Anda di halaman 1dari 23

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

FAKULTAS EKONOMI
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta Telp.: (0274) 586168
Website: http://fe.uny.ac.id, Email: fe@uny.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN


HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan
sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen
ke ........................................ (.............. kum) atas nama:
Nama

: ..............................................................

NIP

: ..............................................................

NIDN

: ..............................................................

Pangkat, golongan ruang, TMT

: ..............................................................

Jabatan, TMT

: ..............................................................

Bidang Ilmu/Mata Kuliah

: ..............................................................

Jurusan/Program Studi

: ..............................................................

Unit kerja

: Fakultas Ekonomi pada Universitas Negeri Yogyakarta,

telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan sampai dengan saat di tandatangani pernyataan ini
tidak ditemukan adanya plagiat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ...................................... 2013


Validator/Reviewer: 1
Materai 600
Nama
NIP

:
:
Unit Kerja:

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


1

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

FAKULTAS EKONOMI
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta Telp.: (0274) 586168
Website: http://fe.uny.ac.id, Email: fe@uny.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN


HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan
sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen
ke ............................................. (............. kum) atas nama:
Nama

: ..............................................................

NIP

: ..............................................................

NIDN

: ..............................................................

Pangkat, golongan ruang, TMT

: ..............................................................

Jabatan, TMT

: ..............................................................

Bidang Ilmu/Mata Kuliah

: ..............................................................

Jurusan/Program Studi

: ..............................................................

Unit kerja

: Fakultas Ekonomi pada Universitas Negeri Yogyakarta

telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan sampai dengan saat ditandatangani pernyataan ini tidak
ditemukan adanya plagiat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ......................................... 2013


Validator/Reviewer: 2
Materai 600
Nama
NIP

:
:
Unit Kerja :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
2

FAKULTAS EKONOMI
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta Telp.: (0274) 586168
Website: http://fe.uny.ac.id, Email: fe@uny.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN


HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Negeri Yogyakarta menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya
ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan
akademik/fungsional dosen ke .............................................. (............ kum) atas nama:
Nama

: ..................................................................

NIP

: ..................................................................

NIDN

: .................................................................

Pangkat, golongan ruang, TMT

: ...................................., (tmt. ................................)

Jabatan, TMT

: ...................................., (tmt. ................................) kum: ...........

Bidang Ilmu/Mata Kuliah

: ..................................................................

Jurusan/Program Studi

: .................................................................

Unit kerja

: Fakultas Ekonomi pada Universitas Negeri Yogyakarta,

telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah
tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai dengan
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan
Penanggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ................................... 2013


Dekan,
Materai 600
Dr. Sugiharsono,M.Si
NIP. 19550328 198303 1 002

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA


Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281

Telp. (0274) 586169 Hunting, Fax. (0274) 565500; Rektor (0274) 512192
PR I Telp. / Fax. (0274) 520324; PR II Telp./Fax. (0274) 512851 ; PR III Telp. (0274) 548205
Email : kerjasama@yogya.wasantara.net.id, Home Page : http//www.uny.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN


HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Rektor Universitas Negeri Yogyakarta menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang
diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional
dosen ke ............................................. (............. kum) atas nama:
Nama

: ..................................................................

NIP

: ..................................................................

NIDN

: .................................................................

Pangkat, golongan ruang, TMT

: ...................................., (tmt. ................................)

Jabatan, TMT

: ...................................., (tmt. ................................) kum: ...........

Bidang Ilmu/Mata Kuliah

: ..................................................................

Jurusan/Program Studi

: .................................................................

Unit kerja

: Fakultas Ekonomi pada Universitas Negeri Yogyakarta,

telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah
tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai dengan
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan
Penanggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ................................. 2013


Rektor,
Materai 600
Prof. Dr. Rochmat Wahab, M.Pd., MA.
NIP 19570110 198403 1 002

SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN KARYA ILMIAH
4

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: ...............................................................

NIP

: ...............................................................

NIDN

: ...............................................................

Pangkat, golongan ruang, TMT

: ..................................................., (tmt. .....................)

Jabatan, TMT

: ..................................................., (tmt. .....................) kum: .........

Bidang Ilmu/Mata Kuliah

: ...............................................................

