REFERAT

GLAUKOMAKONGENITAL

Oleh:
Jemmyariesandy(06700055)
Indahregina(07700145)

Pembimbing
dr.BagasKumoro,Sp.M
dr.LutfiZein,Sp.M
dr.IwanDewanto,Sp.M

DisusunUntukMelaksanakanTugasKepaniteraanKlinik
diSMFIlmuKesehatanMataRSDdr.SoebandiJember

RUMAHSAKITDAERAHDR.SOEBANDI
FAKULTASKEDOKTERAN
2012

KATAPENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan rahmat dan karunianya sehingga penyusun dapat menyelesaikan
refratyangberjudulGlaukomaKongenital.Tinjauanpustakainidisusundalam
rangka memenuhi persyaratan dalam kepaniteraan klinik madya Fakultas
Kedokteran Universitas Jember pada bagian Ilmu Kesehatan Mata RSUD dr.
SoebandiJember.
Sepertikatapepatahtiadagadingyangtakretakpenyusunmenyadaribahwa
tinjauan pustaka ini jauh dari sempurna, oleh karena itu penyusun menerima
segalakritikdansaranyangmembangundarisemuapihakdemikesempurnaan
tinjauanpustakaini.
Penyusunmengucapkanbanyakterimakasihkepadaparapembimbingatas
segalabimbingan,motivasi,sertailmuyangdiberikansehinggapenyususndapat
menyelesaiakan tugas pustaka ini. Besar harapan penyusun semoga tinjauan
pustakainidapatmemberikanmanfaatkepadasemuapihak.

Jember,desember2012

Penyusun

DAFTARISI

HALAMANJUDUL...............................................................................................................................i
DAFTARISI.........................................................................................................................................ii
KATAPENGANTAR........................................................................................................................iii
BAB1.PENDAHULUAN..............................................................................................................1
BABII.TINJAUANPUSTAKA......................................................................................................3
2.1Definisidanklasifikasi.........................................................................................3
2.2Anatomimata.............................................................................................................5
2.3Anatomidansudutfiltrasi.................................................................................7
2.4Fisiologihumorakuos.........................................................................................8
2.5Epidemiologi.............................................................................................................9
2.6Etiologi......................................................................................................................10
2.7Faktorresiko.........................................................................................................10
2.8Manifestasiklinisdandiagnosis................................................................11
2.9Gejalaklinis...........................................................................................................17
2.10Patofisiologi.......................................................................................................18
2.11Diagnosisbanding..........................................................................................21
2.12Pemeriksaanpenunjang............................................................................22
2.13Penatalaksanaan............................................................................................22
2.14Prognosisdanfollowup............................................................................23
2.15Komplikasi........................................................................................................24
BABIII.KESIMPULAN...........................................................................................................25
DAFTARPUSTAKA.................................................................................................................26

Bab1
Pendahuluan
Glukoma berasal dari bahasa yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan, yang memberikan
kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Glaukoma mengakibatkan lapang pandang
seseorang menghilang, dengan atau tanpa gejala. Hal ini disebabkan oleh factor kongenital atau
didapat setelah dilahirkan (acquired)
Ketua jabatan oftalmology, pusat pengajian sains pengobatan, hospital university sains
Malaysia (HUSM), Dr. Mohtar Ibrahim berkata, glaukoma kongenital ini biasanya melibatkan
kecacatan pada humor aqueous. Menurut beliau, glukoma acquired terbagi dalam 2 bagian, yaitu
primer dan sekunder.

Primer : glaukoma yang disebabkan oleh factor-faktor keturunan, yaitu hour

aqueousnya tersumbat atau terganggu. Glaukoma primer dibagi dalam 2 jenis
yaitu, sudut terbuka dan sudut tertutup.

Sekunder : disebabkan oleh penyakit-penyakit tertentu seperti, trauma, radang mata

(uveitis) , kacamata dan obat-obatan seperti steroid.

Glaukoma adalah neuropatik optic yang disebabkan oleh tekanan intra okuler yang (relative)
tinggi , yang ditandai oleh kelainan lapang pandang yang khas dan atrofi papil saraf optic. Pada
keadaan ini TIO tidak harus selalu (absolute) tinggi, tettapi TIO relative tinggi untuk individu tersebut.
Glaukoma merupakan penyebab kebutaan peringkat kedua di Indonesia setelah katarak. Kebutaan
yang terjadi pada glaukoma bersifat menetap, tidak sepeti katarak yang bias dipulihkan dengan
pembedahan.
Glaukoma kongenital adalah gleukoma yang paling sering terjadi pada anak dan merupakan
penyebab penting pada anak. Glukoma kongenital terjadi karena saluran pembuangan tidak terbentuk
dengan baik atau bahkan tidak terbentuk sama sekali. Glaukoma kongenital terbagi menjadi dua,
yaitu :

tipe infantile

tipe yang berhubungan dengan kelainan kongenital lainnya.

Tanda dan gejala klinis glaukoma kongenital ini mencakup 3 tanda klasik berupa:
1. epifora,

2. fotofobia
3. dan blefarospasme
pemeriksaan klinis pada glaukoma kongenital akut sebaiknya dilakukan pada anastesi umum.
Pemeriksaan tersebut berupa pemeriksaan mata luar, tajam penglihatan, tonometry, gonioskopi,
oftalmoskopi dan ultrasonografi.
Glaukoma kongenital primer, dihitung kira-kira 50-70% dari glaukoma kongenital, terjadi
kurang pada glaukoma dewasa primer dan jarang terjadi ( 1 dalam 10.000 kelahiran)
Glaukoma kongenital terjadi sejak lahir, atau pada tahun pertama setelah lahir. Kelainan ini
terjadi karena terhentinya pertumbuhna struktur sudut iridokorneal sejak dalam kandungan kira-kira
saat jani berumur 7bulan. Komplikasi glaukoma yang tidak terdiagnosis bisa kelemahan penglihatan
seanjang hidup. Prognosis buruk terjadi pada bayi dengan peningkatan TIO dan kekeruhan kornea
saat lahir. Pada kasus yang tidak diobati, kebutaan timbul dini.

