DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

( DAFTAR REKANAN TERSELEKSI )

NOMOR Dok.: 278 / LL / KCJ / X/2009
Tanggal 29 Oktober 2009

PT. KAI Commuter Jabodetabek

Jakarta Railway Center Building Lt. 3
Jl. Ir. H. Juanda IB no 8-10, Jakarta Pusat 10120
Telepon : (021) 345 3535 / Fax: (021) 348 34084
www.krl.co.id

KATA PENGANTAR

PT KAI Commuter Jabodetabek (KCJ) adalah anak perusahaan PT. Kereta Api (Persero) yang bergerak
dalam bidang jasa pengelolaan angkutan Kereta Rel Listrik (KRL) untuk daerah Jabodetabek (Jakarta
Bogor Depok Tangerang Bekasi).
Untuk menunjang kebutuhan yang mendesak atas kelancaran operasional dan kenyamanan layanan
jasa Kereta Rel Listrik serta tangung jawab atas pelaksanaan Good Corporate Governance (GCG), KCJ
melaksanakan uji kualifikasi kepada perusahaan-perusahaan yang mampu dan secara administratif
sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk menjadi rekanan yang terdatar pada KCJ.
Kepada calon peserta Pengadaan diharapkan untuk mempelajari terlebih dahulu Dokumen Prakualifikasi
ini dengan cermat agar tidak terdapat kesalahan dalam mengikuti pelaksanaan Prakualifikasi ini.
Kesalahan pada pengajuan penawaran dapat menggugurkan atau tidak lulus evaluasi, untuk itu calon
peserta diharuskan melaksanakan ketentuan dalam pengadaan ini dengan lengkap dan benar.
Dokumen yang sudah diserahkan kepada panitia menjadi hak panitia dan tidak akan dikembalikan. Hasil
evaluasi Prakualifikasi ini akan diumumkan oleh panitia kepada peserta. Apabila masih terdapat hal hal
yang belum jelas, peserta dapat meminta keterangan/penjelasan kepada panitia.
Tim DRT sewaktu-waktu dapat melakukan survey kantor,maupun fasilitas perusahaan yang tertera pada
dokumen kualifikasi.
Demikian kami sampaikan, dan atas perhatiannya untuk berpatisipasi dalam Pengadaan ini diucapkan
terima kasih.

Tim Daftar Rekanan Terseleksi

Ketua

Kata Pengantar & Daftar Isi

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Daftar Rekanan Terseleksi
Daftar Isi
1.

Kata Pengantar

2.

Daftar isi

ii

A. Dokumen Administrasi
B. Daftar Isian Administrasi dan Kualifikasi
1. Umum
2. Ijin Usaha
3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
4. Pengurus
a. Komisaris (untuk PT)
b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
5. Data Keuangan
a.

Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

b.

Pajak

c.

Neraca Perusahaan Terakhir

d.

Data Personalia (hanya untuk jasa Pemborongan dan Konsultan)

e.

Data Peralatan/Perlengkapan (hanya untuk jasa pemborongan)

f.

Data Pengalaman Perusahaan

(nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/subbidang yang sesuai)

g.

Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan)

PENGESAHAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Kata Pengantar & Daftar Isi

ii

Data Administrasi & Kualifikasi

A. Dokumen Administrasi
Peserta melampirkan Dokumen/Surat/Sertifikat administrasi perusahaan yang masih berlaku dengan
menunjukan aslinya dan foto copy dokumen sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Foto copy Akte Notaris & Perubahan (jika ada)

Foto copy SBU & SIUJK (Untuk Konstruksi)
Foto copy SIUP (Untuk Penyedia Barang/Jasa)
Foto copy NPWP & Surat Pengukuhan Kena Pajak (PKP)
Foto copy Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Foto copy Surat Keterangan Domisili
Foto copy KTP Direksi dan pas photo ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar
Sertifikat pendukung lainnya yang dimiliki perusahaan
Pakta Integritas

B. Daftar Isian Administrasi dan Kualifikasi

Peserta melampirkan isian Formulir Kualifikasi Data Perusahaan sebagai berikut
1. Umum
1.

