ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN R

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB PARU

DI RUANG NUSA INDAH RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 01 - 04 DESEMBER 2014

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk

: 29 November 2014/ Jam 17.12 WITA

Ruangan

: Nusa Indah

Rumah sakit

: RSUP Sanglah Denpasar

No. registrasi

: 14069408

Tanggal pengkajian

: 01 Desember 2014

Diagnosa medis

: Suspect Pneumonia Corinii Pneumocystis dd

Suspect TBC Paru + Suspect Imunokompromais
Primer.

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Status perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan
Suku/bangsa
Alamat

: An R
: 11 tahun
: Perempuan
: Islam
: Belum menikah
: Pelajar
: SD
: Indonesia
: Jl. Slamet Riyadi II/39 Denpasar

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn H

Umur

: 38 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Karyawan swasta
1

Pendidikan

:-

Suku/bangsa

: Indonesia

Alamat

: Jl. Slamet Riyadi II/39 Denpasar

Hubungan dengan klien : Ayah klien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak.
2. Keluhan saat dikaji
Keluarga klien mengatakan sesak klien berkurang dan batuk masih
ada.
3. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan klien dikeluhkan sesak sejak 14 hari yang
lalu (15/11/2014), sesak dirasakan klien sepanjang hari, terutama saat
tidur dan beraktivitas. Sesak klien berkurang saat klien beristirahat
maupun duduk, sesak napas disertai dengan suara napas gruk gruk
namun tidak disertai suara napas ngik ngik. Keluarga klien
mengatakan klien mulai batuk sejak 4 bulan yang lalu disertai dahak
berwarna putih kental tetapi tidak disertai batuk berdarah, demam
sejak 9 hari yang lalu (20/11/2014) dan sempat mencapai 390C tetapi
tidak disertai kejang. Keluarga klien mengatakan klien mengalami
penurunan berat badan sebanyak 2 kg (dari 27 kg menjadi 25 kg), berat
badan klien cenderung tidak naik 4 bulan. Keluarga klien
mengatakan klien dibawa ke RSAD Udayana pada tanggal 29
November 2014 pukul 13.00 WITA. Oleh dokter yang memeriksa
klien meminta agar klien dirujuk ke RSUP Sanglah untuk memastikan
bahwa klien benar menderita penyakit menular. Klien tiba di IGD
RSUP Sanglah pukul 17.05 WITA. Kemudian klien dipindahkan ke
ruang Nusa Indah pukul 11.00 WITA.
4. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengeluh sesak
sebelumnya. Keluarga klien mengatakan pada tahun 2012 klien pernah
menjalani operasi abses coli di RS Wangaye. Keluarga klien

mengatakan klien mulai menderita penyakit TBC pada usia 4 tahun

dan telah meminum OAT sampai tuntas.
5. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan klien yakni ayah dan ibunya. Ibunya
meninggal pada tahun 2005 karena penyakit TBC, kemudian ayah
klien juga menderita TBC Paru namun telah meminum OAT dengan
tuntas.
6. Riwayat kesehatan lingkungan
Keluarga klien mengatakan klien tinggal dengan ayahnya di sebuah
kos-kosan yang padat dengan ukuran kamar 3x4 m.
C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola respirasi
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien tidak pernah
mengalami
Saat sakit

gangguan

saat

bernafas

baik

saat

melakukan aktivitas maupun istrahat.

: keluarga klien mengatakan klien mengalami sesak saat
masuk rumah sakit, namun saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 01 Desember 2014 pukul 13.00 WITA
klien

mengatakan

sesaknya

berkurang

(RR

26x/menit)
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit: keluarga klien mengatakan klien makan 3x sehari 1
piring habis dimakan klien, biasanya dimakan pada
pagi, siang dan malam hari. Klien minum dalam
Saat sakit :

sehari sebanyak 7 gelas ( 200ml/gelas)

keluarga klien mengatakan klien tidak mau makan
karena batuk, klien makan 4-5 sendok dan tidak
menghabiskan porsi yang diberikan rumah sakit. Klien
minum perhari sebanyak 3-4 gelas.

