BAB I

PENDAHULUAN

Pre Eklampsia adalah gangguan kerusakan endotelium pembuluh darah

menyeluruh dan vasospasme yang terjadi setelah usia kehamilan 20 minggu dan
dapat muncul sampai 4 - 6 minggu post partum. Hal tersebut secara klinis
didefinisikan dengan adanya hipertensi, proteinuria, dengan atau tanpa edema
patologis. Dahulu sering disebut dengan toksemia.
Walaupun patofisiologi preeclampsia masih belum diketahui secara pasti,
kegagalan invasi trofoblastik dari arteri spiralis telah diimplikasikan dalam
pathogenesis preeklampsia. Sampai saat ini masih belum terdapat pemeriksaan
darah sirkulasi yang dipakai sebagai penunjang diagnosis. Ischemia modified
Albumin, yang biasa digunakan sebagai biomarker kerusakan jaringan dan
iskemia pada jantung, mungkin dapat menjadi penanda yang potensial pada
preeclampsia.
IMA serum mengalami peningkatan pada kehamilan normal, nampaknya
disebabkan oleh keadaan stress oksidatif fisiologis dari kehamilan. Serum IMA
maternal juga mengalami peningkatan hingga mencapai kadar supra fisiologis
pada kehamilan normal dini, hal ini mendukung hipotesis bahwa perkembangan
trofoblas normal berhubungan dengan lingkungan intrauterine yang bersifat
hipoksia. Kehamilan normal memiliki ciri berupa peningkatan respons adaptif
maternal, yang mencakup aktivasi inflamasi, aktivitas sel endotel, dan koagulasi
pada ibu, dan juga produksi banyak senyawa pro oksidan dan vasoaktif oleh
plasenta. Tulisan ini membahas mengenai peran Ischemia Modified Albumin
sebagai biomarker stress oksidatif pada preeclampsia.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Estimasi insiden terjadi preeklampsia di Amerika 2% sampai 6% pada

wanita sehat, nulipara. Pada semua kasus preeklampsia, 10% kejadian kehamilan
kurang dari 34 minggu. Kejadian insiden preeklampsia telah di prediksi 5 14%
dari keseluruhan kehamilan.
Di negara berkembang, insiden preeklampsia di laporkan sebanyak 4
18%, dengan gangguan hipertensi yang menjadi penyebab kedua tersering pada
kasus obstetrik yang menyebabakan kelahiran mati dan kematian neonatus pada
awal kehidupan di Negara tersebut.
A. Definisi
Pre Eklampsia :
o Ringan

Preeklamsia

ringan

didefinisikan

sebagai

adanya

hipertensi (BP 140 / 90 mmHg) pada 2 kali pemeriksaan, setidaknya

dengan jarak 6 jam, tetapi tanpa bukti adanya kerusakan organ, terjadi
pada wanita yang memiliki normotensif sebelum usia kehamilan 20
minggu. Pada pasien dengan hipertensi esensial yang sudah ada
sebelumnya, preeklamsia didiagnosis jika tekanan darah sistolik telah
meningkat sebesar 30 mmHg atau jika tekanan darah diastolik telah
meningkat sebesar 15 mmHg. (medscape)
o Berat
: Preeklamsia berat dapat

didefinisakn

dengan

ditemukannya satu gejala atau tanda tanda berikut:

1. Tekanan darah sistolik >160Hg atau tekanan darah diastolik >
110Hg atau lebih tinggi 2 kali dengan jarak pemeriksaan 6 jam
lamanya.
2. Proteinuria lebih dari 5g dalam 24 jam pengumpulan atau lebih
dari +3 dalam 2 sampel urin yang diambil secara acak dengan
3.
4.
5.
6.

jarak 4 jam dari pengambilan urin yang pertama.

Edema paru atau sianosis
Oliguria (<400 mL dalam 24 jam)
Sakit kepala terus-menerus
Nyeri epigastrium dan / atau gangguan fungsi hati

7. Trombositopenia
8. Oligohidramnion, penurunan pertumbuhan janin, atau solution

placenta (Medscape)
Eklampsia didefinisikan sebagai kejang yang tidak disebabkan
karena hal lain pada wanita dengan preeklamsia. Sindrom HELLP
(hemolisis, enzim hati, trombosit rendah) dapat mempersulit
preeklamsia berat.

