República Bolivariana de Venezuela

Universidad Arturo Michelena

Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Tecnología Médica
Carrera de Fisioterapia

Trabajo de Prótesis
Fracturas y luxaciones de los miembros superiores

Integrantes: Alexandrino, Jony C.I: 16580669

Chevez, A. Karina C.I: 16153790
González A, Karime C.I: 82293485
González S, Dagmar C.I: 17315400
Guanchez, Sergio C.I: 18412832
Martín, Jennifer C.I: 17248738
Pérez, Mariafernanda C.I: 16030106
Materia: Prótesis
Prof.: Mayra Marchan

San Diego, 18 de Julio de 2006.

4. 2. LUXACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR
4. 2. 1. Luxaciones de clavícula
Hay dos tipos: luxación proximal o esternoclavicular, y la externa o
acromioclavicular (con rotura de los ligamentos conoide y trapezoide). Entre
las complicaciones, la más común sería que se comprometa el componente
vascular que pasa por la región clavicular y además que se encuentre
comprimido algún nervio importante.
4. 2. 2. Luxación de hombro (escapulohumeral)
La deformidad del hombro es típica (hombro en charretera), y el
diagnóstico radiológico no suele ser problemático, salvo en las raras
luxaciones posteriores. Las complicaciones posibles son las lesiones de la
arteria axilar o la lesión del nervio circunflejo, y al lesionarse estos, es muy
importante realizar la rehabilitación lo antes posible para evitar atrofias del
miembro afecto.
Ubicación de la cabeza humeral luxada
En el 95% de los casos la luxación es anterior, pudiendo ocupar tres
posiciones.

 Luxación sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma

espontáneamente en pre-glenoidea o sub-coracoidea, por contractura
muscular.
 Luxación sub-coracoidea: la cabeza está colocada en un plano más
superior, inmediatamente bajo la apófisis coracoidea y es la más
frecuente de todas las posiciones anteriores posibles.
 Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevada,
directamente bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. La
contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio
coracosto-clavicular. También es una posición muy rara.
MECANISMO DE PRODUCCION
Son dos los mecanismos que provocan la luxación:
 Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un
traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación,
impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula
articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación
de la articulación.
 Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente.
Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en
rotación externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un
íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular.
4. 2. 3. Luxación del carpo
La luxación aislada de la articulación radiocarpiana es
extremadamente rara. Con mayor frecuencia la luxación es intracarpiana,
con dos tipos que en la práctica tienen una mayor incidencia:
 Luxación aislada del semilunar
 Luxación trans-escafoperilunar (asociada a fractura del escafoides)
COMPLICACIONES
Como complicación, podemos citar la compresión del nervio mediano a su
paso por el túnel carpiano, y el túnel carpiano es una región muy importante
ya que por ella pasa, además del nervio mediano, también pasan 8 tendones
extensores y flexores los cuales se pueden dañar de igual manera.
4. 2. 4. Luxaciones metacarpofalángicas e interfalángicas
Se trata en general de lesiones leves, de fácil tratamiento (reducción e
inmovilización), pero hay dos excepciones: la fractura luxación
carpometacarpiana del 1er dedo y la luxación metacarpofalángica del 2do
dedo.

4. 2. 5. Fractura-luxación carpometacarpiana del pulgar

Debido a la inestabilidad que produce la fractura en la articulación
puede precisar reducción y osteosíntesis de la fractura. En las luxo-fracturas
es muy importante revisar los vasos sanguíneos que circulan en esa zona, ya
que pueden haberse seccionado, y también debido a la fractura, puede que
el otro hueso se luxe ya que no encuentra donde articular.
4. 2. 6. Luxación metacarpofalángica del 2do dedo
En ocasiones la reducción cerrada de esta luxación se hace imposible,
siendo preciso el abordaje quirúrgico de la articulación, y la liberación del
tendón flexor, que se encuentra interpuesto, bloqueando la reducción.
Como norma general, las luxaciones cerradas del miembro superior van a
precisar después de su reducción una inmovilización por un período de
alrededor de 3 semanas.