3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien BAB 1x sehari
biasanya pada pagi hari dengan konsistensi lembek,
warna kuning kecoklatan, bau khas feses, dan tidak
ada gangguan ketika BAB maupun BAK.
3

Saat sakit :

keluarga klien mengatakan klien belum BAB sejak

MRS. Klien BAK kurang lebih 5-6 kali sehari.

4. Pola istirahat/tidur
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien tidur 8-10 jam pada
malam hari dan tidur dengan nyenyak.
Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien tidur 7-8 jam pada malam
hari, dan kadang tidur siang 1-2 jam.
5. Pola aktivitas
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien dapat melakukan
aktivitas secara mandiri dengan baik dan tidak
mengalami gangguan dalam aktivitas.
Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien hanya berbaring di tempat
tidur dan dibantu melakukan semua aktivitasnya oleh
keluarga yang menemaninya.
6. Personal hygiene
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasanya mandi 2x
sehari menggosok gigi 2x sehari dan keramas 2x
seminggu.
Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien dilap basah 2x sehari di
pagi dan sore hari dan dibantu oleh keluarganya.
7. Pola sosial
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien dapat berkomunikasi
dengan anggota keluarga dan tetangganya disekitar
tempat tinggalnya.
Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien masih mampu
berkomunikasi dengan penunggu dan penjenguk yang
datang ke rumah sakit.
8. Pola spiritual
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien bisa menjalankan
Saat sakit

ibadah seperti biasanya.

: keluarga klien mengatakan klien tidak bisa
menjalankan ibadah seperti biasanya serta keluarga

selalu mendoakan untuk kesembuhan klien.

9. Pola persepsi atau kognitif
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien tidak pernah
mengalami gangguan pada kelima indranya.

Saat sakit

: keluarga klien mengatakan klien tidak pernah

mengalami gangguan pada kelima indranya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan status generalis
a. Keadaan umum
: Lemah
b. Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4 V5 M6
c.
d. Tanda-tanda vital :
T
: 380C
RR
: 26x/menit
TD
: 130/90 mmHg
N
: 110x/menit
e. BB saat masuk rumah sakit : 25 kg
BB saat dikaji : 25 kg
2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a. Kepala dan wajah
Kepala
: kepala tampak simetris, tidak ada lesi,
penyebaran rambut merata, rambut berwarna
kecoklatan, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Wajah
Mata

di kepala.
: klien tampak lemas dan batuk-batuk.
: mata tampak simetris, pupil

isokor,

konjungtiva ikterik, tidak ada perdarahan dan

Hidung

tidak ada nyeri tekan.

: hidung tampak simetris, tidak ada lesi, tidak
ada perdarahan, tidak ada benjolan dan nyeri

Mulut

tekan, terpasang nasal kanul 4lpm.

: mulut tampak simetris, mukosa bibir kering,

Telinga

tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan.

: tampak simetris tidak ada lesi, elastis, tidak
ada serumen dan tidak ada nyeri tekan.
b. Leher
:
tidak ada lesi, tidak ada
pembesaran/ pembengkakan vena jugularis
dan tidak ada nyeri tekan.
c. Thorax

Inspeksi

: simetris, tarikan dinding dada teratur, tampak

otot bantu pernafasan

Palpasi

: vocal fremitus teraba, adanya nyeri dada

5

Perkusi

: suara sonor

Auskultasi

: terdengar bronkovesikuler (paru), wheezing-/-,

ronchi +/+, S1S2 tunggal
d. Abdomen :

tidak

ada

jaringan,

perut

tampak bersih dan simetris, tidak ada distensi,

Atas

bising usus dalam batas normal 12x/menit.

e. Ekstremitas
: akral hangat, tangan tampak simetris, tidak ada
lesi dan nyeri tekan, terpasang infus D5 Ns
500ml per hari 12 tpm di tangan sebelah kiri.
: kaki tampak simetris, akral hangat, tidak ada

