A.

3.

Gambaran Umum Ruptur Lien

1. Definisi
Ruptur lien merupakan kondisi rusaknya lien akibat suatu dampak penting kepada lien dari beberapa
sumber. Dapat berupa trauma tumpul, trauma tajam, ataupun trauma sewaktu operasi.(R.sjamsuhidajat&Wim de
jong, 2005)
Ruptur pada trauma tumpul abdomen adalah terjadinya robekan atau pecahnya lien yang merupakan organ
lunak yang dapat bergerak, yang terjadi karena trauma tumpul, secara langsung atautidak langsung.
(sjamsuhidayat&Wim dejong,1997)
Patofisiologi
Dalam keadaan normal, lambung relatif bersih dari bakteri dan mikroorganisme lain karena kadar asam
intraluminalnya yang tinggi. Kebanyakan orang yang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster
normal dan tidak berada dalam resiko kontaminasi bakteri setelah perforasi gaster. Namun, mereka yang
sebelumnya sudah memiliki masalah gaster beresiko terhadap kontaminasi peritoneal dengan perforasi gaster.
Kebocoran cairan asam lambung ke rongga peritoneal sering berakibat peritonitis kimia yang dalam. Jika
kebocoran tidak ditutup dan partikel makanan mencapai rongga peritoneal, peritonitis kimia bertahap menjadi
peritonitis bakterial. Pasien mungkin bebas gejala untuk beberapa jam antara peritonitis kimia awal sampai
peritonitis bakterial kemudian.
Adanya bakteri di rongga peritoneal merangsang influks sel-sel inflamasi akut. Omentum dan organ dalam
cenderung untuk melokalisasi tempat inflamasi, membentuk flegmon (ini biasanya terjadi pada perforasi usus
besar). Hipoksia yang diakibatkan di area memfasilitasi pertumbuhan bakteri anaerob dan menyebabkan
pelemahan aktivitas bakterisid dari granulosit, yang mengarah pada peningkatan aktivitas fagosit granulosit,
degradasi sel, hipertonisitas cairan membentuk abses, efek osmotik, mengalirnya lebih banyak cairan ke area
abses, dan pembesaran abses abdomen. Jika tidak diterapi, bakteremia, sepsis general, kegagalan multi organ,
dan syok dapat terjadi.
4.

Patogenesis

Berdasarkan penyebab, ruptur lien dapat dibagi berdasar trauma pada lien yang meliputi :
Trauma Tajam
Trauma ini dapat terjadi akibat luka tembak, tusukan pisau atau benda tajam lainnya. Pada luka ini
biasanya organ lain ikut terluka tergantung arah trauma. Yang sering dicederai adalah paru, lambung, lebih
jarang pankreas, ginjal kiri dan pembuluh darah mesenterium.
Pemeriksaan splenografi yang dilakukan melalui pungsi dapat menimbulkan perdarahan. Perdarahan pasca
splenografi ini jarang terjadi selama jumlah trombosit > 70.000 dan waktu protrombin 20 % di atas normal.
b. Trauma Tumpul
Lien merupakan organ yang paling sering terluka pada trauma tumpul abdomen atau trauma thoraks kiri
bawah. Keadaan ini mungkin disertai kerusakan usus halus, hati, dan pankreas. Penyebab utamanya adalah
cedera langsung atau tidak langsung karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, pada olahraga
luncur dan olahraga kontak seperti judo, karate dan silat.
Ruptur lien yang lambat dapat terjadi dalam jangka waktu beberapa hari sampai beberapa minggu setelah
trauma. Pada separuh kasus masa laten ini kurang dari 7 hari. Hal ini karena adanya tamponade sementara pada
laserasi kecil, atau adanya hematom subkapsuler yang membesar secara lambat dan kemudian pecah.
c.
Trauma Iatrogenik
Ruptur lien sewaktu operasi dapat terjadi pada operasi abdomen bagian atas, umpamanya
karena retractor yang dapat menyebabkan lien terdorong atau ditarik terlalu jauh sehingga hilus atau pembuluh
darah sekitar hilus robek. Cedera iatrogen lain dapat terjadi pada punksi lien (splenoportografi).
Kelainan patologi dikelompokkan menjadi 5 :
1)
Cedera kapsul
2)
Kerusakan parenkim, fragmentasi, kutub bawah hampir lepas
3)
Kerusakan hillus dilakukan splenektomi parsial
4)
Avulsi lien dilakukan splenektomi total
5)
Hematoma subkapsuler
a.