4. 3. FRACTURAS DEL MIEMBRO SUPERIOR

4. 3. 1. Fracturas de escápula
Producidas normalmente por traumatismo directo, suelen ser poco
desplazadas y no plantean problemas con el tratamiento. Las fracturas de
escápula deben alertar sobre la posibilidad de fracturas costales y trauma
torácico subyacente. Entre las complicaciones que se pueden encontrar
podrían ser la lesión del plexo que esté implicado, y además se podrían
dañar ligamentos o fascia muscular.
4. 3. 2. Fracturas de clavícula
El tratamiento dependerá del desplazamiento de los fragmentos
fracturados. En los casos con poco desplazamiento la evolución es favorable
con una inmovilización posterior en "8". En fracturas diafisarias con
importante desplazamiento puede lesionarse la arteria subclavia, la cúpula
pulmonar o las raíces del plexo braquial, por lo que en dichos casos estaría
indicada la exploración quirúrgica de las lesiones y la reducción con fijación
interna de la fractura, mediante placa tipo AO u osteosíntesis intramedular
elástica. En fracturas abiertas, la osteosíntesis es el tratamiento de elección.
4. 3. 3. Fracturas de húmero
4. 3. 3. 1. Fracturas de metáfisis proximal
Pueden ser aisladas o asociadas a una luxación escápulohumeral. La
indicación es la reducción cerrada y la fijación de la fractura. Este tipo de
fracturas puede lesionar la arteria axilar si el desplazamiento es importante.
FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HÚMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14):
La cabeza humeral
Del troquíter
Del cuello del húmero

Figura 14
(a) Fractura del troquíter.
(b) Fractura del cuello anatómico del húmero.

Fracturas del troquíter

Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la
cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso.
Se describen tres tipos de fracturas del troquíter:
 Fractura conminuta con gran compromiso óseo.
 Fractura sin desplazamiento del fragmento.
 Fractura con desplazamiento del fragmento.
 Fractura del macizo del troquíter: Generalmente se produce por un
violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra
el suelo.
En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter,
que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de
una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan.
 El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida.
Cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de
flexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de
abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas
la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace
completa entre 1 a 2 meses.
El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende
de:
 Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la
abducción es progresivo.
 Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides.
 Grado de la potencia de los músculos del hombro.
 Obesidad.
 Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel
trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico.
Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho.
Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.
Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento: Es una típica
fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de
inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se
desplaza. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en
enfermos de más de 45 años.
Fractura del troquíter con desplazamiento: Por la violencia de la caída, la
tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo
muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromión.
El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición
normal.
Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la
cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento
de abducción del brazo queda fuertemente limitado.
Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología
común.
Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al
movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior
son posibles.
No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolor es poco
relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del
hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios.
El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se
recupera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con
extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil.
Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya
una unión sólida del segmento óseo fracturado.
Factores adversos a la buena recuperación:
 Inadecuada rehabilitación
 Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente
más difícil.
 Musculatura con desarrollo deficiente.
 Obesos.
 Arrancamiento óseo con desplazamiento del fragmento.
 Diagnóstico tardío.
4. 3. 3. 2. Fracturas de la diáfisis
Suelen ser fracturas muy inestables. La fijación va a provocar una más
rápida evolución de la fractura, un mejor manejo del paciente polifracturado,
evitar una complicación relativamente frecuente como es la lesión del nervio
radial, además de disminuir la incidencia de embolia grasa.
4. 3. 3. 3. Fracturas de la metáfisis distal
Son fracturas siempre graves por la posibilidad que tienen de lesionar
la arteria humeral y el nervio mediano, y por su evolución en no pocas
ocasiones al retardo de consolidación e incluso a la seudoartrosis.
La indicación es quirúrgica, especialmente si se asocia a la fractura de cúbito
y radio ipsilateral (codo flotante). Se encuentran en el adulto y en los niños
esta localización de las fracturas es frecuente.
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HÚMERO
Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura, se las
divide en tres grupos principales:
1. Fracturas supra-condíleas
2. Fracturas del cóndilo externo
3. Fracturas del cóndilo interno
Magnitud del traumatismo, tipo de caída, posición del codo al caer
sobre un plano duro, etc., son factores que determinan una gran variedad en
la orientación, número y extensión de los rasgos de fractura y que en la
práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta.
Fracturas supra-condíleas
Se pueden distinguir dos tipos principales:
a. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal.
b. Fracturas supra-condíleas con rasgo en T o en Y (intra-articulares).
Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal
Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más
frecuentes en el niño y en el adolescente.
Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la
complejidad de su tratamiento, riesgo de complicaciones (vasculares y
nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la
funcionalidad de la articulación.
El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo; la metáfisis
inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura.
Dolor, aumento de volumen, deformación del codo e impotencia
funcional, constituyen el cuadro clínico.
Así se encuentran fracturas supra-condíleas de dos tipos (Figura 17):
Fracturas por extensión.
Fracturas por flexión.