Jurusan/Program Studi

: ...............................................................

Unit kerja

: Fakultas Ekonomi pada Universitas Negeri Yogyakarta

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini:


No

Jenis Karya Ilmiah

Judul

Identitas Karya Ilmiah

1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan
sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke Guru Besar.
2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat
hasil karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, .................................... 2013
Yang membuat pernyataan,
Materai 600
...........................................................
NIP.....................................................

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER


REVIEW
KARYA ILMIAH: JURNAL ILMIAH
5

Judul

:
.............................................................................................
Penulis
:
.............................................................................................
Identitas Jurnal Ilmiah
: a. Nama Jurnal
: ..........................................................
b. Nomor/Volume
: ..........................................................
c. Edisi (bln/thn)
: ..........................................
d. Penerbit
: ..........................................
e. Jumlah halaman : .......... halaman (hal. ........
- ..........)
Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah :
(beri pada kategori yang tepat)
Nama Reviewer
Jabatan Fungsional Akademik
Unit Kerja
Hasil Penilaian

Jurnal Ilmiah Internasional


Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi
Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi
:
:
:
:
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah

Komponen yang dinilai


(bobot yang dinilai ditetapkan
dalam %)

Internasion
al

Nasional
Terakredit
asi

Nasional
Tidak
Terakredit
asi

a. Kelengkapan unsur isi buku


(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutakhiran
data/informasi dan
metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan
kualitas penerbit (30%)
Total = (100%)

... X
10%
... X
30%

... X
10%
... X
30%

... X
10%
... X
30%

... X
30%

... X
30%

... X
30%

... X
30%

... X
30%

... X
30%

Nilai
Akhir
Yang
Diperoleh

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B)
c. Cukup (C).
Yogyakarta, .....................................
2013
Reviewer 1,

........................................................
NIP. .................................................
Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 100
: A (amat baik)
66 80
: B (baik)
65
: C (cukup)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER


REVIEW
KARYA ILMIAH: JURNAL ILMIAH
Judul

:
.............................................................................................
Penulis
:
.............................................................................................
Identitas Jurnal Ilmiah
: a. Nama Jurnal
: ..........................................................
b. Nomor/Volume
: ..........................................................
c. Edisi (bln/thn)
: ..........................................
d. Penerbit
: ..........................................
e. Jumlah halaman : .......... halaman (hal. ........
- ..........)
Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah :
(beri pada kategori yang tepat)
Nama Reviewer
Jabatan Fungsional Akademik
Unit Kerja
Hasil Penilaian

Jurnal Ilmiah Internasional


Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi
Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi
:
:
:
:
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah

Komponen yang dinilai


(bobot yang dinilai ditetapkan
dalam %)

Internasion
al

Nasional
Terakredit
asi

Nasional
Tidak
Terakredit
asi

e. Kelengkapan unsur isi buku


(10%)
f. Ruang lingkup dan kedalaman
pembahasan (30%)
g. Kecukupan dan kemutakhiran
data/informasi dan
metodologi (30%)
h. Kelengkapan unsur dan
kualitas penerbit (30%)
Total = (100%)

... X
10%
... X
30%

... X
10%
... X
30%

... X
10%
... X
30%

... X
30%

... X
30%

... X
30%

... X
30%

... X
30%

... X
30%

Nilai
Akhir
Yang
Diperoleh

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B)
c. Cukup (C).
Yogyakarta, .....................................
2013
Reviewer 1,

........................................................
NIP. .................................................
Catatan :
7

4. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya


5. Rentangan nilai 50 100
6. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 100
: A (amat baik)
66 80
: B (baik)
65
: C (cukup)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER


REVIEW
KARYA ILMIAH: JURNAL ILMIAH
Judul

:
.............................................................................................
Penulis
:
.............................................................................................
Identitas Jurnal Ilmiah
: a. Nama Jurnal
: ..........................................................
b. Nomor/Volume
: ..........................................................
c. Edisi (bln/thn)
: ..........................................
d. Penerbit
: ..........................................
e. Jumlah halaman : .......... halaman (hal. ........
- ..........)
Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah :
(beri pada kategori yang tepat)
Hasil Penilaian

Jurnal Ilmiah Internasional


Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi
Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi

Komponen yang
dinilai
(bobot yang
dinilai ditetapkan
dalam %)

Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah


Nasional
Nasional
Internasional Terakreditasi
Tidak
Terakreditasi

a.