Bawah

lesi dan nyeri tekan.

f. Genetalia :
tidak terkaji.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil tes darah
Hari/tanggal : Sabtu, 29 November 2014
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

WBC

3,45 -

10^3/uL

4,10-11,00

NE#

2,37 -

10^3/uL

2,5-7,5

LY#

0,59 -

10^3/uL

1,0-4,0

EO%

5,52 +

0,00-5,0

RBC

4,22

10^6/uL

4,0-5,2

HGB

11,75 -

g/dL

12,0-16,0

HCT

36,09

36,0-46,0

MCV

85,58

fL

80,0-100,0

MCH

27,85

g/dL

26,0-34,0

RDW

13,52

11,6-14,8

PLT

188,1

10^3/uL

140,0-440,00

MPV

7,38

fL

6,80-10,0

2. Hasil tes urine

Hari/tanggal : Sabtu, 29 November 2014

Pemeriksaan
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
SGOT
SGPT
Total Protein
Albumin
Globulin
BUN
Kreatinin
HDL kolesterol
LDL kolesterol
Trigliserida
CRP

Hasil
0,59
0,36 +
0,23
31,8 +
46,1 +
6,07
3,01 3,06 50,24 19 110 +
151 +
62,1 +

Satuan
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L
g/dL
g/dL
ug/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/L

Nilai Normal
0,30-1,10
0,00-0,30
0,00-0,80
11-27
11,00-34,00
6,00-8,00
3,50-5,20
3,2-3,7
8,00-23,00
0,50-0,90
40-65
0-100,00
0-150,00
0,00-5,00

(kuantitatif)
3. Hasil Rapid Tes Anti HIV
Hari/tanggal : Kamis, 27 November 2014
Pemeriksaan
Oncoprobe
Infec
Vikia

Hasil
Reaktif
Reaktif
Reaktif

Nilai rujukan
Non Reaktif
Non Reaktif
Non Reaktif

4. Hasil Rontgen
Hari/tanggal : Sabtu, 29 November 2014
Foto thoraks AP (asimetris):
-

Cor: besar dan bentuk kesan normal

Pulmo: tampak infiltrate di kedua lapang paru

Sinus pleura kanan kiri tajam

Diaphragma kanan kiri normal

Tulang-tulang; tidak tampak kelainan

Kesan:
-

Susp. TB Paru dengan infeksi sekunder

F. TERAPI MEDIS
7

Paracetamol syrup 10,5 ml p.o (diberikan setiap 4 jam jika suhu di

atas 38,50C)

Ambroxol tablet 1 p.o (setiap 8 jam)

Rifampisin 375 mg p.o (setiap 24 jam)

INH 250 mg p.o (setiap 24 jam)

Pirazinamid 875 mg p.o (setiap 24 jam)

Ethambutol 500 mg p.o (setiap 24 jam)

Fluconazole 150 mg p.o (single doge)

Fluconazole 75 mg p.o (setiap 24 jam)

Kombipak (rifampicin 75 mg/ INH 50 mg/ pirazinamid 150 mg) 1

tablet (setiap 24 jam), pemberian di stop

G. DIET
-

Bubur TP 100

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Analisa Data
No

Data

Etiologi

1.

DS: Klien mengatakan

Microbacterium tuberculosa

merasa

lemas

Problem

dan

batuk berdahak
DO:

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

Pertahanan primer tidak

- klien tampak lemas dan

adekuat

batuk-batuk.
-tarikan

dinding

dada
Pembentukan tuberkel

teratur
-tidak tampak otot bantu
pernafasan
- terdengar suara ronchi

berlebihan

TTV

2.