Figura 17
Fracturas supra-condíleas del húmero.
(a) y (b) Fracturas por extensión.
(c) y (d) Fracturas por flexión.

Fracturas por extensión

Sin duda, las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia
(90%).
En ellas, el rasgo de fractura es oblicuo; se dirige desde la cara
anterior del hueso hacia atrás y arriba; el fragmento distal, epifisiario, es
traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps.
El extremo proximal, aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y
abajo. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente
peligroso para la integridad de la arteria humeral, nervios mediano, cubital o
radial.
Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso
vascular o nervioso; si se comprueba lesión de estos elementos, la reducción
de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato.
Fracturas por flexión
Son mucho más raras; en ellas el rasgo de fractura oblicuo se dirige
desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás; el fragmento proximal
se desplaza hacia atrás y abajo, mientras el fragmento distal lo hace hacia
arriba y adelante.
 Desviaciones en angulación anterior, posterior o laterales del
fragmento distal, necesariamente determinarán alteraciones funcionales:
limitación en la flexión y extensión del codo, o limitación anatómica con
deformaciones en valgo o varo del eje braquio-antebraquial.
COMPLICACIONES
La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave.
La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos
diferentes:
1. Complicaciones inmediatas
En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial
braquial, sea por contusión, espasmo irreversible, ruptura de la íntima y
trombosis, o sección de la arteria. La consecuencia se traduce en una
contractura isquémica de Volkmann.
El fragmento proximal, en su desplazamiento anterior, puede dañar de
inmediato el tronco del mediano, cubital o radial.
Lesiones vasculares, seguidas de la contractura isquémica de
Volkmann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión
forzada, por aplicación de yeso apretado, por edema post-reducción y que no
fue detectado a tiempo. Por último, lleva también a la necrosis isquémica, el
hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del
brazo y antebrazo (síndrome del compartimento).
2. Complicaciones tardías
Consolidaciones viciosas, con desviaciones del eje, sea en varo o
valgo (cúbito varo o valgo).
Defecto similar es posible, en caso de grave daño de la placa
epifisiaria del húmero.
Rigidez de los movimientos de flexo-extensión o prono-supinación por
mal manejo de los procedimientos de recuperación. Rigidez cicatricial o
miositis osificante, son complicaciones tardías frecuentes.
4. 3. 4. Fracturas de cúbito y radio
4. 3. 4. 1. Fracturas del tercio proximal
Tanto la fractura de olécranon como de cabeza radial suelen precisar
corrección quirúrgica, dado que son fracturas intraarticulares. En las fracturas
de olécranon se debe buscar siempre la posible luxación de cabeza radial
(fractura luxación de Monteggia). En fracturas conminutas de la cabeza radial
puede ser precisa la exéresis de la misma, ya que puede evolucionar hacia la
necrosis de los fragmentos o producirse un bloqueo de la movilidad del codo
y de la pronosupinación del antebrazo.
FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO
Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente
a los adultos.
En los niños, cuando ello ocurre, se traduce en un desplazamiento de la
epífisis a nivel del cartílago de crecimiento.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
El mecanismo de producción casi siempre es el mismo: caída al
suelo, apoyando la mano extendida con el codo rígido. La fuerza violenta es
transmitida a lo largo del radio, cuya cabeza choca contra el cóndilo externo
de la epífisis humeral.
Hay que considerar que la lesión ósea, en general, no sólo afecta a la
cabeza del radio; es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del
cóndilo externo del húmero; no es infrecuente encontrarse con fracturas del
cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel. Dado que la
magnitud del daño óseo es a veces muy pequeña, con facilidad induce a
error. Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones antero-
posterior, lateral y oblícuas, con el codo en posiciones indiferente, pronación
y supinación.
Clínicamente el diagnóstico es fácil. Unido al antecedente de la caída,
hay dolor, especialmente con los movimientos de pronación y supinación, y
dolor preciso a la presión de la cabeza del radio.
Si se considera la magnitud del daño óseo, pueden ser clasificadas en
tres tipos clínicos diferentes:
1. Fractura por fisura de la cabeza radial, pero sin desplazamiento del
