Anda di halaman 1dari 16

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

MENURUT MODEL CALISTA ROY

RT / RW

: . .........................................................................................................

KELURAHAN

: ........................................................................................................

KECAMATAN

: ........................................................................................................

A; IDENTITAS KELUARGA
NO
NAMA
L UMUR POSISI PENDI PEKER PENG
/ TH/BLN DLM DIKAN JAAN HASILAN BCG
P
KLG
PER/BLN

I;

IMUNISASI
DPT POLIO CAM

DATA PELAYANAN KESEHATAN DASAR


1; Apakah saudara mengetahui disini ada puskesmas/pustu/poskesdes ?
a; Tidak tahu
b; Ya, tahu
2; Apakah saudara mengetahui disini ada tenaga kader kelurahan ?
a; Tidak tahu
b; Ya, tahu
3; Apakah disini ada puskesmas keliling atau kendaraan lain yang cepat dapat
dihubungi apabila ada keadaan gawat darurat ?
a; Tidak tahu
b; Ya, tahu
4; Apakah ada sarana penampungan sementara bila ada bencana alam, misalnya
banjir,dll ?
a; Tidak tahu
b; Ya, tahu

II;

DATA KESEHATAN
1; Penyakit yang pernah diderita anggota keluarag pada 6 bulan terakhir ?
(jawaban boleh lebih dari satu
a; Diare
b; DBD
c; Chikungunya
d; Tidak pernah
e; Lain-lain...................................
2; Berobat kemana saat anggota keluarga sakit ?
a; Rumah sakit
b; Puskesmas
c; Pustu
d; Dokter praktek swasta
e; Dukun
f; Alternative
g; Lain-lain..................................
3; Bila disekitar/tetangga anda banyak yang terserang penyakit apa yang anda
lakukan ?
a; Lapor ke kelurahan
b; Lapor ke perugas kesehatan terdekat
c; Lapor ke kader posyandu
d; Lapor ke orang lain ( bukan petugas kesehatan )
e; Diam saja
4; Apakah saudara pernah mendengar tentang kelurahan/desa siaga ?
A; Sudah
B; belum

III;

DATA UPAYA KESEHATAN BERSUMBER DAYA MASYARAKAT


APAKAH YANG ANDA KETAHUI TENTANG POSYANDU ( JAWABAN
BOLEH LEBIH DARI SATU )
a; Tempat penimbangan balita
b; Tempat mencari informasi tentang kesehatan (penyakit,kesehatan
lingkungan )
c; Tempat memperoleh imunisasi
d; Tempat pemeriksaan kehamilan
e; Tempat pemberian makanan tambahan
f; Tempat informasi selain kesehatan
g; Tempat berkumpulnya masyarakat
h; Tidak tahu

IV;

DATA KEHAMILAN DAN PERSALINAN


1; Adanya ibu hamil dalam keluarga?
a; Ada
b; Tidak
2; Usia kehamilan?

a; Trimester 1
b; Trimester 2
c; Trimester 3
3; Pemeriksaan kehamilan?
a; Dukun
b; Tidak periksa
c; Tenaga kesehatan
4; Periksa hamil?
a; Tidak rutin
b; Sesuai anjuran
5; Kesehatan saat hamil?
a; Kaki bengkak
b; Pusing dan muntah
c; Sesak
d; Darah tinggi
e; Lain-lain.........................................
6; Status imunisasi TT1 dan TT2?
a; Lengkap
b; Tidak lengkap
7; Apakah ibu mempunyai buku KIA (buku berwarna pink)?
a; Ya
b; Tidak ( kenapa......................................................................)
8; Apakah buku KIA selalu dibawa pada saat periksa?
a; Ya
b; Tidak ( kenapa.......................................................................)
9; Apakah ibu sudah pernah membaca buku KIA ?
a; Sudah seluruhnya
b; Sudah sebagaian
c; Belum ( kenapa.....................................................................)
10; Apakah buku KIA ada manfaatnya bagi ibu ?
a; Ya ( apa manfaatnya,............................................................)
b; Tidak ( kenapa,.....................................................................)
11; Apabila ibu bersalin nanti, apakah buku KIA dibawa ?
a; Ya ( untuk apa,......................................................................)
b; Belum ( kenapa,....................................................................)
12; Darimana ibu memperoleh buku KIA ?
a; Puskesmas/pustu
b; Bidan praktek swasta/dokter praktek
c; RSU
13; Bila saat melahirkan diperlukan transfuse darah, apakah sdh punya calon
donor ?
a; Sudah ( siapa...............................................)
b; Belum (kenapa............................................)
14; Apakah ibu sudah diperiksa golongan darahnya ?
a; Sudah (dimana periksa,...............................)
b; B. Belum (kenapa........................................)
15; Biaya bersalin diperoleh darimana ?
a; Tabungan
b; Jual barang
c; Pinjaman