5.

Manifestasi klinik

Tanda fisik yang ditemukan pada ruptur lien bergantung pada adanya organ lain yang ikut cedera, banyak
sedikitnya perdarahan, dan adanya kontaminasi rongga peritoneum. Perdarahan dapat sedemikian hebatnya
sehingga mengakibatkan renjat (syok) hipovolemik hebat yang fatal. Dapat pula terjadi perdarahan yang
berlangsung sedemikian lambat sehingga sulit diketahui pada pemeriksaan.

Pada setiap kasus trauma lien harus dilakukan pemeriksaaan abdomen secara berulang-ulang oleh pemeriksa
yang sama karena yang lebih penting adalah mengamati perubahan gejala umum (syok, anemia) dan lokal di
perut (cairan bebas, rangsangan peritoneum).
Pada ruptur yang lambat, biasanya penderita datang dalam keadaan syok, tanda perdarahan intrabdomen,
atau seperti ada tumor intra abdomen pada bagian kiri atas yang nyeri tekan disertai anemia sekunder. Oleh
karena itu, menanyakan riwayat trauma yang terjadi sebelumnya sangat penting dalam menghadapi kasus ini.
Penderita umumnya berada dalam berbagai tingkat renjat hipovolemi dengan atau tanpa (belum) takikardi dan
penurunan tekanan darah. Penderita mengeluh nyeri perut bagian atas, tetapi sepertiga kasus mengeluh nyeri
perut kuadran kiri atas atau punggung kiri. Nyeri di daerah puncak bahu disebut tanda Kehr, terdapat
pada kurang dari separuh kasus. Mungkin nyeri di daerah bahu kiri baru timbul pada posisi Tredenlenberg. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan masa di kiri atas dan pada perkusi terdapat bunyi pekak akibat adanya hematom
subkapsular atau omentum yang membungkus suatu hematoma ekstrakapsular disebut tandaBallance. Kadang
darah bebas di perut dapat dibuktikan dengan perkusi pekak geser.

6.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan hematokrit perlu dilakukan berulang-ulang. Selain itu biasanya didapat

leukositosis. Pemeriksaan kadar Hb, hematokrit, leukosit dan urinalisis. Bila terjadi perdarahan akan
menurunkan Hb dan hematokrit serta terjadi leukositosis. Sedangkan bila terdapat eritrosit dalam urine akan
menunjang akan adanya trauma saluran kencing.
7.

Pemeriksaan Radiologi

Setelah trauma tumpul, organ intraabdominal yang sering terkena yaitu lien, dan lien akan cedera dan
terbentuk hematom. Meskipun ahli bedah biasanya mencoba untuk mengatasi trauma ini dengan konservatif,
ruptur lien mungkin baru disadari setelah seminggu atau sepuluh hari setelah trauma pertama. Ada beberapa
pemeriksaan yang dapat dilakukan, diantaranya USG, CT scan danangiography. Jika ada kecurigaan trauma lien,
CT Scan merupakan pemeriksaan pilihan utama. Pendarahan dan hematom akan tampak sebagai daerah yang
kurang densitasnya dibanding lien. Daerah hitam melingkar atau ireguler dalam lien menunjukkan hematom
atau laserasi, dan area seperti bulan sabit abnormal pada tepi lien menunjukkan subkapular hematom. Kadang,
dengan penanganan konservatif, abses mungkin akan terbentuk kemudian dan dapat diidentifikasi pada CT Scan
karena mengandung gas. Sensitivitas pada CT Scan tinggi, namun spesifikasinya rendah, dan kadang riwayat
dan gejala penting untuk menentukkan diagnosis banding.
Gambaran yang paling sering ditemui yaitu fraktur tulang iga kiri bawah. Fraktur iga menunjukkan adanya
tekanan yang kuat pada kuadran kiri atas yang menyebabkan keadaan patologi pada lien. Fraktur iga kiri bawah
terdapat pada 44 % pasien dengan ruptur lien dan perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan lebih lanjut.
Tanda klasik yang menentukan adanya ruptur lien akut (tingginya diafragma sebelah kiri, atelektasis lobus
bawah kiri, dan efusi pleura) tidak selalu ada dan tidak bisa dijadikan tanda yang pasti. Namun, tiap pasien
dengan diafragma sebelah kiri yang meninggi disertai dengan trauma tumpul abdomen harus dipikirkan sebagai
trauma lien sampai dibuktikan sebaliknya.
Tanda yang lebih dapat dipercaya dari trauma pada kuadran kiri atas yaitu perpindahan ke medial udara
gaster dan perpindahan inferior dari pola udara lien. Gambaran ini menunjukkan adanya massa pada kuadran
kiri atas dan menunjukkan adanya hematom subkapsular atau perisplenik.
a.