segmento fracturado. La fisura es a veces tan fina que puede pasar
inadvertida.
2. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento.
3. Fractura conminuta; toda la cabeza radial se encuentra comprometida, a
veces con los caracteres de un verdadero estallido.
4. 3. 4. 2. Fracturas diafisarias
En esta localización las fracturas pueden complicarse con el desarrollo
de un síndrome compartimental, que debe tratarse mediante fasciotomía.
Otra complicación es la seudoartrosis.
4. 3. 4. 3. Fracturas del tercio distal
Son fracturas muy frecuentes tanto en adultos como en niños y
adolescentes. La fractura del radio distal puede asociarse a fracturas de
cúbito al mismo nivel, como la luxación de la epífisis distal del cúbito
(fractura-luxación de Galeazzi), o lo que es más frecuente en las fracturas de
Colles (fractura de la epífisis distal del radio del adulto), la fractura de la
apófisis estiloides del cúbito.
FRACTURA DE COLLES
Es una ruptura a través del extremo del hueso principal del antebrazo
(radio). Cuando hay una fractura de Colles, la posición de la mano queda
hacia atrás y hacia fuera con respecto al antebrazo. También llamada:
Fractura transversal de muñeca; Deformidad de la muñeca en forma de
tenedor
GENERALIDADES
Las fracturas de muñeca son comunes en niños y ancianos. Los
huesos de los niños son suaves y tienden a sufrir fracturas en rodete, las
cuales son fracturas incompletas en un lado del hueso. Asimismo, debido a
que los huesos se vuelven frágiles con la edad, es común que se presenten
fracturas entre las personas de edad avanzada.
Las fracturas de muñeca ocurren con mayor frecuencia cuando una
persona cae hacia adelante e intenta luego interrumpir la caída lanzando las
manos al frente. El impacto de la mano con el suelo y la captación repentina
del peso corporal por parte de la muñeca hacen que los extremos del cúbito
y/o del radio (los dos huesos del antebrazo) se doblen justo por encima de la
muñeca.
En las personas de edad avanzada, en particular personas con
osteoporosis, el radio se puede fracturar justo por encima de la muñeca,
quedando en un ángulo contrario, lo cual recibe el nombre fractura de Colles.
Los ancianos con fracturas de Colles no suelen recobrar la movilidad
total de la articulación de la muñeca y el síndrome del túnel carpiano puede
ocurrir como una complicación tardía de esta lesión. Las lesiones en los
ligamentos o en la superficie de la articulación de la muñeca pueden
ocasionar dolor crónico. Además, en los pacientes ancianos, usualmente la
fractura está relacionada con la osteoporosis, por lo que se aconseja el
tratamiento de esta enfermedad.
CAUSAS
Por lo general, esta lesión es producto de un traumatismo al caer
cuando la persona intenta detenerse usando las manos y los brazos. Con
frecuencia, está asociada a deportes como el patinaje sobre ruedas y en
patineta, carreras o cualquier otra actividad en la que se utilicen las manos
para evitar una caída de frente a velocidades relativamente altas.
Fractura de ambos huesos superiores del brazo. La fractura de Colles se
caracteriza por una posición hacia atrás y hacia afuera de la mano con
relación a la muñeca.
GENERALIDADES
Después de la fractura de Colles, es la lesión traumática del carpo
más conocida; sin embargo, con frecuencia no es diagnosticada
oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus
secuelas, la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy
complejos, de alto riesgo, y de muy larga evolución, como son el retardo en
la consolidación, la pseudoartrosis, necrosis avascular del escafoides y la
secuela inevitable, aunque tardía, de la artrosis radio-carpiana.
ANATOMIA
El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo; se
articula con el radio, semilunar, trapecio y trapezoide, constituyéndose así en
clave en las articulaciones radiocarpiana, carpo-metacarpiana para el pulgar
e intrínsecas del carpo. En los movimientos de abducción, rotación y
oposición del pulgar, el primer metacarpiano transmite su movimiento al
trapecio que se desliza sobre el escafoides.
Como casi todos los huesos del carpo, presentan una irrigación
deficiente; casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por
cartílago articular, de modo que la vascularización penetra en el hueso a
través de dos pequeñas áreas libres, una dorsal y otra palmar; en los 2/3 de
los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso, de un extremo
al otro, dejando al polo proximal con régimen vascular precario,
constituyéndose en vasos terminales.
Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta
biológica frente a la fractura: consolidación lenta, gran tendencia a la
pseudoartrosis y a la necrosis avascular, sobre todo del polo proximal.