V;

VI;

d; Sumbangan kerabat
e; Asuransi
16; Dimana rencana ibu melahirkan ?
a; Dokter
b; Bidan
c; RB
d; Dukun
17; Jika ibu memerlukan informasi tentang kehamilan maka ibu bertanya, pada?
a; Bidan
b; Dokter
c; RS
d; Puskesmas
e; Posyandu
f; Kader
18; Apakah rencana KB yang akan ibu pakai nanti, setelah 40 hari melahirkan ?
a; PIL
b; Suntik
c; Susuk
d; IUD
Sebutkan alasannya.......................................
KESEHATAN LANSIA
1; Apakah saudara mengetahui tentang posyandu lansia ?
a; Ya
b; tidak
2; Siapakah menurut saudara penyelenggara posyandu lansia ?
a; Kader
b; Petugas kesehatan
3; Menurut saudara posyandu lansia sebaiknya dilaksanakan setiap ?
a; 1 bulan sekali
b; 3 bulan sekali
c; 6 bulan sekali
4; Bagaimana tanggapan saudara terhadap posyandu lansia ?
a; Bermanfaat
b; Kurang bermanfaat
c; Tidak bermanfaat
5; Bagi keluaraga lansia, apakah posyandu lansia bermanfaat ?
a; Bermanfaat
b; Kurang bermanfaat
c; Tidak bermanfaat
DANA SEHAT/PEMBIAYAAN KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT
1; Apakah saudara sudah menyiapkan dana kesehatan untuk keluarga?
a; Ya, sudah
b; Tidak , belum
2; Apakah semua anggota keluaraga telah mempunyai jaminan pemeliharaan
kesehatan ?
a; Sudah
b; belum
3; Kalau sudah berapa anggota keluarga yang sudah mempunyai jaminan
kesehatan di keluarga ini ?

a; 1 orang
c. Lain-lain............................
b; 2 orang
4; Kalau sudah/ya dalam bentuk apa (jawaban boleh lebih dari satu?
a; Dana sehat di kelurahan/posyandu
e. ASKES (PNS)
b; ASKESKIN
f. DASOLIN ( dana social
ibu bersalin )
c; ASABRI
g. TABULIN ( tabungan ibu
bersalin )
d; JAMSOSTEK
5; Bagaimanakah pendapat saudara dengan pembiayaan kesehatan berbasis
masyarakat (dana sehat)?
a; Ya, setuju
b; Tidak
6; Kalau tidak setuju, apakah alasan bapak/ibu ?
a; Memberatkan keluarga
b; Tidak bermanfaat
c; Tidak mengerti dana sehat
d; Lain-lain, sebutkan................................................
VII;

DATA PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS


1; Apakah saudara anda anda yang menderita gangguan penglihatan ( katarak )?
a; Ada
b; tidak
2; Apakah saudara anda ada yang ikut operasi katarak yang dilakukan Dinas
Kesehatan di Puskesmas Karang Ketug ?
a; Ada (tahun berapa)
b; tidak

VIII;

DATA KELUARGA SADAR GIZI


A; MENIMBANG BERAT BADAN SECARA TERATUR
1; Keluarga memiliki balita (0-59 bulan),( jika tidak memiliki balita tidak
perlu ditanyakan). Berapa kali anak ditimbang dalam 6 bulan terakhir
( lihat KMS atau buku KIA )
a; Anak usia 6 bulan
1; 4 kali
2; < 4 kali
b; Anak usia 4-5 bulan
1; 3 kali
2; < 3 kali
c; Anak usia 2-3 bulan
1; 2 kali
2; < 2 kali
d; Anak usia 0-1 bulan
1; 1 kali
2; Belum timbang
B; PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
2; Mulai umur berapa putra/putri ibu diberi makanan selain ASI ?
a; > 6 bulan
b; 5 bulan