Hematom kuadran kiri atas, jika besar, dapat menggeser bayangan dari tepi caudal bawah lien,
menjadi gambaran splenomegali.

b.

Hematom subkapsular dapat memberikan gambaran yang hampir sama, dan massa yang ada
memiliki batas yang tegas.

c.

Pergeseran gambaran ginjal kiri juga mungkin ditemukan.

d.

Sedikit, jika ada, munculnya efek masa pada kuadran kiri atas

e.

Batas lien tidak jelas, tapi gambaran ini tidak spesifik.

f.

Darah retroperitoneal dapat menghapus gambaran ginjal kiri dan batas otot psoas.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

h.

g.

Kumpulan darah bebas di sekitar kolon kiri, menggeser pola udara pada kolon desenden ke
medial.

h.

Pendarahan yang banyak pada abdomen dapat menghilangkan garis flank.

i.

Pola udara usus yang sedikit dapat digeser keluar pelvis oleh kumpulan darah.

j.

Gambaran midpelvik yang opak dengan tepi lateral yang konveks dan tajam dapat ditemukan.

k.

Tepi kandung kemih bertambah dan dibatasi oleh gambaran lusen yang tipis membentuk
kubah dan seperti ekstraperitonial fat.

Hematom lien kronik memberikan gambaran yang berbeda dan lebih komplek karena diikuti dengan daftar
panjang diagnosis banding. Perubahan dari hematom subkapsuler atau parenkimal yaitu menetap, menjadi cair,
dan biasanya terserap lagi.
Kadang, degenerasi kistik dari hematom intrasplenik menyebabkan formasi yang salah dari kista.
Sekitar 80 % dari kista lien diperkirakan berasal dari posttrauma. Sekitar 80 % terbentuk dari kista hemoragik,
dan 20 % dari kista serous dan kemungkinan adanya darah telah diserap kembali semuanya.
Tipis, teratur dan annular kalsifikasi terbentuk sebagai garis fibrosis pada sekitar 30 % kista.
Bentuk kista simetris dan unilokal, dan terdapat garis kalsifikasi di dalam dan luar batas..
Satu buah, besar, annular kalsifikasi lien mirip seperti sebuah kista residual traumatik pada area tindak endemic
untuk organisme Echinococcus.
Karakteristik dari gambaran kista traumatik tidak begitu spesifik.
Penyebab utama dari penyebaran kalsifikasi kista lien yaitu infeksi dari Echinococcus granulosus, tapi
organisme ini jarang ada di normal geografik.
Hematom subkapsular merupakan hasil yang umum terjadi dari trauma lien dan karakteristik gambarannya
berbeda dari patologi parenkim. Dalam penyembuhan hematom, kalsifikasi dari batas kavitas dapat muncul.
Tergantung pada proyeksi, kalsifikasi kavitas dapat muncul linear atau diskoid. Derajat dari efek masa
tergantung dari ukuran regresi hematom.
Banyak kelainan patologi lain yang dapat memberikan gambaran yang hampir sama, seperti pada penyakit
sickle sel. Infark lien kronik dapat berkembang menjadi kalsifikasi yang mirip dengan hematom subkapsular.
Tampak gambaran masa yang pinggirnya mengalami kalsifikasi pada kuadran kiri atas dibawah
diafragma. Masa tersebut menggambarkan kalsifikasi hematom lien

Sebuah cara untuk mengingat sistem ini adalah:

