Anda di halaman 1dari 7

EVALUASI SUDUT URETHROVESICAL JUNCTION DAN MOBILITAS

URETRA PADA NULIPARA DAN WANITA PASCA SALIN PER VAGINAM.


Sergio Constantini-Chiara Nadalini-Francesca Esposito-Mario Menada Valenzano-Domenico Risso-
Pasquale Lantieri-Emanuela Mistrangelo
Int Urogynecol J (2005) 16:455-9

Abstrak
Tujuan penelitian ini adalah untuk memperlihatkan perbedaan sudut
urethrovesical junction dan mobilitas uretra menggunakan ultrasound (US) perineal
pada wanita setelah persalinan pervaginam dibandingkan dengan nulipara.
Tiga puluh empat wanita dibagi menjadi 2 kelompok : 12 wanita nulipara (kelompok
A) dan 22 wanita wanita pasca salin (kelompok B).
US digunakan untuk menghitung sudut urethrovesical junction (sudut urethropelvic)
dan mobilitas urethra. Data yang didapat menunjukkan bahwa sudut urethropelvic
lebih sempit pada kelompok A (97,50) dibandingkan kelompok B (112,50). Mobilitas
uretra saat batuk lebih tinggi secara bermakna pada kelompok B (30,40) dibandingkan
kelompok A (-20). Penelitian ini memperlihatkan perbedaan jaringan penyokong saat
istirahat dan ketika batuk, pada nulipara dibandingkan wanita yang belum lama
mengalami persalinan.

Kata kunci : dasar panggul, pelvic static – US perineal – mobilitas uretra – sudut
urethrovesical junction.

Pendahuluan
Kelemahan dasar panggul dapat menyebabkan inkontinensia atau prolaps
vesika pada 20% wanita multipara yang berusia lebih dari 50 tahun (1). Penyebab
utama kelemahan ini adalah trauma neuromuscular dan ligament-fascia yang dialami
saat persalinan pervaginam (2).
Keluhan-keluhan diatas umumnya timbul 30-40 tahun pasca salin (3-4). Penjelasan
keterlambatan onset gejala yang paling mungkin adalah karena kelemahan progresif
jaringan penunjang akibat penurunan resistensi sistem penyokong (5).
Pada keadaan normal, leher kandung kemih dan bagian proksimal uretra
mempunyai bagian yang terletak intra abdomen. Posisi ini membedakan tekanan
uretra yang sama besar atau lebih dari tekanan intravesika, sehingga membuat
kontinensia urin yang baik.
130
Jika struktur anatomi penyokong telah rusak, urethra, bladder neck dan dasar bladder
akan turun keluar dari daerah yang dipengaruhi tekanan dari kavum intraabdomen.
Ketika terjadi peningkatan tekanan abdomen seperti pada saat maneuver valsava atau
saat batuk atau bersin, besarnya tekanan antara bladder dan uretra akan terbalik
sehingga menyebabkan pengeluaran urin yang tidak dapat dikontrol.
Mobilitas uretra dapat dihitung menggunakan beberapa teknik pencitraan, US
transperineal mempunyai kelebihan karena dapat langsung memperlihatkan
memperlihatkan seluruh LUT termasuk dasar panggul dan memberikan garansi dalam
melakukan perhitungan dinamik panggul selama kontraksi otot (6-7).
US transperineal dapat memberikan penilaian terhadap mobilitas uretra dengan
menghitung parameter linear atau anguler ketika istirahat dan kemudian saat
melakukan maneuver valsava atau saat pasien batuk (8-11).
Tujuan penelitian ini adalah untuk memperlihatkan perbedaan sudut dan
mobilitas uretra menggunakan US transperineal pada wanita pasca salin dan nulipara.