IX;

c; 4 bulan
d; 3 bulan
e; 2 bulan
f; 1 bulan
g; < 1 bulan
C; MAKANAN BERANEKA RAGAM
3; (1) untuk keluarga yang punya balita
apakah putra/putri anda selalu makan lauk hewani dan susu?
a; ya, selalu
b; tidak selalu hanya sehari/tidak sama sekali)
(2) untuk keluarag yang tidak punya balita
apakah keluarga anda selalu makan lauk hewani dan buah?
a; Ya, selalu
b; Tidak selalu hanya sehari/tidak sama sekali)
D; MENGGUNAKAN GARAM BERYODIUM
4; Apakah dalam memasak ibu seallu menggunakan garam beryodium?
a; Ya
b; tidak
E; MINUM SUPLEMEN GIZI SESUAI ANJURAN
5; (1) jika ada balita 6-59 bulan
Apakah putra ibu sudah diberi vitamin A pada bulan februari dan Agustus
(lihat KMS)
a; sudah
b; belum
(2) jika ada bayi 0-6 bulan
Apakah waktu nifas (28 hari setelah melahirkan ) ibu mengkonsumsi vit,A
sebanyak 2 kali?
a.ya
b. tidak/hanya 1 kali
DATA SANITASI DASAR
SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN
1; Apakah ada jamban ?
a; Ada, memenuhi syarat
b; Ada, tidak memenuhi syarat
c; Bukan milik sendiri, tapi memenuhi syarat
d; Bukan milik sendiri, tapi tidak memenuhi syarat
e; Tidak ada
2; Jenis jamban
a; Leher angsa
b; Cemplung
c; duduk
3; Apakah ada penyediaan air bersih?
a; Ada, memenuhi syarat
b; Ada, tidak memenuhi syarat
c; Bukan milik sendiri, tapi memenuhi syarat
d; Bukan milik sendiri, tapi tidak memenuhi syarat
e; Tidak ada
4; Apakah ada pembuanagn air limbah?
a; Ada. Memenuhi syarat
b; Ada, tidak memenuhi syarat

c; Bukan milik sendiri, tapi memenuhi syarat


d; Bukan milik sendiri, tapi tidak memenuhi syarat
e; Tidak ada
KEADAAN RUMAH
5; Apakah ada jendela ruang tidur?
a; Ada , memenuhi syarat
b; Ada, tidak memenuhi syarat
c; Tidak ada
6; Apakah ada lubang asap dapur?
a; Ada, memenuhi syarat
b; Ada, tidak memenuhi syarat
c; Tidak ada
7; Apakah tidak padat penghuni?
a; Padat penghuni
b; Tidak padat penghuni

X;

BINATANG PENULAR PENYAKIT


8; Apakah rumah ini bebas jentik?
a.ya
b.tidak
9; Apakah rumah ini bebas tikus?
a; Ya
b; tidak
10; Bagaimana keadaan perkarangan, bersih?
a; Bersih
b; tidak
11; Apakah perkarangan dimanfaatkan?
a; Dimanfaatkan
b; tidak
12; Apakah kandang terpisah dari rumah?
a; Terpisah
b; tidak
DATA PERILAKU SEHAT
1; Bagaimana kebiasaan seluruh anggota keluarga untuk air minum sehari-hari?
a; Air isi ulang,AQUA,club dll
b; Air mentah
c; Air dimasak terlebih dahulu
2; Bagaimana cara penyimpanan makanan?
a; Selalu tertutup dengan baik
b; Tidak selalu tertutup
c; Dibiarkan begitu saja tanpa tutup
3; Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga?
a. Dikumpulkan, lalu dibakar/dikubur/diambil petugas
b. Dikumpulkan, ditempat sampah dibiarkan
c. Dibuang di sembarang tempat
4; Berapa hari sekali saudara mengganti air tempat2 penampungan air yang ada ?
a; 7 hari sekali
b; Kurang dari 7 hari
c; Lebih dari 7 hari

XI;

