STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn. Elias R
Umur: 35 Tahun
Jenis Kelamin: Laki laki
Alamat: Jl. Branjangan J. No. 41K RT 10 RW 10 Rajawali Lama
Pekerjaan: TNI AU
No. RM: 020242
Tanggal masuk RS: 9 Februari 2015
Tanggal keluar RS:

ANAMNESIS
Autoanamnesis dari pasien tanggal 11 Februari 2015

KELUHAN UTAMA
Os demam sejak +/- 4 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
Pusing, mual, muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dating ke IGD pukul 14.00 9 Februari 2015 dengan keluhan
demam sejak +/- 4 hari yang lalu. Demam dirasa naik pada malam
hari. OS juga mengaku sakit kepala sejak 4 hari yang lalu. Mual (+),
muntah (+) muntah berisi makanan yang telah dimakan.
Kurang lebih 1 bulan yang lalu OS pulang kampung ke Jayapura,
tidak ada keluhan, baru agak demam sedikit +/- 6 hari yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
OS mengaku pernah terkena malaria sebelum menikah. OS sembuh,
namun tidak ada riwayat pengobatan malaria yang jelas. Riwayat
pernah terkena demam tifoid, demam berdarah disangkal. Pasien
juga menyangkal ada riwayat hipertensi dan kencing manis.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

OS mengaku di keluarga dan lingkungannya sekarang tidak ada
yang sakit seperti ini.

RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien mengaku perokok aktif, +/- 1 bungkus perhari. Dan kadang
mengkonsumsi minuman beralkohol.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien sudah menikah,. Status sosial ekonomi menengah.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal
Status Generalis
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda Vital: Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi: 82 x/menit
Pernapasan: 20x/menit
Suhu Badan:

Kepala: Normocephali, tidak teraba tonjolan, rambut hitam,

distribusi merata, tidak mudah dicabut. Ubun ubun sudah menutup
Mata: Bentuk normal, kedudukan bola mata dan alis simetris,
konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, kornea jernih, pupil
bulat isokor diameter 3 mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+
Telinga: Kedua bentuk normal,kedua CAE normal, tidak ada nyeri
tekan tragus, tidak ada secret, tidak ada darah, membran timpani
intak.
Hidung: Bagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan tulang
tulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal,
epistaksis (-)

Mulut: sariawan (-), tonsil T1-T2, gusi berdarah (-), lidah pucat (-),
lidah kotor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-)
Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, JVP 5+2, tidak ada kaku kuduk.
Dada: Bentuk dada normal, tidak ada retraksi sela iga, nyeri ketok
(-), krepitasi (-)
Paru:
Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan

Palpasi

: Vokal fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, sama. Ronchi (-), wheezing (-)

Jantung:
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi
: batas atas ICS II, batas kanan linea sternalis dextra,
batas kiri linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi : HR 82x/menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

: datar, supel

Palpasi
teraba

: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak

Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus 3x/menit

Genital

: tidak ada kelainan

Ekstremitas :
Ekstremitas atas : Nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), akral
hangat (+/+), CRT < 2 detik

Ekstremitas bawah
: Nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-),
akral hangat (+/+), CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang IGD ( 9 Februari 2015)

Lab
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Ureum
Kreatinin
Gula darah sewaktu
Hba1c
IGg Anti DHF
IGg Anti DHF
NS1
Malaria

Nilai
16,5
9200
56.000
47%
20
0,98
141
5,7
Negatif
Negatif
negatif
p. falciparum (+)
p. vivax (+)

Nilai Normal

<7

EKG (9 Februari 2015)

Kesan: normal

Rontgen Thorax PA (9 Februari 2015)

Cor dalam batas normal, sinus diafragma baik, tidak tampak proses
aktif pada paru paru
Kesan: normal chest.

Pemeriksaan Penunjang (10 Februari 2015)

Lab
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Bilirubin Total
Bilirubin direk/indirek
Protein total
Albumin/globulin
Alkali fosfatase
SGOT/SGPT
Cholesterol Total

Nilai
14,6
8.350
48.000
42%
1,4
0,4/1,0
6,0
3,9/2,1
86
19/15
127

Nilai Normal

Trigliserid
Asam urat
Ureum/kreatinin
GDN
Urin:
Leu/erit/gluk/prot

58
5,9
46/1,87
113
0-1/-/-/-

USG (tanggal 11 Februari 2015)

Kesan: Splenomegali, organ intra abdomen lain masih dalam batas
normal.
Diagnosis Kerja: Malaria
Diagnosis Banding: Demam Dengue
Tatalaksana:
-

Follow Up

- Bed rest
IVFD Ringer Laktat 28 tetes/menit (4 kolf/24 jam)
Vit K 3 x 1
Ranitidine 2 x 1 gr
Transamin 3 x 1 gr
Ondansentron 3 x 1 gr
Fioramol infus 2 x 1 gr
Primakuin 1 x 15mg
Doxixiclyn 100mg
Daralgia 3x1 (kp)