B. Faktor Resiko
Faktor risiko preeklampsia dan odds rasio adalah sebagai berikut :
1. Nulliparity (3.1)
2. Usia> 40 tahun (3: 1)
3. Ras Kulit Hitam (1,5: 1)
4. Riwayat keluarga (5: 1)
5. Penyakit ginjal kronis (20: 1)
6. Hipertensi kronis (10: 1)
7. Sindrom antifosfolipid (10: 1)
8. Diabetes mellitus (2: 1)
9. Kehamilan Kembar (tapi tidak terpengaruh oleh Hemizigot) (4: 1)
10. Tinggi indeks massa tubuh (3: 1)
11. Homozigositas untuk T235 gen angiotensinogen (20: 1)
12. Heterosigositas untuk T235 gen angiotensinogen (4: 1)
C. Tanda dan Gejala
Karena manifestasi klinis preeklampsia dapat heterogen, mendiagnosis
preeklampsia mungkin tidak mudah. Preeklampsia ringan sampai sedang mungkin
asimtomatik. Banyak kasus yang terdeteksi melalui pemeriksaan rutin prenatal.
Pasien dengan preeklamsia berat memperlihatkan kerusakan end-organ
dan mungkin mengeluhkan hal-hal berikut:

Sakit Kepala
Gangguan visual: Blurred, scotomata gemilang
Perubahan status mental
Kebutaan: Mungkin kortikal atau berasal dari retina
Kesulitan Bernapas
Edema: edema yang meningkat secara tiba-tiba atau edema wajah
Nyeri kuadran atas kanan atau epigastrium
Kelemahan atau malaise: Mungkin bukti terjadinya anemia
hemolitik

Klonus: Dapat menunjukkan peningkatan risiko kejang

D. Diagnosis
Semua wanita yang memiliki gejala dengan onset baru hipertensi harus
menjalani pemeriksaan berikut:
Darah lengkap
Aminotransferase

serum

alanine

(ALT)

dan

aspartat

aminotransferase (AST) tingkat

kreatinin serum
asam urat
Pengumpulan urin 24 jam untuk protein dan kreatinin (standar
kriteria) atau analisis urin dipstik.

Pemeriksaan tambahan yang dilakukan jika diduga adanya sindrom

HELLP adalah sebagai berikut:

Apusan darah tepi

Tingkat Serum laktat dehidrogenase (LDH)
bilirubin indirek

Meskipun profil koagulasi (protrombin waktu [PT], activated partial

thromboplastin time [aPTT], dan fibrinogen) juga harus dievaluasi, nilai klinisnya
menjadi tidak jelas ketika jumlah trombosit 100.000 / mm3 atau lebih tanpa bukti
adanya perdarahan. [5 ]

CT scan

intrakranial pada pasien tertentu dengan salah satu gejala berikut:

Sakit kepala parah yang tiba - tiba
Defisit fokal neurologis
Kejang berkepanjangan dengan keadaan postictal
Atypical presentation for eclampsia

kepala digunakan untuk mendeteksi

perdarahan

prosedur lain
Ultrasonografi: Transabdominal, untuk menilai status dan mengevaluasi
perkembangan janin; ultrasonografi Doppler arteri umbilikus, untuk menilai aliran
darah
Cardiotocography: Standar Uji nonstress janin dan pemantauan janin yang
handal.
4

E. Patofisiologi
Pada janin, preeklamsia dapat menyebabkan ensefalopati iskemik,
retardasi pertumbuhan, dan berbagai gejala sisa dari kelahiran yang prematur.
Eklampsia diperkirakan terjadi pada 1 dari 200 kasus preeklamsia dengan
tidak diberikannya profilaksis magnesium. (Lihat kejang Profilaksis.) [16, 17]
Penyakit Kardiovaskular
Seperti disebutkan sebelumnya, karakteristik preeklamsia ditandai dengan
adanya disfungsi endotel pada wanita hamil. Oleh karena itu, ada kemungkinan
bahwa preeklamsia dapat menjadi pencetus penyakit kardiovaskular di kemudian
hari. Dalam meta-analisis, beberapa asosiasi mengamati antara peningkatan resiko
penyakit kardiovaskular dengan komplikasi kehamilan karena preeklamsia.
Asosiasi ini menilai sekitar 4 kali lipat peningkatan risiko lanjut dari
perkembangan hipertensi dan peningkatan sekitar 2 kali lipat risiko penyakit
jantung iskemik, tromboemboli vena, dan stroke. [18] Selain itu, wanita yang
memiliki preeklampsia berulang lebih mungkin menderita hipertensi di kemudian
hari. [18]
Dalam review studi berbasis populasi, Harskamp dan Zeeman mencatat
hubungan antara preeklampsia dan peningkatan risiko hipertensi kronis dan
morbiditas / mortalitas kardiovaskular, dibandingkan