Pembentukan sputum

T
= 37 0C
RR = 22x/menit
TD =120/80 mmHg
N = 88x/menit

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

DS : klien mengatakan Mycobacterium tuberculosis

merasa mual setiap akan
makan

namun

muntah,

Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan

tidak
klien

Airbone / inhalasi droplet

mengatakan tidak ada

nafsu makan sejak 2 hari
sebelum masuk rumah

Saluran pernafasan

sakit dan tidak pernah

menghabiskan

porsi

makan yang diberikan

Saluran pernafasan bawah

oleh rumah sakit, klien

Paru-paru

mengatakan makan 4-5

sendok

setiap

makan.
DO :
- Klien

Alveolus

kali

tampak Penyebaran bakteri secara

lemas
Status

<80%
BB saat

rumah sakit : 75 kg
BB saat di kaji :

nurtisi

limfa hematogen

masuk
Anoreksia malaese mual
muntah

70kg
Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan

3.

DS : DO:

Mycobacterium tuberculosis

-Klien

Resiko penyebaran infeksi

tidak

menggunakan masker.

Airbone / inhalasi droplet

-klien tampak lemas

dan batuk-batuk.
-Tampak
keluarga
sedang

beberapa
klien

Saluran pernafasan atas

yang

menjenguk

klien
TTV
T
= 37 0C
RR = 22x/menit
TD =120/80 mmHg
N = 88x/menit

Bakteri yang besar bertahan

di bronkus
Peradangan bronkus

10

Penumpukan sekret
Efektif

Sekret keluar saat batuk

Batuk terus menerus

Terhisap orang sehat

Resiko penyebaran infeksi

b. Rumusan Masalah
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan pembentukan

sputum berlebihan ditandai dengan Klien mengatakan merasa lemas dan

batuk berdahak, klien tampak lemas dan batuk-batuk, terdengar suara
ronchi, T

= 37 0C, RR = 22x/menit, TD =120/80 mmHg, N =

88x/menit
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia
malaese mual muntah ditandai dengan klien mengatakan merasa mual
setiap akan makan namun tidak muntah, klien mengatakan tidak ada nafsu
makan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan tidak pernah
menghabiskan porsi makan yang diberikan oleh rumah sakit, klien
mengatakan makan 4-5 sendok setiap kali makan, Klien tampak lemas ,
Status nurtisi : <80%, BB saat masuk rumah sakit : 75 kg, BB saat di kaji :
70kg
3. Resiko penyebaran infeksi behubungan dengan droplet yang keluar saat
batuk dan Terhisap orang sehat ditandai dengan klien tidak menggunakan

11

masker, klien tampak lemas dan batuk-batuk, Tampak beberapa keluarga

klien yang sedang menjenguk klien , T

= 37 0C, RR = 22x/menit, TD

=120/80 mmHg, N = 88x/menit

12

A.

Hr/Tgl
rabu,

26

INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Prioritas masalah
a. Besihan jalan nafas tidak efektif
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
c. Resiko penyebaran infeksi
2. Rencana keperawatan

Dx

Tujuan

Setelah

Rencana tindakan

Rasional

dilakukan

1. Kaji fungsi pernafasan ,

1. Penurunan

bunyi

november

tindakan selama 2x

kecepatan , irama , dan

napas

dapat

2014

24 jam diharapkan

kedalaman

serta

menunjukkan

bersihan jalan nafas

penggunaan

otot

efektif,

asesoris

dengan

mengi

criteria hasil:
pasien

atelektasis ,

dapat

Ronki,

menunjukkan

akumulasi

secret

ketidak

mampuan

mempertahankan

untuk

jalan

jalan napas yang dapat

nafas

dan

mengeluarkan
sekret

membersihkan

menimbulkan
tanpa

penggunaan

bantuan

asesoris

otot

pernapasan

dan peningkatan kerja

pernapasan.
2. Pengeluaran sulit bila
secret
2. Catat kemampuan unttuk
mengeluarkan
batuk efekttif

mukosa

sangat

tebal

(misalnya efek infeksi

dan/

tidak

hidrasi).

adekuat
Sputum

berdarah kental atau

darah

cerah

akibatkan

di
oleh

kerusakan
dalam(kavitasi)

paru

atau luka bronkial dan

13

dapat

memerlukan

evaluasi

atau

intervensi

lanjut.

3. Posisi

membantu

memaksimalkan

3. Beri posisi semi/fowler

ekspansi

paru

dan

menurunkan

upaya

pernapasan.