Nama (PT/CV/Firma/

Koperasi/Perorangan)
2.

Status (PT/CV/Firma/

Pusat

Cabang

Koperasi/Perorangan)
3.

Alamat PT/CV/Firma/

Koperasi/Perorangan)
No. Telepon

No. Fax

E-Mail
4.

Alamat Kantor Pusat

No. Telepon

No. Fax

E-Mail

(diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahan/bukan

perusahaan pusatnya)

2. Ijin Usaha
No. SIUJK/SIUP/SIUI/TDP*

. Tanggal .

Masa berlaku ijin usaha

Instansi pemberi ijin usaha

..

* Pilih yang sesuai

Pengesahan Dokumen Prakualifikasi DRT

X. 1

3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.

Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi

2.

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

4. Pengurus
a. Komisaris (untuk PT)
No.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Perusahaan

1
2
3

b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Perusahaan

1
2
3

5. Data Keuangan
a. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
NO.

Nama

No. KTP

Alamat

Persentase

1
2

b.

Pajak
1.

Nomor Pokok Wajib Pajak

2.

Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir

Nomor/Tanggal

3.

Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan

terakhir Nomor/ Tangga

Pengesahan Dokumen Prakualifikasi DRT

X. 2

c. Neraca Perusahaan Terakhir

Per Tanggal . Bulan . Tahun .. (hanya untuk jasa pemborongan)
AKTIVA

PASIVA

Aktiva Lancar

Rp. .

Kas

Rp. .

Utang dagang

Rp. .

Bank

Rp. .

Utang pajak

Rp. .

Piutang *)

Rp. .

Utang lainnya

Rp. .

Persediaan Barang

Rp. .

Pekerjaan dalam

Rp. .

Jumlah (a)
II

III

(dalam ribuan rupiah)

Aktiva tetap

IV

Jumlah (d)

Rp. .
:

Utang jangka pendek

Rp. .

Utang jangka panjang (e)

Rp. .

VI

Kekayaan bersih (ae)

Rp. .

Rp. .

Peralatan dan men

Rp. .

Inventaris

Rp. .

Gedung-gedung

Rp. .

Jumlah (b)

Rp. .

Aktiva lainnya (c)

Rp. .

Jumlah

Rp. .

Jumlah

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan)

Rp. ..

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan)

Rp. ..

Jumlah

Rp. ..

Rp. .

.., tanggal .. 200..

PT/CV. .
Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
Materai
Rp. 6.000,Tanggal

Nama Jelas

Pengesahan Dokumen Prakualifikasi DRT

X. 3

d. Data Personalia
1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)

Tgl/bln/thn
NO

Nama

Lahir

Pendidikan

Jabatan

Pengalaman

Profesi/

Sertifikat/

keahlian

Ijazah

1
2
3

Direktur Utama / Penanggung jawab Perusahaan

Nama Jelas

e. Data Peralatan/Perlengkapan (hanya untuk jasa pemborongan)

Jenis

Jumlah

Kapasit

Merk de

Peralatan

Tahun

Kondisi

Lokasi

pembuatn

Baik/rusak

Sekarang

Bukti

1
2
3

Catatan :

f.

bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan buktibukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan

Data Pengalaman Perusahaan

(nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/subbidang yang sesuai)
Pemberi Tugas /
No.

Nama
Paket Pen

Bidang/ Sub
Bidaan

Lokasi

Nama

Alamat/
Telepon
6

Kontrak *)

Tanggal Selesai

No /
Tanggal

Nilai

Kontrak

BA. Serah
Terima

10

1
2
3
4

Pengesahan Dokumen Prakualifikasi DRT

X. 4

g. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

(hanya untuk jasa pemborongan)
Pemberi Tugas
No.

