KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

FORMULIR PENDATAAN GURU PAIS

TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS GURU PAIS

Nama Guru

Nama Madrasah/Sekolah

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Propinsi

PAIS

KEMENTERIAN AGAMA R.I

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
FORMULIR GURU PAIS - TAHUN 2010
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !
I.

IDENTITAS PRIBADI GURU

1. NIK / Nomor KTP

(sesuai dengan KTP)

2. NUPTK

(jika sudah punya)

3. NIP/No Karyawan*

(jika sudah punya)

4. Nama Lengkap (tanpa gelar)

5. Gelar Akademik

: Gelar Depan

6. Tempat & Tanggal Lahir

7. Jenis Kelamin

8. Agama

9. Status Kawin

10. Alamat Rumah (Domisili)

11. Rt / Rw

12. Provinsi

13. Kabupaten

14. Kecamatan

15. Kelurahan

16. Jenis Tempat Tinggal

Gelar Belakang

,
1 = Laki-laki

2 = Perempuan

1 = Belum Kawin

2 = Kawin

3 = Duda

4 = Janda

Jumlah anak

Kode Pos :

1=A

2=B

1 = Rumah Sendiri

2 = Sewa/Kontrak

3 = Rumah Dinas

4 = Rumah Family

17. Golongan Darah

3 = AB

4=O

18. Telepon / Hand Phone

19. Alamat Email

20. No. Karpeg

contoh:

21. No. Akses

/ (contoh:

22. No. Taspen

0812-8404680)

23. No. KARIS/KARSU

24. NPWP

25. Nama Ibu Kandung

(dilengkapi

kode area,

021-7400408)

Page 1

II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN

1. TMT

2. Status Kepegawaian

(tanggal, bulan, tahun)

/
01 = CPNS

02 = PNS

03 = Perbantuan

04 = Diperbantukan

05 = Diperkerjakan

06 = Pindah

07 = Pensiun

08 = Pemberhentian

09 = Pemberhentian

10 = Non PNS

Dengan Hormat

Dengan Tidak Hormat

11 = Tetap
3 Instansi Yang Mengangkat
3.

12 = Tidak Tetap (Honor)

1 = Satuan Pendidikan

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan

3 = Kementerian Lainnya

4 = Pemerintah Daerah

5 = Kementerian Agama
4. No. SK

5. Tgl. SK

6. Gol/Ruang/Pangkat

7. KedudukanPegawai

01 = I/d

02 = II/a

03 = II/b

04 = II/c

05 = II/d

06 = III/a

07 = III/b

08 = III/c

09 = III/d

10 = IV/a

11 = IV/b

12 = IV/c

13 = IV/d

14 = IV/e

01 = Aktif

02 = Cuti Tanggungan Negara

03 = Tugas Belajar

04 =Cuti Besar

05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

1.

Tgl. Ijazah*

2.

Tahun Lulus

3.

Kepemilikan Akta Mengajar

4.

No. Ijazah

(tanggal, bulan, tahun)

01 = Akta I

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

Info Gelar Depan

Info Gelar Belakang
5.

Ref. Tingkat Pendidikan

01 = Pendidikan Agama Islam

02 = Bahasa Arab

6.

Fakultas

03 = Studi Islam

04 = Aqidah Filsafat

7.

Jurusan

05 = ..

06 = ..

07 = ..
8.

Jenis Perguruan Tinggi

PTAI

PTU

9.

Kategori

Universitas

Institut

10. Status

Negeri

Swasta

11. Nama Sekolah/Universitas

12. Alamat Sekolah/Universitas

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua

14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata

Page 2

Sekolah Tinggi

Akademi

IV. RIWAYAT PESANTREN

1. Takhasus / Konsentrasi

01 = Tafsir/Ulumul quran

03 = Ilmu Kalam

02 = Hadits/Ulumul Hadits
04 = Akhlaq/Tasauf

05 = Fiqh/Ushl Fiqh

06 = Ilmu Faraid

07 = Nahwu Sharaf

08 = Ilmu Falaq

09 = Lainnya
2. Lama Pendidikan Pesantren

3. Tgl. Mulai*

4. Tgl. Selesai

V. RIWAYAT PENATARAN

No.

Nama Penataran

Kode Penataran /
Pelatihan1)

Penyelenggara

2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor
Sertifikat

Tanggal
Sertifikat

1.
2
2.
3.
4.
5.
Ket.

1) Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran

4 = Pengembangan Ekskul PAI

2 = Kurikulum (KTSP, KBK)

5 = Penelitian (PTK)

3 = Inovasi Pembelajaran
6 = Lainnya

2) Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat)

4 = Depdiknas

2 = Balai Diklat
5 = Lembaga Swasta

3 = Perguruan Tinggi
6 = Lainnya

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU

1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?

1 = Sudah

2 = Belum

2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?