Ventilasi

maksimal
arel

membuka

atelektasis

dan

meningkatan gerakan
secret dke dalam jalan
napas besar untuk di
keluarkan.
4. Mencegah
obstruksi/aspirasi.
4. Bersihkan sekret dari mulut
dan trakhea

Penghisapan dapat di
perlukan bila pasien
tak

mampu

mengeluarkan secret.
5. Pemasukan
tinggi
cairanmembantu untuk
masukan

mengencerkan secret,

cairan sedikitnya 2500 ml

membuat nya mudah

5. Pertahankan

di keluarkan.
6. Mencegah

per hari

pengeringan
6. Lembabkan

udara

oksigen inspirasi

atau

membrane
mukosa;membantu
pengeceran secret.
7. Agen
mukolitik
menurunkan
14

kekentalan
7. Beri

obat-obatan

sesuai

indikasi :
Agen

mukolitik,

contoh

asetilsistein (mucomyst);

Setelah

dilakukan

dam

perlengketan

secret

paru

untuk

memudahkan
pembersihan.

1. Catat status nutrisi pasien 1. Berguna

dapat

tindakan selama 2x

pada penerimaan , catat

mendefinisikan derajat/

24 jam diharapkan

turgor kulit , BB, Integrtas

luas nya maslah dan

kebutuhan

nutrisi

mukosa oral , kemampuan

pilihna intervensi yang

terpenuhi

(tidak

menelan , riwayat mual /

tepat.

terjadi

perubahan

nutrisi),

muntah atau diare

dengan
2. Pastikan pola diet biasa 2. Membantu

criteria hasil:
pasien

mengidentifikasi

pasien

kebutuhan/

menunjukkan
peningkatan
badan

dalam

khusus.

berat

kekuatan

Pertimbangan

keinginan

dan

individu

melakukan perilaku

dapat

atau perubahan pola

pasukan diet.

hidup.

3. Awasi

masukan

dan

pengeluaran dan BB secara

periodik

memperbaiki

3. Berguna

dalam

mengukur

keefektifan

nutrisi dan dukungan

cairan.
4. Selidiki anorexia , mual , 4. Dapat mempengaruhi
muntah

dan

kemungkinan
dengan obat

catat

hhubungan

pilihan

diet

dan

mengidentifikasi
pemecahan
untuk

area

masalah

meningkatkan

pemasukkan
15

atau

pengunaan nutrisi.
5. Membantu menghemat
5. Dorong

dan

berikan

energy khusus nya bila

kebutuhan

periode stirahat sering.

metabolik

meningkat saat demam.

6. Menurunkan rasa tak
6. Berikan perwatan mulut
sebelum

dan

sesudah

enak

karena

sputum atau obat untuk

pengobatan

tindakan pernafasan.

sisa

respirasi

yang merangsang pusat

mundah.
7. Memaksimalkan
masukkan nutrisi tampa
7. Dorong makan sedikit dan
sering
tinggi

dengan
protein

makanan
dan

karbohodrat.

kelemahan

yang

perlu/

kebutuhan

energy

dari

tak

makan

makanan banyak dan

menurunkan

iritasi

gaster.
8. Membantu lingkungan
social
selama
8. Dorong

orang

terdekat

lebih

normal

makan

membantu

dan

memenuhi

untuk membawa makanan

kebutuhan personal dan

dari rumah.

kultural.
9. Memberikan

bantuan

dalam perencanaan diet

dengan nutrisi adekuat
untuk

kebutuhan

16

9. Kolaborasi ahli diet untuk

menentukan

komposisi

diet.

metabolic dan diet.

