorbid
Farsorbid 10
Farsorbid 5
Fasidol
Fasiprim Forte
Femara
Fenatic
Fentanyl
Ferriprox
Ferriprox FCT
Ferriz
Fima Hes 200
Fioramol
Flamar
Flamed
Fleet Enema
Flixotide nebules
Floxa MD
Fluconazole
Fludara IV LYO
Fludara Oral
Flufenazin
Fortanest
Fosen
Fraxiparine
Fresofol 1% MCT/LCT
Fritens
Fucilex
Fukricin 5%
Fungatin
Fungicid 1 %
Fungoral
Furosemid
Furosemide
Futrolit
Gabexal

KELAS TERAPI

HAL

4.2
23.6
23.1
23.1
14.3.2
24.1
6.5.1
14.3.3
27.3
14.3.2
1.2
14.1
14.1
14.1
1.1
6.2.4
27.2
1.2
28
4.2
4.2
10.1
29.1
1.1
1.2
1.2
32
24.1
19.2.2
6.4
27.3
27.3
22.3
2.1
32
10.2
2.1
14.3.4
17.1
19.2.2
6.4
19.2.2
17.2
12.1
12.1
18.2
5.2

153
106
99
99
66
112
34
67
131
66
5
62
62
62
4
23
124
5
142
153
153
43
146
4
6
6
149
111
89
33
140
139
157
9
149
45
9
68
77;78
89
33
88
78
50
50
87
16

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421

Galvusmet 50/500 mg
Galvusmet 50/850 mg
Garexin
Gelofusine
Gemcitabine HCl
Gemfibrozil
Gemtavis
Gemzar
Genoint
Gentamicin
Gentamycin
Gitas
Glaopen MD
Glaucon
Glauseta
Glibenclamide
Glimepiride
Gliquidone
Glivec*)
Glubose
Glucobay
Glucodex
Glucophage XR
Glucosamin
Glucotrol XL
Glucovance
Glukotika
Glukotika 500
Glurenorm
Glybotic
Gradilex
Grafacetin
Grafadon Drops
Grafalin 2
Grafloxin 400
Grahabion
Gralixa
Gramasal
Grameta
Gratheos 50
Gravask 10
Gravask 5
Gravastin 10
Gravastin 20
Gravynon
Grazeo 10
Grazolam 0,5

KELAS TERAPI

HAL

13.1.6
13.1.6
19.2.2
29.1
27.3
16
27.3
27.3
19.2.2
19.2.2
6.2.6
23.4
19.2.5
19.1
19.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
27.3
13.1.3
13.1.3
13.1.1
13.1.2
32
13.1.1
13.1.6
13.1.2
13.1.2
13.1.1
6.2.6
23.5
6.2.3
1.1
24.1
6.2.7
25
12.1
14.5
23.2
1.2
14.3.3
14.3.3
16
16
13.3.2
1.3
22.1

56
57
88
146
132
77
132
132
88
88
24
104
91
87
87
52
53
53
133
54
54
53
54
148
54
56
54
54
53
25
105
21
4
107
26
119
50
72
101
6
66
66
76
76
59
8
154

187

188

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468

Grazolam1
Griseofulvin
Haemoctin
Haldol Decanoas
Haloperidol
Harnal D
Harnal Ocas
Helixim
Helixim DS
Hemapo
Hemapo 3000
Heplav
Hepsera
Herbesser CD 100
Herbesser CD 200
Herceptin*)
Hervis
Hidrogen Peroksida
Hidrokortison Asetat
Histrine
Hiviral
Holoxan
Humalog
Humalog Mix 25
Human 20% Albumin Biotest
Humulin 30/70
Humulin 30/70 Cartridge
Humulin N
Humulin N Cartridge
Humulin R
Humulin R Cartridge
Hydrochlorothiazide
Hydrocortisone
Hydroxyurea Medac
Hyoscine N-Butylbromide
Hyperchol
HyperHep B
Hystolan 20
Hytrin
Hytroz
Ibuprofen
Ikalep
Iliadin Kinder
Iliadin Spray
Imdur
Imipramina HCl
Induxin