kehamilan dengan

normotensif. Selain itu, wanita yang mengalami preeklamsia sebelum usia

kehamilan 36 minggu atau yang memiliki beberapa kehamilan dengan hipertensi
berisiko tinggi dikemudian hari. [19]
Harskamp dan Zeeman juga menemukan bahwa mekanisme faktor kecil
yang mendasari preeklampsia adalah kompleks dan mungkin multifaktorial.
Faktor risiko yang dimiliki oleh penyakit kardiovaskular dan preeklamsia adalah

sebagai berikut:
disfungsi endotel
kegemukan
hipertensi
hiperglikemia

resistensi insulin
dislipidemia
Para peneliti mencatat, Sindrom metabolik, mungkin sering menjadi dasar
mekanisme untuk penyakit kardiovaskular dan preeklampsia.

Mekanisme di balik preeklampsia

Meskipun hipertensi dapat menjadi gejala yang paling umum dari

preeklamsia, tidak harus dilihat sebagai proses patogen awal.

Mekanisme terjadinya preeklamsia tidak pasti, banyak ibu, ayah, dan

faktor janin terlibat dalam perkembangannya. Faktor-faktor yang saat ini dianggap
sebagai yang paling penting adalah sebagai berikut [20]:

Implantasi plasenta dengan invasi trofoblas abnormal pada pembuluh

darah uterus
Toleransi imunologis maladaptive antara jaringan maternal, paternal

(plasenta), dan janin

Faktor genetik, termasuk diwariskannya gen-gen predisposisi dan juga

pengaruh epigenetik
Maladaptasi maternal terhadap perubahan kardiovaskular atau inflamasi
dari kehamilan normal

Faktor imunologi pada Pre eklamsia

Faktor imunologi telah lama dianggap sebagai kunci utama dalam

preeklamsia. Salah satu komponen penting yang masih kurang dipahami adalah

toleransi maternal terhadap antigen janin dan plasenta yang memiliki sumber
paternal. Hilangnya toleransi ini, atau mungkin Disregulasi merupakan teori lain
yang disregulasi toleransi ibu untuk paternal plasenta dan antigen janin [21] .
Maladaptasi kekebalan ibu-janin ini ditandai dengan kerjasama yang rusak antara
sel natural killer(NK) dan HLA-C janin dan hasil dalam pemeriksaan histologis
mirip dengan yang terlihat pada penolakan graft akut.
Disfungsi sel endothelial yang merupakan karakteristik dari preeklampsia
mungkin sebagian disebabkan oleh aktivasi ekstrim leukosit dalam sirkulasi
maternal, yang dibuktikan dengan peningkatan regulasi sel T helper tipe 1.
(medscape)

Plasentasi pada Preeklamsia

Implantasi plasenta dengan invasi abnormal trofoblas pembuluh rahim
merupakan penyebab utama hipertensi yang berhubungan dengan sindrom
preeklampsia. [22, 23]. Bahkan, penelitian telah menunjukkan bahwa tingkat
invasi trofoblas arteri spiral berhubungan langsung dengan keparahan hipertensi
pada ibu. Hal ini karena hipoperfusi plasenta akibat invasi memicu dengan jelas
jalur pelepasan senyawa vasoaktif sistemik yang menyebabkan respon inflamasi
berlebihan,

vasokonstriksi,

kerusakan

endotel,

kebocoran

kapiler,

hiperkoagulabilitas, dan disfungsi platelet, yang semuanya berkontribusi terhadap

disfungsi organ dan berbagai gejala klinis penyakit.

Disfungsi endotel

Data menunjukkan bahwa ketidakseimbangan faktor proangiogenic dan

antiangiogenic yang dihasilkan oleh plasenta mungkin memainkan peran utama
dalam mediasi disfungsi endotel. Angiogenesis adalah penting untuk keberhasilan
plasentasi dan interaksi normal antara trofoblas dan endotelium. (Lihat Faktor
Angiogenik di Preeklamsia, di bawah ini.)

Bukti juga menunjukkan bahwa stres oksidatif, maladaptation peredaran

darah, peradangan, dan humoral, mineral, dan kelainan metabolik berkontribusi
terhadap disfungsi endotel dan patogenesis preeklampsia.