Bahan dan cara


Penelitian ini mengikutsertakan 34 wanita yang telah mendapatkan informed
consent, yang terbagi dalam dua kelompok: kelompok A terdiri dari 12 wanita sehat
nulipara (usia rata-rata 27,7 tahun) dan kelompok B terdiri dari 22 wanita pasca salin
antara 15 hingga 22 hari.
Seluruh pasien melakukan pemeriksaan klinis yang disebut the Perineal Test
(PT). PT merupakan suatu tes digital untuk mengetahui kekuatan otot panggul (12).
Pemeriksaan dilakukan pada pasien dalam posisi ginekologis dengan relaksasi
komplit otot abdominal – perineal, kemudian dilakukan eksplorasi vagina
menggunakan jari telunjuk dan jari tengah yang diletakkan pada dinding vagina
posterior. Pasien diminta untuk melakukan kontraksi otot dasar panggul secara
selektif (pasien diminta melakukan gerakan seperti menghentikan aliran urin saat
buang air kecil), untuk dapat mengetahui kemampuan kontraksi dan kuantifikasi
kekuatan otot dasar panggul; untuk melakukan penilaian digunakan klasifikasi
berdasarkan Oxford Scale yang disederhanakan (Tabel 1,2) (12).
Setelah dilakukan PT, kelompok B dibagi dua menjadi kelompok B1 (10
wanita dengan usia rata-rata 30,3 tahun) dengan kontraksi optimal panggul (grade 2

131
PT) dan kelompok B2 (12 wanita primipara dengan usia rata-rata 30,3 tahun) dengan
kontraksi panggul lemah (grade 1 PT).
Kriteria inklusinya adalah : usia lebih dari atau sama dengan 20 tahun dan
kurang dari 36 tahun, BMI > 19 dan < 28 kg/m2. Kelompok B adalah wanita yang
telah melahirkan pervaginam yang pertama kali antara 15 hingga 22 hari setelah
persalinan.
Kriteria ekslusinya adalah : riwayat prosedur tindakan yang melibatkan
panggul, infeksi urogenital rekuren, endometriosis, diagnosis dan atau gejala
inkontinensia urin dan atau prolaps, diagnosis penyakit jaringan ikat, diabetes,
kelainan neurologist dan wanita dengan grade 0 PT (tidak dapat secara sadar
mengontrol otot dasar panggul). Pada kelompok B kami juga mengekslusikan wanita
dengan riwayat persalinan seksio sesarea, episiotomi atau laserasi perineal yang
disebabkan persalinan lebih dari 1.
Untuk penelitan ini kami menggunakan Toshiba echograph, model SSA-340A. Probe
vaginal yang digunakan adalah tipe sektorial dengan sudut coaxial 850 dan frekuensi
yang digunakan adalah 5-7 MHZ.
Posisi probe diletakkan sagital antara labia majora pada batas introitus.
Dengan cara ini otot polos uretra dapat secara jelas teridentifikasi, lumen
uretra tampak seperti pita hiperechogenik yang dikelilingi halo hipoechogenic yang
berasal dari bladder neck dan berjalan tegak lurus terhadap perineum. Kandung kemih
terlihat sebagai gambaran non-echogenic dan dikelilingi pita hiperechogenic yang
berasal dari dinding kandung kemih.
Simfisis pubis terlihat seperti garis putih hiperechogenic berbentuk convex
dibagian posterior, sedangkan ruang Retzius memperlihatkan echogenisitas yang
heterogen (jaringan lemak, pembuluh darah). Ligamen arkuata melekat erat pada
bagian inferior simfisis pubis. Echogenisitasnya menyerupai cavum Retzius,
perbedaannya adalah ligamen tersebut tetap menempel pada simfisis saat mengedan
atau saat kontraksi. Titik posterior dari ligamen ini digunakan sebagai titik referensi
untuk pemeriksaan biometrik dan dinamik daerah ini.
Pada setiap pemeriksaan US, dilakukan pemeriksaan sudut urethrovesical
junction yang didapat dengan menghitung sudut yang dibentuk antara axis simfisis
pubis dan axis dari uretra. Kami menyebut sudut ini ‘urethro-pelvic angle’ (gambar
1).

132
Perhitungan pertama kali dilakukan saat istirahat dan kemudian saat batuk
(gambar 2). Amplitudo sudut ini dihitung sebagai perbedaan antara dua nilai tersebut
sehingga mobilitas uretra dapat dihitung secara kuantitatif.
US perineal tidak mudah untuk digunakan dalam menghitung dan
mengidentifikasi struktur jaringan panggul. Sebelum penelitian ini dilakukan, peneliti
sudah berlatih untuk melakukan pemeriksaan ini. Instruksi dan pengalaman praktis
secara bertahap diperbaiki untuk mendapatkan reliabilitas perhitungan yang
memuaskan. Untuk mempertahankan reliabilitas intra observer maka setiap parameter
dievaluasi tiga kali oleh peneliti yang sama sedangkan untuk mempertahankan
reliabilitas inter observer maka tiap parameter pada pasien yang sama dievaluasi oleh
peneliti kedua.
Standar deviasi intra dan inter observer terhadap nilai individual diperlihatkan
pada table 3 sebagai standar deviasi dalam persentase perkiraan.
Data dianalisa secara statistik menggunakan Mann-Whitney U Test antara
kelompok A dan kelompok B dan Kruskal-Wallis test antara kelompok A, kelompok
B1 dan kelompok B2.