KELAS TERAPI

HAL

22.1
6.4
29.2
22.3
22.3
12.2
12.2
6.2.8
6.2.8
10.3
10.3
6.6.2
6.6.2
14.3.3
14.3.3
27.3
19.2.2
11.1
17.3
3.1
6.6.2
27.3
13.2
13.2
29.1
13.2
13.2
13.2
13.2
13.2
13.2
12.1
17.3
27.3
23.4
16
31.1
21.2
12.2; 14.3.5
12.2; 14.3.5
1.2
5.1
20.3
20.3
14.1
22.2
21.1

154
32
158
155
154
51
51
27
27
49
48
37
37
67
67
137
88
49
79
11
37
133
58
58
144
57
57
57
57
57
57
50
79
132
104
77
147
95
52;70
52;70
5
15
94
94
63
97
95

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515

Inerson
Infatrim Forte
Infusan D5 + 1/2 NS SP
Infusan D5 + 1/4 NS SP
Infusan M20
Infusan Ring As
Inlacyl
Inotrop
Inoxin
Insulatard HM
Insulatard HM Penfill
Interbi
Intralipid 20%
Inviclot
Irbedox
Irbesartan
Irbesartan 300mg
Iressa
Irinotecan HCl
Irtan
Isoket
Isomonit
Isonat 10
Isoniazide
Isosorbid Dinitrat
Isotic Adretor 0,25%
Isotic Adretor 0,5%
Isotic Tearin
Isotic Tobryne
Itraconazole
Januvia
Jurnista 16 mg
Jurnista 8 mg
KA EN 3 A
KA EN 3 B
Kaftensar
Kalbamin
Kaldexon
Kalitake
Kalium Diklofenak
Kalium Permanganat
Kalnex
Kalquest
Kalsium Glukonat
Kaltrofen
Kalxetin
Kamadol

KELAS TERAPI

HAL

17.3
6.2.4
18.2
18.2
12.1
18.2
6.6.1
15
6.3.1
13.2
13.2
6.4; 17.2
18.2
10.2
14.3.4
14.3.4
14.3.4
27.3
27.3
14.3.4
14.1
14.1
14.1
6.3.1
14.1
19.2.5
19.2.5
19.2.6
19.2.2
6.4
13.1.5
28
28
18.2
18.2
14.3.4
18.2
13.5
18.1
1.2
11.1
10.2
18.1
4.1
1.2
22.2
1.1

79
23
83
84
51
86
36
75
32
57
57
34;79
86
44
69
68;69
69
132
133
68;69
62
63
62
30
62
91
91
92
89
34
55
143
143
84
84
69
86
61
82
7
50
43;44
82
13
6
96
5

189

190

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562

Kamaflam 50
Kanabiotic
Karbogliserin
Kedacillin
Kendarone
Ketamin Hameln
Ketoconazole
Ketokonazol
Ketoprofen
Ketoprofen
Ketoprofen 100
Ketorolac
Ketorolac 10
Ketorolac Tromethamine
Kifluzol
Kimoxil
Klindamisin
Kloramfenikol
Kloramfenikol
Koate DVI
Kogenate FS
Kolkatriol F
Kompolax
Kotrimoksazol (Pediatrik)
KSR
Kuinin
Lamictal 100 mg
Lamictal 50 mg
Lanacer
Lansoprazol
Lansoprazole
Lantus Solostar Pen
Lanzogra
Larutan Lugol
Latrol 3%
Laxacod
Laxadine
Laxana
Lenal Ace
Lenograstim
Leparson
Lerzin
Letraz
Leucogen
Leucovorin Kalbe
Leukokine
Leunase