( ..
+ .. )/2X
10%

( ..
+ .. )/2X
10%

(............ +
...........) / 2 X 10%

( ..
+ .. )/2X
30%

( ..
+ .. )/2X
30%

(............ +
...........) / 2 X 30%

( ..
+ .. )/2X
30%

( ..
+ .. )/2X
30%

(........... + ...........) /
2 X 30%

( ..
+ .. )/2X
30%

( ..
+ .. )/2X
30%

(............ +
...........) / 2 X 30%

Kelengkapan
unsur isi buku
(10%)
b.
Ruang
lingkup dan
kedalaman
pembahasan
(30%)
c.
Kecukupan
dan
kemutakhiran
data/informasi
dan metodologi
(30%)
d.
Kelengkapan
unsur dan
kualitas
penerbit (30%)

Nilai
Akhir
Yang
Diperole
h

Total = (100%)
Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B)
c. Cukup (C)
8

Yogyakarta, ...............................
2013
Reviewer 2,

Reviewer 1,

........................................................
...........................
NIP. ................................................
.....................................................

.................................
NIP.

Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 100
: A (amat baik)
66 80
: B (baik)
65
: C (cukup)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER


REVIEW
KARYA ILMIAH: MAKALAH SEMINAR
Judul Makalah

:
.....................................................................................................
......
Penulis Makalah
: ................................................
Identitas Makalah
: a. Nama Forum
: ......................................................................
b. Surat Tugas No.
: ......................................................................
c. Pelaksanaan
: ......................................................................
d. Tempat
: ......................................................................
e. Jumlah halaman : .......... halaman (hal. ..........
- ..........)
Kategori Publikasi Karya Ilmiah :
(beri pada kategori yang tepat)

Makalah Seminar Internasional


Makalah Seminar Nasional

Nama Reviewer
: ...............................................................................
Jabatan Fungsional Akademik
: ...............................................................................
Unit Kerja
: ...............................................................................
Hasil Penilaian
:
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah
Nasional
Nasional
Komponen yang dinilai
Internasio
Terakredita
Tidak
(bobot yang dinilai
nal
si
Terakredita
ditetapkan dalam %)
si

Nilai
Akhir
Yang
Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi


buku (10%)
b. Ruang lingkup dan
kedalaman pembahasan
(30%)
c. Kecukupan dan
kemutakhiran
data/informasi dan
metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan
kualitas penerbit (30%)
Total = (100%)

. . . X 10%

. . . X 10%

. . . X 10%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B)
c. Cukup (C)
Yogyakarta, ...............................
2013
Reviewer: 1
......................................................
.....
NIP. ...................................................
Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 100
: A (amat baik)
66 80
: B (baik)
65
: C (cukup)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER


REVIEW
KARYA ILMIAH: MAKALAH SEMINAR
Judul Makalah

:
.....................................................................................................
......
Penulis Makalah
: ................................................
Identitas Makalah
: a. Nama Forum
: ......................................................................
b. Surat Tugas No.
: ......................................................................
c. Pelaksanaan
: ......................................................................
d. Tempat
: ......................................................................
e. Jumlah halaman : .......... halaman (hal. ..........
- ..........)
Kategori Publikasi Karya Ilmiah :
(beri pada kategori yang tepat)

Makalah Seminar Internasional


Makalah Seminar Nasional
10

Nama Reviewer
: ...............................................................................
Jabatan Fungsional Akademik
: ...............................................................................
Unit Kerja
: ...............................................................................
Hasil Penilaian
:
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah
Nasional
Nasional
Komponen yang dinilai
Internasio
Terakredita
Tidak
(bobot yang dinilai
nal
si
Terakredita
ditetapkan dalam %)
si
e. Kelengkapan unsur isi
buku (10%)
f. Ruang lingkup dan
kedalaman pembahasan
(30%)
g. Kecukupan dan
kemutakhiran
data/informasi dan
metodologi (30%)
h. Kelengkapan unsur dan
kualitas penerbit (30%)
Total = (100%)