Grade 1 kurang dari 1 cm.
Grade 2 adalah sekitar 2 cm (1-3 cm).
Grade 3 lebih dari 3 cm.
Grade 4 adalah lebih dari 10 cm.
Grade 5 adalah devascularization total atau maserasi.
Kelemahan grading ini adalah:
a.
Sering meremehkan tingkat cedera.
b.
kemungkinan variasi antar pembaca
c.
Tidak memasukkan:
1)
Adanya perdarahan aktif
2)
Kontusio
d.
Post-traumatik infark
Yang paling penting: tidak ada nilai prediktif untuk manajemen non-operasi (NOM)
The Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma juga telah
menyusun sistem grading yang telah direvisi pada tahun 1994, sebagai berikut:
a.
b.
c.
d.
e.

e.

Grade I
Hematoma subcapsular kurang dari 10% dari luas permukaan
Capsular tear kedalamannya kurang dari 1 cm.
Grade II
Hematoma Subkapsular sebesar 10-50% dari luas permukaan
Hematoma intraparenkim kurang dari diameter 5 cm

Laserasi dengan kedalaman dari 1-3 cm dan tidak melibatkan pembuluh darah trabecular.
Grade III
Hematoma subcapsular lebih besar dari 50% dari luas permukaan atau meluas dan terdapat ruptur
hematomasubcapsular atau parenkim
Hematoma Intraparenkim lebih besar dari 5 cm ataumengalami perluasan
Laserasi yang lebih besar dari 3 cm kedalamannya atau melibatkan pembuluh darah trabecular.
Grade IV
Laserasi melibatkan pembuluh darah segmental atau hilar dengan devascularisasi lebih dari 25% dari lien.
Grade V

Shattered spleen atau cedera vaskuler hilar.

Tingkat Keyakinan
Dalam pengalaman penulis, secara keseluruhan sensitivitas dan spesifisitas CT dalam deteksi cedera lien
mendekati 100%.
10. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan secara tradisional adalah splenektomi. Akan tetapi, splenektomi sedapat mungkin
dihindari, terutama pada anak-anak, untuk menghindari kerentanan permanen terhadap infeksi. Kebanyakan
laserasi kecil dan sedang pada pasien stabil, terutama anak-anak, ditatalaksana dengan observasi dan transfusi.
Kegagalan dalam penatalaksanaan obsevatif lebih sering terjadi pada trauma grade III, IV, dan V daripada grade
I dan II. Pada banyak penelitian, embolisasi arteri lienalis telah dijelaskan menggunakan berbagai pendekatan.
Satu poin utama dalam pembahasan tentang perbedaan antara embolisasi arteri lienalis utama, embolisasi arteri
lienalis selektif atau superselektif, dan embolisasi arteri lienalis di berbagai tempat. Embolisasi ini menghambat
aliran pada pembuluh yang mengalami perdarahan. Jika pembedahan diperlukan, lien dapat diperbaiki secara
bedah. Tindakan bedah yang dapat dilakukan pada keadaan rupture lien meliputi splenorafi dan splenektomi.
a.

SPLENORAFI

Splenorafi adalah operasi yang bertujuan mempertahankan lien yang fungsional dengan teknik bedah.
Tindakan ini dapat dilakukan pada trauma tumpul maupun tajam. Tindak bedah ini terdiri atas membuang
jaringan nonvital, mengikat pembuluh darah yang terbuka, dan menjahit kapsul lien yang terluka. Jika
penjahitan laserasi saja kurang memadai, dapat ditambahkan dengan pemasangan kantong khusus dengan atau
tanpa penjahitan omentum.
b.