KELAS TERAPI

HAL

1.2
6.2.6
20.3
6.2.1
14.2
2.1
17.2
6.4; 17.2
1.2
1.2
1.2
1.1
1.1
1.1
6.4
6.2.1
6.2.5
6.2.3
6.2.3
29.2
29.2
25
23.6
6.2.4
18.1
6.5.2
5.1
5.1
23.1
23.1
23.1
13.2
23.1
13.4
1.1
23.6
23.6
23.6
32
27.4
8
3.1
27.2
27.4
27.3
27.4
27.3

7
25
94
19
63
10
78
32;78
6
6
6
3
3
3
33
17
23;24
21
21
158
158
117
106
22
81
35
16
16
99
100
100
58
100
60
3
105
106
105
148
141
41
11
124
140
133
140
127

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609

Levemir FlexPen
Levocin ED
Levofloxacin
Levofloxacin
Levosol
Levoxal
Lexacort
Lexagin
Lexapram
Lexatrans 250
Lexatrans 500
Lexigo
Lexipron
Lezra
Lidocain HCl
Lidocaine 2%
Lincomycin
Lincyn
Lipanthyl
Lipitor
Lipofundin MCT/LCT
Lisinopril
Lodem
Lodomer inj
Loprezol
Loratadine
Lorihis
Losartan
Lostacef
Lovenox
Lynoral
Lyrica
Mabthera*)
Madopar
Magnesium Sulfat
Magten
Maltofer
Mebendazol
Medroksi Progesteron Asetat
Megatic
Meloxicam
Meloxicam 15
Merimac 450
Merlopam 2
Meropenem
Mestinon
Metformin

KELAS TERAPI

HAL

13.2
19.2.2
6.2.7
6.2.7
15
6.2.7
13.5
1.1
23.2
10.2
10.2
7
6.2.8
27.2
2.2
2.2
6.2.2
6.2.2
16
16
18.2
14.3.1
13.1.1
22.3
23.1
3.1
3.1
14.3.4
6.2.8
10.2
13.3.1
5.2
27.3
8
4.1
23.1
10.1
6.1.1
13.3.2; 27.2
1.2
1.2
1.2
6.3.1
22.1
6.2.1
9
13.1.2

58
88
26
26
75
26
62
4
103
43
43
40
28
124
10
10
21
21
77
76
86
64;65
53
155
100
11
11
69
27
45
58
16
136
41
13
98
43
17
59;126
6
7
15
30
96
20
42
54

191

192

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656

Metherinal
Methotrexat "EBEWE"
Methotrexate
Methotrexate Kalbe
Methylergometrine
Methylprednisolone
Methylprednisolone 16
Methylprednisolone 8
Metil Prednisolon
Metilprednisolone
Metilprednisolone 4mg
Metoclopramide HCl
Metoklopramid
Metolon
Metronidazol
Metronidazole
Metronidazol-Nistatin
Mexpharm
Meylon
Micardis
Miconazol
Midodrine
Midric 0,5%
Mikrodiol
Miniaspi
Mitomycin C
Mixtard 30 HM
Mixtard 30 HM Penfill
Moisderm
Moladerm
Molagit
Molasma
Mometasone Furoat
Morfin
Morphine
Movi-cox
MST Continus
Mucogard
Mycamine
N-Ace
Naprodox
Naprodox 50
Napro-Tax
Nasacort AQ
Nasamol 500
Natacen MD
Natrium Diklofenak

KELAS TERAPI

HAL

21.1
27.1; 27.3
27.3
27.3
21.1
13.5
13.5
13.5
13.5
13.5
13.5
23.2
23.2
23.2
6.5.1
6.5.1
6.5.1
1.2
18.2
14.3.4
17.2
6.2.10
19.2.4
13.3.1
14.5
27.3
13.2
13.2
17.6
17.2
23.5
24.1
17.3
28
28
1.2
28
23.1
6.4
24.6
27.3
27.3
27.3
20.2
1.1
19.2.2
1.2

95
122;134
134
134
95
61
61
61
61
61
61
102
102
103
34
34
35
7
83
69
78
29
90
59
72
134
57
57
80
78
105
108
79
141
141
7
7
101
33
114
130
131
135
93
4
89
6