10. Dapat

membantu

menurunkan

insiden

mual

dan

muntah

sehubungan

dengan

obat
10. Konsul

dengan

terapi

pernafasan untuk jadual

pengobatan
sebelum

1-2
dan

atau

pengobatan

efek

pernpasan

pada perut yang penuh.

jam
sesudah

11. Nilai

rendah

menunjukkan

makan.

malnutrisi

dan

menunjukkan

11. Awasi

pemeriksaan

kebutuhan

intervensi/

perubahan

program

terapi.
12. Demam meningkatkan

laboratorium

kebutuhan

metabolic

dan

juga

konsumsi

1. Membantu

pasien

kalori

12. Kolaborasi antipiretik

3 Setelah

dilakukan

1. Kaji patologi penyakit

tindakan selama 2x

dan

potensial

24 jam diharapkan

penyebaran infeksi

menyadari/menerima
perlunya

mematuhi

tidak terjadi infeksi

program

pengobatan

terhadap

untuk

penyebaran.

pengaktifan

Dengan
hasil:

criteria

mencegah

berulang/komplikasi.
Pemahaman
17

1.

pasien

bagaimana

penyakit

mengidentifikasi

disebarkan

dan

intervensi

untuk

kesadaran

mencegah

atau

kemungkinan

menurunkan resiko

transmisi

membantu

penyebaran

pasien/orang terdekat

infeksi,

untuk

2.melakukan

langkah

mengambil
untuk

perubahan pola

mencegah infeksi ke

hidup.

orang lain.
2. Identifikasi

orang

lain

yang beresiko

2. Orang-orang

yang

terpajan

perlu

ini

program terapi obat

untuk

mencegah

penyebaran/terjadinya
infeksi.
3. Anjurkan
batuk

pasien

untuk

/bearsin

dan

mengeluarkan pada tissue

dan menghindari meludah

3. Prilaku

yang

diperlukan

untuk

mencegah penyebaran
infeksi.

4. Kaji

tindakan

kontrol

infeksi sementara

4. Dapat

membantu

menurunkan

rasa

terisolasi pasien dan

membuang
sosial

sehubungan

dengan
5. Awasi suhu sesuai indikasi
6. Identifikasi faktor resiko

stigma
penyakit

menular.
5. Reaksi

demam

indikator

adanya

18

individu

terhadap

pengaktifan berulang

infeksi lanjut.
6. Pengetahuan tentang
faktor ini membantu
pasien

untuk

mengubah pola hidup

dan
menghindari/menurun
7. Tekankan pentingnya tidak
menghentikan terapi obat

kan insiden eksserbasi.

7. Periode
singkat
berakhir dua sampai
tiga

hari

setelah

kemoterapi

awal,

tetapi

pada

adanya

rongga atau penyakit

luas

sedang,

risiko

penyebarannya infeksi
8. Kaji pentingnya mengikuti
dan kultur ulang secara
perodik terhadap sputum

dapat berlanjut sampai

tiga bulan.
8. Alat

dalam

pengawasan efek dan

9. Dorong memilih makanan
seimbang.

Berikan

makanan

sering

kecil

makanan

kecil

pada

makanan

besar

jumlah

yang tepat.

keefektifan obat dan

respons

pasien

terhadap terapi.
9. Adanya anoreksia dan/
atau

malnutrisi

sebelumnya
merendahkan tahanan
terhadap proses infeksi
dan

mengganggu

penyembuhan. Makan
kecil

dapat

meningkatkan

19

pemasukan semua.

20

B.

No
1.

Hari/T
anggal
Rabu,

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn A
No. RM : 14065230
Umur : 32 tahun
Jam

Dx

08.30

Implementasi
1. mengkaji

Respon hasil

Paraf

fungsi

1. Irama nafas teratur, tidak

26 Nov

pernafasan

menggunakan otot bantu

2014

kecepatan , irama ,

pernapasan . RR: 22x/

dan

kedalaman

menit

serta

penggunaan

08.35

otot asesoris
2. mencatat
kemampuan untuk
secret

belum

mampu

mengeluarkan
08.45

2. Klien

dan

mengajarkan klien

mengeluarkan
secret

dan

mau

kooperatif saat di

batuk efekttif
08.50

ajarkan
3. memberikan
posisi semi/fowler

batuk

efektif
3. Klien
menggunakan

4. berkolaborasi obatobatan

posisi semi fowler

sesuai

indikasi :Amroxol
syr 3x 2cth

4. Klien

diberikan

amroxol pada pukul

2.