SPLENEKTOMI

Mengingat fungsi filtrasi lien, indikasi splenektomi harus dipertimbangkan benar. Selain itu, splenektomi
merupakan suatu operasi yang tidak boleh dianggap ringan. Eksposisi lien sering tidak mudah karena
splenomegali biasanya disertai dengan perlekatan pada diafragma. Pengikatan a.lienalis sebagai tindakan
pertama sewaktu operasi sangat berguna.
Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan lien yang tidak dapat diatasi dengan splenorafi, splenektomi
parsial, atau pembungkusan. Splenektomi parsial bisa terdiri dari eksisi satu segmen yang dilakukan jika ruptur
lien tidak mengenai hilus dan bagian yang tidak cedera masih vital. Tapi splenektomi tetap merupakan terapi
bedah utama dan memiliki tingkat kesuksesan paling tinggi.
Pengangkatan lien dapat dilakukan pada kondisi berikut :
1). Pecahnya lien dalam kecelakaan karena lien tidak dapat dijahit karena sangat vaskular dan rapuh oleh karena itu
untuk menyelamatkan lien pasien harus diangkat.
2). Pada penyakit kronis misalnya malaria, lien sangat membesar sehingga menghasilkan ketidaknyamanan kepada
pasien karena itu lien harus diangkat.
Efek Pengangkatan Lien :
1). Sel darah merah harus benar-benar dihitung (seharusnya mengalami peningkatan sel darah merah) karena
penghancuran sel darah merah oleh lien terhenti, tapi mengejutkan karena jumlah sel darah merah yang dihitung
akan sedikit berkurang yaitu anemia ringan.
2). Sel darah putih dan trombosit akan meningkat.
3). Mekanisme pertahanan oleh sistem kekebalan tubuh akan kurang.
4). Tidak akan ada pertahanan terhadap tetanus karena lien satu-satunya tempat di mana ada kekebalan terhadap
tetanus.
Seperti yang terlihat dari poin di atas setelah pengangkatan lienorang dapat hidup normal, kecuali dia
harus sangat berhati-hatiterhadap infeksi tetanus.

OVERWHELMING POST SPLENECTOMY INFECTION

Pasien yang liennya telah diangkat merupakan pasien dengan risiko infeksi yang signifikan, karena lien
adalah jaringan limfoid terbesar dalam tubuh. Infeksi postsplenectomy berat (OPSI) adalah proses fulminan
serius yang membawa tingkat kematian yang tinggi. Patogenesis dan risiko berkembangnya infeksi
postsplenectomy berat (OPSI) yang fatal tetap tidak jelas.
Tabel 2. Manifestasi Klinis Infeksi Postsplenectomy Berat (OPSI)
Infeksi samar (cryptic) (fokus tidak jelas)
Prodromal singkat, tidak spesifik
Bakteremia massif dengan organisme berkapsul
Shock septic dengan koagulasi intravaskular diseminata (DIC)
Virulensi: kematian 50% sampai 70%
Kematian terjadi kemudian dalam 24 hingga 48 jam
Sumber : Okabayashi, T., Hanazaki, K., 2008, Diakses dariwww.wjgnet.com
Infeksi postsplenectomy berat telah didefinisikan
sebagaiseptikemia dan
/ atau
meningitis,
biasanya fulminan tetapi belum tentu fatal, dan terjadi setiap saat setelah pengangkatan lien.
Sepsis pada pasien asplenic dapat disebabkan olehorganisme apapun, baik itu bakteri, virus, jamur,
atau protozoa, namun organisme yang berkapsul sering berhubungan dengan sepsis pada pasien dengan
pengangkatan
lien. Organisme yang
berkapsul seperti Streptococcus pneumoniae sangat resisten
terhadap fagositosis, tapi dengan cepat diatasi dengan adanya ataubahkan dengan sejumlah kecil jenis-antibodi
spesifik. Tanpa lien,produksi
antibodi segera terhadap antigen yang
baru ditemui
terganggu dan bakteri dapat berkembang biak cepat. Oleh karena itu, risiko penyakit pneumokokus invasif pada
pasien tanpa lienadalah 12-25 kali lebih besar dari populasi pada umumnya.Penyakit invasif pada
pasien asplenic karena organisme yang
berkapsul seperti Streptcoccus pneumoniae (50% 90%), Neisseriameningitides, Hemophilus influenzae, dan Streptococcus pyogens(25%)
menyebabkan pertumbuhan bakteri yang berlebihan tanpa hambatan.
11. Prognosis
Hasil dari penatalaksanaan baik operatif ataupun nonoperatif dari ruptur lien penyembuhan 90% lebih baik
pada pasien yang ditatalaksana secara nonoperatif. Angka kematian yang berhubungan dengan trauma lien
berkisar antara 10% hingga 25% dan biasanya akibat trauma pada organ lain dan kehilangan darah yang banyak.