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703

Natrium Klorida
Natrium Phenytoin
Natrium Tiosulfat
Nausile
Navelbine
Nefrofer
Nelicort
Neo Kaolana
Neoadiar
Neokaominal
Neo-Mercazole
Neostigmin Hameln
Nephrosteril
Neupogen
Neurobion 5000
Neurodex
Neurosanbe
New Diatab
Nexitra
Nexium
Nicardipine hydrochloride
Nifedipin
Nilacol
Nilapur 300
Nimotop
Nistatin tsg
Nistatin Vaginal
Nitral
Nitrokaf Retard
Nitrokaf Retard Forte
Nodiril
Nokoba
Noperten
Nopres
Nopril
Norelut 5
Norpid 20
Norvask
Nova T
Novo Mix 30
NovoRapid
NovoRapid Flexpen
Novorin
O.B.H
OBH
Obimin AF
Obucort Swinghaler

KELAS TERAPI

HAL

18.2
5.1
4.1
23.2
27.3
10.1
20.3
23.5
6.2.10
23.5
13.4
4.2
18.2
27.4
25
25
25
23.5
10.2
23.1
14.3.3
14.3.3
6.2.3
1.3
14.3.3
6.4
6.4
14.1
14.1
14.1
22.3
4.2
14.3.1
22.2
14.3.1
13.3.2
16
14.3.3
33
13.2
13.2
13.2
27.3
24.4
24.4
25
24.1

83
15
13
103
138
42
94
105
29
105
60
14
86
140
119
119
119
105
43
100
68
67
22
8
68
33
33
63
63
63
156
14
64;63
96
65
59
76
66
149
58
58
58
133
113
113
121
109

193

194

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750

Octide
Ofloxacin
Ofloxacin Infus
Olandoz 10
Olandoz 5
Olmetec
Omeprazole
OMZ
Onbrez Breezhaler
Ondansetron
Ondansetron 4
Ondansetron 8
Optibet
Oralit
Oralit 200
Orixal
Orsaderm
Oscal
Ostelox
Osteocal
Ostriol
Otopain
Otsu - D5
Otsu - KCl 7,46%
Otsu Manitol 20
Otsu NS
Otsu RL
Otsu Water Inj
Otsu-D 2,5, 1/2 NS
Otsu-D40
Otsu-D5 NS
Otsu-MgSO4 20
Otsu-MgSO4 40
Oxaliplatin
Oxaliplatin Actavis
Oxaliplatin Medac
Oxytetracycline
Oxytocin "S"
Ozid iv
P Pred MD
Paclimedac
Paclitaxel
Padonil
Pamol
Pan Amin G
Pantocain 0,5%
Pantocer

KELAS TERAPI

HAL

10.3
6.2.7
6.2.7
22.3
22.3
14.3.4
23.1
23.1
24.2
23.2
23.2
23.2
19.2.5
18.1
18.1
6.2.5
17.3
25
1.2
32
25
20.3
18.2
18.2
12.1
18.2
18.2
32
18.2
18.2
18.2
21.2
21.2
27.3
27.3
27.3
19.2.2
21.1
23.1
19.2.3
27.3
27.3
13.1.1
1.1
18.2
19.2.1
23.1

47
26
26
157
156
69
99
99
112
102
104
102
91
81
81
24
79
117
7
148
117
95
82
83
51
82
83
148
84
82
83
96
96
135
135
135
89
95
99
90
135
135
52
4;5
86
87
100