Bab2
Tinjauan pustaka
2.1 Definisi dan Klasifikasi
Glaukoma merupakan kelompok penyakit yang biasanya memilik satu gambaran berupa
kerusakan nervus optikus yang bersifat progresif yang disebabkan karena peningkatan tekanan
intraokuler. Sebagai akibatnya akan terjadi gangguan lapang pandang dan kebutaan.
Glaukoma biasanya menimbulkan gangguan pada lapang pandang perifer pada tahap awal
dan kemudian akang mengganggu penglihatan sentral. Glaukoma ini dapat tidak bergejala karena
kerusakan terjadi lambat dan tersamar. Glaukoma dapat diobati jika dapat terdeteksi secara dini.
Berdasarkan gangguan aliran humor aqueous, galukoma diklasifikasikan menjadi glaukoma
sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup. Sedangkan berdasarkan adanya keadaan lain yang
berhubungan dengan peningkatan tekanan intraokuler, glaukoma dibedakan menjadi glaukoma
primer dan sekunder. a
Glaukoma kongenital adalah suatu glaukoma yang terjadi pada bayi atau anak-anak , terjadi
akibat penutupan bawaan dari sudut iridokorneal oleh suatu membrane yang dapat menghambat
aliran dari humor aqueous sehingga dapat meningkatkan tekanan intra okuler. Kondisi ini progresif
dan biasanya bilateral dan dapat merusak saraf optic.
Glaukoma kongenital primer atau infantile terjadi saat lahir atau dalam tahun pertama
kehidupan. Kondisi ini terjadi karena abnormalitas pada perkembangan anterior chamber angle yang
menghambat aliran aqueous pada ketiadaan anomaly sistemik atau malformasi ocular lainnya.
Glaukoma infantile sekunder berhubungan dengan inflamasi, neoplastic, hamartomatus, metabolic,
atau abnormalitas congenital lainnya. Glaukoma juvenile primer disadari kemudian pada masa
kanak-kanak (umumnya setelah umur 3 tahun) atau pada awal masa dewasa.
Glaukoma kongenital dapat dibagi menjadi :
1. Glaukoma kongenital primer, yang menunjukkan kelainan perkembangan terbatas pada
sudut kamera anterior.
2. Anomaly perkembangan segmen anterior, pada sindrom axenfeld, anomaly peter, dan
sindrom Reiger. Disini perkembangan iris dan kornea juga abnormal.

3. Berbagai kelainan lain, termasuk aniridia, sindrom sturge weber, neurofibromatosis, dan
rubella kongenital. Pada keadaan ini , anomaly perkembangan pada sudut disertai dengan
kelainan ocular dan ekstraokular lain. b

1. Glaukoma kongenital primer (trabekulodisgenesis)

Glaukoma kongenital primer terjadi akibat terhentinya perkembangan struktur sudut kamera
anterior pada usia janin sekitar tujuh bulan. Iris mengalami hypoplasia dan berinsersi ke
permukaan trabekula di depan taji sclera yang kurang berkembang, sehingga jalinan trabekula
terhalang dan timbul gambaran suatu membrane (membrane barkan) menutupi sudut. Sebagian
besar pasien dating pada usia 3 sampai 9 bulan.
Terapi pilihan ada goniotomi. Goniotomi sekali atau berulang menghasilkan control permanen
atas tekanan intraocular pada 85% kasus. Pada pasien yang dating lebih lambat, goniotomi
kurang berhasil dan mungkin perlu dilakukan trabekulektomi. Prognosis penglihatan menjadi
lebih buruk. a

2. Anomaly perkembangan segmen anterior

Kelompok penyakit yang jarang ini , mencerminkan suatu spectrum gangguan
perkembangan segmen anterior, yang engenai sudut, iris, kornea dan kadang-kadang lensa.
Biasanya terdapat sedikit hypoplasia stroma anterior iris, disertai adanya jembatan-jembatan
filament terbentuk di perifer dan berhubungan dengan garis schwalbe yang mencolok dan
tergeser secara aksial embriotokson posterior ), penyakit yang timbul dikenal sebagai sindrom
axenfeld. Hal ini mirip dengan trabekulodisgenesis pada glaukoma kongenital primer.
Apabila perlekatan iridokorneanya lebih luas yang disertai oleh disrupsi iris, dengan polikoria
serta anomaly tulang dan gigi, timbul apa yang disebut sindrom Rieger ( suatu contoh disgenesis
iridotrabekulo ). Apabila perlekatannya adalah antara iris sentral dan permukaan posterior sentral
kornea, penyakit yang timbul disebut anomaly peter. Penyakit-penyakit ini biasanya diwariskan
secara dominan, walaupun dilaporkan ada kasus-kasus sporadic.
Angka keberhasilan goniotomi jauh lebih rendah pada kasus-kasus ini, dan mungkin dianjurkan
trabekulektomi. Banyak pasien memerlukan terapi glaukoma medis jangka panjang dan
prognosis pasien untuk mempertahankan fungsi penglihatan yang baik meragukan. a

3. Aniridia
Aniridia disebabkan oleh kelainan pada gen PAX6 pada kromosom 11. Gambaran khasnya
adalah iris tidak berkembang ( vestigial ). Dapat ditemukan deformitas mata yang lain, misalnya
katarak kongenital, distrofi kornea, dan hypoplasia fovea. Penglihatan biasanya buruk. Timbul
sebelum masa remaja. Dapat ditemukan sporadic dan biasanya berhubungan dengan tumor
Wilms
Apabila terapi medis tidak efektif, goniotomi atau trabekulektomi kadang-kadang dapat
menormalkan tekanan intraocular. Sering diperlukan tindakan operasi filtrasi, tetapi prognosis
penglihatan jangka panjang buruk. a

gambar 1. Glaukoma (dikutip dari asysyfa.blogspot.com )

2.2 Anatomi mata

Secara garis besar anatomi mata dapat dikelompokan menjadi 4 bagian, dan untuk
ringkasnya fisiologi mata akan diuraikan seara terpadu. Keempat kelompok ini terdiri dari:
1. Palpebra
Dari luar kedalam terdiri dari : kulit, jaringan ikat lunak, jaringan otot, tarsus, fasia ,
konjungtiva. Fungsi dari palpebral adalah untuk melindungi bola mata, bekerja sebagai
jendela memberi jalan masuknya sinar kedalam bola mata, juga membahasahi dan
melicinkan permukaan bola mata.