Hasil penelitian

Perbandingan statistik data hasil penelitian kami menekankan perbedaan yang


bermakna (p<0.0001) nilai sudut urethra-pelvic saat istirahat antara kelompok A dan
kelompok B (gambar 3). Kelompok A memperlihatkan sudut urethra-pelvic yang
lebih sempit (rata-rata sudut 97,30, SD 7,6) dibandingkan kelompok B (rata-rata sudut
112,50 SD 12,8).
Hasil yang didapat saat membandingkan sudut urethro-pelvic saat istirahat
antara kelompok A, B1 dan B2 adalah sebagai berikut (gambar 4) :
- terdapat perbedaan non statistik (p=0,3) yang bermakna antara kelompok
A dan kelompok B1 (rata-rata sudut 104,60 + 9,2)
- terdapat perbedaan yang secara statistik bermakna (p<0,001) antara
kelompok A dengan kelompok B2 (rata-rata sudut 1190 + 11,8)
- terdapat perbedaan yang secara statistik bermakna (p<0,001) antara
kelompok B1 dengan kelompok B2.
Mobilitas uretra lebih besar pada kelompok B secara bermakna (mobilitas rata-rata
30,4+24,4) dibandingkan kelompok A (mobilitas rata-rata -2+10,5) (gambar 5).

133
Terdapat perbedaan yang bermakna saat membandingkan mobilitas uretra
kelompok A dengan kelompok B1 (mobilitas rata-rata 33,5+36,4), seperti juga yang
ditemukan saat membandingkannya dengan kelompok B2 (mobilitas rata-rata 27,8+6)
(gambar 6).
Perbedaan mobilitas uretra antara kedua sub kelompok wanita pasca salin
tidak berbeda bermakna secara statistik (kelompok B1 dibanding kelompok B2).
Pada penelitian ini kami juga ingin menekankan suatu detil dari data yang terkumpul
yaitu bahwa mobilitas uretra saat batuk pada wanita nulipara sehat dari kelompok A
cenderung menjadi negatif akibat dari pergeseran uretra ke anterior (sudut yang terjadi
saat batuk lebih sempit dibandingkan saat istirahat). Keadaan ini tidak pernah
ditemukan pada kelompok wanita pasca salin (kelompok B).

Diskusi

Persalinan per vaginam merupakan penyebab utama stres mekanik yang


bermakna pada otot, ligament dan persyarafan dasar panggul. Distensi otot, iskhemia
dan trauma neurologis merupakan mekanisme yang diduga berperan dalam trauma
otot-otot panggul saat persalinan per vaginam, khususnya mempengaruhi otot levator
ani. Beberapa saat setelah melahirkan, kami menemukan penurunan fungsi otot ini
yang diikuti penyembuhan spontan setelah 6 bulan. Keterlambatan penyembuhan
memperlihatkan waktu yang diperlukan untuk memperbaiki kerusakan yang terjadi,
perbaikan disrupsi sarkomer intraseluler hanya memerlukan waktu beberapa minggu
sedangkan kerusakan neurologis memerlukan waktu perbaikan hingga beberapa
bulan.
Peregangan berlebihan pada sistem penyokong dapat menyebabkan perubahan
dalam morfologi dan fungsi secara irreversibel. Beberapa peneliti telah menemukan
bahwa persalinan per vaginam menyebabkan peregangan atau kerusakan dari fasia
dan ligamen yang menyangga organ panggul, kerusakan ini mempunyai derajat berat
pada persalinan per vaginam yang pertama kali dan cenderung semakin berat pada
persalinan selanjutnya.
Saat ini teknik pencitraan US transperineal digunakan secara rutin untuk
memeriksa mobilitas uretra dan pelvic static, walaupun masih terdapat perbedaan
dalam metode perhitungan. Pada penelitian ini kami memperkenalkan suatu
pemeriksaan sudut yang baru yang mudah diidentifikasi dan reproducible. Sudut ini