Faktor genetik di Preeklamsia

Preeklamsia telah terbukti melibatkan beberapa gen. Lebih dari 100 gen
ibu dan ayah telah dipelajari yang berhungan dengan preeklamsia, penyakit yang
berhungan dengan vascular,tekanan darah, diabetes, dan imunitas.

Penting juga diingat bahwa resiko preeklamsia berkorelasi dengan kerabat

dekat; Penelitian menunjukkan bahwa 20-40% dari anak perempuan dan 11-37%
dari saudara perempuan dengan preeklampsi. [21] Dua studi telah menunjukkan
korelasi yang tinggi juga, mendekati 40%.

Karena preeklamsia adalah penyakit genetik dan fenotip kompleks, tidak

mungkin bahwa setiap gen tunggal akan muncul menjadi dominan dalam
perkembangannya.

Faktor nutrisi

Diet kaya buah dan sayur yang memiliki aktivitas antioksidan yang tinggi
berhubungan dengan penurunan tekanan darah. Insidensi preeclampsia mengalami
peningkatan dua kali lipat pada wanita yang asupan asam askorbat hariannya
kurang dari 85 mg.

F. Pemeriksaan

Semua wanita yang hadir dengan onset baru hipertensi harus memiliki tes
laboratorium berikut:

Sel darah lengkap (CBC)

Aminotransferase serum alanine (ALT) dan aspartat aminotransferase

(AST)
Tingkat
kreatinin serum
asam urat

Selain itu, hapusan darah tepi harus dilakukan, tingkat serum laktat
dehidrogenase (LDH) harus diukur, dan bilirubin indirek harus dilakukan jika
diduga adanya sindrom HELLP. Meskipun profil koagulasi (waktu protrombin
[PT], activated partial thromboplastin time [aPTT], dan fibrinogen) juga harus
dievaluasi, penggunaan klinis dari evaluasi rutin tidak jelas ketika jumlah
trombosit 100.000 / mm3 atau lebih tanpa bukti perdarahan. [5]

Nilai laboratorium untuk preeklamsia dan sindrom HELLP [13, 44]

Nilai pemeriksaan ginjal adalah sebagai berikut:

Proteinuria> 300 mg / 24 jam

Urine dipstick> 1+
Protein / kreatinin rasio> 0,3 *
Asam urat serum> 5,6 mg / dL *
Kreatinin serum> 1,2 mg / dL

Trombosit / hasil-koagulopati terkait adalah sebagai berikut:

Jumlah trombosit <100.000 / mm3

Peningkatan PT atau aPTT *
Penurunan fibrinogen *
Peningkatan d-dimer *
Hasil-hemolisis yang terkait adalah sebagai berikut:
Abnormal perifer smear *
Bilirubin indirek> 1,2 mg / dL *
Laktat dehidrogenase> 600 U / L *

Selain itu, peningkatan enzim hati (serum AST> 70 U / L) ditemukan pada

preeklamsia dan HELLP syndrome. [24]

tes urine

Untuk mendiagnosa proteinuria, pemeriksaan urin 24 jam untuk protein

dan kreatinin harus diperoleh bila memungkinkan. Lebih dari 30% wanita dengan
hipertensi gestasional yang memiliki protein dalam jumlah sedikit pada sampel
urin yang dipilih secara acak memiliki 300 mg protein dalam pengumpulan urin
24 jam. Pemeriksaan urin 24 jam menjadi standart kriteria untuk mendiagnosis
adanya proteinuria. Alternatif, lebih besar dari 1 + protein pada analisis dipstick
pada sampel acak yang cukup untuk mendiagnosis proteinuria.

10

Hiperurisemia

adalah

salah

satu

manifestasi

awal

pemeriksaan

laboratorium preeklamsia. memiliki sensitivitas yang rendah, mulai dari 0%

sampai 55%, tetapi spesifisitas yang relatif tinggi 77-95%. [49] tingkat Serial
mungkin berguna untuk menunjukkan perkembangan penyakit.

CT Scan dan MRI

Computed tomography (CT) scan dan magnetic resonance imaging (MRI)

scan telah mengungkapkan berbagai kelainan pada pasien dengan eklampsia,
seperti edema serebral, fokal infark, perdarahan intrakranial, dan posterior
Leukoensefalopati. [57]

Saat ini, tidak ada CT scan atau MRI patognomonik untuk menemukan
eklampsia. Selain itu, pencitraan otak tidak diperlukan untuk diagnosis dan
manajemen kondisi itu. Namun, CT scan digunakan untuk mendeteksi perdarahan
intrakranial pada pasien tertentu dengan sakit kepala parah tiba-tiba, defisit
neurologis fokal, kejang dengan keadaan postictal berkepanjangan, atau presentasi
atipikal untuk eklampsia.