XII;

d; Tidak teratur/tidak menentu


5; Apa alasan jawaban diatas n0 5?
a; Untuk mencegah penyakit demam berdarah
b; Kebiasaan
c; Sulit air
6; Bagaimana kondisi tempat penampungan air di keluarga ini?
a; Selalu tertutup
b; Tidak tertutup
c; Kadang terbuka, kadang tertutup
7; Apkah ditemukan baju2 bergantungan di rumah ini?
a; Tidak ditemukan
b; ditemukan
8; Bagaimanakah pengelolaan barang2 bekas rumah tangga?
a; Dikubur
b; Ditumpuk seadanya dirumah ( tidak di tempat sampah)
c; Dibuang begitu saja diluar rumah (tidak di tempat sampah)
d; Dibuang di tempat sampah
PENGELOLAAN OBAT
1; Jika mendapatkan obat antibiotic maka obat tersebut harus?
a; Jika penyakit sudah sembuh, obat dihentikan
b; Obat dihabiskan walaupun sudah sembuh
c; Obat dimunim separoh atau sebagaian saja
2; Jika didapati obat yang sudah kadaluwarsa atau rusak maka yang harus
dilakukan adalah?
a; Membuang ditempat sampah
b; Membiarkan begitu saja
c; Memusnahkan dengan cara dibakar/ditanam dalam tanah
3; Bagaimana cara ibu menyimpan obat?
a; Disimpan bersamaan dengan produk lain
b; Disimpan dilemari pendingin
c; Disimpan ditempat yang kering dan jauh dari juangkauan anak
4; Apa yang perlu diperhatikan saat membeli obat?
a; Harganya murah
b; Mempunyai nomer registrasi yang lengkap dan melekat tanggal
kadaluwarsa obat
c; Langsung membeli obat yang diinginkan
5; Dimanakah ibu mendapatkan obat2 yang aman?
a; Ditoko kelontong
b; Di apotek dan mengkonsultasikan tentang obat yang dibeli pada apoteker
SURVEILANCE BERBASIS MASYARAKAT
1; Menurut saudara perlukah imunisasi bayi itu?
a; Perlu
b; tidak
2; Kalau tidak kenapa?
a; Buktinya banyak anak tak diimunisasi yang tidak sakit
b; Anak yang diimunisasi sering panas, dan bapaknya tidak membolehkan
anaknya diimunisasi

3; Jika ada anggota keluarga anda yang tidak mengimunisasikan bayinya, apa
yang anda lakukan?
a; Tidak tahu
b; Diam saja
c; Mendorong keluaraga ini untuk mengimunisasikan bayinya
4; Tahukah saudara ,jika bayi tidak diimunisasi maka nantinya akan bisa terkena
penyakit yang berbahaya?
a; Tahu
b; Tidak tahu
5; Apa saudara pernah dengar penyakit DBD?
a; Pernah
b; tidak
6; Tahukah anda penyebab DBD?
a; Tidak
b; tahu
7; Tahukah anda cara mencegah nyamuk DBD bersarang?
a; Tahu (PSN)
b; Tidak tahu
8; Tahukah anda tentang gabagen/campak?
a; Ya
b; tidak
9; Jika tahu, apa tanda2 nya?
a; Nyeri tulang
b; Bintik2 merah di kulit, mata merah, batuk pilek,demam tinggi
10; Pernahkah anda mendengar pernyakit lumpuh layuh?
a; Pernah
b; Tidak pernah
11; Pernahkah anda mendengar informasi tentang flu burung?
a; Pernah
b; Tidak pernah
12; Apakah tanda awal adanya flu burung?
a; Banyak unggas mati mendadak
b; Tidak tahu
13; Apa yang anda lakukan jika menjumpai kasus flu burung?
a; Melapor ke kader/petugas kesehatan
b; Tidak tahu
XIII;