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797

Pantoprazole
Paracetamol
Paratusin
Pedab
Pegasys
PegIntron
Pehacort
Pehamoxil
Perdipine
Pethidin HCl
Phenobarbital
Phenomed
Phenoxymethyl Penisilin
Phental 200
Phenytoin
Phytomenadione
Picyn
Pionix
Piroxicam
Piroxicam 10
Placta
Plasbumin 20
Plasbumin 25
Plasbumin 5
Plasmanate
Platogrix
Polikresulen
Pondex
Pospargin
Posyd RTUS
Povidone Iodine
Pradaxa
Pravastatin
Precedex
Pregtenol
Primaquine
Primet
Primolut N
Primperan drops
Primperan injeksi
Pritanol 300
Pritasma
Pro TB 2
Pro TB 4
Proanes 1% (MCT/LCT)
Probenid
Procaine Penisillin-G Crystal Meiji

KELAS TERAPI

HAL

23.1
1.1
24.7
13.1.1
6.6.2
6.6.2
13.5
6.2.1
14.3.3
28
5.1
6.2.3
6.2.1
5.1
5.1
10.2
6.2.1
13.1.4
1.3
1.3
14.5
29.1
29.1
29.1
29.1
14.5
6.4
1.1
21.1
27.3
11.1
10.2
16
2.1
13.3.2
6.5.2
6.5.3
13.3.2
23.2
23.2
1.3
24.1
6.3.1
6.3.1
2.1
1.3
6.2.1

100
4
115
53
38
38;39
62
18
68
142
15
22
19
15
14;15
44
19
55
8
8
73
144
145
145
146
73
34
3
95
131
50
46
76
9
59
35
36
59
103
103
8
107
31
31
9
8
20

195

196

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844

Procet
Profenid
Prograf
Progyl
Prohiper 10
Prokain Benzil Penisilin
Propiltiourasil
Propranolol
Proscar
Prosogan
Prostigmin
Protifed
Protofen
Pulmicort Respules
Pulmicort Turbuhaler
Pumpitor
Pyrantel
Pyrazinamide
Quinine
Rabipur
Rahistin
Raivas
Ramixal
Ramixal 5
Ranitidin
Ranitidine
Rebamipide
Rebetol
Recormon
Recovit drops
Regumen
Renamid
Renapar
Reprostom
Requip
Rescuvolin RTUS
Retaphyl SR
Rexavin 500
Rexta
Rhinofed
Rifabiotic
Rifampicin
Rifampisin
Rimactazid 450/300
Rimactazid Paed
Rimcure Paed
Rimstar 4 FDC

KELAS TERAPI

HAL

1.1
1.2
27.1
6.5.1
22.4
6.2.1
13.4
14.2; 14.3.2
12.2
23.1
4.2
3.1
1.2
24.1
24.1
23.1
6.1.1
6.3.1
6.5.2
31.2
3.1
15
14.3.1
14.3.1
23.1
23.1
23.1
6.6.2
10.3
25
13.3.2
23.5
18.1
12.2
8
27.3
24.1
6.4
27.3
3.1
6.3.1
6.3.1
6.3.1
6.3.1
6.3.1
6.3.1
6.3.1

4
6
123
34
157
20
60
63;65;66
52
100
14
12
6
109
109
99
17
30
35
148
11
75
65
65
98;99
98
100
39
49
122
59
105
82
52
42
133
108
32
135
12
30
30
30
32
31
31
31

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891

Rindopain
Rinofer
Risperdal
Risperidone
Risperidone 1
Robestar 10 mg
Robestar 20 mg
Rocuronium Bromida
Rosadryl
Rulid
Rytmonorm
Salbutamol
Salofalk
Sandepril 50
Sandimun Neoral
Sandostatin
Sanmol
Sansulin N
Sansulin R
Santo
Scabimite
Scobutrin
Scopma
Sebivo
Sefadroksil
Sefadroksil 500
Sefotaksim
Seftriaksone
Seretide 50
Seretide Diskus 100
Seretide Diskus 250
Seretide Diskus 500
Seroquel
Sertralin
Sidiadryl
Sifrol ER
Siklofosfamid
Simarc 2
Simulect
Simvastatin
Sindaxel
Siprofloksasin
Siprofloksasin 500
Siprofloksasin Infus
Siramid 500
Sisoprim Forte
Sisoprim Sirup