Ultrasonografi
Ultrasonografi digunakan untuk menilai status janin serta untuk
mengevaluasi pertumbuhan (biasanya asimetris digunakan perut lingkar). Selain
ultrasonografi transabdominal, arteri umbilikalis Doppler ultrasonografi harus
dilakukan untuk menilai aliran darah. Nilai Doppler ultrasonografi dalam
pembuluh janin lainnya belum terbukti.

Cardiotocography

11

Cardiotocography adalah tes standar nonstress janin dan andalan untuk

pemantauan janin. Meskipun memberi terus informasi tentang kesejahteraan janin
, memiliki sedikit nilai prediktif .

G. Ischemia Modified Albumin

Walaupun patofisiologi preeclampsia masih belum diketahui, kegagalan invasi
trofoblastik dari arteri spiralis telah diimplikasikan dalam pathogenesis
preeklampsia. Sampai saat ini masih belum terdapat pemeriksaan darah sirkulasi
yang dipakai sebagai penunjang diagnosis. Ischemia modified Albumin, adalah
biomarker kerusakan jaringan dan iskemia jantung, mungkin dapat menjadi
penanda yang potensial pada preeclampsia.
Perubahan dari albumin serum manusia yang disebabkan oleh iskemia
baru baru ini diajukan sebagai biomarker serum iskemia jantung. Dalam keadaan
fisiologis, ujung terminal amino (N-terminal) dari albumin serum manusia
berikatan dengan metal transisional seperti kobalt, perunggu, dan nickel. Pada saat
iskemia terjadi, beberapa perubahan terjadi pada ujung terminal amino (Nterminus) dari albumin serum manusia, kemungkinan disebabkan oleh radikal
bebas yang bersifat oksidan, yang mengurangi kapasitas albumin untuk berikatan
dengan metal transisional, terutama kobalt. Senyawa baru yang telah mengalami
perubahan kimia ini disebut IMA (ischemia modified albumin). Penelitianpenelitian yang telah ada menunjukkan IMA merupakan penanda yang berguna
untuk diagnosis keadaan iskemik. Baru baru ini ditunjukkan bahwa kadar IMA
mengalami peningkatan pada fase akut penyakit serebrovaskuler. Pembentukan
IMA nampaknya berhubungan dengan stress oksidatif dan terbentuknya plak
atheroma.
Gafsou et al. melakukan penelitian yang membandingkan kadar IMA pada
3 kelompok wanita, wanita tidak hamil, wanita dengan kehamilan normal, dan
wanita hamil dengan preeclampsia, dan mengelompokkan sampel berdasarkan
usia kehamilan.

12

Tabel: nilai IMA dan rasio IMA terhadap albumin menurut usia kehamilan

Pada penelitian yang dilakukan Gafsou, IMA pada kehamilan normal

mengalami peningkatan dibandingkan dengan pasien yang tidak hamil, namun
perbedaan itu tidak bersifat signifikan.

Gambar: box and whisker plot yang menggambarkanKadar IMA

pada keadaan tidak hamil, hamil, dan preeclampsia.

13

IMA serum mengalami peningkatan pada kehamilan normal, nampaknya

disebabkan oleh keadaan stress oksidatif fisiologis dari kehamilan. Serum IMA
maternal juga mengalami peningkatan hingga mencapai kadar supra fisiologis
pada kehamilan normal dini, mendukung hipotesis bahwa perkembangan trofoblas
normal berhubungan dengan lingkungan intrauterine yang bersifat hipoksik.
Kehamilan normal memiliki ciri berupa peningkatan respons adaptif maternal,
yang mencakup aktivasi inflamasi, aktivitas sel endotel, dan koagulasi pada ibu,
dan juga produksi banyak senyawa pro oksidan dan vasoaktif oleh plasenta.
Serupa dengan penelitian di atas, Ustun et al. melaporkan temuan yang
serupa. Peneliti tersebut melakukan penelitian pada tiga kelompok: preeclampsia
ringan dan berat. Hasilnya, terdapat korelasi antara derajat preeclampsia dengan
kadar IMA seperti yang dicantumkan pada table di bawah ini.
Tabel hubungan antara derajat preeeklampsia dengan kadar IMA

