Jenis kelamin: (L/ P)*

Prodi.

Kelompok PK:

No. Tlp :

Nim.
BIODATA MAHASISWA BARU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
ANGKATAN 2007

*Lingkari yang dipilih

DATA PRIBADI
Nama
:
Nama panggilan:
:
Jalur Masuk
:
Agama
:
Jenis kelamin
:
Tempat, tanggal lahir :
Umur
:
Alamat asal
:
Telepon :
Alamat Surabaya
:
Telepon :
Jenis rumah
: (Kos/kontrak/Rumah sendiri)*Lainnya.
Jarak rumah ke kampus
:
Transportasi yang digunakan :
Waktu yang diperlukan
:
Email
:
Status
: (Sudah menikah/belum menikah)*
DATA KELUARGA
Ayah
Nama
No. Telepon
Tempat, tanggal lahir
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Ibu
Nama
Tempat, tanggal lahir
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Wali di Surabaya
Nama
Alamat
No. telepon

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Foto
4X3

Nama panggilan:

Anak ke
Status
Saudara
NO

: .daribersaudara
:
:
Nama
Tempat, tanggal lahir

Pendidikan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

1.
2.
3.
4.
5.

lulus Thn.
lulus Thn.
lulus Thn.
lulus Thn.
lulus Thn.

PENDIDIKAN NON-FORMAL/KURSUS
1.
2.
3.

Tingkat
Tingkat
Tingkat

PENGALAMAN ORGANISASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sebagai
Sebagai
Sebagai
Sebagai
Sebagai
Sebagai

PRESTASI NON-AKADEMIK
1.
2.
3.
4.
5.

Tingkat
Tingkat
Tingkat
Tingkat
Tingkat

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1.
2.
3.
4.
5.

Tingkat
Tingkat
Tingkat
Tingkat
Tingkat

Status

Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

KEAHLIAN
Informasi Teknologi
Program
1.
2.
3.
Olah raga
1.
2.
Seni
1.
2.
Bahasa
1. Inggris
Nilai TOEFL:
2. Arab
Membaca
3. Jawa
4. ..
5. ..
KEPRIBADIAN
Hobi
Idola
Motto hidup
Cita-cita

(Beginning/Medium/Expert)*
(Beginning/Medium/Expert)*
(Beginning/Medium/Expert)*
Keterangan:
Keterangan:
Keterangan:
Keterangan:
(Pasif/aktif)*
(Tidak bisa/permulaan/lancar/fasih dengan tajwid)*
(Tidak bisa/Standar/lancar)*
Keterangan:
Keterangan:

:
:
:
:

PENGALAMAN
Pernahkah anda pernah menjadi
Event organizer, sebagai:
1.
2.
3.
4.
Trainer
:
MC
:
Pembicara
:
Penyuluh
:
.
:

Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

KESEHATAN
Penyakit kronis yang dihadapi:
Alergi yang dialami
:
Golongan darah
:
PERALATAN YANG DIPUNYAI
1. (Notebook/ Mobil/ Motor/ LCD/ Kamera digital/ Handycam/ Rumah yang bisa ditempati base camp)*
2. Lainnya

KUISIONER
(Pilihlah salah satu)
1. Motivasi apa yang mendasari kamu masuk FK?
a. Karena ortu
b. Ikutan temen
c. Keinginan sendiri
d. Lainnya..
2. Bagaimana kamu memandang FK?
a. Kampus yang mewah
b. Biasa saja
c. Dibawah standart
d. Lainnya.
3. Usaha apa yang sudah kamu lakukan untuk
masuk FK?
a. Belajar terus
b. Nyantai aja
c. Tergantung keberuntungan
d. Lainnya
4. Bagaimana perasaanmu setelah masuk di FK
dan program studi pilihanmu?
a. Senang dan bangga
b. Biasa
c. Nyesel
d. Lainnya.
5. Sebagai mahasiswa FK, apa yang kamu
lakukan?
a. Belajar aja
b. Belajar dan berorganisasi
c. Berorganisasi
d. Lainnya..
6. Seberapa besar kamu ingin berperan dalam
kampus?
a. Semaksimal mungkin
b. Biasa aja
c. Tidak ingin aktif
d. Lainnya..
7. Lingkungan seperti apa yang kamu harapkan di
FK?
a. Serius
b. Nyaman untuk belajar dan
berorganisasi
c. Seneng-seneng aja
d. Religius
e. Lainnya..
8. Apa harapanmu jika lingkungan diatas tidak
tercapai
a. Keluar (mengucilkan diri)
b. Beradaptasi
c. Pasrah
d. Lainnya.

9. Apa pandanganmu kini sebagai mahasiswa

a. Berani ambil sikap
b. Semangat tinggi
c. Kritis dan kreatif
d. Sama saja dengan masyarakat
e. lainnya
10. Kamu lebih suka dengan kegiatan yang
a. Sosial
b. Ilmiah
c. Akademik
d. Religius
e. Lainnya
Jawab dengan singkat
1. Lagu apa yang kamu sukai
2. Buku apa yang kamu sukai
Jawablah disertai alasannya
1. Apakah perlu mahasiswa FK mengadakan
baktisosial dan kegiatan social lainnya?

2. Setujukah kamu bahwa FK adalah kampus

bebas asap rokok?

3. Kegiatan seperti apa yang dapat anda lakukan

untuk mengenalkan lingkungan kampus(akademis
dan organisasi), menjalin kebersamaan, kecintaan
almamater dan pendewasaan diri?

4. Apakah anda ingin beasiswa?

.

ESSAI
Buatlah essai yang berisi harapan anda setelah lulus dari FK min. 250 kata

Dengan ini saya, yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahwa data di atas adalah benar.
Surabaya,

(
Nim.