KELAS TERAPI

HAL

1.1
10.1
22.3
22.3
22.3
16
16
2.1
24.7
6.2.5
14.2
24.1
6.2.10
22.2
27.1
10.3
1.1
13.2
13.2
19.2.6
17.4
23.4
23.4
6.6.2
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
24.1
24.1
24.1
24.1
22.3
22.2
24.7
8
27.3
10.2
27.1
16
27.3
6.2.7
6.2.7
6.2.7
6.3.1
6.2.4
6.2.4

3
42
156
156
156
77
77
10
115
24
64
107
29
97
122
47
4
57
57
92
80
104
104
37
27
27
28
28
111
111
111
111
157
97
115
41
136
44
124
75;76
135
25
25
25
30
23
22

197

198

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938

Sitro 300
Sofra-Tulle
Sohobion
Solosa
Solosa 2
Solosa 3
Somanovell
Spiramycin
Spiriva Handihaler
Spironolactone 100
Spironolactone 25
Spironolakton
Stalevo
Starfolat
Starquin 0,2%
Statcol
Stelosi 5
Stesolid
Stolax
Stomacer
Streptase 1.500.000
Streptomycin Meiji
Sufenta
Sulfadoksin - Pirimetamin
Sulfasalazin
Sulfitis
Sultrimmix
Sultrimmix DS
Surbex T
Survanta
Symbicort
Taceedo 20
Taceedo 80
Tagyt
Tamofen
Tamoxifen 20 "EBEWE"
Tapros 1,88
Tapros 3,75
Tapros 3M Depot
Tarceva*)
Targocid
Tasigna
Taxotere
Telfast
Telfast OD
Temiral
Temodal

KELAS TERAPI

HAL

6.2.5
17.1
25
13.1.1
13.1.1
13.1.1
10.3
6.2.5
24.2
12.1
12.1
12.1
8
10.1;25
6.2.7
16
22.3
5.1
23.6
23.1
14.6
6.2.6
28
6.5.2
6.2.10
6.2.10
6.2.4
6.2.4
25
24.5
24.1
27.3
27.3
23.5
27.2
27.2
27.2
27.2
27.2
27.3
6.2.9
27.3
27.3
3.1
3.1
19.2.2
27.3

24
78
119
53
53
53
47
23
113
51
51
51
41
42;117
25
75;76
155
14
106
99
74
25
143
35
29
29
23
23
119
114
110
130
130
105
126
126
125
125
126
139
29
135
130
11
12
88
137

INDEKS NAMA DAGANG


NO

NAMA DAGANG

939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985

Tenapril
Tenapril 10
Tensilo
Tensiphar
Teofilin
Terbutalin Sulfat
Terramycin
Tetagam P
Tetrasiklin
Tetraspan
Texorate
Thiamfilex DS
Thiamphenicol
Thiopental
Thramed
Thyrozol
Tiamin HCl
Tiaryt
Tibigon
Tibitol 250
Tilsan 25
Tim- Ophtal
Tobro MD
Tonor 0,5% MD
Topsy
Tracrium
Trajenta
Tramadol
Travatan
Tremenza
Triacarpin 2%
Triamcinolone
Tridex 27 B
Tridex 27A
Trifluoperazin
Triheksifenidil HCl
Trinolon
Triofusin 500
Trombikaf
Tutofusin OPS
Twynsta 40/5
Twynsta 80/10
Tykerb
Udopa
Ulsafate
Ulsicral
Ulsidex

KELAS TERAPI

HAL

14.3.1
14.3.1
14.3.3
14.3.1
24.1
24.1
6.2.2
31.1
6.2.2
29.1
27.1
6.2.3
6.2.3
2.1
1.1
13.4
25
14.2
6.3.1
6.3.1
22.2
19.2.5
19.2.2
19.2.5
2.2
30
13.1.5
1.1
19.2.5
3.1
19.2.5
13.5
18.2
18.2
22.3
8
13.5
18.2
14.5
18.2
14.3.6
14.3.6
27.3
15
23.1
23.1
23.1