Berlawanan dengan penelitian yang dilakukan oleh Gafsou et al. yang

dilakukan tahun 2010, dan ustun et al. dari tahun 2011, penelitian sebelumnya
yang dilakukan Rijn et al. pada tahun 2008 menemukan bahwa tidak terdapat
perbedaan signifikan antara kadar IMA pada wanita hamil tanpa penyakit dan
pada wanita hamil dengan preeclampsia, namun terdapat perbedaan kadar IMA
pada wanita hamil dan wanita tidak hamil.
Variabel yang kemungkinan mempengaruhi kadar IMA adalah kadar lipid,
contohnya trigliserida. Pada saat kehamilan, konsentrasi dari lipid, lipoprotein,
dan apolipoprotein di plasma mengalami peningkatan. Kadar serum IMA
mengalami peningkatan pada trimester pertama pada wanita yang kemudian
mengalami preklampsia, menandakan terdapat gangguan perkembangan trofoblas
endovaskuler.

14

Dsouza et al melakukan pemeriksaan kadar IMA dan rasio IMA:albumin

(IMAR) pada 50 pasien preeclampsia (32 preeklampsia ringan dan 18
preeklampsia berat), dan menemukan bahwa IMA dan IMAR serum dan air ludah
mengalami peningkatan pada preeclampsia.
Selain IMA, sebetulnya beberapa pemeriksaan yang merupakan penanda
stress oksidatif pernah diajukan untuk memprediksi preeclampsia, contohnya
malondialdehyde sebagai penanda peroksidasi lipid. Marker-marker lainnya yang
pernah diajukan adalah prooksidan atau pontensiator pro-oksidan, termasuk zat
besi, transferrin dan ferritin; lipid darah, termasuk trigliserida, asam lemak bebas,
dan lipoprotein; dan antioksidan, termasuk asam askorbat dan vitamin E. namun
pemeriksaan-pemeriksaan tersebut tidak bersifat prediktif.
Hiperhomosisteinemia ditemukan pada preeclampsia, karena keadaan
tersebut menyebabkan stress oksidatif dan disfungsi sel endotel. Walaupun wanita
dengan peningkatan kadar homosistein pada pertengahan kehamilan memiliki
resiko preeclampsia tiga atau empat kali lipat, pemeriksaan ini tidak terbukti
berguna secara klinis untuk memprediksi preeclampsia.
H. Kesimpulan
Preeklampsia merupakan penyakit pada kehamilan yang memiliki dampak
cukup besar. Sampai saat ini belum ada pemeriksaan khusus yang dapat
mendeteksi preeclampsia. Stress oksidatif

karena iskemia pada lokasi invasi

trofoblas merupakan salah satu mekanisme patofisiologis yang mendasari

terjadinya penyakit ini, dan beberapa penelitian mendukung penggunaan Ischemia
Modified Albumin, suatu penanda stress oksidatif yang telah dipergunakan
sebagai penanda iskemia jantung. IMA mengalami peningkatan pada kehamilan
normal, namun mengalami peningkatan lebih lanjut pada preeclampsia, dan
kadarnya memiliki korelasi positif dengan derajat keparahan dari preeclampsia.
Selain itu, terdapat indikasi bahwa pemeriksaan ini mampu mendeteksi
preeclampsia pada awal kehamilan. Oleh karena itu, pemeriksaan ini merupakan
kandidat yang sangat kuat sebagai pemeriksaan penunjang maupun screening
terjadinya preeclampsia.

15

DAFTAR PUSTAKA
Cunningham, F. Garry et al. 2010. Obstetric Williams 23 rd ed. USA: The
McGraww-Hill Companies
Kee-Hak Lim, Preeclampsia. Downloaded from:
www.emedicine.medscape.com/article/1476919-overview
Gafsou B., Lefevre G et al. Maternal Serum Ischemia-Modified Albumin: A
Biomarker to Distinguish Between Normal Pregnancy and Preeclampsia?;
Hypertension in Pregnancy, 29:101111, 2010
Van Rijn, B., Franx A. et al. Ischemia Modified Albumin in Normal Pregnancy
and Preeclampsia. Hypertension in Pregnancy, 27:159167, 2008
Ustun, Y, Ustun Y.E., Ischemia-modified albumin as an oxidative stress marker in
preeclampsia. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,
March 2011; 24(3): 418421
Dsouza, J.M.P., Pai, V.R. IMA and IMAR in serum and saliva of preeclampsia a
preliminary study. Hypertens Pregnancy, 2014; 33(4): 440448

16