. . . X 10%

. . . X 10%

. . . X 10%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

Nilai
Akhir
Yang
Diperoleh

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B)
c. Cukup (C)
Yogyakarta, ...............................
2013
Reviewer: 2
......................................................
.....
NIP. ...................................................
Catatan :
4. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
5. Rentangan nilai 50 100
6. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 100
: A (amat baik)
66 80
: B (baik)
65
: C (cukup)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER


REVIEW
KARYA ILMIAH: MAKALAH SEMINAR

11

Judul Makalah

:
.....................................................................................................
......
Penulis Makalah
: ................................................
Identitas Makalah
: a. Nama Forum
: ......................................................................
b. Surat Tugas No.
: ......................................................................
c. Pelaksanaan
: ......................................................................
d. Tempat
: ......................................................................
e. Jumlah halaman : .......... halaman (hal. ..........
- ..........)
Kategori Publikasi Karya Ilmiah :
(beri pada kategori yang tepat)
Hasil Penilaian
:

Makalah Seminar Internasional


Makalah Seminar Nasional

Komponen yang
dinilai
(bobot yang
dinilai ditetapkan
dalam %)

Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah


Nasional
Nasional
Internasional Terakreditasi
Tidak
Terakreditasi

a. Kelengkapan
unsur isi buku
(10%)
b. Ruang lingkup
dan kedalaman
pembahasan
(30%)
c. Kecukupan dan
kemutakhiran
data/informasi
dan metodologi
(30%)
d. Kelengkapan
unsur dan
kualitas penerbit
(30%)

( ..
+ .. )/2X
10%

( ..
+ .. )/2X
10%

(............ + ...........) / 2 X
10%

( ..
+ .. )/2X
30%

( ..
+ .. )/2X
30%

(............ + ...........) / 2 X
30%

( ..
+ .. )/2X
30%

( ..
+ .. )/2X
30%

(........... + ...........) / 2 X
30%

( ..
+ .. )/2X
30%

( ..
+ .. )/2X
30%

(............ + ...........) / 2 X
30%

Nilai
Akhir
Yang
Diperoleh

Total = (100%)
Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B)
c. Cukup (C)

Reviewer 2,

Yogyakarta, ..................................
.. 2013
Reviewer 1,

..............................................................
.............................................
.................. NIP. ......................................................
NIP. .......................................................
Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 100
: A (amat baik)
66 80
: B (baik)
65
: C (cukup)

12

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER


REVIEW
KARYA ILMIAH: PROSIDING
Judul Makalah
:
................................................................................................................
Penulis Makalah
: ...........................................................
Identitas Makalah
:
a. Judul Prosiding
:
.....................................................................................................
...........
b. IBSN
: ..........................................................
c. Tahun Terbit
: ................................
d. Penerbit
: ................................
e. Jumlah halaman : ........ halaman (........-........)
Kategori Publikasi Makalah:
:
(beri pada kategori yang tepat)
Nama Reviewer
Jabatan Fungsional Akademik
Unit Kerja
Hasil Penilaian Peer Review

Prosiding Forum Ilmiah Internasional


Prosiding Forum Ilmiah Nasional

: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
:

Komponen yang dinilai


(bobot yang dinilai ditetapkan
dalam %)

Nilai Maksimal
Prosiding
Internasio
nal

Nasional

Nilai Akhir
Yang
Diperoleh

a.

Kelengkapan unsur isi buku


... X
... X
(10%)
10%
10%
b.
Ruang lingkup dan
... X
... X
kedalaman pembahasan
30%
30%
(30%)
c.
Kecukupan dan
... X
... X
kemutakhiran data/informasi
30%
30%
dan metodologi (30%)
d.
Kelengkapan unsur dan
... X
... X
kualitas penerbit (30%)
30%
30%
Total = (100%)
Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b.
Baik (B) c. Cukup (C)
Yogyakarta, ...............................
2013
Reviewer: 1
......................................................
.....
NIP. ...................................................
13

Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 100
: A (amat baik)
66 80
: B (baik)
65
: C (cukup)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER


REVIEW
KARYA ILMIAH: PROSIDING
Judul Makalah
:
................................................................................................................
Penulis Makalah
: ...........................................................
Identitas Makalah
:
a. Judul Prosiding
:
.....................................................................................................
...........
b. IBSN
: ..........................................................
c. Tahun Terbit
: ................................
d. Penerbit
: ................................
e. Jumlah halaman : ........ halaman (........-........)
Kategori Publikasi Makalah:
:
(beri pada kategori yang tepat)
Nama Reviewer
Jabatan Fungsional Akademik
Unit Kerja
Hasil Penilaian Peer Review

Prosiding Forum Ilmiah Internasional


Prosiding Forum Ilmiah Nasional

: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
:

Komponen yang dinilai


(bobot yang dinilai ditetapkan
dalam %)
a. Kelengkapan unsur isi buku
(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutakhiran
data/informasi dan metodologi
(30%)
d. Kelengkapan unsur dan
kualitas penerbit (30%)
Total = (100%)

Nilai Maksimal
Prosiding
Internasio
nal

Nasional

. . . X 10%

. . . X 10%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

Nilai Akhir
Yang
Diperoleh

Yogyakarta, ...............................
2013
Reviewer: 2
14

......................................................
.....
NIP. ...................................................
Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 100
: A (amat baik)
66 80
: B (baik)
65
: C (cukup)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW


KARYA ILMIAH: PROSIDING
Judul Makalah
:
................................................................................................................
Penulis Makalah
: ...........................................................
Identitas Makalah
:
a. Judul Prosiding
:
..............................................................................................................
..
b. IBSN
: ..........................................................
c. Tahun Terbit
: ................................
d. Penerbit
: ................................
e. Jumlah halaman
: ........ halaman (........-........)
Kategori Publikasi Makalah: :
(beri pada kategori yang tepat)

Prosiding Forum Ilmiah Internasional


Prosiding Forum Ilmiah Nasional

Nama Reviewer
: ......................................................................
Jabatan Fungsional Akademik
: ......................................................................
Unit Kerja
: ......................................................................
Hasil Penilaian Peer Review :
Kategori Publikasi Makalah :
Prosiding Forum Ilmiah Internasional
(beri pada kategori yang tepat)
Prosiding Forum Ilmiah Nasional
Komponen yang
dinilai
(bobot yang dinilai
ditetapkan dalam
%)
a. Kelengkapan
unsur isi buku
(10%)
b. Ruang lingkup
dan kedalaman
pembahasan
(30%)
c. Kecukupan dan
kemutakhiran
data/informasi
dan metodologi
(30%)
d. Kelengkapan

Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah


Nasional
Nasional
Internasional Terakreditasi
Tidak
Terakreditasi
( ..
+ .. )/2X
10%

( ..
+ .. )/2X
10%

(............ + ...........) / 2 X
10%

( ..
+ .. )/2X
30%

( ..
+ .. )/2X
30%

(............ + ...........) / 2 X
30%

( ..
+ .. )/2X
30%

( ..
+ .. )/2X
30%

(........... + ...........) / 2 X
30%

..

..

15

(............ + ...........) / 2 X

Nilai
Akhir
Yang
Diperoleh

unsur dan
kualitas penerbit
(30%)
Total = (100%)

+ .. )/2X
30%

+ .. )/2X
30%

30%

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik (B) c.
Cukup (C)
Yogyakarta, ....................................
2013
Reviewer 2,

Reviewer 1,

..............................................................
.........................
NIP. ......................................................
NIP. .......................................................

......................................

Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 100
: A (amat baik)
66 80
: B (baik)
65
: C (cukup)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER


REVIEW
KARYA ILMIAH: PENELITIAN
Judul Penelitian
:
.....................................................................................................
.......
Nama Peneliti
: .............................................................
Identitas Penelitian :
a. Jenis Penelitian
: .............................................................
b. Pembiayaan
: .............................................................
c. Nomor Surat PerjanjianPelaksanaan Penelitian: .............................................................
d. Jumlah halaman : ........ halaman
Nama Reviewer
: ............................................................
Jabatan Fungsional : ............................................................
Unit Kerja
: ............................................................
Hasil Penilaian
:

Komponen yang dinilai


(bobot yang dinilai ditetapkan
dalam %)
a. Kelengkapan unsur laporan
penelitian (10%)
b. Ruang lingkup dan
kedalaman pembahasan
(30%)
c. Kecukupan dan
kemutakhiran data/informasi