65
65
68
64;65
108
108
21
147
21
146
122
22
22
10
5
60;61
118
63
30
30
97
91
89
91
10
147
56
5
91
12
90
62
84
84
155
41
62
84
73
87
71
71
134
74
101
101
101

199

200

INDEKS NAMA DAGANG


NO
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
1001
1002
1003
1004
1005
1006
1007
1008
1009
1010
1011
1012
1013
1014
1015
1016
1017
1018
1019
1020
1021
1022
1023
1024
1025
1026
1027
1028
1029
1030
1031
1032

NAMA DAGANG
Ultilar
Urinter
Urixin
Urogetix
Uromitexan
Urotractin
Vagizol
Valcyte
Valisanbe
Valved
Vancep
Vascardin
Vascon
Vastigo
Velcade*)
Venofundin
Ventolin Inhaler CFC Free
Ventolin Nebules
Ventolin Rota Haeler
Ventolin Rotacaps
Verapamil
Verorab
Vertikaf
Vertivom
Vesitab
Vesperum
Viaclav
Vidon
Vigamox
Vinblastine PCH RTUS
Vincristine Kalbe
Vincristine PCH RTUS
Visanne
Visto
Vit B1
Vit B6
Vitamin B Complex
Vitamin B1
Vitamin B12
Vitamin B6
Vitamin C
Vitamin K
Vitamin K3
Vitka Infant
Vivace
Vometraz
Vometraz 4

KELAS TERAPI

HAL

3.1
12.3
12.3
12.3
4.2
12.3
6.5.1
6.6.3
22.2
3.1
6.2.9
14.1
15
7
27.3
29.1
24.1
24.1
24.1
24.1
14.3.3
31.2
7
23.2
7
23.2
6.2.1
23.2
19.2.2
27.3
27.3
27.3
13.3.3
19.2.6
25
25
25
25
10.1; 25
25
25
10.2
10.2
10.2
14.3.1
23.2
23.2

11
52
52
52
13
52
35
40
97
12
29
62
75
40
128
146
107
107
108
108
67
148
40
103
40
101
18
101
88
137
138
138
60
92
118
118
118
118
43;118
118
117
44
44
44
65
102
102

INDEKS NAMA DAGANG


NO
1033
1034
1035
1036
1037
1038
1039
1040
1041
1042
1043
1044
1045
1046
1047
1048
1049
1050
1051
1052
1053
1054
1055
1056
1057
1058
1059
1060
1061
1062
1063
1064
1065
1066
1067
1068
1069
1070
1071

NAMA DAGANG
Vorbet
Vosama MD
Wiatrim
Wida 10
Wida 2 A
Wida D5
Wida D5-1/2 NS
Wida D5-1/4 NS
WIDA D5-NS
Wida HSD
Wida NS
Wida RL
WIDA WI (Twist off)
WIDA WI (Unicap)
Widahes
Widahes 130
Xalatan
Xarelto
Xeloda
YAL
Zac
Zanic Syrup
Zenalb
Zicho 250
Ziloven
Zink
Zink Dispersibel
Zinnat 250 mg
Zinnat 500 mg
Zithromax POS
Zofredal
Zoladex
Zolenic
Zoloral
Zometa
Zorel 200
Zumafib
Zyflox
Zyprexa IM

KELAS TERAPI

HAL

13.1.1
19.2.3
6.2.4
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
32
32
29.1
29.1
19.2.5
10.2
27.3
32
22.2
18.1
29.1
6.2.5
13.5
18.1
18.1
6.2.8
6.2.8
6.2.5
22.3
27.2
27.3
17.2
27.3
6.6.1
16
6.2.7
22.3

52
89
22
82
84
82
83
84
83
84
82
83
148
148
146
146
91
46
128
149
96
81
144
24
62
81
81
28
28
24
156
125
127
78
127
36
77
26
157

201

Anda mungkin juga menyukai