2. Rongga mata
Merupakan suatau rongga yang dibatasi oleh dinding dan terbentuk sebagai piramida
kwadrilateral dengan puncaknya kearah foramen optikum. Sebagian besar dari rongga ini
diisi oleh lemak, yang merupakan bantalan dari bola mata dan alat tubuh yang berada
didalamnya seperti: urat saraf, otot-otot penggerak bola mata, kelenjar air mata, pembuluh
darah.

3. Bola mata
Menurut fungsinya maka bagian-bagian ini dapat dikelompokkan menjadi :

Otot-otot penggerak bola mata .

Dinding bola mata yang terdiri dari : sclera dan kornea. Kornea kecuali sebagai
dinding.

Juga berfungsi sebagai jendela untuk jalannya sinar

Isi bola mata, yang terdiri atas macam-macam bagian dengan fungsinya masingmasing.

4. System kelenjar bola mata

Terbagi menjadi 2 bagian :

Kelenjar air mata yang fungsinya sebagai penghasil air mata.

Saluran air mata yang menyalurkan air mata dari forniks konjungtiva kedalam
rongga hidung. b

gambar 2. Anatomi mata ( dikutip dari : careandhealed.com)

2.3 Anatomi dan sudut filtrasi

Sudut filtrasi merupakan bagian yang penting dalam pengaturan cairan bilik mata. Sudut ini
terdapat didalam limbus kornea. Limbus adalah bagian yang dibatasi oleh garis yang
menghubungkan akhir dari membrane descemet dan membrane Bowmen. Akhir dari membrane
descemet disebut garis schwalbe. b
Limbus terdiri dari 2 lapisan yaitu: epitel dan stroma. Epitel 2 kali ketebalan epitel kornea.
Didalam stromanya terdapat serat-serat saraf dan cabang akhir dari arteri siliaris anterior.
Bagian terpenting dari sudut filtrasi adalah trabecular, yang terdiri dari :
1. Trabekula korneoskleral
Serabutnya berasal dari lapisan stroma kornea dan menuju kebelakang
mengelilingi kanalis Schlem untuk berinsesi pada sclera.
2. Trabekula uveal
Serabutnya berasal dari lapisan dalam stroma kornea, menuju ke scleral
spur ( insersi dari M.Ciliaris ) dan sebagian ke M.Ciliaris meridional
3. Serabut yang berasal dari akhir membrane descemet ( garis schwalbe )
Serabut ini menuju ke jaringan pengikat M.Ciliaris radialis dan sirkularis .
4. Ligamentum pegtinatum rudimenter

10

Ligamentum ini berasal dari dataran depan iris menuju ke depan trabekula.

Trabekula terdiri dari jaringan kolagen, homogen, elastis dan seluruhnya diliputi oleh
endotel. Keseluruhannya merupakan sponge yang tembus pandang, sehingga bila ada darah didalam
kanalis schlem, dapat terlihat dari luar.
Kanalis schlem merupakan kapiler yang dimodofikasi, yang mengelilingi kornea.
Dindingnya terdiri dari satu lapisan sel, diameternya 0,5mm. pada dinding sebelah dalam, terdapat
lubang-lubang sehingga terdapat hubungan langsung anatar trabekula dan kanalis schlem. Dari
kanalis schlem keluar saluran kolektor 20-30 buah, yang menuju ke plexus vena didalam jaringan
schlera dan episklera dan vena Ciliaris anterior di badan siliar. b

Gambar 3.. anatomi badan siliar ( dikutip dari www.berwickeye.com )

2.4 Fisiologi humor aqueous

Tekanan intra okuler di tentukan oleh kecepatan pembentukan hormone aqueous dan
tahanan terhadap aliran keluarnya air mata. Humor aqueous adalah suatu cairan jernih yang mengisi
kamera anterior dan posterior mata. Dan volumenya adalah sekitar 250L/menit. Tekanan osmotic
sedikit lebih tinggi daripada plasma. Komposisi humor aqueous serupa dengan plasma kecuali bahwa

11

cairan ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat, dan laktat yang lebih tinggi dan protein , urea, dan
glukosa yang lebih rendah.
Humor aqueous diproduksi oleh korpus siliaris. Ultrafiltrat plasma yang dihasilkan di stroma
procesus siliaris dimodifikasi oleh fungsi sawar dan procesus sekretorius epitel siliaris. Setelah masuk
ke kamera posterios, humor aqueous mengalir melalui pupil ke kamera anterior lalu kejalinan
terbekula disudut kamera anterior. selama periode ini, terjadi pertukaran differential komponenkomponen dengan darah di iris. Peradangan atau trauma intraokuler dapat menyebabkan peningkatan
konsentrasi protein. Hal ini disebut humor aqueous plasmoid dan sangat mirip dengan serum darah.
Jalinan trabekula terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastic yang dibungkus oleh
sel-sel trabekula yang membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori semaking mengecil
sewaktu mendekati kanalis schlemm. Kontraksi otot ciliaris melalui insersinya kedalam jalinan
trabekula memperbesar ukuran pori-pori dijalinan tersebut sehingga kecepatan drainase humor
aqueous juga meningkat. Aliran humor aqueous kedalam kanalis schlemm bergantung pada
pembentukan saluran-saluran transeluler siklik di lapisan endotel.saluran efferens dari kanalis
schlemm (sekitar 30 saluran pengumpul dan 12 vena aquous) menyalurkan cairan kedalam system
vena. Sejumlah kecil humor aqueous keluar dari mata antara berkas otot siliaris dan lewat sela-sela
sclera ( aliran uveo scleral ). c

2.5 Epidemiologi
Glaukoma pada anak bersifat heterogen. Galukoma kongenital primer,
dihitung kira-kira 50%-70% dari glaukoma kongenital, terjadi kurang daripada
glaukoma dewasa primer dan jarang terjadi (1 dalam 10.000 kelahiran). Dari kasus
glaukoma pediatric, 60% didiagnosa pada umur 6 bulan dan 80% dalam tahun
pertama kehidupan. Perkiraan 65% pasien adlah laki-laki dan terjadi bilateral dalam
70% kasus.
Meskipun ada dugaan tentang adanya suatu autosomal dominan inheritan,
kebanyakan pasien memperlihatkan pola resesif dengan penetran variabel atau
inkomplit, dan kemungkinan multifaktorial inheritan. Beberapa tipe glaukoma juvenil
yang mempunyai pola autosomal dominan inheritan dikelompokkan pada kromosom
IQ 21 - 31. Beberapa kasus glaukoma kongenital primer dihubungkan dengan
penyusunan kembali pola kromosom. Awal kekacauan ini bervariasi. Sebelum adanya
terapi operasi yang efektif, kasus terburuk dengan penyakit ini hampir selalu
menyebabkan kebutaan.