Nilai Maksimal
Penelitian
Internasio
nal

Nasional

... X
10%

... X
10%

... X
30%

... X
30%

... X
30%

... X
30%

16

Nilai Akhir
Yang
Diperoleh

dan metodologi (30%)


d. Kelengkapan unsur dan
kualitas hasil penelitian
(30%)
Total = (100%)

... X
30%

... X
30%

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b.
Baik (B) c. Cukup (C)
Yogyakarta, ...............................
2013
Reviewer: 1
......................................................
.....
NIP. ...................................................
Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 100
: A (amat baik)
66 80
: B (baik)
65
: C (cukup)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW


KARYA ILMIAH: PENELITIAN
Judul Penelitian
:
.....................................................................................................
.......
Nama Peneliti
: .............................................................
Identitas Penelitian :
a. Jenis Penelitian
: .............................................................
b. Pembiayaan
: .............................................................
c. Nomor Surat PerjanjianPelaksanaan Penelitian: .............................................................
d. Jumlah halaman : ........ halaman
Nama Reviewer
: ............................................................
Jabatan Fungsional : ............................................................
Unit Kerja
: ............................................................
Hasil Penilaian
:
Nilai Maksimal Penelitian
Komponen yang dinilai
(bobot yang dinilai ditetapkan
dalam %)
a. Kelengkapan unsur isi hasil
penelitian (10%)

Internasional

Nasional

. . . X 10%

. . . X 10%

17

Nilai
Akhir
Yang
Diperoleh

b. Ruang lingkup dan


kedalaman pembahasan
(30%)
c. Kecukupan dan kemutakhiran
data/informasi dan
metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan
kualitas laporan hasil
penelitian (30%)
Total = (100%)

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

. . . X 30%

Yogyakarta, ...............................
2013
Reviewer: 2
......................................................
.....
NIP. ...................................................

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW


KARYA ILMIAH: PENELITIAN
Judul Penelitian
:
.....................................................................................................
.......
Nama Peneliti
: .............................................................
Identitas Penelitian :
a. Jenis Penelitian
: .............................................................
b. Pembiayaan
: .............................................................
c. Nomor Surat PerjanjianPelaksanaan Penelitian: .............................................................
d. Jumlah halaman : ........ halaman
Nama Reviewer
: ............................................................
Jabatan Fungsional : ............................................................
Unit Kerja
: ............................................................
Hasil Penilaian
:
Komponen yang
dinilai

Nilai Maksimal Penelitian

18

Nilai
Akhir

Internasional
Nasional
(bobot yang dinilai
Yang
ditetapkan dalam
Diperoleh
%)
a. Kelengkapan
( ..
(............ + ...........) / 2
+ .. )/2X
unsur isi hasil
X 10%
10%
penelitian (10%)
b. Ruang lingkup
( ..
dan kedalaman
(............ + ...........) / 2
+ .. )/2X
X 30%
pembahasan
30%
(30%)
c. Kecukupan dan
kemutakhiran
( ..
(........... + ...........) / 2 X
+
.
. )/2X
data/informasi
30%
30%
dan metodologi
(30%)
d. Kelengkapan
unsur dan
( ..
(............ + ...........) / 2
+ .. )/2X
kualitas laporan
X 30%
30%
hasil penelitian
(30%)
Total = (100%)
Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah : a. Amat Baik (A), b. Baik
(B) c. Cukup (C)

Reviewer 2,

Yogyakarta, ..................................
.. 2013
Reviewer 1,

..............................................................
.................. NIP. ......................................................
NIP. .......................................................

.............................................

Catatan :
1. Bubuhkan nilai pada kolom yang sesuai dengan karya ilmiahnya
2. Rentangan nilai 50 100
3. Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya:
81 100
: A (amat baik)
66 80
: B (baik)
65
: C (cukup)

PENILAIAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(Mandiri/Kelompok 1))

Dengan ini saya,


Nama
: .............................................................
NIP.
: .............................................................
Jabatan Fungsional (Angka kredit)
: ......................................... (......... kum)
Pangkat, Gol. / ruang
: .............................................................
Jurusan / Program Studi
: .............................................................
Fakultas / Universitas
: .............................................................
selaku Anggota Tim Penilai Sejawat memberi nilai unsur utama Tridharma Perguruan
Tinggi/unsur melaksanakan pengabdian kepada masyarakat/ sub unsur 2) :
1. Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/ pejabat Negara yang
harus dibebaskan dari jabatan organiknya.