1 = Sudah

2 = Belum

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !
a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi

b. Tanggal Lulus Sertifikasi

c. Nomor Registrasi Guru

(diisi dengan kode mata pelajaran)

/

VII JUMLAH JAM MENGAJAR

VII.
3. Jumlah Jam Mengajar

4. Lama Mengajar Mata Pelajaran

5. Tahun Statistik

Page 3

3 = Masih Proses

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH UTAMA

1. Tugas Tambahan

2. Jumlah Jam Pelajaran

03 = Wali Kelas

3 Tahun Statistik
3.

05 = Guru Bimbingan Kons 06 = Guru Piket

01 = Kepala RA/Madrasah 02 = Wakil Kepala RA/Madrasah

04 = Guru Mata Pelajaran Lain

07 = Tata Usaha

08 = Pustakawan

09 = Laboran

10 = Pembina Ekstrakurikuler

11 = Pembina OSIS

12 = Lainnya:

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI SEKOLAH

1. Jumlah Mengajar Tambahan (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) :

RA

MI

MTs

MA

TK

SD

SLTP

SLTA/SMK

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) :
a. Kode Mata Pelajaran ke-1

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

b. Kode
b
ode Mata
ata Pelajaran
e aja a ke-2
e

Jumlah
Ju
a Beban
eba Jam
Ja Mengajar
e gaja

JJPL per
pe minggu
ggu

c. Kode Mata Pelajaran ke-3

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

3. Tahun Statistik

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI DI TEMPAT LAINNYA

1. Tugas Tambahan

2. Jumlah Jam Pelajaran

3. Tahun Statistik

01 = Kepala Asrama
03 = Pembina Kegiatan Usaha

02 = Pembina Santri
04 = Lainnya

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Saya, ... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap
menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
, 20
Mengetahui:
Kepala Seksi Mapenda/TOS,

Guru Yang Mengisi Formulir,

Kandepag Kab/Kota

( ___________________________ )

( ___________________________ )

NIP.

NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
(HANYA DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

Page 4

LEMBAR KODE
Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Terima Kasih.
Bagian (A) Kode Jurusan
Nama Jenis
1. 2. Pendidikan Agama Islam
3. Bahasa Arab
4. Studi Islam
5. Aqidah Filsafat
6. Perbandingan Agama
7. Tafsir Hadits
8. Dakwah
9. Peradilan Agama
10. Muamalah
11. Penerangan Agama
12. Penyiaran Agama Islam
13. Sejarah Kebudayaan Islam
14. Sastra Arab
15. Hukum Islam
16. Quran Hadits
17. Ilmu Agama
18. Kependidikan Islam
19. Ahwalus Syahsiyah
20. Perbandingan Madzab dan Hukum
21. Statistika
22. Matematika
23. Fisika
24. Kimia
25. Biologi
26. Tadris IPA
27. Ekonomi
28. Akuntansi
29. Administrasi
30. Filsafat
31. Manajemen
32. Sejarah
33. Geografi
34. Sosial Politik
35. Anthropologi
36. Tata Negara
37. Sosiologi
38. PPKn / Pancasila
39. Komunikasi
40. Tadris IPS
41. Bahasa Indonesia
42. Bahasa Inggris
43. Bahasa Asing lainnya
44. Ilmu Pendidikan
45. PGTK
46. PGSD
47. PGSLP
48. Kesenian
49. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga
50. Elektronika
51. Psikologi
52. Hukum
53. Komputer
54. PAI
55. Fiqih
56. Lainnya

Bagian (B) Kode Fakultas

Nama Jenis
1. 2. Tarbiyah
3. Ushuluddin
4. Syariah
5. Dakwah
6. Adab
7. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP)
8. Matematika dan IPA
9. Teknik
10. Ekonomi
11. Bahasa dan Sastra
12. Hukum
13. Sosial Politik
14. Lainnya
Bagian (C) Kode Universitas
Nama Jenis
1. 2. IAIN
3. STAIN
4. PTAIS
5. PTUN
6. PTUS
7. STUN
8. STUS
9. UIN
10. UIS
11. Lainnya
Bagian (D) Kode Tugas Utama
Nama Jenis
1. 2. Kepala Madrasah
3. Guru Kelas
4. Guru Pendidikan Agama Islam
5. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan
6. Guru Mata Pelajaran
7. Tenaga Administrasi / Tata Usaha
8. Pustakawan
9. Guru BP
10. Laboran
11. Personal Lainnya
Bagian (E) Kode Tugas Lain
Nama Jenis
1. 2. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan
3. Selain mengajar, mempunyai tugas lain (Pustakawan, TU, dll)
4. Mengajar lebih dari satu sekolah
5. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep, Kanwil, Pusat)
6. Tugas belajar
7. Lainnya

Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP)

Nama Mata Pelajaran
1. 2. Pendidikan Agama Islam
3. Al-Qur'an & Hadits
4. Aqidah & Akhlak
5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam
7. Pend. Kewarganegaraan
8. Bahasa Indonesia
9. Bahasa Daerah
10. Bahasa Arab
11. Bahasa Inggris
12. Bahasa Jerman
13. Bahasa Perancis
14. Bahasa Asing Lainnya
15. Matematika
16. Pengetahuan Alam
17. Fisika
18. Kimia
19. Biologi
20. Teknologi Informasi dan Komunikasi
21. Pengetahuan Sosial
22. Sejarah Nasional dan Umum
23. Geografi
24. Ekonomi
25. Sosiologi
26. Tata negara
27. Antropologi
28. Kerajinan Tangan dan Kesenian
29. Pendidikan Jasmani
30. Program Keterampilan
31. Kegiatan Khusus
32. Muatan Lokal
33. Praktek Ibadah
34. Doa Harian
35. Kalimat Thoyibah
36. Huruf Hijaiyah
37. Surat Pendek Al-Quran
38. Sosial Emosional/Akhlaq
39. Kognitif (sains dan Matematika )
40. Fisik (Motorik Halus dan Kasar)
41. Tafsir/Ummul Quran
42. Hadist/Ulumul Hadits
43. Ushul Fiqh
44. Balaghah
45. Ilmu Mantik
46. Ilmu Falaq
47. Ilmu Faraidh
48. Ushul Fiqh
49. Tafsir & Ilmu Tafsir
50. Ilmu Hadits
51. Tasawuf
52. Ilmu Kalam
53. Lainnya