12

Beberapa pasien dengan glaukoma kongenital, infantil atau juvenil kemungkinan jga
menderita Axenfeld, Rieger Syndrom, Aniridia, atau kekacauan multi sistemik
genetik. Semua pasien glaukoma anak dan pasien dewasa yang menderita glaukoma
pada masa anak-anak harus dievaluasi oleh seorang ahli genetik untuk tujuan
konseling. b,c

2.6 Etiologi
Kelainan ini akibat terdapatnya membran kongenital yang menutupi sudut
bilik mata pada saat perkembangan bola mata, kelainan pembentukan kanal schlemm
dan saluran keluar cairan mata yang tidak sempurna terbentuk. Glaukoma kongenital
juga berhubungan dengan penyakit kongenital lainnya. Seperti
Weber

syndrome,

neurofibromatosis,

Lowe

syndrome,

includingSturgePierre

Robin

syndrome/sequence, Marfan syndrome, homocystinuria, aniridia, Axenfeld anomaly,

dan Reiger syndrome. b

2.7 Faktor Resiko

1. Bila ada riwayat penderita glaukoma pada keluarga
2. Riwayat anggota keluarga yang terkena glaukoma
Untuk glaukoma jenis tertentu, anggota keluarga penderita glaukoma
mempunyai risiko 6 kali lebih besar mengalami glaukoma. Risiko terbesar
adalah kakak-beradik kemudian hubungan orang tua dan anak-anak.
3. Obat-obatan
Pemakai steroid secara rutin misalnya: Pemakai obat tetes mata yang
mengandung steroid yang tidak dikontrol oleh dokter, obat inhaler untuk
penderita asthma, obat steroid untuk radang sendi dan pemakai obat yang
memakai steroid secara rutin lainnya. Bila anda mengetahui bahwa anda
pemakai obat-abatan steroid secara rutin, sangat dianjurkan memeriksakan diri
anda ke dokter spesialis mata untuk pendeteksian glaukoma.
4. Riwayat trauma (luka kecelakaan) pada mata. a,b,c

13

Gambar 4. Aliran cairan bilik mata (dikutip dari Textbook: Handbook of Glaucoma.
Martin Dunitz)

2.8 Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Karakteristik dari glaukoma kongenital mencakup tiga tanda klasik pada bayi
baru lahir, yaitu:

Epifora

Fotofobia

Blefarospasme,

Pemeriksaan klinis pada glaukoma kongenital akut sebaiknya dilakukan dalam

anestesi umum. Untuk menentukan seseorang menderita glaukoma maka dokter akan
melakukan beberapa pemeriksaan. Berbagai alat diagnostik tambahan untuk
menentukan ada atau tidak adanya glaukoma pada seseorang dan berat atau ringannya
glaukoma yang diderita, serta dini atau lanjut glaukoma yang sedang diderita
seseorang. Pemeriksaan tersebut adalah sebagai berikut:
1. Pemeriksaan mata luar.
Pada pemeriksaan mata luar akan ditemukan buphtalmos yaitu
pembesaran diameter kornea lebih dari 12 m pada tahun pertama
kelahiran. Diameter kornea normal adalah 9,5-10,5 mm pada bayi
cukup bulan dan lebih kecil pada bayi prematur. Edema kornea dapat
terjadi mulai dari agak kabur sampai keruh pada stroma kornea karena
kenaikan IOP. Edema kornea terjadi ada 25% bayi baru lahir dan lebih

14

dari 60% pada umur 6 bulan. Robekan pada membrane Descemet

disebut Haabs striae dapat terjadi terjadi karena regangan kornea.

Gambar 1. Buphtalmos

Gambar 2. Epifora

2. Tajam penglihatan
Tajam penglihatan dapat berkurang karena atrofi nervus optikus,
kekeruhan kornea, astigmat, ambliopia, katarak, dislokasi lensa, atau
ablasio retina. Ambliopia dapat disebabkan oleh kekeruhan kornea atau
kesalahan refraktif. Pembesaran mata dapat menyebabkan terjadinya
myopia,

dimana

robekan

pada

membrane

Descemet

dapat

menyebabkan astigmat yang besar. Penilaian yang tepat dapat

mencegah atau mengobati ambliopia seharusnya dilakukan sedini
mungkin.

3. Tonometri
Tonometri merupakan pemeriksaan untuk menentukan tekanan bola
mata seseorang berdasarkan fungsinya dimana tekanan bola mata
merupakan keadaan mempertahankan mata bulat sehingga tekanan

15

bola mata yang normal tidak akan memberikan kerusakan saraf optik
atau yang terlihat sebagai kerusakan dalam bentuk kerusakan
glaukoma pada papil saraf optik. Batas tekanan bola mata tidak sama
pada setiap individu, karena dapat saja tekanan ukuran tertentu
memberikan kerusakan pada papil saraf optik pada orang tertentu.
Untuk hal demikian yang dapat kita temukan kemungkinan tekanan
tertentu memberian kerusakan. Dengan tonometer Schiotz tekanan
bola mata penderita diukur. Pengukuran IOP pada beberapa bayi
berumur dibawah 6 bulan dapat dilakukan tanpa menggunakan anestesi
umum atau sedative, yaitu dengan melakukan pengukuran ketika bayi
itu tidur atau makan. Bagaimana evaluasi yang kritis pada bayi
memerlukan pemeriksaan dalam anestesi. Banyak bahan anestesi
umum atau sedative yang dapat menurunkan IOP, kecuali ketamin
yang menaikkan IOP. Sebagai tambahan , bayi dapat mengalami
dehidrasi dalam persiapan untuk anestesi umum, yang juga
menurunkan IOP. Semkain dalam anestesi, semakin turun IOP. Nilai
normal IOP pada bayi dalam anestesi sekitar 10-15 mmHG, tergantung
dari tonometernya.
Dikenal 4 bentuk cara pengukuran tekanan bola mata:

