CONTOH SURAT KUASA PENGAMBILAN GAJI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat

: Ahmad Khariri
: Medan, 25 Januari 2077
: Pegawai Negeri Sipil
: Perumahan Reni Jaya Blok H/3 No. 11 Pamulang, Tangerang,
Banten

Memberikan kuasa pengambilan gaji untuk bulan April 2014, dikarenakan saya sedang sakit. Untuk
mengambil gaji tersebut, saya akan memberikan kuasa kepada :
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat

: Luki Setyawan
: Sumedang, 25 Maret 1980
: Swasta
: Jl. H. Ung Kemayoran Gempol RT. 1/7 Kel. Kemayoran,
Kec. Senen,Jakarta Pusat

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, 30 Maret 2014
Penerima Kuasa

(Luki Setyawan )

Pemberi Kuasa
Materai
Rp. 6.000,(Ahmad Khariri)