FASILITAS PENDUKUNG KELUARGA


1; Sarana komunikasi (jawaban boleh lebih dari satu)
a; Koran/majalah
b; Tv
c; Radio
d; Telpon rumah
e; Hp
f; Telpon umum
2; Transportasi
a; Kendaraan umum
b; Sepeda motor

c; Sepeda
3; Penghasilan rata-rata perbulan
a; Pendapatan kurang dari pengahsilan
b; Pendapatan lebih dari penghasilan
c; Pendapatan sama dengan penghasilan
4; Penghasilan tambahan
a; Punya
b; Tidak punya
5; Konstruksi perumahan
a.permanen
b. semi permanen
6; Ventilasi rumah
a; Baik
b; kurang
7; Pencahayaan
a; Baik
b; kurang
8; Jenis penerangan
a; Oblik
b; Petromak
c; listrik
9; Kepemilikan rumah
a; Sewa
b; sendiri
10; Lantai
a; Tanah
b; Plester
c; Tegel/keramik
11; Kandang ternak
a; Ada
b; Tidak ada
12; Kebersihan kandang
a; Berbau
b; Kotor
c; bersih
13; Pemanfaatan kotoran ternak
a.ya
b.tidak
XIV;

UKK ( UNIT KESEHATAN KERJA )


1; Adakah UKM didaerah anda?
a.ya,sebutkan....................
b. tidak ada
2; Jika ada UKM, apakah UKM tersebut sudah dilengkapi denagn alat kesehatan
kerja ( masker, kacamata las, sarung tangan dll)?
a; Ya, sebutkan...................
b; Tidak ada
3; Jika ada pekerja yang mengalami kecelakaan kerja , dibawa berobata
kemanakah pekerja tersebut?
a; Bidan praktek

b;
c;
d;
e;
f;

Dokter praktek
RS
Puskesmas
Poskesdes
Alternative

B; DATA PEKERJAAN SEBELUM ADAPTASI


1; Apakah anda bekerja ?
a; Ya
b; Tidak
2; Bekerja sebagai apakah anda ?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3; Dimana alamat anda bekerja ?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4; Apakah anda senang dengan pekerjaan anda ?
a; Ya
b; Tidak
5; Berapakah gaji yang anda dapatkan setiap bulan ?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...................................................................................................................................
6; Apakah gaji anda tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan anda dan keluarga ?
a; Ya
b; Tidak
7; Apakah anda tidak ingin mencoba mencari pekerjaan lain ?
a; Ya
b; Tidak
C; DATA KELUARGA SEBELUM ADAPTASI
1; apakah keluarga anda keluarga bahagia ?
a; ya
b; tidak
2; apakah anda menjalankan peran dan tugas di keluarga dengan baik ?
a; ya
b; tidak
3; apakah anda merasa ada yang kurang di keluarga anda ? kalau ya apa ?
a; ya
b; tidak
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............................................................................................................................
4; Apakah di dalam rumah anda ada anggota keluarga lain selain anggota keluarga inti ?
siapa ?
a; ada

D;
1;
2;

3;
4;

b; tidak
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................
DATA KESEHATAN SEBELUM ADAPTASI
Apakah anda menderita suatu penyakit ? (jika ya apa penyakit anda)
a; Ya, .......................................................................................................................
b; Tidak
Sudah berapa lama anda menderita penyakit tersebut ? (jika punya penyakit)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Apakah anda pernah masuk fasilitas kesehatan (RS, Puskesmas, Klinik, dll) ?
a; Ya, ..................................................
b; Tidak
Jika no. 3 jawaban ya sakit apakah anda ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

5; Apakah anda selalu rutin memeriksakan kesehatan anda dan keluarga ? mengapa ?
a; Ya
b; Tidak
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................
6; Apakah anda dan keluarga anda mempunyai dokter pribadi ? siapa ?
a; Ya
b; Tidak
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............................................................................................................................
7; Apakah ada anggota keluarga anda yang menderita suatu penyakit ?
a; Ya
b; Tidak
8; Dibawa kemanakah jika ada anggota keluarga yang sakit ?
a; RS
b; Puskesmas
c; Klinik
9; Jika jawaban RS. Kamar kelas berapakah yang anda pilih ? mengapa ?
a; Kelas 1
b; Kelas 2
c; Kelas 3
d; Paviliun
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............................................................................................................................
10; Apakah anda memperhitungkan biaya untuk kesembuhan anggota keluarga anda?
a; Ya
b; Tidak