19

2. Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat


dimanfaatkan oleh masyarakat.
3. Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat.
4. Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang
pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan.
5. Membuat/menulis karya pengabdian kepada masyarakat yang tidak
dipublikasikan.

Judul :
...........................................................................................................
...............................
disusun oleh :
Nama / NIP
: ......................................................................
NIP.
: ......................................................................
Kedudukan dalam melaksanakan
Jabatan fungsional (Angka Kredit)
: ............................................. (........... kum )
Pangkat, Gol. / ruang
: .....................................................................
Bidang Ilmu/Mata Kuliah
: ....................................................................
Jurusan/Program Studi
: ....................................................................
Unit Kerja
: ....................................................................
NO
1
2
3

Aspek yang
dinilai 4)
Mutu
Sofistikasi
Kemutakhira

Nilai
angka 3)

Bobot

Nilai angka X Bobot

50
30
20

. . . . X 50
. . . . X 30
. . . . X 20

Nilai angka
X bobot 5)

n
100

nilai angka X bobot


nilai angka X
bobot : 100

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah 2) : A (Amat baik) b. B (Baik) c. C
(cukup)
Nilai ini merupakan kelengkapan usulan penilaian dan penetapan angka kredit yang
bersangkutan dalam rangka kenaikan jabatan fungsional/ pangkat.
Yogyakarta, ............................... 2013
Reviewer: 1
...........................................................
NIP. ...................................................
Catatan :
1) Coret yang tidak diperlukan
2) Lingkari yang diperlukan
3) Rentangan nilai angka : 50 100
4) Penilai sejawat menggunakan jabaran masing-masing aspek (lihat form : 14)
5) Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya : 81 100 : A (amat baik); 66- 80 : B (baik) ; 65 :
C (cukup)

PENILAIAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(Mandiri/Kelompok 1))

Dengan ini saya,


Nama
: .............................................................
NIP.
: .............................................................
Jabatan Fungsional (Angka kredit)
: ......................................... (......... kum)
Pangkat, Gol. / ruang
: .............................................................
Jurusan / Program Studi
: .............................................................
Fakultas / Universitas
: .............................................................

20

selaku Anggota Tim Penilai Sejawat memberi nilai unsur utama Tridharma Perguruan
Tinggi/unsur melaksanakan pengabdian kepada masyarakat/ sub unsur 2) :
1. Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/ pejabat Negara yang
harus dibebaskan dari jabatan organiknya.
2. Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat
dimanfaatkan oleh masyarakat.
3. Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat.
4. Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang
pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan.
5. Membuat/menulis karya pengabdian kepada masyarakat yang tidak
dipublikasikan.

Judul :
...........................................................................................................
...............................
disusun oleh :
Nama / NIP
: ......................................................................
NIP.
: ......................................................................
Kedudukan dalam melaksanakan
Jabatan fungsional (Angka Kredit)
: ............................................. (........... kum )
Pangkat, Gol. / ruang
: .....................................................................
Bidang Ilmu/Mata Kuliah
: ....................................................................
Jurusan/Program Studi
: ....................................................................
Unit Kerja
: ....................................................................
NO
1
2
3

Aspek yang
dinilai 4)
Mutu
Sofistikasi
Kemutakhir

Nilai angka
3)

Bobot

Nilai angka X Bobot

50
30
20

. . . . X 50
. . . . X 30
. . . . X 20

Nilai angka
X bobot 5)

an

100

nilai angka X bobot


nilai angka X
bobot : 100

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah 2) : A (Amat baik) b. B (Baik) c. C
(cukup)
Nilai ini merupakan kelengkapan usulan penilaian dan penetapan angka kredit yang
bersangkutan dalam rangka kenaikan jabatan fungsional/ pangkat.
Yogyakarta, ............................... 2013
Reviewer: 2
...........................................................
NIP. ...................................................
Catatan :
1) Coret yang tidak diperlukan
2) Lingkari yang diperlukan
3) Rentangan nilai angka : 50 100
4) Penilai sejawat menggunakan jabaran masing-masing aspek (lihat form : 14)
5) Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya : 81 100 : A (amat baik); 66- 80 : B (baik) ; 65 :
C (cukup)

PENILAIAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(Mandiri/Kelompok 1))
Dengan ini saya,
1. N a m a
NIP.
Jabatan Fungsional (Angka kredit)

: .............................................................
: .............................................................
: ......................................... (......... kum)

21

Pangkat, Gol. / ruang


: .............................................................
Jurusan / Program Studi
: .............................................................
Fakultas / Universitas
: .............................................................
2. N a m a
: .............................................................
NIP.
: .............................................................
Jabatan Fungsional (Angka kredit)
: ......................................... (......... kum)
Pangkat, Gol. / ruang
: .............................................................
Jurusan / Program Studi
: .............................................................
Fakultas / Universitas
: .............................................................
selaku Anggota Tim Penilai Sejawat memberi nilai unsur utama Tridharma Perguruan
Tinggi/unsur melaksanakan pengabdian kepada masyarakat/ sub unsur 2) :
1. Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/ pejabat Negara yang
harus dibebaskan dari jabatan organiknya.
2. Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat
dimanfaatkan oleh masyarakat.
3. Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat.
4. Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang
pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan.
5. Membuat/menulis karya pengabdian kepada masyarakat yang tidak
dipublikasikan.

Judul :
...........................................................................................................
...............................
disusun oleh :
Nama / NIP
: ......................................................................
NIP.
: ......................................................................
Kedudukan dalam melaksanakan
Jabatan fungsional (Angka Kredit)
: ............................................. (........... kum )
Pangkat, Gol. / ruang
: .....................................................................
Bidang Ilmu/Mata Kuliah
: ....................................................................
Jurusan/Program Studi
: ....................................................................
Unit Kerja
: ....................................................................
NO

Nama Anggota Penilai


Sejawat

Jabatan dan
Gol./ Ruang

Dr. Sukidjo, M.Pd

Lektor Kepala,

Sri Sumardiningsih,

IV/c
Lektor Kepala,

M.Si.

IV/c

Aspek yang dinilai dan nilai angka


X bobot
Mutu
Sofistika Kemutakhir
X
si
an
Bobot
X
X
(50)
Bobot
Bobot (20)
(30)

Nilai
angka
X bobot

Nilai angka X Bobot


Nilai angka X Bobot : 100 : 2
Nilai Huruf

Atas dasar tabel di atas, nilai karya tersebut adalah 2) : A (Amat baik) b. B (Baik) c. C
(cukup)
Nilai ini merupakan kelengkapan usulan penilaian dan penetapan angka kredit yang
bersangkutan dalam rangka kenaikan jabatan fungsional/pangkat.
Yogyakarta, ....................................
2013
Reviewer 2,
Reviewer 1,
..............................................................
.........................
NIP. ......................................................
NIP. .......................................................

......................................

Catatan :
1) Coret yang tidak diperlukan
2) Lingkari yang diperlukan
3) Rentangan nilai angka : 50 100
4) Penilai sejawat menggunakan jabaran masing-masing aspek (lihat form : 14)
5) Konversi nilai angka ke huruf dan sebutannya : 81 100 : A (amat baik); 66- 80 : B (baik) ; 65 : C
(cukup)

22

PENILAIAN UNSUR
MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
ASPEK
A. MUTU
(BOBOT : 50)

B. SOFISTIKASI
(BOBOT : 30)

ASPEK YANG DINILAI

SKOR MAKS

1. Format dan sistematika


2. Lingkup sasaran
3. Ketepatan metode
4. Manfaat dan Kebermaknaan

5
15
10
20

Skor maksimal mutu

50

1.
2.
3.

15
10
5

Ketepatan penggunaan IPTEKS


Desain
Keberlanjutan/Terprogram

Skor maksimal sofistikasi


C. KEMUTAKHIRAN
(BOBOT : 20)
1.
Sesuai kebutuhan
2.
Memecahkan masalah yang
ada
Skor maksimal kemutakhiran
Skor total maksimal

23

30
5
15
20
100