Rabu,
26 Nov
2014

09.2
10.00

1. mencatat

status

nutrisi

pasien

10.00 WITA
1. Status nutrisi : sedang
(<80%)

BB mrs :

pada penerimaan ,

75kg, BB saat di kaji :

catat turgor kulit ,

70kg ( turun 5 kg ) ,

21

BB,

Integrtas

mukosa

oral

klien

merasa

mual

namun tidak muntah.

kemampuan
menelan , riwayat

10.16

mual

muntah

atau diare.
2. mengawasi
10.17

masukan

dan

pengeluaran

dan

BB
10.18

2. BB klien turun 5 kg.

secara

periodik
3. Selidiki anorexia ,
mual , muntah

3. Klien

merasa

mual

namun tidak muntah

4. Menganjurkan
klien

melakukan

perwatan
sebelum

mulut
dan

sesudah makan
5. mendorong

4. Klien mengatakan akan

melakuakan perawatan
mulut

sebelum

dan

sehabis makan.

makan sedikit dan

sering
6. berkolaborasi ahli
diet

untuk

5. Klien mengatakan akan

mencoba makan sedikit
tapi sering

menentukan
komposisi diet.

6. Klien diberikan Diet

lunak hati dan ekstra
putih telur

3.

rabu,
14.20
26 Nov

1. mengkaji patologi
penyakit

dan

1. Klien

berpotensi

menyebarkan infeksi

22

2014

potensial
penyebaran

14.25

infeksi
2. mengidentifikasi

2. Pengunjung

orang lain yang

14.30

beresiko

yang

menjenguk

klien

beresiko terinfeksi

3. menganjurkan
pasien

14.40

14.42

untuk

3. Klien

mengerti

dan

batuk /bearsin dan

mengatakan

jika

mengeluarkan

bersin/batuk

akan

pada tissue dan

menutup dengan tissue

menghindari

dan meludah di tempat

meludah

yang telah disediakan.

4. menganjurkan

4. Klien

mengerti

dan

klien

mengatakan

menggunakan

menggunakan

masker jika ada

jika ada pengunjung

akan
masker

pengunjung.
5. Mengingatkan
pentingnya tidak

1.

kamis, 08.30
27 Nov
2014

1.

5. Klien mengerti dan akan

menghentikan

meminum obat dengan

terapi obat

dosis dan waktu yan

fungsi

tepat.
1. Irama nafas teratur,

pernafasan

tidak menggunakan

kecepatan

otot

1. mengkaji

irama

dan

kedalaman

serta

penggunaan

otot

bantu

pernapasan . RR:
22x/ menit

23

asesorCatat
kemampuan
08.40

unttuk
mengeluarkan

08.48

mukosa / batuk
efekttif
2. Klien

2. memberikan
posisi semi/fowler

menggunakan
posisi semi fowler

3. mengingatkan
08.50

kembali

klien

untuk

3. Klien mengerti dan

akan

menggunakan

menerapkan

batuk efektif

batuk efektif jika

susah
mengeluarkan
sekret
4. memberikan obatobatan

sesuai

indikasi : amroxol

rabu,
09.00
27 Nov
2014

1. mencatat

4. Klien

diberikan

amroxol pada pukul

10.00 WITA

status

1. Status nutrisi : sedang

nutrisi pasien pada

(<80%) BB mrs : 75kg,

penerimaan , catat

BB saat di kaji : 70kg

turgor kulit , BB,

( turun 5 kg ) , klien

24

Integrtas

merasa mual namun tidak

mukosa

oral

muntah.

kemampuan
menelan , riwayat
09.02

mual / muntah atau

diare

09.05

2. mengawasi
masukan

dan

pengeluaran

dan

2. BB klien turun 5 kg.

BB secara periodik
3. Selidiki anorexia ,
09.07

mual , muntah dan

catat kemungkinan
hhubungan dengan

09.10

3. Klien merasa mual namun

tidak muntah

obat

4. memberikan
perwatan
09.12

mulut

sebelum

dan

sesudah

tindakan

pernafasan.
5. mendorong makan
sedikit dan sering
dengan

makanan

tinggi protein dan

karbohodrat.