134
didapat dari simplifikasi metode Schear yang dipresentasikan pada tahun 1995
didasarkan pada perhitungan linear.
Standardisasi teknik ini dirasakan sangat penting untuk dapat membandingkan
antara protokol penelitian yang berbeda dan menjamin reliabilitas dan reproduksibitas
hasil.
Pada tahun 1996 Peschers dkk, mendemostrasikan bahwa bladder neck berada
lebih rendah pada saat istirahat untuk wanita setelah persalinan per vaginam
dibandingkan dengan wanita setelah seksio sesarea elektif dan kontrol pada
nuligravid.
Pada penelitian ini didapat data yang menunjukkan bahwa sudut uretro-pelvic
lebih sempit pada nulipara dibandingkan wanita parous. Data ini menunjukkan bahwa
setelah persalinan per vaginam, tidak hanya terjadi penurunan pada sudut
urethrovesical junction tetapi terjadi juga penurunan uretra kebawah dan kebelakang.
Perbedaan yang bermakna antara wanita nulipara pada kelompok A
dibandingkan wanita pasca salin subkelompok B1 (wanita dengan kontraksi otot yang
baik) dapat diperbaiki dengan mekanisme kompensasi yang dihasilkan sistem
penyangga, dan jika pada kasus peningkatan sistem ligamen ditambahkan factor
kelemahan otot (kelompok B2), maka sudut urethra-pelvic saat istirahat akan terlihat
lebih terbuka (kelompok B1 dibandingkan kelompok B2).
Persalinan per vaginam secara bermakna meningkatkan sudut urethropelvic
saat istirahat seperti juga pada keadaan dinamik panggul yang terlihat dalam
pencitraan saat pasien batuk.
Hasil penelitian keadaan dinamik panggul memperlihatkan perbedaan
mobilitas uretra yang bermakna antara wanita pasca salin (kelompok B) dibandingkan
wanita nulipara (kelompok A).
Pada kedua kelompok wanita pasca salin, mobilitas uretra tidak berbeda secara
bermakna. Kemungkinan besar disebabkan karena aksi otot perineal yang
menstabilisasi uretra walaupun walaupun kekuatan kontraksinya berkurang sebagian
(kelompok B2). Keadaan ini terlihat seperti kontradiktif jika mengacu pada data yang
didapat sebelumnya mengenai sudut uretherovesical, yang memperlihatkan perbedaan
bermakna antara kelompok B1 dengan B2.
Hipotesis kami adalah bahwa PT, sesuai dengan kesepakatan kami untuk membagi
pasien menjadi dua kelompok, mungkin proporsional terhadap tonus otot saat istirahat

135
(sudut urethra-pelvic) tetapi hanya sedikit berhubungan dengan refleks kontraksi dasar
panggul saat batuk (mobilitas uretra).
Saat ini kami dapat melihat bagaimana bladder neck pada wanita nulipara
bergerak keatas dan tertekan ke depan saat batuk (perbedaan sudut menjadi negatif).
Vektor gaya yang dihasilkan dari peningkatan tekanan endoabdominal bekerja pada
berbagai arah, tergantung pada keadaan static panggul sebelumnya. Pada wanita
nulipara terdapat perlekatan yang kuat antara uretra dengan struktur tulang yang
dihasilkan oleh ligamen pubo vesical, pubo urethral, dan urethra-pelvic, sehingga
ketika terjadi peningkatan tekanan intra abdomen maka uretra bergeser ke depan
mendekati pubis.
Walaupun didapat dari jumlah pasien yang sedikit, pada penelitian ini kami
ingin menggambarkan kemungkinan untuk mengidentifikasi perubahan statis dan
dinamik dasar panggul setelah persalinan per vaginam menggunakan metode
diagnostik yang sederhana dan cepat serta tepat guna. Metode ini dapat menjadi
bagian dari pemeriksaan rutin pada wanita pasca salin untuk mengetahui secara lebih
dini dalam upaya mengembalikan fungsi dasar panggul.
Tujuan penelitian ini adalah menganalisis perubahan akibat persalinan per
vaginam pada kelompok wanita yang berbeda (nulipara dan parous). Pada
kenyataannya kehamilan itu sendiri menyebabkan perubahan yang tidak
dideskripsikan pada penelitian ini. Penelitian yang prospektif yang lebih detail
diperlukan untuk membedakan perubahan antara keadaan static dan dynamic panggul
yang disebabkan berbagai faktor yang berhubungan dengan kehamilan (pengaruh
hormonal, perubahan jaringan ikat, dll). Pada akhir dari penelitian ini kami sudah
memulai penelitian yang mencakup hal-hal tersebut.

136