MECANISMOS DE PRODUCCION
Caída contra el suelo, apoyando la mano en flexión dorsal forzada; a
veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexión
violenta para provocar la fractura, sin necesidad de caída contra el suelo. No
es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy
discreta; ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera
sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple
esguince de la muñeca.

SÍNTOMAS y SIGNOS son:

 Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca; se provoca dolor más
intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica.
 Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la
muñeca.
 Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra
el índice.
 Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido, contra el carpo.
 Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos, poco
relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos, tanto para el enfermo
como para el médico.

4. 3. 5. Fracturas del carpo

De los 8 huesos del carpo, el que en la práctica va a fracturarse con
mayor frecuencia es el escafoides. Siempre hay que pensar en esta fractura
cuando hay dolor en la tabaquera anatómica. Son fracturas potencialmente
graves, dada la frecuencia de complicaciones (seudoartrosis, necrosis del
fragmento proximal de la fractura).

4. 3. 6. Fracturas de metacarpianos y falanges

4. 3. 6. 1. Fracturas del 1er metacarpiano
La fractura luxación de Bennet es una fractura oblicua que se produce
a través de la base del primer metacarpiano y que afecta a la articulación
carpometacarpiana, interesando a la mayor parte de la carilla articular. La
fractura de Bennet se asocia con luxación del 1er metacarpiano(ya
comentada).
4. 3. 6. 2. Fracturas de metacarpianos y falanges
Son fracturas relativamente frecuentes, y que a menudo pueden pasar
desapercibidas en el contexto del paciente polifracturado en la fase inicial.
El tratamiento de las fracturas de los metacarpianos dependerá de las
características de la fractura y de su número (aisladas o múltiples). En las
falanges proximales y medias son aplicables los mismos principios, con
especial atención a las fracturas con compromiso articular, que en ocasiones
precisarán reparación quirúrgica.
Las fracturas de las falanges distales rara vez van a requerir
tratamiento específico, debiendo centrarse la atención en las lesiones de
partes blandas, que generalmente se asocian.