4. Klien
akan

mengatakan
melakuakan

perawatan

mulut

sebelum

dan

sehabis makan.
5. Klien
akan

mengatakan
mencoba

makan sedikit tapi

sering

6. berkolaborasi ahli

25

diet

untuk

menentukan
komposisi diet.
6. Klien

diberikan

Diet lunak hati dan

ekstra putih telur
rabu,
09.21
27 Nov
2014

1. mengkaji patologi
penyakit

dan

1. Klien

berpotensi

menyebarkan infeksi

potensial
09.25

penyebaran infeksi
2. mengidentifikasi
orang

09.27

lain

yang

pasien untuk batuk

dan

mengeluarkan
pada

tissue

dan

menghindari

jika

bersin/batuk

akan

menutup

dengan

disediakan.

klien

4. Klien mengerti dan

menggunakan
masker saat ada
pengunjung

minum

mengatakan

di tempat yang telah

4. mengingatkan

5. ingatkan

3. Klien mengerti dan

tissue dan meludah

meludah
09.30

klien

beresiko terinfeksi

3. menganjurkan

0930

yang

menjenguk

beresiko

/bersin

2. Pengunjung

mengatakan
menggunakan
masker

klien

akan

jika

ada

pengunjung

obat

dengan dosis dan

26

waktu yang tepat

5. Klien mengerti dan

akan meminum obat
dengan

dosis

dan

waktu yang tepat.

27

C.

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama
: Tn A
No.RM : 14065230
Ruang
: Nusa Indah

No
1.

Hari/tgl
Jumat,

Dx
I

28/11/14
Jam 09.00

Catatan perkembangan
Paraf
S : Klien mengatakan masih merasa lemas
dan batuk berdahak
O:
- klien tampak lemas dan batuk-batuk.
- tarikan dinding dada teratur
- tidak tampak otot bantu pernafasan
- terdengar suara ronchi
TTV

T
= 37.2 0C
RR = 20x/menit
TD =120/80 mmHg
N = 84x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. mengkaji fungsi pernafasan , kecepatan
,

irama

dan

kedalaman

penggunaan otot asesoris

2. mencatat
kemampuan

serta
untuk

mengeluarkan secret dan mengajarkan

klien batuk efekttif
3. memberikan posisi semi/fowler
4. berkolaborasi
obat-obatan
sesuai
2.

Jumat,
22/11/14
Jam 09.00

II

indikasi :Amroxol syr 3x 2cth

S : : klien mengatakan masih merasa mual
setiap akan makan namun tidak muntah, dan
tidak pernah menghabiskan porsi makan yang
diberikan oleh rumah sakit, klien mengatakan
makan 4-5 sendok setiap kali makan.

28

O:
-

Klien tampak lemas

Status nurtisi : <80%
BB saat masuk rumah sakit : 75 kg
BB saat di kaji : 70kg

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. mencatat status nutrisi pasien pada
penerimaan , catat turgor kulit , BB,
Integrtas

mukosa oral , kemampuan

menelan , riwayat mual / muntah atau

diare.
2. mengawasi masukan dan pengeluaran
dan BB secara periodik
3. Selidiki anorexia , mual , muntah
4. Menganjurkan
klien
melakukan
perwatan mulut sebelum dan sesudah
makan
5. mendorong makan sedikit dan sering
6. berkolaborasi
ahli
diet
untuk
menentukan komposisi diet.
3.

Jumat,
28/11/14
Jam 09.00

III

S:O:
-

Klien menggunakan masker.

klien tampak lemas dan batuk-

batuk.
Tampak keluarga klien yang

sedang menjenguk klien

TTV
T
= 37.2 0C
RR = 20x/menit
TD =120/80 mmHg
N = 84x/menit
A: masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
-

29

30