Palpasi, kurang tepat karena tergantung faktor subjektif

Identitas tonometri, dengan memberi beban pada permukaan kornea

Aplanasi tonometri, mendatarkan permukaan kecil kornea

Tonometri udara (air tonometri), kurang tepat karena dipergunakan di

ruang terbuka
Pada keadaan normal tekanan bola mata tidak akan mengakibatkan
kerusakan pada papil saraf optik. Reaksi mata tidak sama pada setiap
orang, sehingga tidaklah sama tekanan normal pada setiap orang.
Tujuan pemeriksaan dengan tonometer atau tonometri untuk
mengetahui tekanan bola mata seseorang. Tonometer yang diteruh
pada permukaan mata atau kornea akan menekan bola mata ke dalam.
Tekanan ke dalam ini akan mendapatkan perlawanan tekanan dari
dalam bola mata melalui kornea.

16

4. Gonioskopi
Gonioskopi adalah suatu metode pemeriksaan sudut untuk mengetahui
sudut drainase mata, juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada
sudut bilik mata seperti benda asing. Tes ini penting untuk menentukan
apakah sudut terbuka, tertutup, atau sempit dan menyingkirkan
penyebab lain yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokular.
Pada gonioskopi dipergunakan goniolens dengan suatu sistem prisma
dan penyinaran yang dapat menunjukkan keadaan sudut bilik mata.
Gonioskopi sebaiknya dilakukan dalam anestesi. Pada galukoma
kongenital primer, bilik anteriornya dalam dengan struktur iris yang
normal, insersi iris yang tinggi dan datar, kehilangan sudut, hipoplasia
iris perifer, penebalan uveal trabekula meshwork. Sudut biasanya
terbuka, dengan insersi yang tinggi dari akar iris seperti garis yang
berlekuk sebagai hasil dari jaringan yang abnormal dengan penampilan
yang berlekuk sebgai hasil dari jaringan yang abnormal dengan
penampilan yang berkilauan. Jaringan ini menahan iris perifer anterior.
Sudut ini biasanya avaskular, tapi putaran pembuluh dari lingkaran
arteri mayor dapat dilihat di atas akar iris.
Dapat dinilai besar dan terbukanya sudut:

Derajat 0, bila tidak terlihat struktur sudut dan terdapat kontak,

kornea dengan iris, disebut sudut tertutup

Derajat1, bila tidak terlihat bagian trabekulum sebelah

belakang, dan garis Schwalbe terlihat disebut sudut sangat
sempit. Sudut sangat sempit sangat mungkin menjadi sudut
tertutup

Derajat 2, bila sebagian kanal Schlemm terlihat disebut sudut

sempit sedang kelainan ini mempunyai kemampuan untuk
tertutup

Derajat 3, bila bagian belakang kanal Schlem masih terlihat

termasuk skleral spur, disebut sudut terbuka. Pada keadan ini
tidak akan terjadi sudut tertutup

Derajat 4, bila badan siliar terlihat, disebut sudut terbuka

17

5. Oftalmoskopi
Pemeriksaan ke dalam mata dengan memakai alat yang dinamakan
oftalmoskop. Dengan oftalmoskop dapat dilihat saraf optik didalam
matadan akan dapat ditentukan apakah tekanan bola mata telah
mengganggu saraf optik. Sarafoptik dapat dilihat secara langsung.
Warna

serta

bentuk

dari

mangkok

saraf

optik

pun

dapat

menggambarkan ada atau tidak ada kerusakan akibat glaukoma. Pada

glaukoma kongenital biasanya serat optik abnormal. Variasi cup bisa
diperlihatkan, biasnya bentuk anular. Visualisasi dari optik disk dapat
difasilitasi dengan menggunakan optalmoskop direk dan gonioskop
direk atau fundus lensa pada kornea. Papil nervus optikus pada bayi
berwarna pink dengan cup kecil yang fisiolgis. Cupping galukoma
pada masa kanak-kanak menyerupai cupping pada dewasa, dengan
hilangnya jaringan neural pada kutub anterior dan posterior. Pada masa
kanak-kanak, kanal skleramembesar sebagai respon kenaikan IOP,
menyebabkan pembesaran dari cup. Cupping dapat reversibel bila IOP
rendah, dan cupping yang progresif menunjukkan kontrol yang jelek
terhadap IOP. Perlu dilakukan fotografik pada disc optik.
Kelainan pada pemeriksaan oftalmoskopi dapat terlihat:

Kelainan papil saraf optik

Saraf optik pucat atau atrofi

Sarafoptik bergaung

Kelainan serabut retina, serat yang pucat atau atrofi akan

berwarna hijau

Tanda lainnya seperti perdarahan peripapilar

6. Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat berguna dalam pemantauan progresivitas
galukoma dengan merekam peningkatan panjang axial. Peningkatan
panjang axial dapat reversibel seiring penurunan IOP, tapi pembesaran
kornea tidak dapat menurun seiring penurunan IOP.

18

7. Pemeriksaan Lapang Pandang

Pemeriksaan lapangan pandang secara teratur penting untuk diagnosis
dan tindak lanjut glaukoma. Penurunan lapangan pandang akibat
glaukoma itu sendiri tidak spesifik, karena gangguan ini terjadi akibat
defek berkas serat saraf yang dapat dijumpai pada semua penyakit
saraf

optikus,

tetapi

pola

kelainan

lapangan

pandang,

sifat

progresifitasnya, dan hubungannya dengan kelinan-kelainan diskus

optikus adalah khas untuk penyakit ini. Gangguan lapangan pandang
akibat glaukoma terutama mengenai 30 derajat lapangan pandang
bagian tengah.
Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya bintik buta. Berbagai
cara untuk memeriksa lapangan pandang pada glaukoma adalah layar
singgung, perimeter Goldmann, Friedmann field analyzer, dan
perimeter otomatis.