11; Apakah anda dan anggota keluarga yang lain mempunyai tabungan atau asuransi
kesehatan dan keselamatan kerja ?
a; Ya
b; Tidak
12; Berapakah yang anda bayar setiap bulan untuk asuransi tersebut ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
13; Apakah anda terbantu dengan adanya asuransi tersebut ? mengapa ?
a; Ya
b; Tidak
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................
14; Apa yang akan anda lakukan Jika masih ada anggota keluarga anda yang belum
mempunyai asuransi kesehatan atau keselamatan kerja ? mengapa ?
a; Mendaftarkannya
b; Menyuruhnya mendaftar
c; Diam saja
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.........................................................................................................................
E; DATA SOSIAL SEBELUM ADAPTASI
1; Apakah anda mempunyai banyak teman di tempat kerja anda ?
a; Ya
b; Tidak
2; Apakah anda mempunyai banyak teman di tempat lain ?
a; Ya
b; Tidak
3; Apakah anda berhubungan baik dengan semua teman anda ?
a; Ya
b; Tidak
4; Apakah anda mengenal baik tetangga anda ?
a; Ya
b; Tidak
5; Apakah anda sering mengikuti kegiatan-kegiatan yang di adakan oleh warga sekitar
rumah anda ? (kalau jawaban tidak mengapa ?)
a; Ya
b; Tidak
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............................................................................................................................
6; apakah anda pernah mempunyai masalah dengan teman anda ?
a; ya
b; tidak
7; apakah sekarang masalahnya sudah teratasi ?

a; ya
b; tidak
F; DATA PEKERJAAN SEKARANG
1; Apakah saat ini msih bekerja di perusahaan tempat anda bekerja dulu ? mengapa?
a; Ya
b; Tidak
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2; Apakah anggota keluarga anda tahu jika anda sudah tidak bekerja di tempat anda
bekerja sebelumnya ?
a; Ya
b; Tidak
3; Bagaimana respon keluarga anda saat mereka tahu berita tersebut ? jawaban boleh
lebih dari satu...
a; Terkejut
b; Senang
c; Sedih
d; Tertawa
e; Marah
f; Tidak percaya
g; Menangis
h; Bertanya-tanya
i; Biasa saja
j; Diam saja
4; Apakah anda merasa keputusan dari perusahaan tersebut adil ? mengapa ?
a; Ya
b; Tidak
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.................................................................................................................................
5; Apa yang anda pikirkan saat anda resmi keluar dari perusahaan anda ?
a; Mencari pekerjaan
b; Mencoba wirausaha
c; Lain-lain .......
6; Jika anda ingin mencari pekerjaan, perusahaan manakah yang ingin anda tuju ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
7; Apakah anda mempunyai keahlian untuk dikembangkan sebagai usaha ? apa ?
a; Ya
b; Tidak
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............................................................................................................................
8; Jika ingin berwira usaha, usaha apakah yang akan anda coba ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

9; Dari manakah anda akan mendapatkan modal untuk membuka usaha tersebut ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
10; Apakah anda punya keahlian di bidang usaha yang akan anda jalankan ?
a; Ya
b; Tidak
11; Apakah anda berniat akan mengkuti pelatihan untuk menambah wawasan bisnis
anda ?
a; Ya
b; Tidak
12; Apakah keluarga anda membantu dan mendukung bisnis anda ?
a; Ya
b; Tidak
13; Apakah anda yakin terhadap bisnis anda ?
a; Ya
b; Tidak
14; Apakah sekarang bisnis anda masih berjalan ?
a; Ya
b; Tidak
15; Apakah pendapatan yang anda dapatkan dari bisnis tersebut dapat mencukupi
kebutuhan keluarga anda ?
a; Ya
b; Tidak
16; Apakah anda menemukan hambatan dalam menjalankan bisnis anda ? apa ?
a; Ya
b; Tidak
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................
17; Apakah keluarga anda masih bahagia dengan anda tidak bekerja di perusahaan besar
lagi ?
a; Ya
b; Tidak
18; Apakah dengan menjadi wirausaha anda merasa tidak berguna ? mengapa ?
a; Ya
b; Tidak
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............................................................................................................................
19; Apakah anda masih berhubungan baik dengan teman-teman anda ?
a; Ya
b; Tidak
20; Apakah anda sempat shock karena keluar dari perusahaan ?
a; Ya
b; Tidak
21; Apakah sekarang anda dan keluarga sudah mulai menerima ?
a; Ya
b; Tidak

22; Apakah anda akan terus mengembangkan usaha anda ?


a; Ya
b; Tidak
Tanggal wawancara
Pewawancara
Tanda tangan