Bidang
Pekerjaan

Sub Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Nama

Kontrak *)

Progres Terakhir

Alamat

No /
Tanggal

Nilai

Tanggal

Prestasi )

10

1
2
3

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

, . 200
PT/CV/Firma/Koperasi ..
Materai
Rp. 6.000,Tanggal

(Nama Jelas)
Jabatan

Pengesahan Dokumen Prakualifikasi DRT

X. 5

PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jabatan

Sesuai Anggaran Dasar dan Peraturan Perusahaan, berwenang bertindak untuk dan atas nama :
Perusahaan

Alamat Kedudukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya:

1. Kami telah melaksanakan pengadaan barang/jasa berupa .
(jika jumlahnya banyak dapat dibuat lampiran), sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh
anggaran dasar dan peraturan perusahaan serat peratuaran perundang-undangan,berdasarkan
prinsi-prinsip itikad baik,dengan kecermatan yang tinggi,dan dalam keadaan bebas,mandiri atau tidak
dibawah tekanan,maupun pengaruh dari pihak lain (independency).
2. Kami telah mengambil keputusan sehubungan dengan hal-hal sebagaimana yang tersebut di atas
dengan penuh kehati-hatian (duty of care and loyalty) demi untuk kepentingan yang terbaik bagi
perusahaan, dengan mengindahkan berbagai sumber informasi, keterangan dan telah melakukan
perbandingan yang cukup, sebagaimana layaknya kami mempertimbangkan keputusan bagi
kepentingan diri kami sendiri (prudent person rule).
3. Dalam pengambilan keputusan kami tidak memiliki kepentingan pribadi atau tujuan untuk melakukan
sesuatu untuk mafaat diri sendiri, maupun kepentingan pihak yang terkait dengan diri kami, atau
pihak yang terafiliasi dengan kami, dan dengan demikian tidak memiliki posisi yang mengandung
potensi benturan kepentingan (conflict of interest rule), termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat
dengan tindakan di atas.
4. Kami telah melaksanakan proses tersebut dengan pemehaman yang cukup tentang berbagai
peraturan dan kewajiban normative lainnya yang terkait, dan memenuhi seluruh ketentuan dan
peraturan perundang-undangan, termasuk mempertimbangkan best practice, yang dipandang perlu,
penting, dan kritikal dalam proses tersebut (duty abiding the laws) .
Demikian ini peryataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan fakta
dan hal material apapun, dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan disini, demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik
secara perdata maupun pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakaan sebagai mana mestinya.
Jakarta, . 2009
Materai
Rp. 6.000,-

( .. )
Pengesahan Dokumen Prakualifikasi DRT

X. 6

PENGESAHAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

DAFTAR REKANAN TERSELEKSI (DRT)
Sesuai dengan ketentuan Petunjuk Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa PT KAI Commuter Jabodetabek
beserta lampirannya. Tim Daftar Rekanan PT KAI Commuter Jabodetabek telah menyiapkan Dokumen
Prakualifikasi sebagai dasar Evaluasi pemberian sertifikat DRT terhadap penyedia barang/jasa yang ingin
menjadi rekanan PT KAI Commuter Jabodetabek.
1. Sebagai ikatan hukum dalam pelaksanaan pengadaan PT KCJ akan membuat Sertifikat DRT untuk
perusahaan yang memenuhi syarat Prakualifikasi.
2. PT KCJ dapat membatalkan perusahaan yang masuk dalam DRT pada saat kapanpun berdasarkan
suatu penilaian prestasi/kondisi yang dapat menyebabkan terganggunya Operasi dan kualitas
perusahaan
3. Segala biaya yang dibutuhkan untuk administrasi pengurusan sertifikat DRT ini dibebankan
sepenuhnya kepada rekanan yang bersangkutan.
Dokumen ini disusun untuk digunakan sebagai pedoman dasar bagi calon rekanan dalam menyusun
persyaratan Prakualifikasi dan sebagai pedoman bagi Panitia dalam melaksanakan evaluasi.
Jakarta, 29Oktober 2009

Ketua Tim DRT

TUPON

Mengetahui / setuju
Procurement Manager

HENDRO UTOMO PAMBUDI

Nipp. 28697

Mengetahui / setuju
Corporate Secretary

Mengetahui / setuju
Direktur Utama

MAKMUR IKHTIARSYAH

BAMBANG WIBIYANTO

Pengesahan Dokumen Prakualifikasi DRT

Nipp. 28412

X. 7