8. Tes Provokasi
Tes provokasi : dilakukan pada keadaan yang meragukan.
1) Tes minum air : penderita disuruh berpuasa, tanpa pengobatan
selama 24 jam. Kemudian disuruh minum 1 L air dalam 5 menit.
Lalu tekanan intraokuler diukur setiap 15 menit selama 1,5 jam.
Kenaikkan tensi 8 mmHg atau lebih, dianggap mengidap
glaukoma.
2) Pressure congestion test : pasang tensimeter pada ketinggian 50
60 mmHg, selama 1 menit. Kemudian ukur tensi intraokulernya.
Kenaian 9 mmHg atau lebih mencurigakan, sedang bila lebih dari
11 mmHg pasti patologis.
3) Kombinasi tes air minum dengan pressure congestion test :
setengah jam setelah tes minum air dilakukan pressure congestion
test. Kenaikan 11 mmHg mencurigakan, sedangkan kenaikan 39
mmHg atau lebih pasti patologis.
4) Tes steroid : diteteskan larutan dexamethasone 3 4 dd gtt 1,
selama 2 minggu.
5) Kenaikan tensi intraoluler 8 mmHg menunjukkan glaukoma. a,b,c,d

19

2.9 GEJALA KLINIS

Glaukoma kongenital bermanifestasi sejak lahir, didiagnosis pada 6 bulan pertama (70%
kasus) dan akhir tahun pertama (80% kasus). Penyakit ini lebih sering mengenai anak laki-laki (65%
kasus) disbanding anak perempuan, dan pada 70% kasus mengenai kedua mata (bilateral). Pada
beberapa kasus diturunkan secara herediter.
Gejala paling dini dan paling sering adalah epifora. Dapat dijumpai fotofobia, pengurangan kilau
kornea, dan pembesaran bola mata (buftalmos). Pupil juga tidak berespon terhadap cahaya.
Peningkatan tekanan intra ocular adalah tanda cardinal. Pencekungan diskus optikus akibat
glaukoma merupakann kelainan yang terjadi relative dini dan terpenting.
Temuan-temuan lanjut adalah peningkatan garis tengah kornea ( melebihi 11,5mm dianggap
bermakna ), edema epitel, robekan membrane descemet, dan peningkatan kedalaman kamera
anterior ( disertai oleh peningkatan generalisata segmen anterior mata ) serta edema dan kekeruhan
stroma kornea. Terjadi penigkatan panjang aksial yang dihubungkan dengan umur, dan peningkatan
cup/disk ratio lebih dari 0,3. Gambaran kornea berawan juga ditemukan. Glaukoma kongenital juga
biasa disebut bufthalmos ( pembesaran abnormal dari mata ). b,c,d

A : peningkatan produksi air mata pada

B : examination under anesthesia (EUA)

Glaukoma kongenital (OS)

peningkatan diameter kornea (OS)

20

gambar (dikutip dari : europeana.eu)

2.10 Patofisiologi
Glaukoma jenis ini terjadi sejak lahir, atau pada tahun pertama setelah lahir.
Kelainan ini terjadi karena terhentinya pertumbuhan struktur sudut iridokorneal
sejak dalam kandungan kira-kira saat janin berumur 7 bulan. Pada glaukoma ini,
sejak lahir penderita memiliki bola mata yang besar yang disebut buftalmos.
Buftalmos disebabkan oleh kenaikan TIO saat masih dalam kandungan dan
mendesak dinding bola mata bayi yang masih lentur, akibatnya sklera menipis dan
kornea akan membesar dan keruh. Bayi akan takut melihat cahaya karena kornea
yang keruh akan memecah sinar yang datang sehingga bayi merasa silau. Bayi
cenderung rewel, karena peningkatan TIO menyebabkan rasa tegang dan sakit
pada mata.

Karena penemuan gambaran histopatologis pada glaukoma infantile bervariasi, banyak teori
yang telah dikemukakan, yang dibagi dalam 2 kelompok utama. Beberapa peneliti
mengemukakan bahwa elainan pada sel atau membrane trabecular meshwork merupakan
mekanisme patologi primer. Kelainan ini digambarkan sebagai salah satu anomaly impermeable
trabecular meshwork atau suatu membrane yang menutupi trabekula meshwork. Peneliti lain
menegaskan suatu kelainan segmen anterior yang lebih meluas. Termasuk kelainan insersi
muskulus siliaris.

21

Meskipun kecepata mekanisme dari glaukoma infantile primer tetap tidak terbukti, terdapat
sedikit keraguan bahwasanya penyakit ini memperlihatkan kelainan perkembangan pada periode
embrional akhir. b

Perkembangan glaukoma yang dihubungkan dengan anomaly dengan anomaly glaukoma

mungkin berhubungan dengan abnormalitas okuler lain, seperti kondisi berikut :

Mikroptalmos

Anomaly kornea ( mikro kornea, kornea plana, sklerokornea )

Disgenesis segmen anterior ( axenfeld-rieger sindrom dan peter sindrom )

Aniridia

Anomaly lensa ( dislokasi, mokrospherophakia )

Hyperplasia persistern vitreus primer a,b,d

Glaukoma bisa terjadi pada multisystem sindrom

Perkembangan glaukoma dengan salah satu sudut tertutup atau terbuka mungkin berhubungan
dengan anomaly lainnya. Beberapa anomaly yang penting termasuk sindrom dengan kelainan
kromosom yang diketahui, penyakit sistemik dengan penyebab yang tidak diketahui dan penyakit
mata kongenital. Beberapa penyakit sistemik yang bisa juga berhubungan dengan glaukoma anak
adalah :

Stuge weber syndrome

Neurofibromatosis

Marfan syndrome

Homocystiuria

Weril-Marchesani syndrome

Terutama pada Struge Wbere Syndrome dan Neurofibromatosis yang melibatkan kelopak mata
bagian atas berhubungan dengan peningkatan resiko glukoma. Beberapa kondisi ini memiliki
gambaran yang sama seperti yang ditemukan pada glaukoma primer, dan pada keadaan lain,
glukoma bersifat sekunder.
Glaukoma sekunder mungkin berkembang pada bayi dan anak-anak, disebabkan beberapa penyebab
seperti yang terjadi pada orang dewasa : trauma, inflamasi, retinopati, atau prematuritas dengan
glaukoma tertutup sekunder, dan glaukoma sekunder akibat tumor intraokuler.

