LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Venusya Dharmalingam

NIM
: 100100422

LAPORAN KASUS
EPISCLERITIS SIMPLE DIFFUSE OFTALMIKUS DEXTRA

Pembimbing:

dr. Serly Indah

Disusun Oleh:

Venusya Dharmalingam
NIM : 100100422

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2015
STATUS ORANG SAKIT
ANAMNESIS PRIBADI
Nama

: A.P

Umur

: 27 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Pasar Baru No.6 Kecamatan Medan Baru

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

No. MR.

NAMA : Venusya Dharmalingam

NIM
: 100100422

: 00.63.40.02

Tgl. Pemeriksaan : 18 Februari 2015

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Mata kanan merah
Telaah

Hal ini dialami pasien kurang lebih 1 minggu yang lalu.

Awalnya terasa gatal pada mata kanan, kemudian menjadi
semakin merah. Pasien telah membeli obat tetes mata Insto
di apotek untuk menghilangkan rasa gatalnya namun tidak
ada perubahan. Mata merah (+), mata berair (-), nyeri (-)
keluar sekret yang lengket dari mata kanan (-), mata silau
jika terkena cahaya matahari (-), riwayat mata terpapar debu
(-), riwayat trauma (-), riwayat memakai kacamata (-).
Riwayat penggunaan obat tetes mata (+).

RPT

: -

RPO

: Insto

A.V.O.D

: 5/6

Kor. Sph

: -

Cyl

: -

Menjadi

: -

KMB

: -

TOD

: Tidak dilakukan pemeriksaan

A.V.O.S

: 5/6

Kor. Sph

:-

Cyl

:-

Menjadi

:-

KMB

:-

TOS

: Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS PRESEN
Sensorium

Compos mentis

Anemis

(-)

Tekanan Darah :

120/80mmHg

Ikterik

(-)

Frekuensi Nadi :

88 x/menit

Dyspnoe

(-)

Frekuensi Nafas :

18 x/menit

Sianosis

(-)

Temperatur

36,6C

Edema

(-)

STATUS GENERALISATA
Kepala :

Mata

Hidung

Pada status optalmikus

tidak dijumpai kelainan

Leher

tidak dijumpai kelainan

Thorax

tidak dijumpai kelainan

Abdomen

tidak dijumpai kelainan

Ekstr Sup/Inf

tidak dijumpai kelainan

STATUS OPHTALMICUS
PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/6

5/6

Posisi

Ortoforia

Ortoforia

Palpebra Superior

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Palpebra Inferior

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Conj. Tars. Superior

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Conj. Tars. Inferior

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Inj.Konjungtiva(+),

Inj.Konjungtiva(-),

Inj.Siliar(-), Hiperemis (+)

Inj.Siliar(-), Hiperemis (-)

Cornea

Jernih

Jernih

COA

Sedang

Sedang

Pupil

Bulat, RC (+), 2-3 mm

Bulat, RC (+), 2-3 mm

Conj. Bulbi

Iris

Coklat

Coklat

Lensa

Jernih

Jernih

Corpus Vitreum

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Gambar

.
.....
.

Inj. Konjungtiva

DIAGNOSIS

: Episcleritis Simple Diffuse Oftalmikus Dextra

ANJURAN

: 1.Memakai kacamata pelindung

2.Menjaga kebersihan mata (tidak mengucek-ngucek mata)

RENCANA

: Kontrol poli mata 1 minggu lagi

TERAPI

: 1. Tobramycin 3mg ED gtt 5x1 OD

2. Dexamethasone 1mg ED 5x1 OD

Pembimbing,

(dr. Serly)