22

Retinoblastoma, juvenile Xanthogranuloma, dan Medulloepithelioma adalah beberapa tumor intra

okuler yang diketahui menyebabkan glaukoma sekunder pada bayi dan anak. Rubella dan katarak
kongenital juga merupakan penyebab yang penting. Pada anak-anak sering terjadi glaukoma setelah
3 tahun operasi katarak kongenital.
Table anomaly yang berhubungan dengan glaukoma pada anak
No. jenis glaukoma penyebab
1. Glaukoma yang berhubungan dengan syndrome sistemik kongenital, dengan kelainan :

Trisomy 21 ( down syndrome, trisomy G syndrome )

Trisomy 13 ( patau syndrome )

Trisomy 18 ( Edward syndrome, trisomy E syndrome )

Turner ( XO/XX ) syndrome

2. Glaukoma yang berhubungan dengan penyakit sistemik kongenital :

Lowe ( oculocerebrorenal ) syndrome

Sticker syndrome ( herdeiter progressive artho-ophthalmopathy )

Zellenger ( cerebrohepatorenal ) syndrome

Hallermann Streiff syndrome

Rubinstein taybi ( broad-thumb ) syndrome

Oculodentodigital dysplasia

Prader Willi syndrome

Cockayne syndrome

Fetal alcohol syndrome

3. Glaukoma yang berhubungan dengan penyakit ocular kongenital :

Kongenital ectropion uveae

Kongenital corneal staphyloma

Corneal plana

Iridoschisis

Megalocornea

Microcoria

Microcornea

Microphthalmos

Morning glory syndrome

Persistent hyperplastic primary vitreus ( PHPV )

23

Retinopathy of prematurity

Sclerocornea b,c,d

2.11 Diagnose banding

Dibawah ini terdapat beberapa diagnose banding menurut tanda dan gejala glaukoma
infantile :

Air mata yang banyak

Obstruksi duktus nasolacrimal

Defek epitel kornea

Konjungtivitis

Pembesaran kornea

X-linked megalokornea

Myopia tinggi

Eksoftalmos

Kekeruhan kornea

Trauma waktu lahir

Penyakit inflamasi kornea

Distrofi herediter kornea kongenital

Malformasi kornea ( tumor dermoid, sklerokornea, peter anomaly )

Keratomalasia

Gangguanmetabolic yang dihubungkan dengan abnormalitas kornea (

mucopolisakaridosis, liposis kornea, cystinosis, penyakit von Glerke )

Gangguan kulit yang mempengaruhi kornea ( ichtyosis kongenital dan

diskeratosis congenital )

Abnormalitas nervus optikus

Lobang pada nervus optikus

Coloboma nervus optikus

Hypoplasia nervus optikus

Malformasi nervus optikus

24

Cupping fisiologis a,c,d,e

2.12 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis glaukoma
kongenital adalah :
Gonioskopi
Tonometry ( pengukuran tekanan intraocular )
Funduskopi ( evaluasi diskus optikus )
Reflex pupil
Slit lamp
Penilaian biasanya memerlukan anastesi umum. F,G

2.13 Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah untuk mempertahankan tajam penglihatan . peninggian tekanan bola mata
yang menetap akan menjurus kea rah rusaknya N.Optikus dan perubahan-perubahan permanent dari
kornea yang akan mengganggu penglihatan. Pengontrolan tekanan bola mata adalah tujuan utama
dari pengobatan. Bayi atau anak yang dicurigai mempunyai glaukoama kongenital harus dilakukan
pemeriksaan sesegera mungking dengan nakrose, terhadap besarnya kornea, tkeanan bola mata,
cup/disk ratio dari N>Optikus, dan sudut COA dengan gonioskopi
Pengobatan glaukoma kongenital primer yang essensial adalah pembedahan. goniotomi
direkomendasikan pada anak lebih kecil dari 2-3 tahun dengan kornea jernih. Trabekulektomi
direkomendasikan anak lebih dari 2-3 tahun dan pada semua umur dengan kornea berkabut yang
menghalangi visualisasi adekuat. Jika kedua cara ini gagal, kombinasikan trabekulektomi dengan
trabekulektomi dan antimetabolik, atau dapat dicoba glaucoma valve-shunt. Jika cara ini juga gagal,
dapat dilakukan cyclodestruktif dengan laser.
Pembedahan lebih dipilih karena masalah pada penggunaan obat, kurangnya pengetahuan tentang
kumulatif dan efek sistemik obat pada bayi, respon yang jelek dari obat- obat seperti antagonis beda
adrenergic atau carbonic anhydrase inhibitor dapat digunakan dahulu sebelum pembedahan untuk
mengontrol IOP dan menjernihkan kornea yang berkabut. Obat-obat ini harus digunakan dengan
hati-hati dan dosis menurut berat badan anak untuk mencegah efek samping obat seperti apneu dan
hipotensi. Pembedahan mempunyai angka kesuksesan yang tinggi dan rendahnya insiden
komplikasi.

25

Pembedahan secepat mungkin itu penting. Kenaikan IOP yang lama akan menyebabkan kerusakan
yang berat. Dengan pembedahan yang tepat dan cepat dapat menungkatkan peluang keberhasilan
menurunkan IOP sebelum tekanan yang tinggi menimbulkan tekanan yang permanen dan adhesi
trabekula. Pembedahan dianjurkan secepat mungkin setelah diagnose ditegakkan dan sering
dilakukan pada hari kedua atau ketiga pada pasien baru lahir dengan glaukoma.
Goniotomi dan trabekulektomi sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman saja. Keduanya
memerlukan tekhnik yang tepat supaya berhasil dan mengurangi komplikasi. Operasi yang pertama
mempunyai peluang sukses yang besar. Jika terjadi komplikasi, seperti hemoragi dan bilik sempit ,
kesempatan untuk mengobati anak dapat hilang.G,H,I

2.14 Prognosis dan Follow Up

Prognosis glaukoma kongenital adalah baik dalam 80%-90% pada pasien yang
ditangani lebih awal. Prognosis paling baik terlihat pada bayi dengan operasi
trabekulodisgenesis antara umur dua bulan sampai delapan bulan. Prognosis buruk
terjadi pada bayi dengan peningkatan TIO dan kekeruhan kornea saat lahir. Pada
kasus yang tidak diobati, kebutaan timbul dini. Mata mengalami peregangan hebat
dan bahkan dapat rupture hanya akibat trauma ringan. Pencekungan diskus optikus
khas glaukoma relatif cepat, yang menekankan perlunya terapi segera.
Prognosis glaukoma kongenital dipengaruhi lama berlangsungnya (durasi)
glaukoma kongenital, kemungkinan komplikasu glaukoma kongenital, kemungkinan
hasil, prospek untuk pemulihan, periode pemulihan untuk glaukoma kongenital,
tingkat kelangsungan hidup, angka kematian, dan kemungkinan hasil lain dalam
pronosis keseluruhan glaukoma kongenital.
Prognosis jangka panjang mengalami peningkatan yang besar seiring dengan
perkembangan tekhnik operasi yang efektif, terutama pada pasien yang asimptomatik
pada saat lahir dan memperlihatkan onset gejala sebelu usia 24 bulan. Jika gejala
terlihat saat lahir atau jika penyakit didiagnosis sesudah usia 24 bulan, harapan
operasi untuk mengontrol IOP nya selalu terkontrol, kemungkinan bisa terjadi
komplikasi lambat seperti ambliopia, sar pada kornea, strabismus, anisometropia,
katarak dan glaukoma rekuren pada mata affected dan unaffected beberapa tahun
kemudian. J,K,L

26

2.15 Komplikasi
Komplikasi glaukoma yang tidak terdiagnosis bisa kelemahan penglihatan
sepanjang hidup. Komplikasi serius akibat intervensi operasi meliputi hifema, infeksi,
kerusakan lensa dan uveitis. Perubahan cup serat optik merupakan indikator utama
keberhasilan terapi. Bahkan setelah tekanan intraokular dapat dikontrol, kurang lebih
50% anak tidak mencapai visus lebih dari 20/50. Pengurangan tajam penglihatan bisa
dihasilkan dari edema kornea yang menetap, nistagmus, ambliopia atau kelainan
refraksi yang luas.M,N,O
Komplikasi dari pnyakit glaukoma kongenital dan gejala sisa yang
ditimbulkan antara lain seperti: kebutaan yang berat, fotophobia, hiperlakrimasi,
telakanan intraokular yang meningkat, blefarospasme, ambliopia (mata malas), ablatio
retina, astigmatisme (kornea yang iregular) dan dislokasi lensa.P,Q,R

KESIMPULAN
Glaukoma adalah neuropati optic yang disebabkan oleh tekanan intraokuler (TIO)
yang (relative) tinggi, yang ditandai oleh kelainan lapangan pandang yang khas dan
atrofi papil saraf optic. Glaukoma kongenital adalah glaukoma yang pasling sering
terjadi pada anak dan merupakan penyebab penting kebutaan pada anak. Glaukoma
kongenital terjadi karena saluran pembuangan yang tidak terbentuk dengan baik atau
bahkan tidak terbentuk sama sekali.glaukoma kongenital dibagi menjadi dua :
Tipe infantile
Tipe yang berhubungan dengan kelainan kongenital lainnya.
Tanda dan gejala linis glaukoma kongenital ini mencakup 3 tanda klasik berupa :
Epifora,
Fotofobia,

27

 Dan blepharospasme
Pemeriksaan klinis pada kongenital akut sebaiknya dilakukan dalam anasthesi
umum.
Pemeriksaan tersebut berupa pemeriksaan mata luar, tajam penglihatan, tonometry,
gonioskopi, oftalmoskopi, ultrasonografi, pemeriksaan lapang pandang, dan test
provokasi.
Komplikasi glaukoma yang tidak terdiagnosis bisa kelemahan penglihatan
sepanjang hidup. Komplikasi serius akibat intervensi operasi meliputi hifema, infeksi,
kerusakan lensa, dan uveitis. Komplikasi dari penyakit glaukoma kongenital dan
gejala sisa yang ditimbulkan antara lain seperti :
kebutaan yang berat
fotofobia
hiperlakrimasi
tekanan intraokuler yang meningkat
blefarospasme
amblyopia (mata malas )
ablasio retina
astigmatisme dan dislokasi lensa.
Prognosis glaukoma kongenital adalah baik bila ditangani lebih awal. Prognosis
paing baik terlihat pada bayi dengan operasi trabekulodisgenesis antara umur 2 bulan
umur 8bulan. Prognosis buruk terjadi pada bayi dengan peningkatan TIO dan
kekeruhan kornea saat lahir. Pada kasus yang tidak diobati, kebutaan timbul dini.

DAFTARPUSTAKA

a) IlyasS.Glaukoma,dalam:PenuntunIlmuPenyakitMata.EdisiII.PenerbitFK
UI,Jakarta,2001.
b) Glaucoma. In : Basic and Clinical Science Course. Last Major Revision 200
2001. Section 10. American Academy of Ophthalmology, The Eye M.D
Association.UnitedStatesofAmerica.
c) Wijana N. Ilmu Penyakit Mata. Cetakan III. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia,Jakarta,1983.

28

d) Vaughan DG, Asbury. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Penerbit Widya Medika,
Jakarta,2000.
e) http://www.emedicinehealth.com/script/main/art.asp?articlekey=59087&pf
=3&page=1
f) http://www.glaucoma
association.com/nqcontent.cfm?a_id=1706&lang=am&tt=article
g) http://emedicine.medscape.com/article/1206081overview
h) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene&part=glc
i) http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/paedpatient
information/CongenitalGlaucomaLeaflet.pdf
j) http://www.webmd.com/parenting/baby/primarycongenitalglaucoma
k) http://www.cipladoc.com/html/ophthalmology/publications/quickcards/QC
5.pdf
l) http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/42PrimaryCongenital
GlaucomaInfantileGlaucoma.htm
m) http://www.childrensglaucoma.com/_articles/Pri_Cong_Glau.pdf
n) http://medicaldictionary.thefreedictionary.com/glaucoma
o) GlaucomaHereditaryFRenPro3563.pdf
p) http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/6399/1/10E00177.pdf
q) http://www.djo.harvard.edu/site.php?url=/patients/pi/416
r) http://www.formulamedical.com/topics/Head&Neck/glaucoma%20congenit
al.htm
s) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3038500/?report=article

29